LAPORAN PENDAHULUAN BBLR

LAPORAN PENDAHULUAN

BAYI BERAT LAHIR RENDAH (BBLR)

Oleh :

MAFTUH ARIFIN (P17420211078)

II B

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

PRODI KEPERAWATAN

PURWOKERTO

2013

1

LATAR BELAKANG

WHO ( World Health Organization) sejak tahun 1961 menyatakan bahwa semua bayi

baru lahir yang berat badannya kurang atau sama dengan 2500gram disebut low birth weight

infant (bayi berat badan lahir rendah, BBLR). Definisi WHO tersebut dapat disimpulkan

secara ringkas sebagai bayi berat badan lahir rendah adalah bayi yang lahir dengan berat

badan kurang atau sama dengan2500 gram.

Kelahiran bayi berat badan lahir rendah terus meningkat pertahunnya di negara maju

seperti Amerika Serikat, sedangkan di Indonesia kelahiran bayi berat badan lahir rendah

justru diikuti kematian bayi, kelahiranbayi berat badan lahir rendah tidak bisa diabaikan

begitu saja. BBLR dapat berakibat terhambatnya pertumbuhan dan perkembangan, gangguan

pendengaran, penglihatan, masalah perilaku serta rentan terhadap infeksi terhadap gangguan

saluran pernafasan.

2

A. PENGERTIAN

Bayi berat lahir rendah ( BBLR ) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari

2500 gram ( berat lahir adalah berat bayi yang ditimbang dalam 1 jam setelah

lahir). BBLR adalah bayi baru lahir dengan BB 2500 gram/ lebih rendah

(WHO 1961).

BBLR adalah bayi lahir dengan berat badan kurang dari 2500 gr tanpa

memperhatikan umur kehamilan ( Mansjoer, 2003 : 326 )

BBLR adalah bayi dengan berat badanya 2500 gr atau kurang saat lahir

dianggap mengalami masa gestasi yang diperpendek, maupun pertumbuhan

intrauterin yang kurang dari yang diharapkan atau keduanya (Sacharin, 1956:

172)

B. KLASIFIKASI

Menurut ukurannya di bagi menjadi :

a) Bayi berat lahir rendah (BBLR) berat lahir 1500 – 2500 gram

b) Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) berat lahir < 1500 gram

c) Bayi berat lahir ekstrim rendah (BBLER) berat lahir < 1000 gram

(Sarwono, 2002 : 376)

Bayi berat lahir rendah ( BBLR ) menurut Surasmi (2003) dikelompokan menjadi :

a) Prematuritas murni

Masa gestasinya kurang dari 37 minggu dan berat badannya sesuai dengan

berat badan untuk masa gestasi berat atau biasa disebut neonatus kurang bulan

sesuai untuk masa kehamilan (NKB – SMK)

b) Dismaturitas

Bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya untuk

masa gestasi itu. Berat bayi mengalami retardasi pertumbuhan intruterin dan

merupakan bayi yang kecil untuk masa kehamilannya (KMK)

C. ETIOLOGI

Penyebab kelahiran prematur tidak diketahui, tapi ada beberapa faktor yang

berhubungan, yaitu :

1) Faktor ibu

Gizi saat hamil yang kurang

3

Umur kurang dari 20 tahun atau diaatas 35 tahun

Jarak hamil dan persalinan terlalu dekat, pekerjaan yang terlalu berat

Penyakit menahun ibu : hipertensi, jantung, gangguan pembuluh darah,

perokok

2) Faktor kehamilan

Hamil dengan hidramnion

Hamil ganda

Perdarahan antepartum

Komplikasi kehamilan : preeklamsia/eklamsia, ketuban pecah dini

3) Faktor janin

Cacat bawaan

Infeksi dalam rahim

4) Factor yang masih belum diketahui

(IBG,Manuaba , 2010 : 326 )

D. TANDA DAN GEJALA

Gambaran klinis BBLR secara umum adalah :

a) Prematuritas murni

1. BB < 2500 gram, PB < 45 cm, LK < 33 cm, LD < 30 cm

2. Masa gestasi < 37 minggu

3. Kepala lebih besar dari pada badan, kulit tipis transparan, mengkilap dan licin

4. Lanugo banyak terdapat terutama pada daerah dahi, pelipis, telinga dan

lengan, lemak subkutan kurang, ubun-ubun dan sutura lebar

5. Genetalia belum sempurna, pada wanita labia minora belum tertutup oleh labia

mayora, pada laki-laki testis belum turun.

6. Tulang rawan telinga belum sempurna, rajah tangan belum sempurna

7. Pembuluh darah kulit banyak terlihat, peristaltik usus dapat terlihat

8. Rambut tipis, halus, teranyam, puting susu belum terbentuk dengan baik

9. Bayi kecil, posisi masih posisi fetal, pergerakan kurang dan lemah

10. Banyak tidur, tangis lemah, pernafasan belum teratur dan sering mengalami

apnea, otot masih hipotonik

11. Reflek tonus leher lemah, reflek menghisap, menelan dan batuk belum

sempurna

4

b) Dismaturitas

1) Kulit berselubung verniks kaseosa tipis/tak ada,

2) Kulit pucat bernoda mekonium, kering, keriput, tipis

3) Jaringan lemak di bawah kulit tipis, bayi tampak gesit, aktif dan kuat

4) Tali pusat berwarna kuning kehijauan

E. PATOFISIOLOGI

Semakin kecil dan semakin prematur bayi, maka akan semakin tinggi risiko

gizinya. Beberapa faktor yang memberikan efek pada masalah gizi;

1. Menurunnya simpanan zat gizi, cadangan makanan di dalam tubuh sedikit.

Hampir semua lemak, glikogen, dan mineral seperti zat besi, kalsium, fosfor, dan

seng dideposit selama 8 minggu terakhir kehamilan.

2. Meningkatnya kebutuhan energi dan nutrien untuk pertumbuhan dibandingkan

BBLC.

