LAPORAN KASUS TETRAPARESIS SPASTIK E.C. CANAL STENOSIS VERTEBRA CERVICAL 3-4-5 RENCANA LAMINOPLASTY FIXASI INTERNA

8/16/2019 LAPORAN KASUS TETRAPARESIS SPASTIK E.C. CANAL STENOSIS VERTEBRA CERVICAL 3-4-5 RENCANA LAMINOPLAST…

1/15


2/15

tun+kai. Pasien ju+a merasa tan+ann4a ti0ak kuat untuk meme+an+ en0a erat,

kesemutan 0an teal-teal. Pin++an+ terasa se1erti memakai ikat 1in++an+. BAK

sulit 0itahan namun han4a keluar se0ikit-se0ikit 0an serin+. Pasien sulit BAB, han4a

BAB ila 0ierikan oat 1en/ahar 4an+ 0ieli 0ari arun+. Kemu0ian 1asien 0iaa

oleh istri ke 0okter s1esialis sara 0i Brees, 1asien 0isarankan untuk melakukan

1emeriksaan !"6 0i "S Plumon &ireon. Pasien 0iraat selama ) hari 0an

0ikatakan sara 1a0a leher terje1it. Pasien rutin menjalani isiotera1i.

3 2 min++u 4an+ lalu 1asien merasakan keluhan memerat ke0ua tun+kai makin

lemah 789, kesemutan 789 0an keas 789 hin++a ti0ak kuat erjalan 0an 1asien sulit

men++erakkan jari tan+ann4a,, tan+an kesemutan 789 0an keas 789. Pasien merasa

n4eri 789 1a0a 1un++un+ 0an semakin ertamah saat 0i+unakan untuk erarin+.

BAK sulit 0itahan, serin+ 0an han4a keluar se0ikit-se0ikit, BAK er0arah 7-9. BAB

sulit, han4a ) hari sekali. Kemu0ian 1asien 0iaa ke "SK.

Ria!at Pen!akit Dahulu

"ia4at trauma 0isan+kal

"ia4at hi1ertensi 0isan+kal

"ia4at ! 0isan+kal

Ria!at Pen!akit Kelua"ga

"ia4at hi1ertensi 7-9, ria4at ! 7-9

Ria!at Sosial Ekonomi

Pasien ekerjka sea+ai 1etani, anak 2 oran+ su0ah man0iri. Bia4a 1en+oatan

0itan++un+ oleh BPJS non PB6.

Kesan : sosial ekonomi /uku1

2


3/15

PEMERIKSAAN FISIK 7% esemer 2#%59

Status #ene"alis

Kea0aan Umum : aik

Kesa0aran : &S '!*5 ; %5

Tan0a ital : T : %2#+

"" : %=?


4/15

kstremitas : su1erior inerior

0ema -


5/15

"elek /aha4a 8 normal 8 normal

"elek konsensual 8 8

"elek kon$er+ensi 8 8!elihat kemar - -

N.I) %Th"o*hlea"is'Per+erakan mata 7keaah

0alam9

8 8

Sika1 ulus Sentral Sentral

!elihat kemar - -

N. ) % T"igeminus'

!emuka mulut 8 8

!en+un4ah 8 8!en++i+it 8 8

"elek kornea 8 8Sensiilitas muka 8 8

N. )I %A+,us*en'

Per+erakan mata 7lateral9 8 8Sika1 ulus Sentral Sentral

!elihat kemar - -

N.)II %fas*ialis'

!em1erlihatkan +i+i 8 8Bersiul 8 8

!enutu1 mata 8 8

!en+erutkan 0ahi 8 8Perasaan li0ah 2


6/15

Beri/ara isonia 7-9

!enelan isa+ia 7-9, terse0ak 7-9

D/ulo/ar0ia/ rele? Ti0ak 0ilakukan 1emeriksaan

N.I %Akseso"ius'

!en+an+kat ahu 8 8!emalin+kan ke1ala 8 8

N.II %Hi(oglosus'

Per+erakan li0ah eas Beas

Tremor li0ah - -

Artikulasi 7konsonan "9 8 8e$iasi 0e$iasi 7-9

I. /a,an

Moto"ik

"es1irasi : thorakalu0uk : 0a1at 0u0uk

Bentuk kolumna $erteralis : lurus

Per+erakan kolumna $erteralis : eas

Refleks Kanan Ki"i

"eleks kulit 1erut - -

Sensi+ilitas Kanan Ki"i

Sensiilitas taktil 8 8

Perasaan suhu ti0ak 0ilakukan

iskriminasi 2 titik 8 8

Perasaan lokalis 8 8

II. Anggota #e"ak Atas %Lengan'

Moto"ik Kanan Ki"i

Per+erakan 8 8

*


7/15

Kekuatan '-'-' '-'-'

