7/31/2019 laporan nbss........

1/57

PATOMEKANISME KASUS

Prognosis Good

Suggestion

Audiometry & tympanometry

Komplikasi

Right tympanic membrane was bulging & dark purple

(+) PE: - GCS spoor

BP

Pulse rate (+) NE: - pupil anisocor

hemiparesis pada sisi kiri

babinski (+)

(+) Lab: HB

(+) Neuroimaging: - X-Ray fracture line in the temporo-parietal region

- CT-Scan right temporo-parietal epidural hemorrhage,

midline shift & brain edema

Diagnosa

Head injury Epidural hemorrhage Herniasi

Diagnosa

Operated by neurosurgeon to evacuate the

intracranial hematom

(+) irritable

(+) alcoholic smell

(+) psychiatric exam: alcoholic

(+) family alloanamnesa

(+) Lab: Blood alcohol level (+)

Urine test: benzodiazepine

Hipotesa 3

AlkoholismHipotesa 1

Head Injury

Hipotesa 2

Intracranial Hemorrhage

(+) pingsan sadar pingsan

(+) injury di temporo-parietal sebelah kanan

(+) mengalami ilusi

(+) pingsan sadar pingsan

(+) pembengkakan injury di temporo-parietal sebelah kanan

Chief Complain

Kecelakaan ketika mengendarai motor kepalanya membentur jalan irritable tecium

alkohol dari mulutnya

Hanya sebagai factor resiko

terjadi kecelakaan

7/31/2019 laporan nbss........

2/57

KEPALA

Kepala merupakan bagian superior tubuh yang menempel dengan batang tubuh melalui leher.

KULIT KEPALA (SCALP)

Kulit kepala menutupi cranium, dan meluas dari linea nuchalis superior pada os occipitale sampai

margo supraorbitalis ossis frontalis. Ke arah lateral kulit kepala meluas lewat fascia temporalis ke

arcus zygomaticus. Kulit kepala terdiri dari lima lapis jaringan; tiga lapis pertama saling

berhubungan secara erat satu dengan yang lain dan bergerak sebagai satu kesatuan.

1. Skin (kulit). Merupakan kulit yang tipis, mengandung banyak kelenjar keringat dan

kelenjar minyak (kecuali daerah occipital), serta folikel rambut.

2. Connective tissue (jaringan ikat). Merupakan lapisan subkutan, memiliki banyak

pembuluh darah dan saraf.

3. Aponeurosis epicranialis (galea aponeurotica). Selembar jaringan ikat yang kuat dan

merupakan lembar tendo bagi m. occipitalis dan m. frontalis.

- M. frontalis: menarik kulit kepala ke depan, mengerutkan dahi, dan mengangkat

kedua alis.

- M. occipitalis: menarik kulit kepala ke belakang dan mengerutkan kulit tengkuk.

4. Loose connective tissue (jaringan ikat longgar). Bentuknya menyerupai spon karena

berisi banyak ruang potensial yang dapat mengembang karena menyerap cairan yang terbentuk

akibat cedera atau infeksi; lapis ini memungkinkan ketiga lapis di atasnya bergerak secara

bebas terhadap lapis terdalam.

5. Pericranium. Selapis jaringan ikat padat, melekat erat pada ossa cranii

7/31/2019 laporan nbss........

3/57

7/31/2019 laporan nbss........

4/57

TULANG TENGKORAK (CRANIUM / SKULL)

Cranium (skull) adalah bagian superior tengkorak yang bulat dan besar, yangmenutupi otak

dan terbuat dari tulang-tulang cranial.

Terdiri dari :

7/31/2019 laporan nbss........

5/57

Neurocranium (cranial bone)

Merupakan bagian cranium yang melapisi otak dan pelapis membranousnya, cranial meninges.

Juga mengandung bagianproximal cranial nerve dan perdarahan otak.

Neurocranium terdiri dari :

- calvaria (skull cup) : bagiap atap tengkorak

- floor (cranial base) : basis cranii

Viscerocranium (facial bone)

Merupakan bagian tengkorak yang berasal dari arkus brakhialis dan terdiri dari tulang wajah yang

berkembang dari mesenkim embrionik pharyngeal arches.

Anterior Aspect of the Skull

Frontal Bone

Frontal bone membentuk dahi (bagian anterior cranium), lubang mata (orbit), dan sebagian

besar bagian anterior cranial floor.

Glabela tonjolan kecil di frontal superior nasal

7/31/2019 laporan nbss........

6/57

Nasion pertemuan antara sutura internasal dengan frontonasal

Squama frontalismelekuk ke inferior dari coronal suture

Zygomatic Bones

Maxilla (upper jaws)

Mandible (lower jaws)

Lateral Aspect of the Skull

Pterion pertemuan antara tulang sphenoid, temporal, frontal dan parietal bones (H shape)

External acoustic opening

Parietal Bone

Parietal Bone membentuk bagian besar pada sisi dan atap dari cranial cavity.Permukaan internal parietal bone mengandungtonjolan dan penekanan yang memuat pembuluh

darah yang menyuplay dura matter.

Temporal Bone

Temporal Bone membentuk aspek inferior lateral cranium dan bagian cranial floor.

Squama temporal tipis, datar, yang membentuk bagian anterior dan superior

Proyeksi dari bagian squama temporal adalah zygomatic process, yang berartikulasi dengan

temporal process pada tulang zygomatic.

Zygomatic process pada tulang temporal dan temporal process pada tulang zygomatic

membentuk zygomatic arch.

Sphenoid Bone

Sphenoid Bone memanjang pada bagian midline basis cranii.

Bergabung dengan tulang frontal anteriorly, dengan tulang temporal laterally, dengan occipital

posteriorly.

Ethmoid Bone

Ethmoid Bone seperti spons dan terletak pada midline pada anterior cranial floor medial

terhadap orbit.

Anterior terhadap sphenoid dan posterior terhadap nasal bone.

Merupakan struktur pendukungnasal cavity.

7/31/2019 laporan nbss........

7/57

Posterior Aspect of the Skull

Occipital Bone

Occipital Bone membentuk bagian posterior dan sebagian besar basis cranii.

Lambda pertemuan antara sutura sagittal dengan sutura lambdoid

Bregma pertemuan sutura coronal dengan sagittal.

Vertex superior point dari neurocranium di midline skull

Foramen magnum bagian inferior occipital Bone

External occipital protuberance proyeksi penonjolan midline pada permukaan posterior

tulang di atas foramen magnum

Persarafan

- Depan auricula: melalui cabang-cabang ketiga divisi nervus cranialis V.

- Belakang auricula: berasal dari saraf-saraf kulit spinal (C2 dan C3).

Vaskularisasi

arcus aorta a.brachiocephalic a.carotid communis:

- a. carotis externa a. occipitalis: bagian belakang kepala

a. auricularis posterior: bagian belakang telinga

a. temporalis superficialis: bagian depan auricular

- a.carotis interna a. supratrochlearis: bagian depan/dahi kepala

a. supraorbitalis: bagian depan/dahi kepala

7/31/2019 laporan nbss........

8/57

v. supraorbitalis v. occipitalis v. temporalis superficialis

v. supratrochlearis (dari daerah v. auricularis posterior

occipitalis) (dari depan dan belakang

Auricular)

v. facialis

(dari depan)

v. retromandibularis anterior v. retromandibularis posterior

v. jugularis interna v. jugularis eksterna

v. subclavia

Limfe

Penyaluran limfe kulit kepala adalah ke lingkaran kelenjar-kelenjar superficial:

- Nodi lymphoidei submentalis

- Nodi lymphoidei submandibularis

- Nodi lymphoidei parotidei

- Nodi lymphoidei mastoidei

- Nodi lymphoidei occipitals

Limfe dari kelenjar-kelenjar ini disalurkan ke nodi lymphoidei cervicales profundi di sepanjang

v.jugularis interna.

7/31/2019 laporan nbss........

9/57

VASKULARISASI OTAK

Vaskularisasi otak terjadi melalui cabang a.carotis interna dan a.vertebralis:

- a. carotis communis di leher dipercabangkan a. carotis interna cabang terminal

a. cerebri anterior dan a. cerebri media.

- a. subclavia di pangkal leher, dipercabangkan a. vertebralis bersatu di tepi kaudal

pons a. basilaris melintas lewat cisterna pontis ke tepi superior pons a. cerebri

posterior dextra dan a. cerebri posterior sinistra.

Circulus arteriosus cerebri (Willis), terdapat di dasar otak, dibentuk oleh a. cerebri posterior, a.

communicans posterior, a. carotis interna, a. cerebri anterior dan a. communicans anterior.