3. Belum matangnya fungsi mekanis dari saluran pencernaan. Koordinasi antara

reflek hisap dan menelan, dengan penutupan epiglotis untuk mencegah aspirasi

pneoumonia belum berkembang denan baik sampai kehamilan 32 – 34 minggu.

Penundaan pengosongan lambung atau buruknya motilitas usus sering terjadi

pada bayi preterm.

Kurangnya kemampuan untuk mencerna makanan, pada bayi preterm

mempunyai lebih sedikit simpanan garam empedu, yang diperlukan untuk mencerna

dan mengabsorbsi lemak dibandingkan dengan bayi aterm. Produksi amilase

pankreas dan lipase, yaitu enzim yang terlibat dalam pencernaan lemak dan

karbohidrat juga menurun. Begitu pula kadar laktose (enzim yang diperlukan untuk

mencerna susu) juga sampai sekitar kehamilan 34 minggu.Paru yang belum matang

dengan peningkatan kerja nafas dan kebutuhan kalori yang meningkat. Masalah

pernafasan juga akan mengganggu makanan secara oral. Potensial untuk kehilangn

panas akibat permukaan tubuh dibanding dengan BB dan sedikitnya jaringan lemak

di bawah kulit. Kehilangan panas ini akan meningkatkan kebutuhan akan kalori.

5

6

F. KOMPLIKASI

Komplikasi langsung yang dapat terjadi pada bayi berat lahir rendah antara lain :

a) Hipotermia

b) Hipoglikemia

c) Gangguan cairan dan elektrolit

d) Hiperbilirubinemia

e) Sindroma gawat nafas

f) Paten duktus arteriosus

g) Infeksi

h) Perdarahan intraventrikuler

i) Apnea of Prematurity

j) Anemia

Masalah jangka panjang yang mungkin timbul pada bayi-bayi dengan berat lahir

rendah (BBLR) antara lain

a) Gangguan perkembangan

b) Gangguan pertumbuhan

c) Gangguan penglihatan (Retinopati)

d) Gangguan pendengaran

e) Penyakit paru kronis

f) Kenaikan angka kesakitan dan sering masuk rumah sakit

g) Kenaikan frekuensi kelainan bawaan

G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan diagnostik yang dilakukan pada BBLR meliputi :

a) Analisa gas darah ( PH kurang dari 7,2 )

b) Penilaian APGAR score meliputi ( warna kulit, frekuensi jantung, usaha

napas, tonus otot dan reflex )

c) Pemeriksaan EEG dan ETC ketika sudah timbul komplikasi

d) Pemeriksaan fungsi paru

e) Pemeriksaan fungsi kardiovaskuler

7

f) Pemeriksaan kadar glukosa

Pada bayi aterm kadar gula dalam darah 50 - 60 mg/dl dalam 72 jam

pertama.Pada bayi berat lahir rendah kadar gula darah 40 mg /dl hal ini

disebabkan karena cadangan makanan glikogen yang belum mencukupi

( hiploglikemi).bila kadar gula darah sama dengan atau kurang dari 20 mg/ dl

g) Pemeriksan kadar bilirubin

Kadar bilirubin normal pada bayi prematur 10 mg/dl, dengan 6 mg/dl

pada hari pertamake hidupan, 8 mg/dl 1- 2hari, dan 12 mg/dl pada 3-5 hari.

Hiperbilirubun terjadi karena belum matangnya fungsi hepar.

h) Jumlah sel darah putih : 18.000 mm3, neutrofil meningkat sampai 23.000 –

24.000 mm3 hari pertama setelah lahir (menurun bila ada sepsis).

i) Hematokrit (Ht) : 43% - 61% (peningkatan sampai 65% atau lebih

menandakaan polisitemia, penurunan kadar menunjukan anemia atau

hemoragikprenatal/ perinatal)

j) Hemoglobin (Hb) : 15 -20 gr/dl (kadar lebih rendah berhubungan dengan

anemi atau hemolisis berlebihan)

k) Destrosix : tetes glukosa pertama selama 4 -6 jam pertama setelah kelahiran

ratra- rata 40 – 50 mg/dl meningkat 60 -70 mg/dl pada hari ke tiga.

l) Pemantauan Elektrolit (Na, K. Cl), biasanya dalam batas normal pada

awalnya.

H. PENATALAKSAAN

a) Penanganan bayi

Semakin kecil bayi dan semakin premature bayi, maka semakin besar

perawatan yang diperlukan, karena kemungkinan terjadi serangan sianosis lebih besar.

Semua perawatan bayi harus dilakukan didalam incubator

b) Pelestarian suhu tubuh

Bayi dengan berat lahir rendah, mempunyai kesulitan dalam mempertahankan

suhu tubuh. Bayi akan berkembang secara memuaskan, asal suhu rectal dipertahankan

antara 35,50 C s/d 370 C. Bayi berat rendah harus diasuh dalam suatu suhu

lingkungan dimana suhu normal tubuhnya dipertahankan dengan usaha metabolic

yang minimal.

Bayi berat rendah yang dirawat dalam suatu tempat tidur terbuka, juga

memerlukan pengendalian lingkungan secara seksama. Suhu perawatan harus diatas

8

25 0 C, bagi bayi yang berat sekitar 2000 gram, dan sampai 300 C untuk bayi dengan

berat kurang dari 2000 gram.

c) Inkubator

Bayi dengan berat badan lahir rendah, dirawat didalam incubator. Prosedur

perawatan dapat dilakukan melalui “jendela“ atau “lengan baju“. Sebelum

memasukkan bayi kedalam incubator, incubator terlebih dahulu dihangatkan, sampai

sekitar 29,4 0 C, untuk bayi dengan berat 1,7 kg dan 32,20C untuk bayi yang lebih

kecil. Bayi dirawat dalam keadaan telanjang, hal ini memungkinkan pernafasan yang

adekuat, bayi dapat bergerak tanpa dibatasi pakaian, observasi terhadap pernafasan

lebih mudah.

d) Pemberian oksigen

Ekspansi paru yang buruk merupakan masalah serius bagi bayi preterm

BBLR, akibat tidak adanya alveoli dan surfaktan. Konsentrasi O2 yang diberikan

sekitar 30- 35 % dengan menggunakan head box, konsentrasi O2 yang tinggi dalam

masa yang panjang akan menyebabkan kerusakan pada jaringan retina bayi yang

dapat menimbulkan kebutaan

e) Pencegahan infeksi

Bayi preterm dengan berat rendah, mempunyai system imunologi yang kurang

berkembang, ia mempunyai sedikit atau tidak memiliki ketahanan terhadap infeksi.