Tonus normotonus normotonus

Troi eutroi eutroi

Refleks Kanan Ki"i

"eleks i/e1s 88 88"eleks tri/e1s 88 88

"eleks ra0ius 88 88

"eleks ulna 88 88"eleks >oman - -

"eleks Tromner - -


Sensiilitas taktil 8 8

Perasaan suhu ti0ak 0ilakukan 1emeriksaan

iskriminasi 2 titik 8 E

Perasaan lokalis 8 8Perasaan 1osisi 8 8

III. Anggota #e"ak /aah %Tungkai'

Moto"ik Kanan Ki"i

Per+erakan 8menurun -Kekuatan )-)-) 2-2-2

Tonus hi1ertonus hi1ertonus

Troi eutroi eutroi

Refleks Kanan Ki"i

"eleks 1atella 88 88

"eleks a/hiles 88 88"elek Bainski - -

"elek &ha00ok - -

"elek S/haeer - -"elek or0on - -

"elek D11enheim - -

Klonus 1aha - -Klonus kaki - -

Tes Lase+ue (# (#

Tes Kerni+ %)5 %)5


Sensiilitas taktil 8 menurun 8 menurun

Perasaan suhu ti0ak 0ilakukan 1emeriksaan

(


8/15

iskriminasi 2 titik 8 menurun 8 menurun

Perasaan lokalis 8 menurun 8 menurun

Perasaan 1osisi 8 menurun 8 menurun

ia+nosa:

>i1estesi 0ari ujun+ kaki si1estesi 0ari ujun+ kaki s


9/15

Diagnosis To(is0

Ner$ii S1inales setin++i se+men &)-'-5

Diagnosis Etiologis0

Lesi "a0i? Ner$ii S1inales setin++i Se+men T %# G L 6 e./. >ernia Nu/leus

Pul1osus

II. INITIAL PLANS

61? : S: -

D: arah "utin, test 1res1irasi

61"? : 6nus "L 2# t1m

6nj. Ketorola/ )#m+


10/15

%#

MAT&LI 23422425 SATUAN NILAI N&RMAL

moglo+in 2678 g"9 2:.;; < 25.;;

matok"it 6:7= 9 >5.; < 68.;

t"osit 678= ?uta@mmk >.; < 5.=;

H >;73 (g :8.;; < >:.;;

) 375 fL 8=.;; < =.;;

H- >676 g"@,L :.;; < >=.;;

ukosit 2273 "i+u@mmk 6.;; < 22.;;

m+osit :33 "i+u@mmk 25;.; < 6;;.;

B 2575 9 227= < 2673

) 872= fL 67; < 227;

um 65 mg@,l 25 4 >

atinin ;735 mg@,l ;7=; 4 27>;


11/15

MRI -e"$i*al tan(a kont"as

%%


12/15

%2


13/15

%)


14/15

Pa0a mielo+ram tam1ak multi1le in0entasi 1a0a re+ion /er$i/alis

Ali+nment aik, tak tam1ak listesis

Tak tam1ak kom1resi 1a0a $ertera /er$i/othora/al

Tak tam1ak intensitas si+nal 1atolo+is 1a0a /or1us $ertera /er$i/othora/alTam1ak osteoit 1a0a as1ek anterior .&5-( .Th%-)

&onus me0ularis tam1ak ter$isualisasi

Tak tam1ak intensitas 1atolo+is 1a0a me0ulla s1inalis

Tak tam1ak 1en4em1itan 0is/us inter$erteralis

Tak tam1ak intensitas si+nal 1atolo+is 1a0a 0iskus inter$erteralis

Tam1ak ul+in+ 1a0a 0iskus inter$erteralis .& 2-),)-',5-*,*-(, .&(-.Th % 0isertai

1en4em1itan oramen neuralis kanan kiri

Tam1ak ul+in+ 1a0a 0iskus inter$erteralis .&'-5 0isertai 1en4em1itan oramen neuralis kiri

Tak tam1ak a/et joint lui0 /olle/tion

Tak tam1ak 1enealan li+amentum la$um

KSAN :

• S1on0ilosis /er$i/alis 0an thorakalis

•

Bul+in+ 1a0a 0iskus inter$erteralis .&2-),)-',5-*,*-(, .&(-.Th % 0isertai 1en4em1itan oramen neuralis kanan kiri

• Bul+in+ 1a0a 0iskus inter$erteralis .&'-5 0isertai 1en4em1itan oramen neuralis kiri

%'


15/15

%5

Documents

LAPORAN KASUS TETRAPARESIS SPASTIK E.C. CANAL STENOSIS VERTEBRA CERVICAL 3-4-5 RENCANA LAMINOPLASTY FIXASI INTERNA