Laporan Kasus Kepaniteraan Klinik Bahagian Ilmu Kesehatan THT-KL
RS Mardi Rahayu, Sinusitis Maksilaris Sinistra Kronis
PRESENTASI KASUS
Sinusitis Maksilaris Sinistra Kronis
Pembimbing: Dr. Tris Sudyartono, Sp. THT-KL
Disusun olehMohammad Lokman Hakim bin Mat Isar11-2011-160
KEPANITERAN KLINIK ILMU PENYAKIT THT-KLUNIVERSITAS KRISTEN KRIDA
WACANARS MARDI RAHAYU KUDUSPERIODE 8 OKTOBER s/d 10 NOVEMBER
2012
LAPORAN KASUSKepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Telinga
Hidung Tenggorok Kepala LeherRumah Sakit Mardi Rahayu Kudus
A. IDENTITAS PASIENNama: Tn. SUmur: 38 tahunJenis kelamin:
LelakiPekerjaan: WirausahaAlamat: Karanganyar, DemakAgama: IslamNo.
CM: 195062
B. PEMERIKSAAN SUBYEKTIFAutoanamnesis dilakukan hari Jumat , 27
Oktober 2012 jam 10.30 WIB di ruang Bathesda RS Mardi Rahayu.
Keluhan utama: Hidung kiri berbau.
Riwayat penyakit sekarang:OS datang dengan keluhan hidung kiri
berbau busuk sejak 2 minngu. Tenggorok OS turut merasa ada lendir
yang jatuh dari hidung ke belakang mulut. Keluhan ini disertai
sakit kepala, pilek dengan ingus yang kental dan berwarna hijau.
Keluhan ini mereda pada siang hari. OS mengatakan pipi kirinya
terasa nyeri dari bawah dan samping mata belah kiri. Rasa kemeng
ini akan berkurang jika OS memijit di daerah itu. Os mengaku selama
1 tahun ini sering pilek. Selama pilek, OS mengeluhkan batuk dan
hidungnya tersumbat, tetapi tidak ada gangguan pada penciumannya.
OS mengaku hidung sering gatal, bersin-bersin, maupun hidung yang
tersumbat secara bergantian pada kanan dan kiri pada pagi atau
malam hari. OS mengatakan bahawa ini kali pertama dia merasakan
sakit seperti ini. OS tidak pernah sakit gigi. Tidak ada riwayat
kemasukan benda asing, tidak ada keluhan mimisan, tidak ada telinga
gemerebeg, serta tidak ada penglihatan double. OS menyangkal adanya
nyeri tenggorokan dan suara serak.
Riwayat penyakit dahulu: Riwayat ISPA berulang disangkal Riwayat
sakit gigi geraham disangkal. Riwayat asma disangkal Riwayat alergi
diakui
Riwayat penyakit keluarga: Riwayat ISPA disangkal Riwayat asma
disangkal Riwayat alergi disangkal Riwayat penyakit yang sama
disangkal
Riwayat sosial ekonomi: Biaya rawatan pasien ditanggung sendiri.
Kesan ekonomi: cukup
C. PEMERIKSAAN OBYEKTIFStatus presensKeadaan umum:
baikKesadaran: compos mentisVital signTekanan darah: 110/70
mmHgNadi: 84 x/menitFrek. Napas:20 x/menitSuhu:37,4C
Status Lokalis Kepala dan LeherKepala: normocephalWajah:
simetrisLeher: KGB tidak tampak membesarLain-lain: Rumpell Leed
tangan kiri (-)
Telinga Pemeriksaan rutin umum telingaBagianDextraSinistra
AuriculaBentuk normal, benjolan (-), nyeri tekan (-)Bentuk
normal, benjolan (-), nyeri tekan (-)
PreauriculaTragus pain (-), fistula (-), abses (-)Tragus pain
(-), fistula (-). Abses (-)
RetroauriculaNyeri tekan (-), edema (-), hiperemis (-)Nyeri
tekan (-), edema (-), hiperemis (-)
MastoidNyeri tekan (-), edema (-), hiperemis (-)Nyeri tekan (-),
edema (-), hiperemis (-)
CAEDischarge (-), serumen (-), hiperemis (-), edema (-), corpus
alienum (-)Discharge (-), serumen (-), hiperemis (-), edema (-),
corpus alienum (-)
Membran timpani Perforasi Cone of light Warna Bentuk(-)(+) arah
jam 5Putih abu-abuNormal(-)(+), arah jam 7Putih abu-abuNormal
Pemeriksaan rutin khusus telinga : tidak dilakukan
Hidung Pemeriksaan rutin umum hidungDextraSinistra
BentukNormal
SekretMukoserous,foetor ex nasi (-)
Sekret mukopurulen terakumulasi pada meatus media di sekitar
ostium sinus maxillaris,foetor ex nasi (+)
Mukosa cavum nasiLivid (+)edema (-)
Livid (+) di meatus media di sekitar ostium sinus
maxillarisedema (-)
Konka mediaLivid (+) hipertrofi (+)Livid (+) hipertrofi (+)
Konka inferiorLivid (+) hipertrofi (+)Livid (+) hipertrofi
(+)
Meatus media
Livid (+)Sekret mukoserous (+)Sekret mukopurulen yang
terakumulasi di meatus media di sekitar ostium maksilaris sinistra
dengan mukosa hiperemis di sekitarnya
Meatus inferiorHiperemis (-)sekret (-)Hiperemis (-)sekret
(-)
SeptumDeviasi sedikit ke kiri
Massa(-)(-)
Pemeriksaan rutin khusus hidung Tes pengembunan = dextra 5/6,
sinistra 5/6Kesan = obstruksi nasi dextra ad sinistra parsial