Untuk mencegah infeksi, perawat harus menggunakan gaun khusus, cuci tangan

sebelum dan sesudah merawat bayi, memakai masker, gunakan gaun/jas, lepaskan

semua asessoris dan tidak boleh masuk kekamar bayi dalam keadaan infeksi dan sakit

kulit.

f) Pemberian makanan

Pemberian makanan secara dini dianjurkan untuk membantu mencegah

terjadinya hipoglikemia dan hiperbillirubin. ASI merupakan pilihan pertama, dapat

diberikan melalui kateter ( sonde ), terutama pada bayi yang reflek hisap dan

menelannya lemah. Bayi berat lahir rendah secara relative memerlukan lebih banyak

kalori, dibandingkan dengan bayi preterm.

I. PENCEGAHAN

Pada kasus bayi berat lahir rendah (BBLR) pencegahan/ preventif adalah langkah

yang penting. Hal-hal yang dapat dilakukan

9

1. Meningkatkan pemeriksaan kehamilan secara berkala minimal 4 kali selama

kurun kehamilan dan dimulai sejak umur kehamilan muda. Ibu hamil yang diduga

berisiko, terutama faktor risiko yang mengarah melahirkan bayi BBLR harus

cepat dilaporkan, dipantau dan dirujuk pada institusi pelayanan kesehatan yang

lebih mampu

2. Penyuluhan kesehatan tentang pertumbuhan dan perkembangan janin dalam

rahim, tanda tanda bahaya selama kehamilan dan perawatan diri selama

kehamilan agar mereka dapat menjaga kesehatannya dan janin yang dikandung

dengan baik

3. Hendaknya ibu dapat merencanakan persalinannya pada kurun umur reproduksi

sehat (20-34 tahun)

4. Perlu dukungan sektor lain yang terkait untuk turut berperan dalam meningkatkan

pendidikan ibu dan status ekonomi keluarga agar mereka dapat meningkatkan

akses terhadap pemanfaatan pelayanan antenatal dan status gizi ibu selama hamil

J. GANGGUAN YANG MUNGKIN TERJADI

Dengan kurang sempurnanya alat-alat dalam tubuhnya baik anatomis maupun

fisiologis maka mudah timbul beberapa kelainan seperti berikut ini :

1. Suhu tubuh yang tidak stabil oleh karena kesulitan mempertahankan suhu tubuh

yang disebabkan oleh penguapan yag bertambah akibat dari kurangnya jaringan

lemak dibawah kulit, permukaan tubuh relatif lebih luas dibandingkan dengan berat

badan, otot yang tidak aktif,produksi panas yang berkurang oleh karena lemak

coklat (brown fat) yang belum cukup serta pusat pengaturan suhu yang belum

berfungsi sebagaimana mestinya.

2. Gangguan pernafasan yang sering menimbulkan penyakit berat pada BBLR. Hal

ini disebabkan kekurangan surfactan(rasio lesitin/sfingomielin kurang dari 2),

pertumbuhan dan pengembangan paru yang belum sempurna, otot pernafasan yang

masih lemah yang tulang iga yang mudah melengkung(pliable thorak)

3. Penyakit gangguan pernafasan yang sering pada bayi BBLR adalah penyakit

membran hialin dan aspirasi pneumoni.

4. Gangguan alat pencernaan dan problema nutrisi, distensi abdomen akibat dari

motilitas usus berkurang, volume lambung berkurang sehingga waktu pengosongan

lambung bertambah, daya untuk mencernakan dan mengabsorbsi lemak,

10

laktosa,vitamin yang larut dalam lemakdan bebberapa mineral tertentu berkurang.

Kerja dari sfingter kardio esofagus yang belum sempurna memudahkan terjadinya

regurgitasi isi lambung ke esofagus dan mudah terjadi asspirasi.

5. Imatur hati memudahkan terjadinya hiperbilirubinemia dan defisiensi vitamin K.

6. Ginjal yang immatur baik secara anatomis maupun fungsinya. Produksi urine

yang sedikit, urea clearence yang rendah, tidak sanggup mengurangi kelebihan

airtubuh dan elektrolit dari badan dengan akibat mudah terjadi edema dan asidosis

metabolik.

7. Perdarahan mudah terjadi karena pembuluh darah yang rapuh (fragile),

kekurangan faktor pembekuan seperti protrombine, faktor VII dan faktor christmas.

8. Gangguan imunologok, daya tahan tubuh terhadap infeksi berkurang karena

rendahya kadar Ig G gamma globulin. Bayi prematur relatif belum sanggup

membentuk antibodi dan daya fagositosis serta reaksi terhadap infeksi masih belum

baik

9. Perdarahan intraventrikuler, lebih dari 50% bayi prematur menderita perdarahan

intraventrikuler. Hal ini disebabkan oleh karena bayi BBLR sering menderita

apnea,asfuksia berat dan sindroma gangguan pernafasan. Luasnya perdarahan

intraventrikuler

10. Retrolental Fibroplasia : dengan menggunakan oksigen dengan konsentrasi

tinggi(PaO2 lebih dari 115 mmHg : 15 kPa) maka akan terjadi vasokonstriksi

pembuluh darah retina yang diikuti oleh proliferasi kapiler-kapiler baru kedaerah

yang iskemi sehingga terjadi perdarahan, fibrosis, distorsi dan parut retina sehingga

bayi menjadi buta. Untuk menghindari retrolental fibroplasia maka oksigen yang

diberikan pada bayi prematur tidak boleh lebih dati 40%. Hal ini dapat dicapai

dengan memberikan oksigen dengan kecepatan 2 liter permenit.

