PRESENTASI KASUS

Sinusitis Maxillaris Kronis Dextra

Pembimbing: Dr. Tris Sudyartono, Sp. THT-KL

Disusun oleh

Nama: M. Syah Reza Anwar

NIM: 11-2011-086

KEPANITERAN KLINIK ILMU PENYAKIT THT-KL

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

RS MARDI RAHAYU KUDUS

PERIODE 3 SEPTEMBER 2012 – 6 OKTOBER 2012

Ilmu THT RS Mardi RahayuLaporan Kasus Sinusitis Maxillaris Kronis Dextra

LAPORAN KASUSKepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher

Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus

A. IDENTITAS PASIENNama : Ny. SUmur : 40 tahunJenis kelamin : PerempuanPekerjaan : Buruh PT DjarumAlamat : Banget RT 01/ RW 01, Kecamatan Kaliwung, KudusAgama : IslamNo. CM : 324677

B. PEMERIKSAAN SUBYEKTIFAutoanamnesis dilakukan hari Jumat , 14 September 2012 pukul 11.00 WIB di ruang poliklinik THT

Keluhan utama : Hidung kanan berbau busuk

Riwayat penyakit sekarang :OS datang dengan keluhan hidung kanan yang berbau busuk 2 hari ini. Keluhan ini

disertai dengan pilek dengan ingus yang kental dan berwarna hijau. Ingus ini terasa turun sampai ke tenggorokan, terutama pada pagi hari sewaktu bangun tidur sehingga OS merasa mulutnya juga berbau. Keluhan ini mereda pada siang hari. OS mengatakan pipi kanannya terasa kemeng sampai sekitar bawah mata. Rasa kemeng ini akan berkurang jika OS dalam posisi tiduran. Selama pilek, OS mengeluhkan batuk dan hidungnya tersumbat, tetapi tidak ada gangguan pada penciumannya. OS menyangkal adanya sakit kepala dan demam. OS juga menyangkal hidung sering gatal, bersin-bersin, maupun hidung yang tersumbat secara bergantian pada kanan dan kiri pada pagi atau malam hari.

Sejak 2,5 bulan yang lalu, OS beberapa kali mengalami gejala serupa namun lebih ringan sehingga OS tidak terlalu menganggapnya dan hanya minum obat pilek biasa. OS mengaku sejak 6 bulan yang lalu, gigi gerahamnya yang kedua pada bagian rahang kanan menghitam serta belum membaik. Tidak ada riwayat kemasukan benda asing, tidak ada keluhan mimisan, tidak ada telinga gemerebeg, tidak ada penglihatan double. OS menyangkal adanya nyeri tenggorokan dan suara serak.

Riwayat penyakit dahulu :- Riwayat sakit gigi geraham kedua kanan atas diakui

- Riwayat ISPA disangkal

- Riwayat asma disangkal

- Riwayat alergi disangkal

Riwayat penyakit keluarga :

2

Ilmu THT RS Mardi RahayuLaporan Kasus Sinusitis Maxillaris Kronis Dextra

- Riwayat ISPA disangkal

- Riwayat asma disangkal

- Riwayat alergi disangkal

- Riwayat penyakit yang sama disangkal

Riwayat sosial ekonomi :- Kesan ekonomi: cukup

C. PEMERIKSAAN OBYEKTIFStatus presens

Keadaan umum : baikKesadaran : compos mentisVital sign

Tekanan darah: 110/70 mmHgNadi : 84 x/menitFrek. Napas :20 x/menitSuhu :36,3°C

Status Lokalis Kepala dan Leher

Kepala : normocephalWajah : simetrisLeher : KGB tidak tampak membesarLain-lain : tidak ada

Telingao Pemeriksaan rutin umum telinga

Bagian Dextra SinistraAuricula Bentuk normal, benjolan (-),

nyeri tekan (-)Bentuk normal, benjolan (-),

nyeri tekan (-)Preauricula Tragus pain (-), fistula (-),

abses (-)Tragus pain (-), fistula (-).