Arteri Asal Distribusi

- a. vertebralis

- a. inferior

posterior cerebelli

- a. basilaris

- a. inferior

anterior cerebelli

- a. superior

cerebelli

- a. carotis

interna

- a. cerebri

anterior

- a. cerebri

media

a. subclavia

a. vertebralis

Dibentuk melalui

persatuan kedua a.

vertebralis

a. basilaris

a. basilaris

a. carotis communis

pada tepi atas cartilage

thyroidea

a. carotis interna

Lanjutan a. carotis

interna di sebelah distal

dari a. cerebri anterior

cabang terminal a.

basilaris

a. cerebri anterior

Meninges dan cerebellum

Aspek postero-inferior cerebellum

Truncus encephali, cerebellum, dan

cerebrum

Aspek inferior cerebellum

Aspek superior cerebellum

Melepaskan cabang-cabang dalam sinus

cavernosus dan merupakan pemasok darah

utama untuk otak

Hemisfer-hemisfer serebrum, kecuali lobus

occipitalis

Bagian terbesar permukaan lateral

hemisfer-hemisfer serebrum

Aspek inferior hemisfer-hemisfer serebrum

dan lobus occipitalis

7/31/2019 laporan nbss........

10/57

- a. cerebri

posterior

- a.

communicans ant.

- a.

communicans post.

a. cerebri posterior Circulus arteriosus cerebri (Willis)

7/31/2019 laporan nbss........

11/57

CRANIAL MENINGES

CNS dilapisi 3 meninges :

a. Dura mater, merupakan 2 membran fibrous yang melekat.

a. Outer dural layer

Merupakan lapisan dari dura mater (peiosteal dura) yang dekat dengan inner lamina

(bagian terdalam) dari cranium. Di daerah ini terdapat :

- Cabang-cabang utama dari middle meningeal a.

7/31/2019 laporan nbss........

12/57

- Epidural space merupakan space yang berada di antara inner lamina dari

cranium dengan dura mater ini.

b. Inner dural layer

Disebut juga true dura mater, yang melekat pada outer dural layer. Di daerah ini terdapat

struktur-struktur:

- Lipatan-lipatan inner dural layer

Falx cerebri, berada antara cerebral hemisphere

Falx cerebeli, berada di midsagittal plane

Tentorium cerebelli, antara cerebrum dengan cerebellum

Diaphragm sellae

- Dural venous sinuses

Venous drainage

Superior sagittal sinus, berada di falx cerebri, dimulai dari crista galii ke posterior,

menerima darah dari superficial cerebral vein.

Inferior sagittal sinus, berada di inferior falx cerebri

Straight sinus, dari apex tentorium cerebelli lalu bergabung dengan cerebral vein.

Confluences sinuses, dibentuk dari gabungan superior sagittal, straight & occipital

sinuses.

Transverse sinuses, berada dikedua sisi tentorium cerebelli.

Superior petrosal sinus

Sigmoid sinus

c. Cranial nerve, ada cranial nerve yang melewati daerah ini dari bagian anterior

menuju posterior.

d. Epidural space,

merupakan space yang berada di antara inner lamina dari cranium dengan dura mater (outer

layer/periosteal dura)

e. Subdural space, merupakan space antara true dura dengan arachnoid layer.

b. Arachnoid, terdiri dari fibrous membrane mengandung serat-serat collagen dan elastic.

7/31/2019 laporan nbss........

13/57

- Subarachnoid space antara lapisan arachnoid dengan pia mater, yang berisi

CSF (Cerebropinal Fluid)

c. Pia mater, jaringan ikat transparan, merupakan lapisan yang langsung melekat ke otak.

The middle meningeal artery (Latinarteria meningea media) merupakan cabang ketiga dari

bagian pertama (retromandibular part) dari maxillary artery; 1 dari 2 cabang terminal dari external

carotid artery. Setelah maxillary artery bercabang, middle meningeal artery berjalan melalui

foramen spinosum untuk menyuplay dura mater(one of the meninges) dan calvaria. Yang

http://en.wikipedia.org/wiki/Latin_languagehttp://en.wikipedia.org/wiki/Maxillary_arteryhttp://en.wikipedia.org/wiki/External_carotid_arteryhttp://en.wikipedia.org/wiki/External_carotid_arteryhttp://en.wikipedia.org/wiki/Foramen_spinosumhttp://en.wikipedia.org/wiki/Dura_materhttp://en.wikipedia.org/wiki/Meningeshttp://en.wikipedia.org/wiki/Calvariahttp://en.wikipedia.org/wiki/Latin_languagehttp://en.wikipedia.org/wiki/Maxillary_arteryhttp://en.wikipedia.org/wiki/External_carotid_arteryhttp://en.wikipedia.org/wiki/External_carotid_arteryhttp://en.wikipedia.org/wiki/Foramen_spinosumhttp://en.wikipedia.org/wiki/Dura_materhttp://en.wikipedia.org/wiki/Meningeshttp://en.wikipedia.org/wiki/Calvaria

7/31/2019 laporan nbss........

14/57

menyuplay meninges ada 3,middle meningeal artery yang paling besar, anterior meningeal artery

danposterior meningeal artery.

Kira-kira setengahnya bercabang menjadi accessory meningeal artery.

middle meningeal artery berjalan dibawah pterion. Daerah ini mudah terkena injury, dimana tulang

tengkoraknya tipis. Rupture artery menyebabkan epidural hematoma.

http://en.wikipedia.org/wiki/Anterior_meningeal_arteryhttp://en.wikipedia.org/wiki/Posterior_meningeal_arteryhttp://en.wikipedia.org/wiki/Accessory_meningeal_arteryhttp://en.wikipedia.org/wiki/Pterionhttp://en.wikipedia.org/wiki/Epidural_hematomahttp://en.wikipedia.org/wiki/Anterior_meningeal_arteryhttp://en.wikipedia.org/wiki/Posterior_meningeal_arteryhttp://en.wikipedia.org/wiki/Accessory_meningeal_arteryhttp://en.wikipedia.org/wiki/Pterionhttp://en.wikipedia.org/wiki/Epidural_hematoma

7/31/2019 laporan nbss........

15/57

External Carotid Artery

Maxillary artery Superficial temporal arteryMiddle meningeal artery

Middle temporal artery

(Memasuki floor dari middle cranial Frontal Branch of Superficial temporal artery

fossa melalui foramen spinosum, ber- Parietal Branch of Superficial temporal artery

berjalan ke lateral fosa, dan memutar

superoanteriorly pada greater wing

sphenoid)

Anterior middle meningeal artery (*)

Posterior middle meningeal artery (**)

7/31/2019 laporan nbss........

16/57

(*) Berjalan ke superior pterion. Lebih lebar, melewati grater wing of sphenoid, mencapai

groove atau kanal pada sphenoidal angle parietal bone, dan membuat cabang yang menyebar

diantara dura mater dan permukaan internal cranium, kemudian beberapa lewat ke atas

sampai vertex, dan beberapa membalik ke region occipital.

(**) Menekuk ke belakang pada bagian squamous tulang temporal , dan mencapai tulang

temporal kemudian terbagi menjadi beberapa cabang yang menyuplai bagian posterior dura

mater dan cranium.

TEKANAN INTRAKRANIAL

Komponen dari kompartement intracranial adalah otak, CSF, darah.

Tengkorak membatasi isi intracranial total. Otak sebenarnya tidak dapat ditekan, oleh karena

itu CSF dan darah berfungsi sebagai dapar utama volume intracranial yang meningkat.

ICP ini normalnya adalah 2-12 mmHg. Meningkatnya ICP dalam kisaran

15-40 mmHg, yang tidak membahayakan akibat kenaikan tekanan itu sendiri secara cepat

dapat menimbulkan kerusakan sekunder, baik akibat menurunya perfusi serebral jika mencapai

tekanan darah dalam kranium karena penggeseran yang berkaitan dari jaringan otak yang

merusak batang otak bagian atas.

Oleh karena itu, kerusakan global akibat peningkatan ICP bersifat

iskemik dan berkaitan dengan perbedaan antara ICP dan tekanan darah dalam arteri serebralis

major. Jika perbedaan tekanan ini, yang disebut denga tekanan perfusi serebral dibawah 40-60

mmHg, peningkatan ICP menjadi bersifat merusak bagi sel saraf.

7/31/2019 laporan nbss........

17/57

Tekanan intrakranial dipengaruhi oleh aktivitas sehari-hari, contoh :

pernafasan perut yang dalam, batuk dan mengedan.