11

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

1) Pengkajian umum

a. Dengan menggunakan timbangan elektronik, timbang setiap hari, atau lebih

sering apabila diinstruksikan.

b. Ukur panjang dan lingkar kepala secara periodik.

c. Gambarkan bentuk dan ukuran tubuh umum, postur saat istirahat, kemudahan

bernafas, adanya edema, dan lokasinya.

d. Gambarkan adanya deformitas yang nyata.

e. Gambarkan adanya tanda disstres: warna buruk, mulut terbuka, kepala

terangguk-angguk, meringis, alis berkerut.

2) Pengkajian pernafasan

a. Gambarkan bentuk dada (barrel, cembung), kesimetrisan, adanya insisi, selang

dada, atau penyimpangan lain.

b. Gambarkan otot aksesori: pernafasan cuping hidung atau substansial,

interkostal, atau retraksi subklavikular.

c. Tentukan frekuensi dan keteraturan pernafasan.

d. Auskultasi dan gambarkan bunyi pernafasan: stridor, krekels, mengi, ronki

basah, area yang tidak ada bunyinya, mengorok, penurunan udara masuk,

keseimbangan bunyi nafas.

e. Tentukan apakah penghisapan diperlukan.

f. Gambarkan tangisan bila tidak diintubasi.

g. Gambarkan oksigen ambien dan metode pemberian, bila diintubasi gambarkan

ukuran selang, jenis ventilator dan penyiapannya, serta metode pengamanan

selang.

h. Tentukan saturasi oksigen dengan oksimetri nadi dan tekanan parsial oksigen

dan karbon dioksida dengan oksigen transkutan dan karbondioksida

transkutan.

3) Pengkajian kardiovaskular

a. Tentukan frekuensi dan irama jantung.

b. Gambarkan bunyi jantung, termasuk adanya murmur.

12

c. Tentukan titik intensitas maksimum, titik di mana bunyi dan palpasi denyut

jantung yang terkeras (perubahan pada titik intensitas maksimum dapat

menunjukkan pergeseran mediastinal).

d. Gambarkan warna bayi: sianosis, pucat, pletora, ikterik, mottling.

e. Kaji warna kuku, membran mukosa, bibir.

f. Tentukan tekanan darah. Tunjukkan ekstremitas yang digunakan dan ukutan

manset, periksa setiap ekstremitas setidaknya sekali.

g. Gambarkan nadi perifer, pengisian kapiler (< 2 – 3 detik), perfusi perifer

mottling.

h. Gambarkan monitor, parameternya, dan apakah alarm berada pada posisi “on”.

4) Pengkajian gastrointestinal

a. Tentukan distensi abdomen: lingkar perut bertambah, kulit mengkilat, tanda-

tanda eritema dinding abdomen, peristaltik yang dapat dilihat, lengkung susu

yang dapat dilihat, status umbilikus.

b. Tentukan adanya tanda-tanda regurgitasi dan waktu yang berhubungan

dengan pemberian makan.

c. Gambarkan jumlah, warna, konsistensi, dan bau dari adanya muntah.

d. Gambarkan jumlah, warna, dan konsistensi feses, periksa adanya darah

samar dan atau penurunan substansibila diinstruksikan atau diindikasikan

dengan tampilan feses.

d. Gambarkan bisisng usus, ada atau tidak ada.

5) Pengkajian genitourinaria

a. Gambarkan adanya abnormalitas genetalia.

b. Gambarkan jumlah urin (warna, pH, dll).

c. Periksa BB (pengkajian paling akurat untuk hidrasi).

6) Pengkajian neurologis-muskuloskeletal

a. Gambarkan gerakan bayi: acak, bertujuan, gelisah, kedutan, spontan,

menonjol, tingkat aktivitas dengan stimulasi, evaliasi berdasarkan usia gestasi.

b. Gambarkan posisi atau sikap bayi: fleksi, ekstensi.

c. Gambarkan reflek yang diamati: moro, menghisap, Babinski, reflek plantar,

dan reflek yang diharapkan.

13

d. Tentukan perubahan pada lingkar kepala (bila diindikasikan).

7) Pengkajian suhu

a. Tentuka suhu kulit dan aksila.

b. Tentukan dengan suhu lingkungan.

8) Pengkajian kulit

a. Gambarkan adanya perubahan warna, area kemerahan, tanda iritasi, lepuh,

abrasi atau area gundul, khususnya di mana alat pemantau, infus, atau alat lain

lontak dengan kulit, periksa juga dan perhatikan adanya preparat kulit yang

digunakan (misal plester,, providin-iodin).

b. Tentukan tekstur dan turgor kulit: kering, halus, pecah-pecah, terkelupas, dll.

c. Gambarkan adanya ruam, lesi kulit, atau tanda lahir.

d. Tentukan apakah kateter infus intravena atau jarum berada pada tempatnya

dan amati adanya tanda-tanda infiltrasi.

e. Gambarkan jalur pemadangn kateter infus intravena, jenis (arteri, vena, perifer,

umbilikus, sentral, vena sentral perifer), jenis infus (obat, salin, dekstrosa,

elektrolit, lemak, nutrisi parenteral total), jenis pompa infus dan frekuensi

aliran, jenis jarum (kupu=kupu, kateter), tampilan area insersi.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola nafas tidak efektif b.d imatur pusat pernafasan / otot pernafasan masih

lemah

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan

lendir, reflek batuk

3. Ketidak efektifan pola minum bayi b.d prematuritas

4. Resiko terhadap perubahan suhu tubuh (termoregulasi) b.d pusat pengaturan

suhu tubuh yang belum sempurna, penurunan lemak subkutan

5. Resiko kekurangan volume cairan b.d regulasi berlebihan imatur ginjal

(kegagalan untuk mengkosentrasi urin)

