HIMPUNAN AHLI KONSTRUKSI INDONESIA(Indonesian Society of Civil and Structural Engineers)

LAPORAN PEMBUKTIAN KOMPETENSI

SERTIFIKAT KEAHLIANH A K I

INSINYUR PROPESIONALHIMPUNAN AHLI KONTRUKSI INDONESIA

Dibuat oleh :

Nama : Ir. RONY ARDIANSYAH, MT, IP-UNo. Anggota HAKI : 200177

2

Pekanbaru, 11 Maret 2011

Kepada Yth,BADAN SERTIFIKASI ASOSIASIHIMPUNAN AHLI KONSTRUKSI INDONESIAJl. Tebet Dalam X No. 5Jakarta 12810

Dengan hormat,

Bersama ini saya yang bertanda tangan di bawah ini :

No. SKA : 200177Nama : Ir. RONY ARDIANSYAH, MTAlamat : Komplek Damai Langgeng Blok D No. 1

Kel. Sidomulyo Barat Kec. Tampan

Kota Pekanbaru

Prop. Riau Kode pos 28294

Telepon : 0761-63356 HP : 0811751063

E-mail : ardiansyah_rony@ymail.com

Mengajukan permohonan PERPANJANGAN / BARU Sertifikasi Keahlian (SKA). Terlampir saya

sampaikan persyaratan-persyaratan yang diperlukan.

Berita acara

Deklarasi yang ditanda tangani di atas materai Rp. 6.000,-

Daftar Riwayat Hidup yang terbaru

Ijazah terakhir S-1 / S-2 / S-3

Fotokopi SKA terlampir (hanya untuk yang akan memperpanjang)

Surat Keterangan Kerja Asli

Sertifikat-sertifikat kegiatan yang diikuti selama 3 tahun terakhir (2007 s/d 2011)

Fotokopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang terbaru

Photo ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar yang terbaru dengan latar belakang BIRU

Pengembangan Profesi Berkesinambungan (PPB) untuk 3 tahun terakhir

3 Narasi (tulisan singkat) tentang proyek yang pernah dikerjakan 3 tahun terakhir, max 3

halaman untuk 1 proyeknya.

Demikian permohonan ini kami buat untuk dapat disetujui. Atas perhatiannya saya mengucapakan

terima kasih.

Hormat saya,

3

( Ir. RONY ARDIANSYAH, MT )

MOHON DITULIS DENGAN HURUF BALOK ATAU DIKETIK

4

BERITA ACARA TENTANGHASIL PENILAIAN PENERBITAN SERTIFIKAT KEAHLIAN

Pada hari ini ......................tanggal ..................................tahun .............., kami yang

bertanda tangan di bawah ini selaku Badan Sertifikasi Asosiasi ( BSA ) Profesi

Himpunan Ahli Konstruksi Indonesia (HAKI) menyatakan bahwa nama tersebut di

bawah ini telah mengikuti wawancara untuk PERPANJANGAN / PEMBUATAN BARU

SKA :

1. No. Registrasi SKA : ……………………………………………………………………..

2. No anggota : ……………………………………………………………………..

3. Nama lengkap : ……………………………………………………………………..

4. Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………..

5. Alamat : ……………………………………………………………………..

Kel ……………………………..Kec …………………………….

Kota ……………………………………………………………….

Propinsi ……………………………..Kode Pos…………………

Telepon ……………………………HP………………………….

E-mail ……………………………………………………………

6. No. KTP : ……………………………………………………………………..

7. Status bekerja : ………………………… (Pegawai Tetap Perusahaan / Tenaga Ahli

Lepas)

8. Klasifikasi : AS – 100 Teknik Sipil 10. Kualifikasi : Muda

AS – 200 Struktur

Madya

AS – 300 Transportasi Utama

AS – 400 Sumber Daya Air

AS – 500 Geoteknik

11.Pendidikan : S-1 S-2 S-3

Nama Perguruan Tinggi : .......................................................................................

Jurusan : Teknik Sipil

Kota pendidikan : ...............................................................................................

5

Tahun Lulus : ...............................................................................................

No. Ijazah : ...............................................................................................