Ruang intrakranial adalah suatu ruangan kaku yang terisi penuh sesuai

kapasitasnya dengan unsure yang tidak dapat ditekan:

Otak (1400 gr)

CSF (75 ml)

Darah (75 ml)

Jika 3 unsur utama ini meningkat

Mengakibatkan desakan pada ruangan yang ditempati oleh unsur lainnya

Menaikkan tekanan intrakranial

Ada mekanisme kompensasi yang bekerja bila satu dari 3 elemen

intrakranial membesar melampaui proporsi normal. Tujuan untuk mempertahankan TTIK

normal yang juga berarti mempertahankan integrasi otak.

Mekanisme kompensasi :

Pengalihan CSF ke rongga spinal

Peningkatan aliran vena dari otak

Sedikit tekanan (tumor, head injury, edema, obstruksi aliran CSF) jaringan otak

TTIK secara berangsur-angsur akan bertambah

Head Injury (36-48 jam)

Timbul edema maximal

Peningkatan TTIK sampai 33 mmHg (450 mmH2O)

7/31/2019 laporan nbss........

18/57

Mengurangi aliran darah otak

Iskemia timbul

Tekanan darah sistemik meningkat Merangsang pusat vasomotor

Inhibisi jantung

Bradicardia

Pernafasan menjadi lebih lambat

Retensi CO2 dan vasodilatasi otak

TTIK meningkat

Motoric/Descending/Efferent pathway

Jaras motoris pada tubuh terdapat berbagai macam tract, salah satunya merupakan jalur pyramidal

dan extrapyramidal.

Corticospinal Tract (Pyramidal)

Berasal dari :

50% dari primary Motor area pada Premotor cortex Parietal Cingulate

Motor cortex di medial hemisphere pada sisi lateral lobes gyrus

Precentral gyrus

Melewati corona radiata (white matter pada cerebrum) dan internal capsule

7/31/2019 laporan nbss........

19/57

Melewati cerebral peduncle pada midbrain

Melewati serabut saraf antara serabut pontin nukleus pada pons

Melewati Gracile fasciculus pada medulla oblongata dan pyramid yg merupakan tonjolan pada medulla

oblongata yang terbentuk karena adanya jaras corticospinal. Pada pyramid ini :

1. 80% fiber menyebrang midline pada pyramid (pyramidal decussation), dan fiber ini turun

ke spinal cord pada sisi yang kontralateral. Fiber ini disebut Lateral Corticospinal.

Targetnya terhadap bagian distal dari ekstrimitas atas, seperti mengancing, menali sepatu,

dll. Dan keadaan ini dalam pelatihan yang berulang. Selain itu juga pergerakan fleksi pada

sikut

2. 10% fiber dari Lateral corticospinal turun ke spinal cord pada sisi yang ipsilateral. Dimana

bagian ini sedikit memberikan kontribusi terhadap pergerakan ekstrimitas pada sisi yangipsilateral.

3. Sisa 10% membentuk Anterior Corticospinal, dimana fiber ini akan mengalami persilangan

pada white commissure. Lalu akan bersinaps dengan sel dan pada anterior gray horn

setinggi cervical. Dan sel ini mempersarafi otot dalam pada leher.

Corticonuclear/Corticobulbar Tract (Extra Pyramidal)

Proses jaras motoris yang lebih kompleks dan berada di luar pyramid. Dimana tract ini

mempersarafi ke bagian wajah, lidah, rahang gigi.

Pupillary Light Pathway

Refleks pupil merupakan refleks yang terjadi pada mata normal dengan keadaan konstriksinya

kedua belah mata untuk menghindari terlalu berlebihnya pada saat cahaya masuk.

Cahaya masuk melalui kedua mata (direct)

Jalur refleks melalui tractus optikus

Meninggalkan traktus dekat korpus genikulum lateral dan ke arah kolikulus superior

7/31/2019 laporan nbss........

20/57

Berakhir pada Pretektal nukleus yang merupakan area antara midbrain dan thalamus

Melewati posterior white commissure, menuju Nukleus cranial nerve okulomotor, yaitu Edinger-

Westhpal nukleus

Serat eferen motorik berasal dari nukleus ini juga menyertai saraf okulomotor di dalam orbita.

Serat preganlionic bebas dan memasuki ganglio siliaris sel, lalu bersinaps. Lalu dikirimkan impuls ke

serat postganglionic yang mempersarafi ke otot sfingter dari pupil.

Cahaya masuk melalui satu mata kiri (indirect)

Jalur refleks melalui tractus optikus pad satu sisi lateral kiri

Meninggalkan traktus dekat korpus genikulum lateral dan ke arah kolikulus superior sisi kiri

Berakhir pada Pretektal nukleus sisi kiri yang merupakan area antara midbrain dan thalamus

Melewati posterior white commissure, menuju Nukleus cranial nerve okulomotor, yaitu Edinger-Westhpal nukleus dengan melakukan penyilangan ke nukleus kanan

Serat eferen motorik berasal dari nukleus ini juga menyertai saraf okulomotor di dalam orbita.

Sisi kanan dan kiri dari nukleus Edinger mengirimkan kedua impuls.

Serat preganlionic bebas dan memasuki ganglio siliaris sel, lalu bersinaps. Lalu dikirimkan impuls ke

serat postganglionic yang mempersarafi ke otot sfingter dari pupil di kedua mata.

Jadi, apabila terjadi pencahayaan pada sisi kanan, kedua pupil akan mengalami konstriksi

(Konsensual respons) akibat impuls yang diberikan dari Edinger-Westhpal nucleus menyilang.

HEAD INJURY

EPIDEMIOLOGY

Traumatic brain injury (TBI) merupakan penyebab kematian terbesar terutama pada anak-anak dan

adult, dan merupakan penyebab utama terjadinya kecacatan (disability).

Lebih dari dua juta pasien di A.S. per tahunnya dan mencapai 25% dai dan 10% kematian di sana

diakibatkan oleh brain injury. Setiap 7 detik terjadi kasus brain injury di sana dan kematian akibat

hal tersebut terjadi setiap 5 menit. Labih dari 200.000 orang mati dan cacat pertahunnya.

Brain injuty bisa terjadi pada setiap umur, terutama terjadi pada usia remaja (usia 15-24 tahun).

Head injury menyebabkan kematian terutama pada usia di bawah 24 tahun. Kasus ini terjadi lebih

7/31/2019 laporan nbss........

21/57

banyak pada pria daripada wanita. Kasus brain injury paling tinggi terjadi akibat kecelakaan

sepeda motor, dan di wilayah metropolitan, dan kepribadian seseorang juga menjadi factor yang

dapat menigkatkan insidensi head injury.

PATHOLOGY DAN PATHOPHISIOLOGY DARI CRABIOCEREBRAL TREAUMA

Skull fractures

Skull fracture di bagi atas tiga macam, yaitu linear, depressed, atau communited. Jika scalp

tersobek atau luka pada area terjadinya fracture, maka dapat di kategorikan menjadi fracture

terbuka (compound fracture). Adanya fracture pada kepala menjadi pertanda apakah akan terjadi

injury yang parah pada otak namun namun tidak berarti semua injury akan menyebabkan

gangguan. (prognosis yang muncul bergantung pada tingkat keparahan injury yang terjadi pada

otak daripada injury yang terjadi pada skull)

Fracture linear terjadi 80%, dan paling sering terjadi di area temporal, karena area ini merupakan

are paling tipis pada skull. Terdeteksinya linear fracture biasanya harus disertai kecurigaan kita

akan terjadinya brain injury, karena biasanya sering terjadi juga gambaran CT scan menunjukan

keadaan normal, tertapi pasien mengalami brain injury. Untuk management pasien yang

mengalami linear fracture tidak di butuhkan penanganan dengan operasi tetapi cukup denga

pengobatan conventional

Pada depressed fracture pada skull, terdapat satu atau lebih fragmen tulang yang masuk ke dalam

dan menekan permukaan otak. Pada comminuted fracture, terdapat fragmen yang lebih banyak

(multiple) fargmen tulang hancur baik masuk ataupun tidak ke permukaan otak. Pada comminuted

fracture, terdapat multiple fragmen yang hancur, baik itu masuk atau tidak ke permukaan otak.

Pada depressed fracture dan comminuted fracture, biasanya luka yang terjadi bersifat terbuka

(compound), meskipun tidak terbuka, pertolongan surgical sangat dibutuhkan untuk mengangkat

fragmen, debris, dan pembentukan kembali lapisan dura. Selain itu tindakan operasi juga dilakukanuntuk menghindari kemungkinan terjadinya infeksi apabila fraktur terbuka. Pada beberapa pasien,

depressed fractureberhubungan dengan gangguan pendengaran, tekanan pada otak, atau trombosi,

yang terjadi pada area yang mengalami frakrur.

7/31/2019 laporan nbss........