6. Resiko terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d otot

pencernaan yang masih lemah (imatur sfingter cardioesofagus ),ketidak

adekuatan simpanan nutrisi

14

7. Resiko terhadap infeksi b.d daya tahan tubuh menurun

8. Kurang pengetahuan b.d prosedur perawatan

9. Menyusui tidak evektif b.d refleks hisap masih lemah

10. Pola makan bayi tidak efektif b.d prematuritas (sfingter kardiakesofagus belum

matur)

11. Gangguan perfusi jaringan perifer b.d tekanan darah rendah

12. Resiko teraspirasi b.d penurunan sfingter esofagus, gangguan menelan, adanya

regurgitasi

13. Resiko pertumbuhan tidak proporsional b.d prematuritas

14. Resiko keterlambatan perkembangan b.d Prematuritas

15. Resiko kerusakan integritas kulit b.d factor mekanik penekanan

16. Resiko syndrom kematian bayi mendadak b.d berat lahir rendah

C. INTERVENSI

DIAGNOSA I : Pola nafas tidak efektif b.d imatur pusat pernafasan / otot

pernafasan masih lemah

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan monitoring vital sign selama proses

keperawatan diharapkan pola nafas kembali efektif yang ditunjukkan dengan status

respiratori sering menunjukkan ventilasi baik dengan skala 4

NOC : Respiratory status : ventilation

Kriteria hasil :

a. Bernafas mudah

b. Tidak ada suara tambahan

c. Ekspansi dada simetris

d. Irama nafas normal

e. Tanda – tanda vital dalam batas normal

Indikator skala :

1 : Tidak pernah menunjukan

2 : Jarang menunjukan

3 : Kadang menunjukan

4 : Sering menunjukan

15

5 : Selalu menunjukan

NIC : Vital Sign Monitory

Intervensi :

a. Monitor td, nadi, suhu, dan RR

b. Monitor frekuensi dan irama pernafasan

c. Monitor suara paru

d. Monitor pola nafas abnormal

e. Monitor sianosis perifer

DIAGNOSA II : Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d obstruksi jalan nafas oleh

penumpukan lendir, reflek batuk.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan pengaturan jalan nafas selamam

proses keperawatan diharapkan bersihan jalan nafas kembali efektif yang ditunjukkan

dengan status respiratori selalu menunjukkan potensi jalan nafas baik dengan skala 5

NOC : Respiratory status : Airway patency

Kriteria hasil :

a. Mendemonstrasikan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dispnea

b. Mampu bernafas dengan mudah dan tidak ada purse lips

c. Menunjukan jalan nafas yang paten (pasien tidak merasa tercekik, irama nafas

frekuensi,pernafasan dalam rentang normal)

d. Keluarga mampu mengidentifikasi dan mencegah faktor yang dapat

menghambat jalan nafas.

Indikator skala :






16

NIC : Airway management

Intervensi :

a. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi (posisi hiperekstensi dengan

memberi gulungan popok di bawah bahu)

b. Keluarkan sekret dengan vibrasi atau suction

c. Auskultasi suara napas, catat adanya suara tambahan

d. Identifikasi pasien adanya alat nafas buatan

e. Monitor respirasi dan status oksigen

DIAGNOSA. III : Ketidak efektifan pola minum bayi b.d prematuritas

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan monitor nutrisi selama proses

keperawatan diharapkan pola minum bayi efektif yang selalu menunjukan

kemandirian penyusuan pada bayi secara adekuat dengan skala 5

NOC : Breastfeeding Estabilshment : infant

Kriteria hasil :

a. Pasien dapat menyusu dengan efektif

b. Mengverbalisasi teknik untuk mengatasi masalah menyusui

c. Bayi menandakan kepuasan menyusui

d. Ibu menunjukan harga diri yang positif dengan menyusui

Indikator skala :

1. : Tidak pernah menunjukan

2. : Jarang menunjukan

3. : Kadang menunjukan

4. : Sering menunjukan

5. : Selalu menunjukan

NIC : Monitor Nutrisi

Intervensi :

a. Berat pasien dalam interval

17

b. Monitor interaksi ibu dan anak dalam menyusui

c. Monitor level energi, kelemahan, kelelahan

d. Monitir kalori dan masukan nutrisi

DIAGNOSA IV : Resiko terhadap perubahan suhu tubuh (termoregulasi) b.d

pusat pengaturan suhu tubuh yang belum sempurna, penurunan lemak

subkutan

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan regulasi temperatur selama proses

keperawatan diharapkan suhu tubuh dalam batas normal yang selalu menunjukan

dengan termoregulasi yang baik dengan skala 5

NOC : Thermoregulation

Kriteria hasil :

a. Suhu tubuh dalam rentang normal

b. Tidak ada perubahan warna kulit

c. Nadi dan respirasi dalam rentang normal

d. Hidrasi adekuat

Indikator skala :






NIC : Temperature regulation

Intervensi :

a. Monitor suhu tubuh minimal setiap 2 jam

b. Monitor tanda – tanda hipertermi atau hipotermi

c. Monitor tanda – tanda vital

d. Monitor warana dan suhu kulit

18

e. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

f. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh

g. Rawat pasien dalam incubator

DIAGNOSA V : Resiko kekurangan volume cairan b.d regulasi berlebihan

imatur ginjal (kegagalan untuk mengkosentrasi urin)

