Kepaniteraan klinik ilmu kesehatan THT - KL
[Type text][Type text][Type text]
Rhinitis Alergi[Type text]Elisa Soetanto (406138065)
LAPORAN KASUSRHINITIS ALERGI
Pembimbing :dr. Tris Sudyartono, Sp. THT KLdr. Agus Sudarwi, Sp.
THT - KLdr. Afif Zjauhari, Sp. THT - KL
Disusun Oleh :Elisa Soetanto406138065
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN THT - KLPERIODE 11 AGUSTUS
2014 13 SEPTEMBER 2014RSUD KUDUS
LAPORAN KASUSRHINITIS ALERGI
I. IDENTITAS PENDERITANama: Nn. DUmur: 19 tahunJenis kelamin:
PerempuanPekerjaan: PelajarAlamat: Gonda Harum, KudusAgama:
IslamNo. CM: 660 689
II. PEMERIKSAAN SUBJEKTIFAutoanamnesisDilakukan pada hari Jumat
tanggal 29 Agustus 2014 pukul 10.40 WIB
Keluhan utamaBersin bersin
Riwayat penyakit sekarangOs datang ke poli THT RSUD Kudus dengan
keluhan sering bersin bersin. Keluhan disertai dengan hidung
tersumbat, gatal, ingus bening encer dan tidak berbau. Keluhan ini
sudah dirasakan sejak kecil dan sering kambuh - kambuhan. Dalam
seminggu bersin bersin dialami kurang lebih 3 kali dan tidak
mengganggu aktivitas os. Keluhan semakin bertambah pada saat bersih
bersih rumah, tidak diperberat dengan cuaca dingin dan berkurang
dengan sendirinya. Kadang kadang keluhan sering disertai dengan
mata gatal dan berair. Os tidak mengeluh mimisan, hidung tidak
berbau, tidak ada nyeri pada daerah pipi dan dahi, tidak demam,
tidak ada keluhan pada telinga, tidak ada batuk pilek dan nyeri
tenggorok. Os juga tidak memiliki riwayat stress emosional yang
menonjol.
Riwayat penyakit dahuluRiwayat hidung gatal, pilek, bersin
diakuiRiwayat alergi obat obatan dan makanan disangkalRiwayat asma
disangkalRiwayat kencing manis disangkalRiwayat darah tinggi
disangkal
Riwayat penyakit keluargaRiwayat alergi makanan dan obat obatan
disangkalRiwayat asma disangkalRiwayat penyakit serupa juga dialami
ayah Os
Riwayat sosial ekonomiOs adalah pelajar di sebuah
universitasBiaya pengobatan ditanggung sendiriKesan ekonomi
cukup
III. PEMERIKSAAN OBJEKTIFStatus PresensKeadaan umum:
BaikKesadaran: Kompos mentisStatus gizi: CukupNadi: 84 x/
menitTensi: 120/80 mmHg RR: 24 x/ menitSuhu: 36.7 C
Kepala Dan LeherKepala: MesocephalWajah: SimetrisLeher anterior:
Pembesaran KGB (-)Leher posterior: Pembesaran KGB (-)
Status Lokalis1. TelingaDextraSinistra
AurikulaBentuk normalBentuk normal
Nyeri tarik (-)Nyeri tarik (-)
Oedem (-)Oedem (-)
PreaurikulaTragus pain (-)Tragus pain (-)
Fistel (-)Fistel (-)
Oedem (-)Oedem (-)
RetroaurikulaNyeri tekan (-)Nyeri tekan (-)
Oedem (-)Hiperemis (-)Fistel (-)Oedem (-)Hiperemis (-)Fistel
(-)
MastoidNyeri tekan (-)Nyeri tekan (-)
Oedem (-)Hiperemis (-)Oedem (-)Hiperemis (-)
CAEDischarge (-)Serumen (-)Discharge (-)Serumen (-)
Hiperemis (-)Hiperemis (-)
Oedem (-)Oedem (-)
Corpus alienum (-)Corpus alienum (-)
Membran TimpaniDextraSinistra
IntakIntak
Cone of light(+) arah jam 5(+) arah jam 7
WarnaPutih keabu-abuan mengkilat seperti mutiaraPutih
keabu-abuan mengkilat seperti mutiara
BentukCekungCekung
Pemeriksaan rutin khusus telinga :Tidak dilakukan pemeriksaan
karena tidak ada indikasi
2. Hidung dan Sinus Paranasal Dextra Sinistra
HidungBentuk normal
SekretSeromukousSeromukous
Konka
MediaLivid (+)Oedem (+)Livid (+)Oedem (+)
InferiorLivid (+)Oedem (+)Livid (+)Oedem (+)
Meatus
MediaDischarge (-)Discharge (-)
InferiorDischarge (-)Discharge (-)
SeptumDeviasi (-)
Massa(-)(-)
Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung : Tes pengembunan : hasil 4/6
4/6Kesan : terdapat sumbatan parsial pada kedua hidung Aplikasi
efedrin 1% : (+) konka inferior dextra et sinistra mengecilKesan :
konka inferior dextra et sinitra edema
Sinus ParanasalDextraSinistra
InfraorbitaNyeri tekan (-)Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (-)Nyeri ketuk (-)
SupraorbitaNyeri tekan (-)Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (-)Nyeri ketuk (-)
GlabellaNyeri tekan (-)Nyeri tekan (-)
DiafanoskopiNyeri ketuk (-)Proyeksi suram (-)Nyeri ketuk
(-)Proyeksi suram (-)
Kesan : belum ada komplikasi pada sinus paranasal3.