22/57

Selain fraktur-faktur yang di sebutkan diatas, terdapat jenis fraktur lain, yaitu basilar fracture,

yaitu fraktur yang terjadi di basis skull. Bentuk basilar fracture ini bisa linear, depressed, atau

comminuted. Dan biasanya tidak terdeteksi dengan x-ray biasa, maka dibutuhkan CT scan dengan

bone windows. Biasanya fraktur ini berhubungan dengan kerusakan cranial nerve, robeknya

lapisan dura pada area fraktur yang memudahkan terjadinya infeksi (ex meningitis). Kecurigaan

terjadinya basilar fracture ini dapat kita ketahui dari gejala-gejala yang dikeluhkan pasien, seperti

gangguan pendengaran, CSF otorhea, peripheral nerve weakness, atau echymosis pada scalp di

area fracture.

Cerebral concussion and axonal shearing injury

Hilangnya kesadaran bisa diakibatkan adanya pergerakan acceleration-deceleration yang terjadi

pada kepala, yang menyebabkan terjadinyastretching(pemanjangan)danshearing(terpotongnya)

axon. Ketika hilangnya kesadaran terjadi kurang dari 6 jam, maka kejadian itu disebut concussion,

ketika lebih dari 6 jam maka disebutDiffuse Axonal Injuryn (DAI).

DAI yang terjadi antara 6-24 jam disebut moderate DAI, sementara jika lebih dari 24 jam disebut

severe DAI. Pada kasus ini ketika penyebab coma tidak ditemukan pada pemeriksaan CT atau

MRI. Dan mungkin terjadi kerusakan mikroskopik pada axon.

Brain swelling and cerebral edema

Terjadinya brain swelling belum sepenuhnya dimengerti, tetapi mungkin traumatic brain swelling

terjadi akibat cerebral edema (terjadinya peningkatan isi extravascular brain water) akibat

peningkatan cerebral blood vomume (CBV), sebagai akibat vasodilatasi pembuluh darah, atau

keduanya.

Cerebral edema diklasifikasikan menjadi cytotoxic, vasogenic, atau interstitial. Pembengkakan bisa

diffuse atau focal.

Parenchymal contusion and hemorrhage

7/31/2019 laporan nbss........

23/57

Terjadinya contusion adalah akibat scrapingdan bruisingpada otak yang bergesekan dengan basis

dari tengkorak. Contusion dan hemorrhage ini biasanya terjadi pada area frontal dan temporal

dimana pada area ini banyak tonjolan-tonjolan yang memanjang ke daerah otak.

Subdural hematoma

Pengumpulan kosentrik kecil di atas kecembungan hemisferik berdekatan dengan

berbagai derajat kontusi hemoragik permukaan. Bekuan besar dianggap secara primer berasal

dari vena, meskipun sering ditemukan tempat perdarahan arterial tambahan.

Kebanyakan terletak di atas region frontotemporalis, kurang sering pada fossa

inferior media atau diatas kutub oksifitalis.

Hematom subdural kecil mungkin asimptomatik dan biasanay tidak membutuhkan

terapi. Menjadi asimptomatik dalam waktu beberapa menit sampai beberapa jam setelah cedera.

Stupor atau sopor dan tanda pembesaran pupil unilateral merupakan tanda major

pada hematoma yang lebih besar. Dilatasi pupil biasanya ipsilateral 5-10% kontraleral terhadsap

hematom.

Epidural hematoma

Lokasi terletak diatas cembungan temporalis lateral dijelaskan oleh asal dari pembuluh

darah dura yang robek, paling umum pada arteri meningea media.

Timbul lebih cepat dari hematoma subdural, mayoritas pasien tak sadar waktu pertama

kali diperiksa.

Suatu interval lucid, beberapa menit sampai beberapa jam yang kemudian menjadi

koma.

Mayoritas pasien mengalami fraktur dari bagian skuamosa os temporalis, melalui garis

pembuluh yang robek.

7/31/2019 laporan nbss........

24/57

Subarachnoid hemorrhage

Individu dengan resiko subarahnoid hemorrhage adalah yang memiliki intracranial

aneurysm, intracranial AVM, atau hipertensi, dan orang yang diduga head injury,

subarahnoid hemorrhage sering terjadi berulang biasanya dari rupture intracranial

aneurysm.

Ketika pembuluh darah bocor, darah masuk ke subarhnoid space. Ketika pembuluh

darah robek (tearing), terpompa ke subarahnoid space. Darah sangat rentan menimbulan

iritasi meningeal dan jaringan saraf lainnya neural tissues, dan akan menghasilkan reaksi

inflamasi pada jaringan tersebut.

ICP secara bertahap meningkat, ICP ini akan kembali pada keaddan yang normal dalam

waktu 10 menit, CBF&CPP akan menurun, adanya hematoma akan menekan jaringan otak.

Manifestasi klinik: pada awalnya sakit kepala episodic yang berhungan dengan

bocornya pembuluh darah, perubahan status mental yang sementara, atau level kesadaran,

nausea dan vomiting, focal neurologic defects pada penglihatan atau bicara.

Iritasi meningeal dan inflamasi biasanya terjadi, disebabkan oleh nuchal rigidity,

photopobia, blurred vision, irritability, restlessness, low grade fever. Positif untuk test

kernig sign, dan brudzinski sign.

7/31/2019 laporan nbss........

25/57

INITIAL ASSESSSMENT AND STABILIZATION

Saat pasien dating ke ruang gawat darurat, penilaian resusitasi, anamnesis, dan pemeriksaan fisik,

harus dilakukan secara simultan. Tujuannya untuk menstabilkan airway, respirasi, dan sirkulasi;

untuk mengklasifikasikan keparahan injury. Jika terjadi injury moderate sampai severe, maka

pameriksaan CT dibutuhkan untuk melihat bentuk fraktur dan kemungkinan terjadinya perdarahan.

DIAGNOSIS

Untuk menegakan diagnosis, maka history taking yang akurat sangat diperlukan terutama

mengenai kapan terjadinya kecelakaan dan kondisi klinis pasien sebelum di bawa ke Rumah Sakit.

Setelah history taking di lakukan, kemudian lanjutkan dengan pemeriksaan neurologis pada pasien

juga tingkat kesadaran pasien. Setelah anamnesa dan pemeriksaan dilaksanakan baru dilanjutkan

dengan pemeriksaan radiografi dan imaging jika diperlukan.

MANAGEMENT

Admission to the hospital

Low-risk group

Untuk pasien dengan criteria beresiko rendah, maka setelah pasien mendapatkan pengobatan,

pasien di perbolehkan pulang setelah 24 jam (setelah 24 jam pasien kembali diperiksa, untuk

7/31/2019 laporan nbss........

26/57

memeriksa kemungkinan terjadinya perdarahan), namun apabila setelah pulang pasien merasakan

pusing, muntah, atau linglung, maka pasien diminta untuk segera kembali ke Rumah Sakit.

Moderate-risk group

Untuk pasien denga GCS 15, maka pasien harus mendapatkan perawatan juga pemeriksaan

neurologis yang intensive. Sementara bagi pasien denga GCS 9-14, maka pasien harus segera

mendapatkan perawatan di ICU, dan CT setelah 24 jam untuk melihat perarahan dan prognosis dari

pasien.

High-risk group

Dengan segera harus mendapatkan perawatan intensif di ICU.

Surgical intervention

Tindakan operasi hanya dilakukan untuk jenis fraktur depressed atau comminuted, selain itu

tindakan operasi harus dilakukan untuk menghilangkan perdarahan yang terbentuk dan

mengganggu fungsi otak.

Intracranial pressure management

Tujuannya untuk menjaga agar tekanan intra cranial pasien tetap dalam keadaan normal ( normalICP < 15 mmHg)

Intensive Care Unit management of severe head injury

Mencakup:

Serial neurologic evaluation

Airway and ventilation

Blood pressure management

Fluid management

Nutrition

7/31/2019 laporan nbss........

27/57

Sedation

Temperature management

Anticonvulsant

Nimodipine for subarachnoid hemorrhage

Intensive insulin therapy

Steroid

Deep-vein thrombosis prophylaxis

Gastric stress ulcer prophylaxis

Antibiotic

ACUTE COMPLICATION OF HEAD INJURY

Cerebrospinal fistula

Pneumocephalus

Carotid-cavernous Fistula

Vascular injury and thrombosis

Cranial nerve injury

Infection

OUTCOMES

Postconcussion syndrome

Seizure and posttraumatic epilepsy

Posttraumatic movement disorder

7/31/2019 laporan nbss........

28/57

NEUROIMAGING

Neuroimaging meliputi kegunaan berbagai macam teknik baik secara langsung maupum tidak

langsung dalam melihat gambar sturktural dan fungsional otak.

Stuktrural imaging melihat struktur otak secara gross (dalam skala besar) dalam

mendiagnosis intracranial disease dan injury.

