LAPORAN KASUS
UVEITIS ANTERIOR OD
Disusun Untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan
Klinik
Di Bagia Ilmu Penyakit Mata
Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa
Diajukan kepada :
Pembimbing : dr. Retno Wahyuningsih, Sp.M
Disusun oleh :
Diphda Satria R H2A009015
Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Penyakit Mata
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang
Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa
LEMBAR PENGESAHAN KOORDINATOR KEPANITERAAN
ILMU PENYAKIT MATA
Presentasi kasus dengan judul :
UVEITIS ANTERIOR OD
Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan
Klinik
di Bagian Ilmu Penyakit Mata
Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa
Disusun Oleh:
Diphda Satria RisolawatiH2A009015
Telah disetujui oleh Pembimbing:
Nama pembimbing Tanda TanganTanggal
dr. Retno Wahyuningsih, Sp.M.............................
.............................
Mengesahkan:
Koordinator Kepaniteraan Ilmu Penyakit Mata
Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa
dr. Retno Wahyuningsih, Sp.M
NIP. 19620721 1990 10 1
IDENTITAS PENDERITA
Nama:Ny. S
Usia:40 tahun
Jenis Kelamin:perempuan
Agama:Islam
Suku:Jawa
Alamat: jl. Tegalrejo No. 8 Ambarawa
No. Telp:-
Pekerjaan:penjual sayur
Pendidikan Tertinggi:-
No. RM :098765
ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada hari Senin 22 Juli
2013 pukul 11.00 WIB
Keluhan Utama : mata kanan merah dan kabur Riwayat Penyakit
Sekarang
Pasien datang ke Rumah Sakit dengan keluhan mata kanan merah
sejak 5 hari yang lalu disertai kabur dan rasa nyeri. Nyeri juga
dirasakan pasien bila kedua bola matanya ditekan dan digunakan
melirik. Pasien mengaku mata nrocos dan silau bila terkena sinar
matahari.
Pasien mengaku sudah memberi obat tetes mata insto selama mata
merah namun tidak ada perubahan pada matanya. Mata sebelah kiri
tidak ada keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Penyakit yang sama:Disangkal
Riwayat Hipertensi:Disangkal
Riwayat DM:Disangkal
Riwayat alergi obat:Disangkal
Riwayat trauma mata:Disangkal
Riwayat operasi mata:Disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat sakit yang sama dalam keluarga:Disangkal
Riwayat Hipertensi:Disangkal
Riwayat DM:Disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai seorang penjual sayur. Biaya pengobatan
ditanggung JAMKESMAS. Kesan sosial ekonomi cukup.
PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 22 Juli 2013 pukul
11.30
Keadaan umum: Tampak kesakitan
Kesadaran: Compos Mentis GCS 15 E4M5V6
Vital sign:
TD : 120/80 mmHg Nadi: 80x/menit ( Reguler, isi dan tegangan
kuat)RR: 16x/menitSuhu: 36,50C
Status Gizi
BB: 60 KgTB: 160 cm
BMI: 23,44
Kesan : Gizi Cukup
Status Generalis
Kulit: warna kulit sama dengan warna kulit sekitar.
Hiperpigmentasi (-), spider angioma (-), ikterik (-).Kepala: kesan
mesocephal.Hidung : warna kulit sama dengan warna kulit sekitar,
nafas cuping hidung (-), deformitas (-), septum deviasi (-), konka
hiperemis (-), pembesaran konka (-), sekret (-).Telinga : warna
kuliat sama dengan warna kulit sekitar, nyeri tekan aurikula (-/-),
nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), serumen (-/-),
MAE hiperemis (-/-), MAE terdapat massa (-/-), membrane timpani
intake (+/+).Mulut: bibir kering (-), bibir pecah-pecah (-),
sianosis (-), karies gigi (-), stomatitis (-), lidah kotor (-),
hiperemis (-), kripte melebar (-), uvula hiperemis (-), uvula
memanjang (-).Leher: kulit seperti warna sekitar, pembesaran
kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening (-), deviasi
trakea (-), otot bantu pernafasan (-)Thorax :
Paru
Dextra
Sinistra
Inspeksi
Bentuk dada
Hemitorak
Palpasi
Stem fremitus
Nyeri tekan
Pelebaran ICS
Perkusi
Auskultasi
Suara dasar
Suara tambahan
Datar
Simetris dextra = sinistra
Simetris, statis, dinamis
Dextra = sinistra
(-)
(-)
Sonor di seluruh lapang paru
Suara dasar vesikuler
(-)
Datar
Simetris dextra = sinistra
Simetris, statis, dinamis
Dextra = sinistra
(-)
(-)
Sonor di seluruh lapang paru
Suara dasar vesikuler
(-)
Jantung
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi: ictus cordis teraba di ICS v 2 cm medial linea
midklavikularis sinistra dan tidak melebar, thrill (-), pulsus
epigastrium (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-)
Perkusi :
batas kanan atas : ICS II linea parasternal dextrabatas kanan
bawah: ICS IV linea Parasternal dextrabatas kiri atas: ICS II linea
Parasternal sinistrabatas kiri bawah : ICS V 2 cm ke arah medial
midclavikula sinistrapinggang jantung: ICS III parasternal
sinsitra
KESAN : konfigurasi jantung Normal
Auskultasi : Reguler
Suara jantung murni: SI,SII (normal) reguler.
Suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-) SIII (-), SIV
(-)
Abdomen
Inspeksi: Permukaan datar, warna sama seperti kulit di sekitar,
ikterik (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani seluruh regio abdomen, ascites (-), pekak
hepar (+), tidak terdapat nyeri ketok ginjal dextra/sinistra
Palpasi: Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, ginjal
tidak teraba
Ektremitas
Superior
Inferior
Akral dingin
-/-
-/-
Oedem
-/-
-/-
Sianosis
-/-
-/-
Ptekie
-/-
-/-
Gerakan
+/+
+/+
Kekuatan
5/5/5
5/5/5
Tonus
Normotoni
Normotoni
Refleks Fisiologis
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Refleks Patologis
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Status Oftalmologis
Oculi Dextra
Oculi Sinistra
6/6
Visus
6/6
NC
Koreksi
NC
Kesan normal tidak buta warna
Sensus Coloris
Kesan normal tidak buta warna
Normal, rontok (-), trikiasis (-), distikiasis (-), krusta
(-)
Supercilia
Normal, rontok (-),trikiasis (-), distikiasis (-), krusta
(-)
Spasme (+), rima palpebra tidak menutup sempurna, entropion (-),
extropion (-)
Palpebra
Menutup sempurna, spasme (-),rima palpebra menutup sempurna,
entropion (-), extropion (-)
Hiperemis (+), injeksi siliar (+), anemis (-), corpal (-), tanda
radang (+), sekret (-), ikterus (-)
Conjunctiva
Hiperemis (-), anemis (-), corpal (-), tanda radang (-)
Orthofori, gerakan bebas segala arah
Bulbus oculi
Orthofori, gerakan bebas segala arah
Ikterik (-), hiperemis (-) corpal (-)
Sclera
Ikterik (-), hiperemis (-) corpal (-)
Udem (-) neovaskularisasi (-) ulkus (-) infiltrat (-), defek
(-), corpal (-), presipitat keratik minimal (+)
Cornea
Jernih, Udem (-) neovaskularisasi (-) ulkus (-) infiltrat (-),
corpal (-)
tyndall efek (+), hipopion (+), hifema (-)
COA
, jernih, tyndall efek (-), jernih (+), hipopion (-), hifema
(-)
Neovaskularisasi (-), iris tremulan (-), iris seperti menempel
pada lensa (+)
Iris
Neovaskularisasi (-), iris tremulan (-), kripte tidak
melebar
isokhor ( 3mm), bulat regular, reflek direk dan reflek indirek
(-)
Pupil
isokhor ( 3mm), bulat regular, reflek direct/reflek indirek
(+)
Keruh (+)
Lensa
Jernih, kekeruhan (-)
Tes Tekanan Bola Mata dengan Digital
Hasil penilaian :
Mata kanan : normal, terdapat kekakuan pada saat menekanMata
kiri : normal, terdapat fluktuasi pada saat menekan
RESUME
Ny. S datang ke rumah sakit dengan keluhan sejak 5 hari yang
lalu OD hiperemis, injeksi siliar (+), nyeri, fotofobi, ephifora,
blefarospsame, sinekia posterior (+), iris tak beraturan, pupil
miosis. Ny. S sudah memberikan obat tetes mata insto namun belum
sembuh. OS tidak mengalami keluhan.
DIAGNOSIS BANDING
Uveitis Anterior ODGlaucoma Akut
DIAGNOSIS : Suspect Uveitis Anterior OD
INITIAL PLAN
Suspect Uveitis Anterior OD
IpDx
Subyektif: -
Obyektif: -
IpTx
Rawat inap di Rumah Sakit, rawat hipopion
Tobroson Ed Fl 3 X 1
Mydriasil Ed Fl 3 X 1
Gentamicin Eo 3 X 1
IpMx
Monitoring kesembuhan hipopion, gejala dan tanda, komplikasi
IpEx
Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnyaMenjelaskan pasien
dan keluarga untuk menjalani perawatan inap di Rumah Sakit
PROGNOSIS
Quo ad Vitam: dubia ad bonamQuo ad visam: dubia ad bonam Quo ad
fungsionam: dubia ad bonamQuo ad cosmeticam: dubia ad bonam