6

DATA PRIB ADI

1. Nomor Anggota : 200177

2. Nama lengkap : Ir. Rony Ardiansyah, MT

3. Tanggal Lahir : 11 Juni 1963

4. Tempat Lahir : Kab: Siak Kota: Siak Sri IndrapuraPropinsi: Riau

5. Alamat Domisili : Jl. Soekarno Hatta, Komplek Damai Langgeng Blok D No. 1 RT/RW: 03 /19 Kel. Sidomulyo Barat Kec. TampanKab. - Kota PekanbaruPropinsi: Riau Kode pos : 28294

6. No. Telepon/Fax/E-mail : Telp. 0811 751063 / (0761) 63356Fax. (0761) 63356E-mail: ardiansyah_rony@ymail.com

7. Riwayat pendidikan : SD : Lulus tahun : 1977 di PekanbaruSLTP : Lulus tahun : 1981 di PekanbaruSLTA : Lulus tahun : 1984 di PekanbaruS-1 : Lulus Tahun : 1990 di PekanbaruS-2 : Lulus tahun : 2005 di Pekanbaru

8. Nama Istansi tempatBekerja sekarang : PT. Lambda Cipta, CV. Moment Area & Univ. Islam Riau

9. Alamat Kantor : Komp. Damai Langgeng Ruko Blok B No. 29. Pekanbaru-Riau.

10. No. Telepon/Fax/E-mail : (0761) 63356, Fax. (0761) 63356

Pekanbaru, 11 Maret 2011Hormat Saya,

(Ir. Rony Ardiansyah, MT)

7

DEKLARASI

Seluruh pernyataan fakta dalam laporan ini adalah betul dan sesungguhnya

dan saya telah menyatakan kompetensi perolehan saya dengan jujur.

Laporan ini adalah hasil pekerjaan saya sendiri dan mencerminkan

kompetensi personal saya dalam bahasa Indonesia secara tertulis. Saya

menyatakan bahwa saya mengerti betul bahwa anggota tim enjiner di

Indonesia dalam naungan HAKI wajib menunjukkan komitmen akan tanggung

jawab profesi dan tanggung jawab etik dalam setiap aspek pekerjaan saya.

Pekanbaru, 11 Maret 2011

[ Ir. Rony Ardiansyah, MT ]

8

Materai 6000

9

RIWAYAT HIDUP

Nama : Rony ArdiansyahTempat/Tgl. Lahir: : Siak Sri Indrapura/11 Juni 1963Alamat : Jl. Soekarno Hatta, Komp. Damai Langgeng Blok D

No.1 RT/RW: 03 /19 Kel. Sidomulyo Barat Kec. Tampan Kota Pekanbaru Propinsi Riau # 28294.

Keahlian : Struktur GedungPendidikan : S2 (Magister Teknik Sipil)

1. Nama Pekerjaan/Proyek : Pembangunan Sarana dan Prasarana Kegiatan Imbal Swadaya Pada Univ. Islam Riau APBDP Pekerjaan Pembagunan Gedung Perpustakaan Univ. Islam Riau

Lokasi Proyek : Kampus Universitas Islam Riau Jl. Kaharuddin Nasution Pekanbaru

Tahun/Lama bekerja : Desember 2006 s/d Januari 2008 Jabatan pada Proyek : Pengawas Teknis (Panitia Pembangunan Univ. Islam

Riau). Uraian Tugas : - Bertanggung Jawab mutu konstruksi.

- Koordinasi dan Konsultasi ke segala pihak.- Mengevaluasi/mengawasi kinerja konsultan dan

kontraktor.- Mengevaluasi/Mengawasi progres kerja.

2. Nama Pekerjaan/Proyek : Pembangunan Prasarana Kegiatan Imbal Swadaya Pada Univ. Islam Riau APBDP Pekerjaan Pembagunan Gerbang dan Jalan Utama Lingkungan kampus

Lokasi Proyek : Kampus Universitas Islam Riau Jl. Kaharuddin Nasution PekanbaruTahun/Lama bekerja : Desember 2006 s/d Januari 2007 Jabatan pada Proyek : Pengawas Teknis (Panitia Pembangunan Univ. Islam

Riau). Uraian Tugas : - Bertanggung Jawab mutu konstruksi.

- Koordinasi dan Konsultasi ke segala pihak.- Mengevaluasi/mengawasi kinerja konsultan dan

kontraktor.- Mengevalasi/Mengawasi progres kerja.

3. Nama Pekerjaan/Proyek : Pembangunan Prasarana Kegiatan Imbal Swadaya Pada Univ. Islam Riau APBDP Pekerjaan Pembagunan Gedung Induk FKIP.

Lokasi Proyek : Kampus Universitas Islam Riau Jl. Kaharuddin Nasution PekanbaruTahun/Lama bekerja : Desember 2006 s/d Januari 2008

10

Jabatan pada Proyek : Pengawas Teknis (Panitia Pembangunan Univ. Islam Riau).