Fungsional imaging digunakan untuk mendiagnosis penyakit metabolic dan lesi pada

skala kecil, seperti: Alzheimers disease. Dan juga digunakan untuk penelitian ilmu kognitif

dan neurological serta membangun brain-computer interfaces dalam meproses informasi oleh

pusat pada otak untuk dapat divisualisasikan secara langsung,seperti : meningkatkan

metabolisme.

Computed Tomography (CT)/Computed Axial Tomography (CAT)

scanning menggunakan seri X-ray pada kepala yang diambil dari berbagai arah yang

bebrbeda-beda.

Secara tipikal digunakan untuk melihat injury otak secara cepat.

CT scan menggunakan program komputer yang memperlihatkan kalkulasi

integral numeric pada pegukuran seri X-ray untuk menujukkan seberapa besar penyerapan

pada volume otak yang kecil.

Jenis informasi yang terlihat yaitu bagian otak ynag menyilang,

Densitas kepadatan materialnya seperti volume yang lebih putih akan

muncul pada scan.

CT scan terutama digunakan untuk mengevaluasi pembengkakkan dari

jaringan yang hancur pada otak dan keadaan ukuran ventrikelnya. CT scan modern dapat menyediakan alasan yang kuat pada image dalam

waktu bebrapa menit.

Principles of Interpreting CT-Scan

7/31/2019 laporan nbss........

29/57

Sisi kiri dan kanan otak pada dasarnya simetris, dan identifikasi keadaan

asimetris tidak terhingga nilainya (invaluable) dalam mendiagnosis kelainan.

Ada 4 kategori densitas:

1. Very dense bone or calcification bright white

2. Soft tissue density variety shades of grey

3. Fat density dark grey

4. Udara black

CT-scan dapat ditampilkan secara bony windows (untuk skull fracture) dan brain windows

(untuk intracerebral problems).

Acute blood is dense atau putih pada CT head scan.

2. MRI

Magnetic Resonance Imaging (MRI) menggunakan lapang magnet dan gelombang radio

sehingga menghasilkan kualitas image 2 atau 3 dimensi sruktur otak yang tinggi tanpa

menggunakan radiasi ion (X-Ray) ataupun radioaktif tracer.

Pada saat MRI dilakukan magnet silindris yang besar menciptakan lapang magnet di

sekeliling kepala pasien sampai gelombang radio terkirim.

Saat lapang magnetic tersalurkan,masing-masing point tempat yang memilki frekuensi

radio ynag unik pada sinyal yang diterima dan sinyal yang ditransmisikan.

Sensor membaca frekuensi dan komputer menggunakan informasi terhadap konstruksi

suatu image.

Mekanisme pendeteksian sangat akurat yang mengubah sturktur lebih dari waktu yang

dapat dideteksi. Menggunakan MRI, para ilmuwan dapat membuat image dari kedua

struktur permukaan dan subsurface dengan derajat anatomis detail yang tinggi.

MRI scan dapat menghasilkan image bagian menyilang pada arah dari atas sampai ke

akhir,sisi ke sisi,ataupun depan ke belakang.

Masalah dengan teknologi original MRI menyediakan kemunculan fisik yang

detail,kandungan air dan berbagai macam kerusakan struktur otak seperti

inflamasi/pendarahan, gagalnya menyediakan informasi mengenai metabolisme otak pada

waktu imaging.

3. fMRI

7/31/2019 laporan nbss........

30/57

Fungsional Magnetic Resonance Imaging (fMRI) menampakkan property paramagnetic

dari Hb yang teroksigenasi dan dideoksigenasi untuk melihat image perubahan aliran darah

pada otak yang diasosiasikan dengan aktivitas saraf.

Kemudian image digenerasikan bahwa refleks struktur otak diaktivasi selama penampilan

tugas-tugas yang berbeda.

Kebanyakan fMRI scanner melanjutkan subjek yang dihadirkan dengan perbedaan image

visual,suara atau rangsang sentuhan,dan membuat aksi yang berbeda seperti menekan

tombol atau menggerakkan joystick.

Konsekuensinya, fMRI dapat digunakan untuk memperlihatkan struktur dan proses asosiasi

dengan perception,pikiran dan aksi.

Resolusi dari fMRI sekitar 2-3 mm terlihat dan dibatasi oleh pnyebaran luas dari respon

hemodinamik terhadap aktivitas saraf.

fMRI labih besar supersinya dari PET dalam mempelajari aktivasi otak.

Tetapi keuntungannya dapat mengidentifikasikan reseptor otak spesifik yang diasosiasikan

dengan neurotransmitter particular lewat kemampuan untuk mengikat reseptor.

Selain itu juga fMRI digunakan untuk diagnosis penyakit karena sangat sensitive terhadap

aliran darah dan contohnya sangat ekstrim dapat memperlihatkan iskemik otak jika ada

keabnormalan aliran darah rendah yang dapt menyebabkan stroke.

4. PET

Positron Emission Tomography (PET) mengukur emisi dari radioaktif yang berlabel secara

metabolic kimia aktif yang telah diduntikkan ke aliran darah.

Data emisi proses kompter untuk menghasilkan image 2-3 dimensi distribusi kimia sampai

ke otak.

Poasitron yang digunakan pada radioisotop menghaslkan kilomikron dan kimia berlabel

dengan atom radioaktif.

Dimana dapat menunjukkan aliran darah dan oksigen dan metabolisme jaringan yang

memperkerjakan otak.

X-RAY

X-ray merupakan bentuk dari radiasi.

7/31/2019 laporan nbss........

31/57

X-ray dipancarkan oleh mesin sebagai partikel-partikel (photons) yang melewati tubuh dan

kemudian dideteksi oleh sensitive film.

Struktur yang padat (seperti tulang) akan memblik photons dan akan tampak putih pada

film. Struktur yang mengandung udara akan hitam pada film dan cairan akan tampak sebagai

shades of grey.

Kesadaran

Kesadaran dapat didefinisikan sebagai keadaan yang mencerminkan pengintegrasian

impuls eferen dan aferen.

Subsrat kualitas dan derajat kesadaran dapat disingkat sebagai berikut: Jumlah (kuantitas)

input susunan saraf pusat menentukan derajat kesadaran. Cara pengolahan input itu sehingga

menghasilkan pola-pola output susunan saraf pusat menentukan kualitas kesadaran.

Secara anatomic system ARAS terdiri dari: brain stem (medulla oblongata, pons,

mesensefalon), thalamus koteks serebri.

1. Midbrain (otak tengah)

a. Cerebral peduncles, berisi axon corticospinal, axon corticopontine, axon

corticobulbar motor neuron: mengatur impuls saraf dari cerebrum ke medulla spinalis

medulla oblongata dan pons, ada juga axon saraf sensorik yang memanjang dari

medulla oblongata ke thalamus.

b. Tectum (roof)

Superior colliculli: pusat reflex koordinasi gerakan bola mata terhadap respon

visual atau lainnya.

Inferior colliculli: koordinasi gerakan kepala dan tubuh terhadap respon suara.

c. Substantia nigra: Mengatur aktivitas nuclei cerebri.

d. Red nuclei: Mengatur gerakan otot, involuntary control of muscle tone and

posture.

2. Pons

a. Pontine nuclei: Tmpat di mana sinyal untuk voluntary movement dari cerebral

cortex diantarkan ke cerebellum.

b. Pneumotaxic area dan apneustic area: Mengontrol pernapasan

3. Medulla Oblongata

7/31/2019 laporan nbss........

32/57

a. Cardiovascular centre:Mengatur cepat lambatnya dan kekuatan detak jantung dan

ukuran diameter pembuluh darah.

b. Medullary rhythmicity area/respiratory rhytmicity centre: Ritme pernapasan.

c. Pusat lainnya: Pusat pengatur reflex muntah, batuk dan bersin.

d. Olivary nuclei: Mengantarkan impuls ke cerebellum.

e. Nucleus gracile dan nucleus cuneate: Pusat sensasi sentuhan, propriosepsi sadar,

tekanan dan getaran yang diantarkan ke thalamus.

4. Reticular formation

Berada di brainstem, memanjang dari bagian atas medulla spinalis ke brainstem sampai ke

bawah diencephalons. Merupakan kumpulan kecil gray matter yang berselang-seling di

antara white matter. Mengandung saraf-saraf ascending (sensorik) dan descending

(motorik).

Reticular activating system (RAS) merupakan pusat kesadaran dan arousal.