Palatal phenomen (+) = tampak fenomena gelap terang (+)Kesan =
tidak terdapat massa yang signifikan yang menghambat pergerakan
palatum molle Tes Aplikasi ephedrine 1% = konka nasalis media
dextra dan sinistra tidak mengecilKesan = hipertrofi konka nasalis
media dextra ad sinistra
Pemeriksaan rutin khusus sinus paranasal Proyeksi nyeri sinus
paranasalDextraSinistra
InfraorbitaNyeri Tekan (-)Nyeri Ketuk (-)Nyeri Tekan (+)Nyeri
Ketuk (+)
GlabelaNyeri Tekan (-)Nyeri Ketuk (-)Nyeri Tekan (-)Nyeri Ketuk
(-)
SupraorbitaNyeri Tekan (-)Nyeri Ketuk (-)Nyeri Tekan (-)Nyeri
Ketuk (-)
Tes diafanoskopiDextraSinistra
InfraorbitaKesuraman (-)Kesuraman (-)
GlabelaKesuraman (-)Kesuraman (-)
SupraorbitaKesuraman (-)Kesuraman (-)
Tenggorok Pemeriksaan rutin umum tenggorok Orofaring Oral: dapat
membuka mulut dengan baik Mukosa bukal: merah muda Ginggiva: merah
muda Gigi geligi: lengkap, gangren (-), caries (-) Lidah 2/3
anterior: merah muda Arkus faring: simetris, merah muda Palatum
durum : merah muda Palatum mole: merah muda
TonsilDextraSinistra
UkuranT1T1
KriptaTidak melebarTidak melebar
PermukaanRataRata
WarnaMerah mudaMerah muda
Detritus(-)(-)
Fixative(-)(-)
PeritonsilAbses (-)Abses (-)
Pilar anteriorMerah mudaMerah muda
Dinding posterior orofaring:Post nasal drip (+), sekret
mukopurulen (+), granulasi (-), hiperemis (+) disekitar sekret
mukopurulen.
Pemeriksaan rutin khusus tenggorok : tidak dilakukan
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG X foto SPN: Waters dan Caldwell
Sinuskopi (bila perlu) CT scan sinus paranasal (bila perlu) Kultur
sensitivitas tes (bila perlu) Tes alergi
E. RESUME Pemeriksaan subyektif Keluhan utama: Foeter et nasi
sinistra RPS : Episode akut (2 minggu) : Post nasal drip (+)
Rinorea mukopurulen (+) Cough (+) Foeter et nasi (+) sinistra
Cephalgia (+) Canina pain (+) sinistra Febris (+) Obstruksi nasi
(+) Hiposmia (-) Residivitas (1 tahun) : Rinorea seromukous (+)
Obstruksi nasi partial (+) Sneezing Eliminasi DD: Glabella pain (-)
sinistra Buccal pain (-) sinistra Corpus alienum (-) Eliminasi
komplikasi: Epistaksis (-) Tinnitus (-) odinofagia(-) disfoni(-)
diplopia (-). RPD: Riwayat sakit gigi geraham atas (-) ISPA
berulang (-) alergi (+) asma (-) RPK: ISPA (-) alergi (-) asma
(-)
RSOSEK: Cukup
Pemeriksaan obyektif Tanda-tanda vital febris Pemeriksaan rutin
umum kepala dan leher Dalam batas normal Pemeriksaan rutin umum
telinga Dalam batas normal Pemeriksaan rutin umum hidung Sekret
mukopurulen yang terakumulasi di meatus nasalis media sinistra di
sekitar ostium sinus maxillaris sinistra dengan mukosa hiperemis
disekitarnya., mukosa cavum nasi dextra ad sinistra livid, konka
nasalis media dextra ad sinistra dan konka nasalis inferior dextra
ad sinistra hipertrofi, septum nasalis sedikit deviasi ke kiri.
Pemeriksaan rutin khusus hidung Tes pengembunan: obstruksi nasi
dextra ad sinistra parsial Palatal phenomen: tiada massa yang
signifikan dapat menekan palatum molle Tes aplikasi ephedrine 1%:
hipertrofi konka nasalis media dextra ad sinistra dan konka nasalis
inferior dextra ad sinistra. Pemeriksaan rutin khusus sinus
paranasal Proyeksi nyeri sinus paranasal : nyeri ketuk dan nyeri
tekan di infraorbita sinistra Diafanoskopi: tiada kesuraman
Pemeriksaan rutin umum tenggorok Dinding posterior orofaring :
terdapat post nasal drip dengan sekret yang mukopurulen dengan
hiperemis disekitar sekret mukopurulen.
F. DIAGNOSIS BANDING Sinusitis maxillaris sinistra kronis
Pansinusitis sinistra kronis Rhinitis alergika
G. DIAGNOSIS SEMENTARA Sinusitis maxillaris sinistra kronis
H. DIAGNOSIS PASTIBelum dapat dipastikan
I. PROGNOSISDubia ad bonam
J. PENATALAKSANAANa. Irigasi sinus maxillariesb. Medika
mentosai. Antibiotik adekuatii. Simptomatik: anti inflamasi,
antihistamin, dekongestan, mukolitikc. Operasi ( jika terjadi
kerusakan mukoperiosteum yang irreversible pada sinus maxillaries
sinistra)i. FESS (atau)ii. CWL
K. KOMPLIKASIa. Perkontinuatum Retro orbita:i. Selulitisii.
Abses orbitab. Hematogen Intra Kranial:i. Meningitisii.
Encephalitisiii. Abses otakc. Hematogen Sistemiki. Sepsisd.
Descenden:i. Faringitisii. Laringitisiii. Bronkitis2