Abses (-)Retroauricula Nyeri tekan (-), edema (-),

hiperemis (-)Nyeri tekan (-), edema (-),

hiperemis (-)Mastoid Nyeri tekan (-), edema (-),

hiperemis (-)Nyeri tekan (-), edema (-),

hiperemis (-)CAE Discharge (-), serumen (-),

hiperemis (-), edema (-), corpus alienum (-)

Discharge (-), serumen (-), hiperemis (-), edema (-),

corpus alienum (-)Membran timpani

-Perforasi-Cone of light

-Warna-Bentuk

(-)(+) arah jam 5Putih abu-abu

Normal

(-)(+), arah jam 7Putih abu-abu

Normal

3

Ilmu THT RS Mardi RahayuLaporan Kasus Sinusitis Maxillaris Kronis Dextra

o Pemeriksaan rutin khusus telinga : tidak dilakukan

Hidungo Pemeriksaan rutin umum hidung

Dextra SinistraBentuk Normal NormalSekret Mukopurulen

terakumulasi pada meatus media di

sekitar ostium sinus maxillaris,

foetor ex nasi (+)

Mukoserous,foetor ex nasi (-)

Mukosa cavum nasi Hiperemis (+) di meatus media di

sekitar ostium sinus maxillarisedema (-)

Hiperemis (-)edema (-)

Konka media Hiperemis (-) hipertrofi (-)

Hiperemis (-) hipertrofi (-)

Konka inferior Hiperemis (-) hipertrofi (-)

Hiperemis (-) hipertrofi (-)

Meatus media Hiperemis (+) di sekitar ostium sinus

maxillarisSekret mukopurulen

(+)

Hiperemis (-)sekret (-)

Meatus inferior Hiperemis (-)sekret (-)

Hiperemis (-)sekret (-)

Septum Deviasi (-) Deviasi (-)Massa (-) (-)

o Pemeriksaan rutin khusus hidung

Tes pengembunan = dextra 5/6 sinistra 6/6Kesan = obstruksi nasi dextra parsial

Palatal phenomen (+) = tampak fenomena gelap terang (+)Kesan = tidak terdapat massa yang signifikan yang menghambat pergerakan palatum molle.

o Pemeriksaan rutin khusus sinus paranasal

Proyeksi nyeri sinus paranasal

Dextra SinistraInfraorbita Nyeri Tekan (+)

Nyeri Ketuk (+)Nyeri Tekan (-)Nyeri Ketuk (-)

Glabela Nyeri Tekan (-)Nyeri Ketuk (-)

Nyeri Tekan (-)Nyeri Ketuk (-)

4

Ilmu THT RS Mardi RahayuLaporan Kasus Sinusitis Maxillaris Kronis Dextra

Supraorbita Nyeri Tekan (-)Nyeri Ketuk (-)

Nyeri Tekan (-)Nyeri Ketuk (-)

Tes diafanoskopi

Dextra SinistraInfraorbita Kesuraman (+) Kesuraman (-)Glabela Kesuraman (-) Kesuraman (-)Supraorbita Kesuraman (-) Kesuraman (-)

Tenggoroko Pemeriksaan rutin umum tenggorok

Orofaring~ Oral : dapat membuka mulut dengan baik

~ Mukosa bukal : merah muda

~ Ginggiva : merah muda

~ Gigi geligi : karies di gigi M2 superior dextra (+)

gangrene radix di M2 superior dextra (+)

~ Lidah 2/3 anterior : merah muda

~ Arkus faring : simetris, merah muda

~ Palatum durum : merah muda

~ Palatum mole : merah muda

Tonsil

Dextra SinistraUkuran T1 T1Kripta Tidak melebar Tidak melebar

Permukaan Rata RataWarna Merah muda Merah muda

Detritus (-) (-)Fixative (-) (-)

Peritonsil Abses (-) Abses (-)Pilar anterior Merah muda Merah muda

Dinding posterior orofaring:Post nasal drip (+), sekret mukopurulen (+), granulasi (-), hiperemis (+) disekitar sekret mukopurulen.