Input susunan saraf dibedakan dalam input spesifik dan yang bersifat nonspesifik. Julukan

spesifik itu merujuk kepada perjalanan impuls aferen yang khas dan kesadaran yang ditentukan

oleh impuls aferen itu khas juga. Hal ini juga berlaku bagi semua lintasan aferen impuls

perasaaan propiopatik, propioseptif, dan perasaan pancaindera. Lintasan yang digunakan

impuls-impuls tersebut dapat dinamakan lintasan yang menghubungkan suatu titik pada tubuh

dengan suatu titik pada tubuh dengan sutu titik di daerah korteks primer. Maka dari itu

penghantaran impuls spesifik itu dikenal sebagai penghantaran impuls aferen dari titik ke titik.

Setibanya impuls aferen spesifik di tingkat koteks, terwujudlah suatu kesadaran akan suatu

modalitas perasaan yang spesifik, yaitu perasaan nyeri di kaki atau di wajah atau suatu

penglihatan atau suatu pendengaran tertentu

Input yang bersifat non spesifik itu adalah sebagian dari impuls aferen spesifik yang

disalurkan melalui lintasan aferen non-spesifik. Lintasan ini terdiri dari serangkaian neuron-

neuron di substansia retikularis medulla spinalis dan batang otak yang menyalurkan impuls

aferen ke thalamus yaitu ke inti intralaminar. Impuls aferen spesifik sebagian disalurkan

melalui cabang kolateralnya ke rangkaian neuron-neuron substantia retikularis dan impuls

aferen itu seklanjutnya bersifat non spesifik oleh kaena cara penyalurannya ke thalamus

berlangsung multisinaps, unilateral, dan bilateral, dan setibanya di init intralaminar akan

7/31/2019 laporan nbss........

33/57

menggalakkan inti tersebut untuk memancarkan impuls yang menggiatkan seluruh korteks

secraa difus dan terkenal dengan nama diffuse ascending reticular system.

Dengan adanya dua lintasan aferen tersebut, maka didapatlah penghantaran aferen yang

apada pokoknya berbeda. Lintasa spesifik (jaras spinothalamik, lemniskus medialis, jaras

genikulocalcarine, dsb) menghantarkan impuls dari satu titik pada alat reseptor ke satu titik

pada korteks perseptif primer. Sebaliknya, lintasan aferen nonspesifik menghantarkan setiap

impuls dari titik manapun pada tubuh ke titik pada seluruh korteks serebri kedua sisi.

SUBSTANCE-RELATED DISORDER

Alcohol

Epidemiology

Ras dan etnik pengguna alcohol lebih banyak dari orang berkulit hitam daripada kulit

putih.

Gender lebih dari laki-laki yang mengkonsumsi alcohol daripada wanita.

Region & urbanicity

Education

Socioeconomic class

Comorbidity

Antisocial personality disorder

Mood disorder

Anxiety disorder

Suicide

Etiologi

Childhood history

7/31/2019 laporan nbss........

34/57

Psychosocial

Sociocultural

Behavior factor

Genetic

Mekanisme

Sekitar 10% alcohol diabsorbsi di lambung, sisanya di small intestine

Apabila konsentrasi alcohol , mucus disekresikan dan pyloric valve menutup

Kemudian, di metabolism di hati, sisanya di ekskresikan di ginjal dan paru-paru

Metabolism alcohol :

Ethanol (CH3CH2OH)

NADPH+ O2

NADH

Acetaldehyde NADP+

CH3CHO

Fomepizole NAD+

NADP

Acetate Disulfiram

Alcohol

dehydrogena

MEOS

(Microsomal

Ethanol Oxidizing

Adehyde

dehydrogena

-

-

7/31/2019 laporan nbss........

35/57

CH3COO-

Level 0,05% lepas kendali dan terkadang kacau

Level 0,1% kejanggalan aksi motor volunteer

Level 0,2% mengganggu motor area dan otak yang mengatur emosi

Level 0,3% terkadang bingung dan menjadi stupor

Level 0,4% - 0,5% coma

Onset dari alcohol sekitar 30 menit.

Efek pada CNS :

Ethanol menghambat membukanya N-methyl-D-aspartate (NMDA)

reseptor glutamate

Glutamate tidak membuka

Fungsi cognitive dan memory tidak berfungsi

Efek pada otak : ion channel aktif bersamaan dengan nicotinic acetylcholine, serotonin 5-HT3 dan

GABAA receptor, sehingga glutamate dan voltage calcium dihambat.

Diagnosis untuk alcohol intoksikasi :

Pergantian sikap dan psychology

Inappropriate sexual or aggressive behavior

7/31/2019 laporan nbss........

36/57

Mood lability

Impired judgement

Impaires social or occupational

Perkembanhan ini bisa terjadi saat minum alcohol atau setelah minum alcohol

Lalu sign dapat berkembang:

Berbicara tidak jelas

Inkoordinasi

Posisi yang tidak stabil

Nystagmus

Apabila ditanya, tidak jelas atau lupa

Stupor atau koma

Diagnosis untuk alcohol withdrawal :

Penghentian penggunaan alcohol berat dan lama

Perkembangan yang terjadi apabila tidak dihentikan :

Autonomic hyperactivity (berkeringat atau pulse rate lebih dari 100)

Peningkatan tremor

Insomnia

Mual/ muntah

Penglihatan, perasaan, pendengaran merasakan halusinasi atau ilusi

Psychomotor bergejolak

7/31/2019 laporan nbss........

37/57

Anxiety

Grand mal seizure

Apabila symptom diatas significant mengganggu lingkungan social, pekerjaan atau area yang

lainnya.

Symptom berlanjut untuk mental disorder

Efek pengguna chronic alcohol :

1. Gastrointestinal chrosis pada hati, peptic ulcer disease, gastritis, pancreatic dan

carcinoma

2. Cardiovascular hypertensi dan cardiopathy

3. Neurological peripheral neuropathy yang menjadi ataxia, Wernicle encephalopathy,

Korsakoff psychosis & pergantian struktur pada otak dementia

4. Immunologi penekanan fungsi neutrofil & cell-mediated immunity

5. Endocrine pada lak-laki peningkatan estrogen, penurunan testosteron impoten,

testicular athrophy & gynecomastia

6. Obstetric fetal alcohol syndrome (mental retardation, facial deformity, other neurologic

problems)

7. Psychiatric depresi / anxiety

Management

Management untuk akut alcohol intoksikasi :

Untuk hypoglycemia dan ketosis administrasi glukosa

7/31/2019 laporan nbss........

38/57

Thiamine menjaga agar pasien tidak Wernicle-Korsakof syndrome

Pasien yang dehidrasi dan muntah electrolyte solution

Apabila muntah tambah parah potassium

Manajement untuk alcohol withdrawal syndrome :

Diberikan obat long-acting sedative-hypnotic ; benzodiazepine

Thiamine theraphy mencegah seizure, delirium, dan arthymias

Treatment untuk alcoholism :

Naltrexone merupakan opioid receptor yang memblock opoiod receptor exogenousdan endogenous receptor. Oral ; 50 mg tablet, parenteral (Vivitrol) ; 380 mg injeksi per

bulan.

Disulfiram bertindak sebagai inhibisi adenylate cyclase. Oral; 250 mg tablet

Acamprosate beraksi lemah di NMDA receptor antagonist dan activator GABAA

receptor. Oral ; 333 mg

Other drugs (topiramate & ondanosteron) digunakan untuk partial dan generalized tonic-clonic seizure dan untuk kronis alcohol.

Aphetamine

7/31/2019 laporan nbss........

39/57

Preparation :

Dextroamphethamine (Dexedrine)

Methamphethamine (dexosyn)

Campuran dextroamphetamine- amphetamine salt (adderall)

Methylphenidiate (Ritalin)

Digunakan untuk analeptic, symphatomimetic, stimulant, pschostimulant.

Mekanisme :

Pengeluaran cathecolamine (dopamine dan epinephrine) & serotonin dari presynaptic terminal

Efek yang kuat untuk dopaminergic neurons dari ventral tegmental area cerebral cortex & limbic

area (reward circuits pathways)

Halusinasi

Clinical feature :

Seseorang yang menggunakan single dose 5 mg :

Merasa gembira

Euphoria

Ramah tamah

Dosis kecil :

Fatigue - Lethargy - Merasa Kelaparan

Induce anorexia - Fatigue

Permulaan sakit - Nightmare

Amphetamine withdrawl - Pusing

7/31/2019 laporan nbss........

40/57

Anxiety - Berkeringat

Tremousousness - Muscle Cramps

Dysphoric mood - Stomach Cramps

Cannabis

Cannabis sativa berisis (-)-9 tetrahydrocanabinol (9-THC) yang sangat banyak

Nama terkenalnya marijuana, ganja.