TenggorokPemeriksaan rutin umumMukosa buccalGingivaMerah mudaMerah
muda
Gigi geligiLengkap, karies (-)
Lidah 2/3 anteriorPalatum durum & molleTidak ada
kelainanMerah muda
TonsilDextraSinistra
UkuranT1T1
PermukaanRataRata
WarnaMerah mudaMerah muda
KriptaMelebar (-)Melebar (-)
Detritus(-)(-)
PeritonsilAbses (-)Abses (-)
OrofaringArkus faringPalatumSimetrisMerah muda
MukosaDinding posterior orofaringMerah mudaMerah mudaTidak ada
granulasi
Pemeriksaan rutin khusus tenggorok :Tidak dilakukan pemeriksaan
karena tidak ada indikasi
IV. PEMERKSAAN PENUNJANG1.Tes alergi (prick test, scratch
test)2.Swab mukosa nasal3.Lab darah kimia darah (diff count) dan
IgE spesifik
V. RESUMEPemeriksaan SubjektifKeluhan utama: sneezingRiwayat
penyakit sekarang:sneezing 1 mingguTrias alergi (+) itching,
sneezing, obstruksi cavum nasiRhinore (+)Lakrimasi (+)Mata gatal
(+)Febris (-)Otalgia (-)Foetor ex nasi (-)Epistaksis (-)Riwayat
penyakit dahulu:Riwayat ISPA (-)Riwayat pilek, bersin, hidung gatal
diakuiRiwayat asma (-)Riwayat alergi makanan (-), obat obatan
(-)Riwayat hipertensi (-)Riwayat diabetes mellitus (-)Riwayat
penyakit keluarga:Riwayat alergi (-)Riwayat asma (-)Ayah Os juga
mengalami keluhan yang sama Riwayat sosial ekonomi: Kesan ekonomi :
cukupPemeriksaan Objektif Kepala leher: dalam batas normal Telinga:
dalam batas normal Hidung: Pemeriksaan rutin umum hidung : Sekret
seromukous dextra et sinistra Mukosa konka media media livid dextra
et sinistra Mukosa konka inferior livid dan oedem dextra et
sinistraPemeriksaan rutin khusus hidung : Tes pengembun : 4/6
4/6Kesan : obstruksi nasi partial Tes aplikasi efedrin 1% :
(+)Kesan : konka inferior dextra et sinistra oedem Sinus paranasal
: dalam batas normal Tenggorok: dalam batas normal
VI. DIAGNOSIS BANDING1.Rhinitis alergi2.Rhinitis vasomotor
VII. DIAGNOSIS SEMENTARARhinitis alergi
VIII. DIAGNOSIS PASTIBelum adaIX. PROGNOSIS Dubia ad bonam
X. PENATALAKSANAAN1.Hindari kontak dengan allergen
(avoidance)2.Medikamentosa : anti histamin, dekongestan, anti
inflamasi3.Imunoterapi4. Operatif jika terjadi komplikasi yang
ireversible
XI. KOMPLIKASI1. Polip : polip nasi dan polip sinus paranasal2.
Otitis media : OME (Otitis Media Efusi)3.Sinusitis paranasal
Kepaniteraan klinik ilmu kesehatan THT - KL1