Uraian Tugas : - Bertanggung Jawab mutu konstruksi.- Koordinasi dan Konsultasi ke segala pihak.- Mengevaluasi/mengawasi kinerja konsultan dan

kontraktor.- Mengevalasi/Mengawasi progres kerja.

4. Nama Pekerjaan/Proyek : Pengawasan Manajemen Konstruksi Pembangunan Rumah sakit Santa Maria Pekanbaru Tahap I & II

Lokasi Proyek : Jl. Jend. A. Yani No. 63 PekanbaruTahun/Lama bekerja : Desember 2003 s/d Nopember 2004 Jabatan pada Proyek : Team Leader pada CV. Moment Area Uraian Tugas : - Bertanggung jawab terhadap team.

- Koordinasi dan Konsultasi ke segala pihak.- Mengevaluasi design struktur bangunan.- Mengevalasi/Mengawasi pekerjaan fisik secara

berkala & memberi pengarahan kepada kontraktor.

5. Nama Pekerjaan/Proyek : Perencanaan struktur Gedung Tabrani RAB Hospital di Jl Jend.Sudirman Pekanbaru

Lokasi Proyek : Jl. Jend. Sudirman - PekanbaruTahun/Lama bekerja : February 2003 Jabatan pada Proyek : Konstruktur pada PT. Andalan Utama PerkasaUraian Tugas : - Bertanggung jawab terhadap team.

- Koordinasi dan Konsultasi ke segala pihak.- Membuat design struktur bangunan.- Mengawasi pekerjaan fisik secara berkala &

memberi pengarahan kepada kontraktor.

6. Nama Pekerjaan/Proyek : - Perencanaan Pembangunan Kantor & Workshop PT. Everbright Battery Factory di Pekanbaru.

- Perencanaan Pembangunan Gedung Arsip & pool kendaraan PTPN V di Pekanbaru.

- Perencanaan Pembangunan Workshop milik Bp.Herry Irwan di Pekanbaru.

Lokasi Proyek : PekanbaruTahun/Lama bekerja : Januari 2003 s/d sekarang Jabatan pada Proyek : Konstruktur pada CV. Moment AreaUraian Tugas : - Membuat design struktur bangunan.

- Koordinasi dan Konsultasi ke segala pihak.- Mengawasi pekerjaan fisik secara berkala &

memberi pengarahan kepada kontraktor.

7. Nama Pekerjaan/Proyek : - Renovasi Stadion Rumbai Pekanbaru - Perencanaan Topografi dan Pra Desain Bangunan

Mess Pemda Siak di Siak Indrapura

11

- Perencanaan pembangunan workshop PT. Espindo Jaya Pratama di Duri

- Perencanaan stadion UNRI di kampus Bina Widya S. Panam, Pekanbaru

Lokasi Proyek : PekanbaruTahun/Lama bekerja : 1992-2002Jabatan pada Proyek : Konstruktur pada PT. Lambda CiptaUraian Tugas : - Bertanggung jawab terhadap team

- Koordinasi dan konsultasi ke segala pihak- Membuat design struktur bangunan - Mengawasi pekerjaan fisik secara berkala dan

memberi pengarahan kepada kontraktor

8. Nama Pekerjaan/Proyek : Perencanaan & Pengawasan Pembangunan Pengembangan Rumah sakit Santa Maria Pekanbaru seluas 900 M2

Lokasi Proyek : Jl. Jend. A. Yani No. 63 PekanbaruTahun/Lama bekerja : Desember 2010 s/d sekarang Jabatan pada Proyek : Team Leader pada CV. Moment Area Uraian Tugas : - Bertanggung jawab terhadap team.

- Koordinasi dan Konsultasi ke segala pihak.- Mengevaluasi design struktur bangunan.- Mengevalasi/Mengawasi pekerjaan fisik secara

berkala & memberi pengarahan kepada kontraktor.

9. Nama Pekerjaan/Proyek : Perencanaan & Pengawasan Pembangunan Gedung Fakultas Psikologi UIR 4 Lt.

Lokasi Proyek : Kampus Universitas Islam Riau Jl. Kaharuddin Nasution PekanbaruTahun/Lama bekerja : 2009 s/d 2010 Jabatan pada Proyek : Pengawas Teknis (Panitia Pembangunan

Univ. Islam Riau). Uraian Tugas : - Bertanggung Jawab mutu konstruksi.

- Koordinasi dan Konsultasi ke segala pihak.- Mengevaluasi/mengawasi kinerja konsultan dan

kontraktor.- Mengevaluasi/Mengawasi progress kerja.

12