o Pemeriksaan rutin khusus tenggorok : tidak dilakukan

5

Ilmu THT RS Mardi RahayuLaporan Kasus Sinusitis Maxillaris Kronis Dextra

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG- X foto SPN: Waters dan Caldwell

- Endoscopy THT (sinuscopy maksillaris) (bila perlu)

- CT scan sinus paranasal (bila perlu)

- Kultur sensitivitas tes (bila perlu)

E. RESUME- Pemeriksaan subyektif

o Keluhan utama : Foeter ex nasi dextra

o RPS :

Episode akut: Sejak 2 hari ini OS mengeluh foeter ex nasi dextra (+), rhinorea purulen (+), post nasal drip (+), foeter ex ore (+), obstruksi nasi (+), cough (+),canina pain (+) , cephalgia (-), febris (-), hiposmia(-)

Residif: 2,5 bulan gejala serupa tapi lebih ringan (+), 6 bulan karies dentis dan gangren radix di M2 superior dextra (+)

Eliminasi DD: sneezing residif (-), rhinorea residif (-), obstruksi nasi residif (-)

Eliminasi komplikasi: odinofagia(-), disfoni(-), diplopia (-).o RPD : Riwayat sakit gigi geraham kedua kanan atas (+),

ISPA (-), alergi (-), asma (-)o RPK : ISPA (-), alergi (-), asma (-)

o RSOSEK : Cukup

- Pemeriksaan obyektifo Pemeriksaan rutin umum kepala dan leher

Dalam batas normalo Pemeriksaan rutin umum telinga

Dalam batas normalo Pemeriksaan rutin umum hidung

Terdapat sekret mukopurulen di meatus media yang terakumulasi di sekitar ostium sinus maxillaris dextra, mukosa meatus media hiperemis di sekitar ostium sinus maxillaris dextra

o Pemeriksaan rutin khusus hidung

Tes pengembunan: dextra 5/6 sinistra 6/6 Palatal phenomen : +

o Pemeriksaan rutin khusus hidung

Proyeksi nyeri sinus paranasal : nyeri ketuk dan nyeri tekan di infraorbita dextra

Diafanoskopi: kesuraman pada canina dextrao Pemeriksaan rutin umum tenggorok

6

Ilmu THT RS Mardi RahayuLaporan Kasus Sinusitis Maxillaris Kronis Dextra

Dinding posterior orofaring : terdapat post nasal drip dengan sekret yang mukopurulen dengan hiperemis disekitar sekret mukopurulen.

F. DIAGNOSIS BANDING- Sinusitis maxillaris kronis dextra

- Pansinusitis kronis dextra

- Rhinitis atrofican

G. DIAGNOSIS SEMENTARASinusitis maxillaris kronis dextra

H. DIAGNOSIS PASTIBelum dapat dipastikan

I. PROGNOSISDubia ad bonam

J. PENATALAKSANAANa. Irigasi sinus maxillarisb. Medika mentosa

i. Antibiotik adekuatii. Simptomatik: anti inflamasi, dekongestan, mukolitik

c. Operasi ( jika terjadi kerusakan mukoperiosteum yang irreversible pada sinus maxillaries dextra, ditandai dengan irigasi sinus yang tidak berhasil)

i. FESS

ii. CWL

d. Konsul ke dokter gigi pro ekstraksi gigi geraham kedua kanan atas bila sinusitis maxillaries kronis dextra sudah mereda.

K. KOMPLIKASIa. Perkontinuatum Retro orbita:

i. Selulitisii. Abses orbita

b. Hematogen Intra Kranial:i. Meningitis

ii. Encephalitisiii. Abses otak

c. Hematogen Sistemiki. Sepsis

d. Descenden:

7

Ilmu THT RS Mardi RahayuLaporan Kasus Sinusitis Maxillaris Kronis Dextra

i. Faringitisii. Laringitis

iii. Bronkitis

8