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan menejemen cairan selama proses

keperawatan diharapkan kebutuhan cairan pasien dapat terpenuhi atau tercukupi

dengan selalu menunjukan keseimbangan cairan adekuat dengan skala 5

NOC : Fluid balance

Kriteria hasil :

a. Mempertahankan output urin sesuai dengan usia dan berat badan

b. Tanda – tanda vital dalam batas normal

c. Tidak ada tanda – tanda dehidrasi

d. Elastisitas turgor kulit baik

e. Membran mukosa lembab,

f. Tidak ada rasa haus yang berlebi

Indikator skala :






NIC : Fluid Management

Intervensi :

a. Timbang popok atau pembalut tiap kali ganti

b. Pertahankan cairan intake dan output yang adekuat

19

c. Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan

darah orotostatik )

d. Monitor TTV

e. Kolaborasi pemberian cairan IV

DIAGNOSA VI : Resiko terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh b.d otot pencernaan yang masih lemah (imatur sfingter

cardioesofagus ),ketidak adekuatan simpanan nutrisi

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan pengelolaan nutrisi selama proses

keperawatan diharapkan nutrisi pasien terpenuhi yang ditunjukan dengan status nutrisi

selalu menujukan masuknya makanan dan cairan secara adekuat dengan skala 5

NOC : Nutritional status : Food and fluid intake

Kriteria hasil :

a. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan

b. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan dan umur kelahiran

c. Keluarga Mampu mengidentifikasikan kebutuhan nutrisi

d. Tidak ada tanda – tanda malnutrisi

e. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

Indikator skala :






NIC : Pengelolaan nutrisi

Intervensi :

a. Pantau asupan nutrisi pasien

b. Pantau nilai laboratorium

20

c. Timbang pasien pada interval yang tepat

d. Berikan informasi kepada keluarga tentang kebutuhan nutrisi pasien dan

bagaimana memenuhinya

e. Kolaborasi bersama ahli gizi

f. Ciptakan lingkungan yang menyenangkan untuk makan

DIAGNOSA VII : Resiko terhadap infeksi b.d daya tahan tubuh menurun

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan perlindungan terhadap infeksi

selama proses keperawatan diharapkan klien terbebas dari resiko infeksi yang selalu

menunjukan status imun yang baik dengan skala 5

NOC : Status imun

Kriteria hasil :

a. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi

b. Keluarga menunjukan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

c. Jumlah leukosit dalam batas normal

Indikator skala :






NIC : Perlindungan terhadap infeksi

Intervensi :

a. Pantau tanda dan gejala infeksi ( misal : suhu tubuh , denyut jantung )

b. Kaji faktor yang meningkatkan serangan infeksi (misal : tanggap imun rendah)

c. Pantau hasil laboratorium(leukosit)

d. Ajarkan kepada keluarga tanda atau gejala infeksi dan kapan harus

melaporkan ke pusat kesehatan

21

e. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan(lakukan

perawatan tali pusat secara aseptik)

f. Batasi jumlah pengunjung dan pantau pengunjang akan adanya lesi kulit

g. Pertahankan teknik isolasi bila perlu

Diagnosa VIII : Kurang pengetahuan berhubungan dengan, prosedur

perawatan

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan dengan pendidikan kesehatan

tentang proses penyakit diharapkan pengetahuan keluarga adekuat dan selalu

dilakukannya dengan menambah pengetahuan tentang proses penyakit dengan skala 5

NOC : Knowledge : disease process

Kriteria hasil :

a. Keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis, dan

program pengobatan

b. Keluarga mampu melaksanakan prosedur yang di jelaskan secara benar

c. Keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang di jelaskan perawat / tim

kesehatan lainnya

Indikator skala :

1. Tidak pernah dilakukan

2. Jarang dilakukan

3. Kadang dilakukan

4. Sering dilakukan

5. Selalu dilakukan

NIC : Teaching : disease process

Intervensi :

a. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara

yang benar.

b. Gambarkan proses penyakit dengan cara yang tepat

c. Identifikasikan kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat

22

d. Sediakan informasi pada keluarga tentang kondisi dengan cara yang tepat

diskusikan pilihan terapi atau penaganan.

Diagnosa IX : Menyusui tidak evektif b.d refleks hisap masih lemah

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan membantu menyusui diharapkan

bayi dapat menyusu dengan efektif dan selalu menunjukan kemadirian bayi dalam

menyusu dengan skala 5

NOC : Breatstfeeding eastablisment : infant

Kriteria hasil :

a. Ketepatan bayi menangkap / memasukan areola

b. Keteptan bayi menekan areola

c. Koreksi isapan dan penempatan lidah

d. Terdengar tegukan

e. Susui minimal 5 -10 tiap payudara

Indikator skala :

1. Tidak pernah dilakukan

2. Jarang dilakukan

3. Kadang dilakukan

4. Sering dilakukan

5. Selalu dilakukan

NIC : Membantu menyusui

Intervensi :

a. Sediakan kesempatan kontak ibu dan bayi untuk menysui sejak 2 hari setelah

lahir

b. Pantau kemampuan bayi dalam menghisap

c. Pantau kemampuan bayi dalam menangkap areola

d. Anjurkan pada ibu dalam menyusui, bayi dalam posisi relaks

e. Diskusikan penggunaan pompa Asi jika bayi tidak mampu menghisap

23

Diagnosa X : Pola makan bayi tidak efektif b.d prematuritas (sfingter

kardiakesofagus belum matur)

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan monitor nutrisi diharapkan pola

makan bayi efektif dan selalu menunjukan pertahanan menyusui yang sangat adekuat

dengan skala 5

NOC : Breastfeeding Maintenance

Kriteria hasil :

a. Bayi tumbuh dalam rentang normal

b. Perkembangan bayi dalam rentang normal

c. Keluarga mengetahui perkembangan bayi

d. Ibu mampu menyimpan ASI dengan benar

Indikator skala :