Epidemiology :

18-21 tahun

Laki-laki lebih anyak dari perempuan

Kulit putih lebih banyak dari perempuan

Diagnosis & clinical feature :

Dilatasi conjunctiva blood vessel (red eye)

Mild tachycardia

Hypotensi

Peningkatan nafsu makan

Pada cannabis intoxication mulut kering

Mekanisme

Canaboid receptor berikatan dengan G-protein

Menghambat adenylate cyclase

Canaboid receptor ditemukan pada konsentrasi tinggi di basal ganglia, hippocampus, cerebellum

Pada konsentarasi rendah di cerebral cortex

7/31/2019 laporan nbss........

41/57

Klasifikasi Drug Abuse

Nama Molecular target pharmacology Effect on

dopamine (DA)

neurons

Relative risk of

addiction

Obat yang

mengaktifkan

G-protein-

coupled receptor

opioids -OR (Gio) Agonist disinhibition 4

canabinoids CB1R (Gio) Agonist disinhibition 2

Hydroxybutiric

acid (GHB)

GABABR (Gio) Weak agonist disinhibition ?

LSD, mescaline,

psilocybin

5-HT2AR (Gq) Partial agonist - 1

Obat yang

berikatan dengan

ionotropic

receptor dan ion

channel

Nicotine nAChR (22) Agonist Excitation,

disinhibition (?)

4

Alcohol GABAAR, 5-

HT3R, nAChR,

NMDAR, Kir3

Excitiation,

disinhibition (?)

3

7/31/2019 laporan nbss........

42/57

channel

benzodiazepines GABAAR Positive

modulator

Disinhibition 3

Phencyclidine,

ketamine

NMDAR Antagonist - 1

Obat yang

berikatan

dengan

transpoter

biogenic amines

Cocaine DAT, SERT,

NET

Inhibitor Blocks DA

uptake

5

Amphetamine DAT, NET,

SERT, VMAT

Reverses

transport

Block DA

uptake, synaptic

depletion

5

Ectasy SERT DAT,

NET

Reverse transport Blocks DA

uptake, synaptic

depletion

?

7/31/2019 laporan nbss........

43/57

BENZODIAZEPINES

Benzodiazepin termasuk kelompok campuran, adanya peningkatan aktivitas dari GABAA receptor,

dengan peningkatan receptor site benzodiazepine. Benzodiazepine kadang diklasifikasikan sebagai

sedative-hypnotic

- Sedative drug, fungsinya ; mengurangi anxiety, meningkatkan kegembiraan, menenangkan.

- Hypnotic, fungsinya ; obat tidur.

Pharmacological actions

Semua benzodiazepin diserap oleh GI tract, kecuali clorazepate (tranxene).

Onset cepat efeknya yang penting pada dosis tunggal pada benzodiazepine yaitu sebagai

penenang (menenangkan), dan menurunkan anxiety.

Mengaktivkan gamma-aminobutyric acid-benzodiazepine (GABA-BZ) mengikat GABAA

receptor ; akan membuka ion channel, mengurangi kecepatan neural, muscle faring. Sedative

pada benzodiazepine (BZ) sebagai muscle relaxan dan anti convulsan.

Efek secara spesifik dan system pada organ

CNS (Central Nerve System) berefek anxiety dan sleep (tertidur), benzodiazepin efektive

sebagai anticonvulsan, efektive untuk muscle relaxan, inhibit spinal polysynaptic afferent

pathway, neurosynaptic afferent pathway.

Precaution (pencegahan) dan adverse (merugikan) reaction

Adverse effect benzodiazepine ; mengantuk, 10 % dari pasien.

Digunakan untuk orang insomnia.

Untuk hip fracture pada usia tua.

7/31/2019 laporan nbss........

44/57

Adverse ; kombinasi benzodiazepine dengan sedative substance (seprti alcohol)

menyebabkan drowsiness (mengantuk), disinhibition, respiratory depression.

Impaire job, karena cognitive terganggu.

Tolerance, Dependence, Withdrawal

Tolerance

Pengurangan respons terhadap suatu stimulus setelah pajanan yang lama. Kemampuan untuk

menahan racun atau toxin dalam dosis besar yang tidak lazim. Mampu menahan tanpa

mempengaruhi, kerja berbagai obat atau agen lain ; memperlihatkan toleransi.

Dependence

(DSM-IV), penggunaan substansi yang berulang walaupun masalah yang jelas berasal dari

penggunaan substansi tersebut. Walaupun toleransi dan penghentian sebelumnya diartikan

sebagai keperluan dan kecukupan dari ketergantungan, saat ini hanya dua dari beberapa kriteria

yang mungkin ; kemudian direncanakan, menyatakan secara berulang atas keinginan atau

percobaan yang gagal untuk menghentikan atau mengatur penggunaannya, serta meneruskan

penggunaannya atas sepengetahuan dari fisik atau masalah mental yang terinduksi substansi.

Istilah tersebut kadang-kadang dipergunakan secara lebih sempit untuk merujuk hanya pada

ketergantungan psikologi, dan dalam hal ini mungkin dianggap menjadi suatu fenomena yang

berbeda dari toleransi. DSM-IV meliputi gangguan ketergantungan substansi sspesifik terhadap

alcohol, amfetamin atau simpatomimetik masa kerja sama, kanabis, kokain, halusinogen,

inhalan, nikotin, opoid, fensiklidin, atau substansi masa kerja sama, serta sedatif, hipnotic, atau

anxiolytic, demikian juga sebagai satu dari substansi multiple (polisubstansi).

Withdrawal

(DSM-IV), gangguan mental spesifik suatu zat yang terjadi setelah penghentian penggunaan

atau pengurangan asupan zat psikoaktif yang telah digunakan secara teratur untuk menginduksi

keadaan intoksikasi. DSM-IV mencakup sindrom penghentian penggunaan alcohol ; amfetamin

atau simpatomimetik yang bekerja serupa.

Drugs-drugs reactions

Benzodiazepin receptor agonist interaction; excessive sedation dan respiratory depression.

7/31/2019 laporan nbss........

45/57

Dosage and administraron benzodiazepin

Short-acting drugs.

Intermediate-acting drugs.

Long-acting drugs.

7/31/2019 laporan nbss........

46/57

COCCAINE

Suatu alkaloid Kristal yang diperoleh dari daun Erythroxylon Coca yang digunakan sebagai

anestesi local dan vasokonstriktor yang digunakan topical pada selaput lendir.

Umumnya obat anestesi local terdiri dari sebuah gugus lipofilik yang berikatan dengan

sebuah rantai perantara yang terikat pada satu gugus terionisasi. Aktivitas optimal memrlukan

keseimbangan yang tepat antara gugus lipofilik dan kekuatan hidrofilik. Penembahan sifat fisik

molekul, maka konfigurasi stereokimia spesifik menjadi penting, misalnya perbedaan potensi

stereoisomer telah diketahui untuk beberapa senyawa. Karena ikatan ester lebih mudah terhidrolisi

dari ikatan amida, maka lama kerja ester biasanya lebih singkat.

Anestesi local biasanya diberikan secara suntikan ke dalam daerah serabut saraf yang akan

dihambat. Oleh karena itu, penyerapan dan distribusi tidak begitu penting dalam memantau mula

kerja efek dalam menentukan mula kerja anestesi umum terhadap SSP dan toksisitasnya pada

jantung.

Jika kadar obat dalam darah meningkat terlalu tinggi, maka akan timbul efek pada berbagai

system organ.

MORPHIN

Morphine adalah narkotik alkaloid opium yang utama dan paling aktif mempunyai kerja

analgetik yang kuat. Analgesik opioid biasanya member pengertian untuk mencakup semua

turunan alkaloid alamiah dan semisintetik dari opium sama halnya dengan pengganti-penggantinya

dengan efek-efek yang menyamai morfin.

7/31/2019 laporan nbss........

47/57

Halucination

Merupakan gangguan persepsi sensorik , seperti penglihatan, sentuhanm pendengaran,

penciuman dan pengecapan tanpa adanya rangsangan/tidak dihubungkan dengan ransangan

external, mungkin/tidak mungkin adanya delusional dari halucinatory experience.

Delusional adalah keyakinan seseorang yang salah berdasarkan kesimpulan yang keliru

tentang kenyataan luar dan dengan kokoh dipertahankan dari pada mempertengkarkannya serta

bukti arau kenyataan yang nyata terhadap kebalikannya.

Ada beberapa klasifikasi dari halusinasi ini, yaitu :

1. Hypnagogic hallucination

Gangguan persepsi sensorik dalam keadaan tertidur. Keadaan ini bukan termasuk pathological

phenomenon.

2. Hypnopompic hallucination

Gangguan persepsi sensorik ketika terbangun dari tidur, bukan keadaan patologis.