1. Tidak adekuat

2. Sedikit adekuat

3. Cukup adekuat

4. Adekuat sedang

5. Sangat Adekuat

NIC : Monitor Nutrisi

Intervensi :

a. BB dalam interval yang jelas

b. Monitor BB yang hilang dan yang masuk

c. Monitor bayi selama di susui / diberi makan

d. Keluarga mengetaui pertumbuhan dan perkembangan bayi

Diagnosa XI : Gangguan perfusi jaringan perifer b.d tekanan darah rendah

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan dengan perawatan sirkulasi

diharapkan perfusi jaringan perifer efektif dan tidak ada kompromi dengan monitor

perfusi jaringan perifer dengan skala 5

NOC : Perfusi jaringan perifer

24

Kriteria hasil :

a. Nadi perifer kuat

b. Panca indra normal

c. Fungsi otot lengkap

d. Warna kulit normal

e. Tidak ada edema perifer

Indikator skala :

1. Kompromi sangat baik

2. Kompromi sekali

3. Kompromi baik

4. Kompromi sedang

5. Tidak ada kompromi

NIC : Perawatan sirkulasi

Intervensi :

a. Evaluasi edema dan nadi perifer

b. Pantau kulit adanya ulserasi atau tidak

c. Naikan kepala dengan 20 derajat

d. Monitor TD

e. Pertahankan hidrasi yang adekuat

Diagnosa XII : Resiko teraspirasi b.d penurunan sfingter esofagus, gangguan

menelan, adanya regurgitasi

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan dengan memposisikan pasien

diharapkan tidak terjadi aspirasi yang ditunjukan dengan status respirasi yang tidak

ada kompromi perubahan gas dengan skala 5

NOC : Respiratory Status : Gas exchange

25

Kriteria hasil :

a. Kemudahan bernafas

b. Tidak ada sianosis

c. Pa Oksigen dalam batas normal

d. Pa carbondioksida dalam batas normal

e. PH arteri dalam batas norma

Indikator skala :

1 : Kompromi sangat baik

2 : Kompromi sekali

3 : Kompromi baik

4 : Kompromi sedang

5 : Tidak ada kompromi

NIC : Positioning

Intervensi :

a. Tempatkan dalam posisi terapetik

b. Tinggikan bagiant tubuh (kepala 20 darajat)

c. Posisikan untuk mengurangi dispnea dan resiko aspirasi

d. Posisikan untuk memudahkan ventilasi

Diagnosa XIII : Resiko pertumbuhan tidak proporsional b.d prematuritas

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan monitor nutrisi diharapkan

pertumbuhan proporsional yang ditunjukan dengan pertumbuhan dan tidak ada

penyimpangan dari hasil yang diharapkan dengan skala 5

NOC : Growth

Kriteria hasil :

a. BB sesuai umur

b. BB sesuai jenis kelamin

26

c. BB sesuai TB

d. Lajunya penambahan BB

e. Lingkar kepala sesuai umur

Indikator skala :

1 : Penyimpangan luar biasa dari hasil yang di harapkan

2 : Penyimpangan berat dari hasil yang di harapkan

3 : Penyimpangan sedang dari hasil yang di harapkan Kompromi baik

4 : Penyimpangan cukup dari hasil yang di harapkan

5 :Tidak ada penyimpangan dari hasil yang di harapkan

NIC : Nutrisi Monitory

Intervensi :

a. BB dalam interval yang jelas

b. Monitor BB yang hilang dan yang masuk

c. Monitor bayi selam disusui

d. Monitor pertumbuhan dan perkembangan

Diagnosa XIV : Resiko keterlambatan perkembangan b.d Prematuritas

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan perkembangan yang baik

diharapkan perkembangan tidak terjadi keterlambatan yang ditunjukan adaptasi bayi

tidak ada penyimpangan dari hasil yang diharapkan dengan skala 5

NOC : Newborn Adaptation

Kriteria hasil :

a. Apgar score

b. Indeks umur kehamilan

c. Naadi rata – rata 100 – 160 x/ menit

d. Respirasi rata- rata 30 – 60 x/ menit

e. Saturasi O2 > 90 %

27

f. Reflek menghisap

g. BB

h. Respon rangsang

i. Level bilirubin

Indikator skala :

1 : Penyimpangan luar biasa dari hasil yang di harapkan

2 : Penyimpangan berat dari hasil yang di harapkan

3 : Penyimpangan sedang dari hasil yang di harapkan Kompromi baik

4 : Penyimpangan cukup dari hasil yang di harapkan

5 : Tidak ada penyimpangan dari hasil yang di harapkan

NIC : Development Enhanchement

Intervensi :

a. Identifikasi kebutuhan bayi

b. Fasilitasi kontak dengan ibu

c. Gunakan bahasa tubuh untuk berkomunikasi

d. Bangun rasa kepercayaan ibu pada perawat

Diagnosa XV : Resiko kerusakan integritas kulit b.d factor mekanik penekanan

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan manajemen tekanan selama proses

keperawatan diharapkan tidak terjadi kerusakan integritas kulit yang ditujukan dengan

intergritas jaringan selalu menunjukan membran kulit dan mukosa baik

NOC : Tissue Integritas : skin and Mucous membran

Kriteria hasil :

a. Integritas kulit yang baik di pertahankan

b. Tidak ada luka lesi pada kulit

c. Perfusi jaringan baik

d. Ibu mampu mempertahankan integritas kulit bayinya

28

Indikator skala :






NIC : Pressure Management

Intervensi :

a. Hindari kerutan pada tempat tidur

b. Jaga kebersihan kulit agar tetap kering dan bersih

c. Monitor kulit akan adanya kemerahan

d. Oleskan minyak pada daerah yang tertekan

e. Memandikan bayi dengan air hangat

DIAGNOSA XVI : Resiko syndrom kematian bayi mendadak b.d berat lahir

rendah

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan menejemen energi selama proses

keperawatan diharapkan tidak terjadi kematian bayi mendadak dengan tidak ada

kompromi terhadap daya tahan yang baik dengan skala 5

NOC : Daya tahan

Kriteria hasil :

a. Aktivitas

b. Daya tahan otot

c. Pola menyusui

d. Penampilan rutin bayi

e. Penampilan bayi istirahat

Indikator skala :

29

1 : Kompromi sangat baik

2 : Kompromi sekali

3 : Kompromi baik

4 : Kompromi sedang

5 : Tidak ada kompromi

NIC : Menejemen Energi

Intervensi :

a. Monitor inutrisi secara adekuat

b. Anjurkan istirahat

c. Bantu ibu untuk membuat jadwal istirahat bayi

d. Bantu untuk membuat jadwal menyusui

e. Pantau lokasi dan pola aami selama aktivitas

30

D. EVALUASI

DIAGNOSA I

Kriteria hasil : Skala

a. Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi

yang adekuat 4

b. Memelihara kebersihan paru dan bebas dari tanda – tanda

distress pernapasan 4

c. Tanda – tanda vital dalam rentang nomal 4

DIAGNOSA II


a. Bernafas mudah 5

b. Tidak ada suara tambahan 5

c. Ekspansi dada simetris 5

d. Irama nafas normal 5

e. Tanda – tanda vital dalam batas normal 5

DIAGNOSA III


a. Klien dapat menyusu dengan efektif 5

b. Mengverbalisasi teknik untuk mengatasi masalah menyusui 5

c. Bayi menandakan kepuasan menyusui 5

d. Ibu menunjukan harga diri yang positif dengan menyusui 5

DIAGNOSA IV


a. Suhu tubuh dalam rentang normal 5

b. Nadi dan respirasi dalam rentang normal 5

31

c. Tidak ada perubahan warna kulit 5

DIAGNOSA V


a. Mempertahankan output urin sesuai dengan usia dan

berat badan 5

b. Tanda – tanda vital dalam batas normal 5

c. Tidak ada tanda - tanda dehidrasi, 5

d. Elastisitas turgor kulit baik, 5

e. Membran mukosa lembab 5

f. Tidak ada rasa haus yang berlebih 5

DIAGNOSA VI


a. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan 5

b. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan

dan umur kelahiran 5

c. Mampu mengidentifikasikan kebutuhan nutrisi 5

d. Tidak ada tanda – tanda malnutrisi 5

e. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti 5

DIAGNOSA VII

` Kriteria hasil : Skala

a. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi 5

b. Menunjukan kemampuan untuk mencegah

timbulnya infeksi 5

c. Jumlah leukosit dalam batas normal 5

DIAGNOSA VIII

32


a. Keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit,

kondisi, prognosis, dan program pengobatan 5

b. Keluarga mampu melaksanakan prosedur yang di

jelaskan secara benar 5

c. Keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang di

jelaskan perawat / tim kesehatan lainnya 5

DIAGNOSA IX Skala

a. Ketepatan bayi menangkap / memasukan areola 5

b. Keteptan bayi menekan areola 5

c. Koreksi isapan dan penempatan lidah 5

d. Terdengar tegukan 5

e. Susui minimal 5 -10 tiap payudara 5

DIAGNOSA X Skala

a. Bayi tumbuh dalam rentang normal 5

b. Perkembangan bayi dalam rentang normal 5

c. Keluarga mengetahui perkembangan bayi 5

d. Ibu mampu menyimpan ASI dengan benar 5

DIAGNOSA XI Skala

a. Nadi perifer kuat 5

b. Panca indra normal 5

c. Fungsi otot lengkap 5

d. Warna kulit normal 5

e. Tidak ada edema perifer 5

33

DIAGNOSA XII Skala

a. Kemudahan bernafas 5

b. Tidak ada sianosis 5

c. Pa Oksigen dalam batas normal 5

d. Pa carbondioksida dalam batas normal 5

e. PH arteri dalam batas norma 5

DIAGNOSA XIII Skala

a. BB sesuai umur 5

b. BB sesuai jenis kelamin 5

c. BB sesuai TB 5

d. Lajunya penambahan BB 5

e. Lingkar kepala sesuai umur 5

DIAGNOSA XIV Skala

a. Apgar score 5

b. Indeks umur kehamilan 5

c. Naadi rata – rata 100 – 160 x/ menit 5

d. Respirasi rata- rata 30 – 60 x/ menit 5

e. Saturasi O2 > 90 % 5

f. Reflek menghisap 5

g. BB 5

h. Respon rangsang 5

i. Level bilirubin 5

DIAGNOSA XV Skala

a. Integritas kulit yang baik di pertahankan 5

b. Tidak ada luka lesi pada kulit 5

c. Perfusi jaringan baik 5

d. Ibu mampu mempertahankan integritas kulit bayinya 5

34

DIAGNOSA XVI Skala

a. Aktivitas 5

b. Daya tahan otot 5

c. Pola menyusui 5

d. Penampilan rutin bayi 5

e. Penampilan bayi istirahat 5

35

DAFTAR PUSTAKA

Betz, L C dan Sowden, L A. 2002.Keperawatan Pediatri Edisi 3. Jakarta : EGC.

Garna, Heri.dkk. 2000. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak Edisi Ke dua.Bandung : FKU Padjadjaran.

Irianto, Kus. Drs. 2004.Struktur Dan Fungsi Tubuh Manusia Untuk Paramedis.Bandung : Yrama Widya.

Laksman, Hendra, T. Dr. 2003.Kamus Kedokteran. Jakarta : Djambaran.

Mansjoer, Arif, dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran Edisi ketiga Jilid 1.Jakarta : EGC.

Prawirohardjo, Sarwono, DR. dr. SpOG 2005, ILMU KEBIDANAN. Jakarta YBP-SP

Shelov, Steven P dan Hannemann, Robert E. 2004.Panduan Lengkap Perawatan Bayi Dan Balita. The American Academy Of Pediatrics.Jakarta : ARCAN.

36

Documents

LAPORAN PENDAHULUAN BBLR