3. Auditory hallucination

Gangguan persepsi suara, biasanya berupa suara seperti suara musik. Halusinasi seperti ini

menandakan adanya psychopatic disorder

4. Visual hallucination

Gangguan persepsi yang melibatkan penglihatan terdiri dari bentuk gambar (seperti orang) dan

bukan dalam bentuk gambar (cahaya, sinar) menunjukan adanya medical disorder.

7/31/2019 laporan nbss........

48/57

5. Olfactory hallucination

Gangguan persepsi dari penciuman terdapat di medical disorder.

6. Gustatory hallucination

Gangguan persepsi pengecapan, seperti tidak dapat mengecap rasam akibat adanya uncinate

seizure.

7. Tactil/haptic hallucination

Gangguan persepsi dalam rabaan/merasakan sensasi, akibat adanya amputed limb.

8. Somatic hallucination

Gangguan sensasi yang terjadi di atau yang menuju tubuh, seringkali visceral in origin.

9. Lilliputian hallucination

Gangguan persepsi dalam hal melihat objek mengecil (micropsia)

10. Mood-congurent hallucination

Halusinasi yang seiring dengan salah satu keadaan depresi atau manic mood (ex : pasien

depresi mendengar ada suara-suara yang mengatakan bahwa dirinya jahat, sedangkan orang

dengan manic mood merasa ada yang mengatakan bahwa dirinya hebat kuat dan

berpengetahuan tinggi).

7/31/2019 laporan nbss........

49/57

11. Mood-incongurent hallucination

Halusinasi yang mana keadaan mood tidak sesuai dengan depresi atau manic.

12. Hallucinosis

Halusinasi yang melibatkan auditory, berhubungan dengan chronic alkoholic abuse dan dapat

disertai adanya clear sensorium.

13. Synthesia

Halusinasi yang diakibatkan oleh sensasi lain (ex : auditory sensation yang didahului adanya

visual sensation )

14. Trailing phenomenon

Persepsi abnormal dihubungkan dengan hallucinogenic drugs dimana pergerakan objek terlihat

banyak dan bersifat discontinue image.

15. Command hallucination

Gangguan persepsi di mana orang tersebut diatur untuk mengingat dan tidak dapat melawanny

Defense Mechanism

Defense Mechanism merupakan usaha untuk mengontrol atau menghinfari impuls yang tidak

diinginkan. Terdapat beberapa klasifikasi dari defense mechanism, yaitu :

a. Narcisstic Defense : Defense mechanism primitive muncul pada masa kanak-kanak

b. Immature Defense : Muncul pada masa remaja

c. Neurotic Defense : Muncul pada pasien dengan hysteric dan tekanan berat seperti pada

pasien orang dengan tingkat stress

7/31/2019 laporan nbss........

50/57

d. Mature Defense : Muncul pada manusia dewasa dan memiliki kesehatan psikis yang

baik.

Narcisstic Defense

a. Denial

Menghindari secara sadar atas keadaan yang menyakitkan dan tidak menyenangkan dengan

menghilangkan sensor data. Terkadang muncul kepura-puraan untuk menutupi yang

dirasakan.

b. Distortion

Memutarbalikan fakta external untuk keinginan dan kebutuhannya sendiri dirinya sendiri

contohnya unrealistic, megalomania belief (mengagungkan diri sendiri), halusinasi dan

delusi berisi pengharapan.

c. Projection

Meminta perhatian orang dan bereaksi terhadap inner impulse dengan kepura-puraan .

Immature Defense

a. Acting out

7/31/2019 laporan nbss........

51/57

Mengekspresikan keingingan secara tidak sadar untuk menghindari menjadi sadar diikuti

kecenderungan merusak.

b. Blocking

Menginhibisi pemikiran secara temporer dan sementara.

c. Hypochondriasis

Melebih-lebihkan atau memberi tekanan secara emosional terhadap keadaan sakit fisik atau

psikis untuk menghindar dari sakitnya.

d. Introjection

Proses meniru suatu object atau orang lain.

e. Passive-aggressive behaviour

Mengekspresikan penyerangan terhadap orang lain secara tidak langsung contohnya seperti

gagah-gagahan.

f. Regression

Mencoba untuk kembali ke libidinal phase awal untuk mencegah ketegangan dan konflik.

Hal ini dilakukan untuk memperoleh kepuasan pribadi. Sangat penting untuk proses

relaxasi dan tidur.

g. Schizoid Fantasy

7/31/2019 laporan nbss........

52/57

Berusaha memanjakan diri dengan autistic dan mengasingakan diri untuk menyelesaikan

konflik dan mendapatkan kepuasan. Menghindari kenintiman antarpersonal dan menolak

orang secara eksentrik.

h. Somatization

Konversi rangsang psikis menjadi manifestasi somatik.

Mature Defense

a. Altruism

Mementingkan kepentingan orang lain dan rela berkorban.

b. Anticipation

Membuat suatu antisipasi yang realistis atau merencanakan masa depan dalam

ketidaknyamanan.

c. Asceticism

Menghilangkan perasaan menyenangkan dari pengalaman. Terdapat elemen moral yang

menjadikan seseorang mendapatkan kepuasan dan kesenangan dari hal-hal yang spesifik.

d. Humor

Menggunakan komedi untuk mengekspresikan perasaan dan gagasan tanpa menghasilkan

perasaan mengganggu pada orang lain.

e. Sublimation

7/31/2019 laporan nbss........

53/57

Mendapat kepuasan dengan nilai-nilai yang luhur dan diterima secara sosial.

f. Suppresion

Secara sadar atau setengah sadar mengabgaikan atau menunda perhatian terhadap impuls

sadar mengenai konflik. Masalah dapat diputus dengan bebas namun tidak menghindari

masalah tersebut.

Neurotic Defense

a. Controling

Mencoba untuk mengatur dan memanage suatu event atau objek dalam lingkungannya

untuk meminimalkan kegelisahan dan untuk memecahkan konflik pribadi.

b. Displacement

Merubah sebuah emosi dari suatu hal atau benda menjadi hal atau benda lain yang

mewakili/mirip dengan bentuk aslinya dalam suatu aspek atau kualitas

c. Extrenalization

Cenderung merasa bahwa terdapat kesamaan antara kepribadian dirinya dengan dunia luar.

7/31/2019 laporan nbss........

54/57

d. Inhibition

Secara sadar membatasi atau menurunkan beberapa ego, untuk ,menghindari kegelisahan

yang muncul dari konflik dengan impuls insting atau adanya tekanan dari lingkungan dan

beberapa orang.

e. Intelectualization

Secara sering menggunakan proses intelektual untuk menghindari kepura-puraan.

f. Isolation

Memisahkan sebuah hal dari pengaruh yang menyertainya.

g. Rationalization

Memberikan penjelasan rasional dalam usaha meyakinkan dan membenarkan prilaku,

kepercayaan atau sikap dan prilaku yang mungkin tidak dapat diterima.

h. Dissociation

Adanya perubahan kepribadian secara drastis namun bersifat sementara untuk mencegah

atau menghindari keadaan yang menyulitkan.

i. Reaction formation

Merubah impuls yang tidak suka diterimanya menjadi kebalikan kepada lawannya.

Contohnya adalah manusia yang sangat terobsesi pada suatu hal.

7/31/2019 laporan nbss........

55/57

j. Repression

Mengusir atau menyembunyikan suatu perasaan atau ide.

k. Sexualization

Menjadikan suatu objek atau fungsi dengan pemahaman sexual yang sebelumnya tidak

pernah dipengaruhi

Istilah-istilah

7/31/2019 laporan nbss........

56/57

Concussion

Kondisi yang disebabkan oleh injury dari kepala, dengan karakteristik adanya sakit kepala,

confusion dan amnesia.

Contusion

Adanya bruish dari otak yang diakibatkan oleh head injury atau operasi.

Delution

Pandangan yang irasional yang tidak dapat diatasi meski dengan alasan yang rasional.

Paranoid

Gangguan mental yang disertai delusi

Paranoid

Keadaan yang menyebabkan terjadinya sensitifitas dan penolakan yang berlebihan terhadap

suatu benda atau orang lain, rasa curiga yang berlebihan, ingin bermusuhan dan rasa egois yang

tinggi.

Gangguan personal paranoid

Merupakan gangguan personality dengan adanya kecurigaan yang berkepanjangan serta

adanya kehilangan kepercayaan terhadap semua hal.

Illusion

Kesalahan persepsi dari adanya stimulus exsternal. Terdapat kesalahan tafsir terhadap

objek yang ada.

Euphoria

Rasa nyaman pada tubuh, tak ada rasa nyeri atau tekanan jiwa.

Ecstasy

7/31/2019 laporan nbss........

57/57

Peningkatan rasa nyaman/kegiuran

Elation/exaltation

Perasaan nyaman, euphoria, peningkatan self-statisfaction dan optimisme.