LAPORAN PENDAHULUAN DANASUHAN KEPERAWATANPADAPASIEN DENGANKASUS CKR DI RUANG BOUGENVILERUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN CIAMIS

A. Pengertian Cedera kepala adalah suatu gangguan trauma dari otak disertai/tanpa perdarahan intestinal dalam substansi otak, tanpa diikuti terputusnya kontinuitas dari otak (Nugroho, 2011). Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala (Suriadi dan Yuliani, 2001). Menurut Brain Injury Assosiation of America (2001), cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat congenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik. Cedera kepala adalah gangguan fungsi normal otak karena trauma baik trauma tumpul maupun trauma tajam. Deficit neorologis terjadi karena robekannya subtansia alba, iskemia, dan pengaruh massa karena hemorogik, serta edema serebral disekitar jaringan otak (Batticaca, 2008). Berdasarkan defenisi cedera kepala diatas maka penulis dapat menarik suatu kesimpulan bahwa cedera kepala adalah suatu cedera yang disebabkan oleh trauma benda tajam maupun benda tumpul yang menimbulkan perlukaan pada kulit, tengkorak, dan jaringan otak yang disertai atau tanpa pendarahan.

B. Klasifikasi Cedera kepala dapat dilasifikasikan sebagai berikut : 1. Berdasarkan Mekanismea. Trauma Tumpul : adalah trauma yang terjadi akibat kecelakaan kendaraan bermotor,kecelakaan saat olahraga, kecelakaan saat bekerja, jatuh, maupun cedera akibat kekerasaan(pukulan). b. Trauma Tembus : adalah trauma yang terjadi karena tembakan maupun tusukan bendabenda tajam/runcing. 2. Berdasarkan Beratnya Cidera The Traumatic Coma Data Bank mengklasifisikan berdasarkan Glasgow Coma Scale ( Mansjoer, dkk, 2000) :a. Cedera Kepala Ringan/Minor (Kelompok Risiko Rendah) yaitu, GCS 14-15, pasien sadar dan berorientasi, kehilangan kesadaran atau amnesia < dari 30 menit, tidak ada intoksikasi alkohol atau obat terlarang, klien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing, tidak terdapat fraktur tengkorak, kontusio, hematom , tidak ada kriteria cedera sedang sampai berat.b. Cedera Kepala Sedang (Kelompok Risiko Sedang) yaitu GCS 9-13 (konfusi, letargi dan stupor), pasien tampak kebingungan, mengantuk, namun masih bisa mengikuti perintah sederhana, hilang kesadaran atau amnesia > 30 menit tetapi < 24 jam, konkusi, amnesia paska trauma, muntah, tanda kemungkinan fraktur kranium (tanda battle, mata rabun, hemotimpanum, otorhea atau rinorhea cairan serebrospinal).c. Cedera Kepala Berat (Kelompok Risiko Berat) yaitu GCS 3-8 (koma), penurunan derajat kesadaran secara progresif, kehilangan kesadaran atau amnesia > 24 jam, tanda neurologis fokal, cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi cranium.

C. EtiologiPenyebab cedera kepala adalah kecelakaan lalu lintas, perkelahian, jatuh, cedera olah raga, kecelakaan kerja, cedera kepala terbuka sering disebabkan oleh pisau atau peluru (Corwin, 2000).Kebanyakan cedera kepala merupakan akibat salah satu dari kedua mekanisme dasar yaitu kontak bentur / guncangan lanjut. Cidera kontak bentuk terjadi bila kepala membentur obyek yang relatif tidak bergerak seperti badan mobil atau tanah dikenal dengan cidera perlambatan (decelerasi). Guncangan lanjut dikenal dengan cidera percepatan (acelerasi), merupakan peristiwa guncangan kepala yang hebat terjadi jika benda yang sedang bergerak membentur kepala yang diam seperti trauma akibat pukulan benda tumpul / karena kena lemparan benda tumpul (Hudak dan Gallo, 1996; 226)

D. Patofisiologi Adanya cedera kepala dapat menyebabkan kerusakan struktur, misalnya kerusakan pada parenkim otak, kerusakan pembuluh darah, perdarahan, edema dan gangguan biokimia otak seperti penurunan adenosis tripospat, perubahan permeabilitas vaskuler. Patofisiologi cedera kepala dapat terbagi atas dua proses yaitu cedera kepala primer dan cedera kepala sekunder, cedera kepala primer merupakan suatu proses biomekanik yang terjadi secara langsung saat kepala terbentur dan dapat memberi dampak kerusakan jaringan otat. Pada cedera kepala sekunder terjadi akibat dari cedera kepala primer, misalnya akibat dari hipoksemia, iskemia dan perdarahan. Perdarahan cerebral menimbulkan hematoma misalnya pada epidural hematoma, berkumpulnya antara periosteun tengkorak dengan durameter, subdura hematoma akibat berkumpulnya darah pada ruang antara durameter dengan subaraknoid dan intra cerebral, hematoma adalah berkumpulnya darah didalam jaringan cerebral. Kematian pada penderita cedera kepala terjadi karena hipotensi karena gangguan autoregulasi, ketika terjadi autoregulasi menimbulkan perfusi jaringan cerebral dan berakhir pada iskemia jaringan otak (Tarwoto, 2007).

E.Manifestasi KlinikManifestasi klinik dari cedera kepala tergantung dari berat ringannya cedera kepala, yaitu:1. Perubahan kesadaran adalah merupakan indikator yang paling sensitive yang dapat dilihat dengan penggunaan GCS ( Glascow Coma Scale).2. Peningkatan TIK yang mempunyai trias Klasik seperti: nyeri kepala karena regangan dura dan pembuluh darah; papil edema yang disebabkan oleh tekanan dan pembengkakan diskus optikus; muntah seringkali proyektil.

F. Komplikasi 1. Perdarahan intra cranial 2. Kejang 3. Parese saraf cranial 4. Meningitis atau abses otak 5. Infeksi 6. Edema cerebri 7. Kebocoran cairan serobospinal

G. Pemeriksaan Penunjang1. Pemeriksaan laboratorium : darah lengkap, urine, kimia darah, analisa gas darah.2. CT-Scan (dengan atau tanpa kontras: mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan ventrikuler, dan perubahan jaringan otak.3. MRI : digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif.4. Cerebral Angiography: menunjukkan anomali sirkulasi cerebral, seperti perubahan jaringan otak sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma.5.X-Ray : mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis (perdarahan, edema), fragmen tulang. Ronsent Tengkorak maupun thorak.6. CSF, Lumbal Punksi : dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid.7. ABGs : Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernafasan (oksigenasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial.8. Kadar Elektrolit:Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrakranial (Musliha, 2010).

H. PenatalaksanaanPenatalaksanaan medik cedera kepala yang utama adalah mencegah terjadinya cedera otak sekunder. Cedera otak sekunder disebabkan oleh faktor sistemik seperti hipotensi atau hipoksia atau oleh karena kompresi jaringan otak (Tunner, 2000). Pengatasan nyeri yang adekuat juga direkomendasikan pada pendertia cedera kepala (Turner, 2000). Penatalaksanaan umum adalah: 1. Nilai fungsi saluran nafas dan respirasi 2. Stabilisasi vertebrata servikalis pada semua kasus trauma 3. Berikan oksigenasi 4. Awasi tekanan darah 5. Kenali tanda-tanda shock akibat hipovelemik atau neurogenik 6. Atasi shock 7. Awasi kemungkinan munculnya kejang.

Penatalaksanaan lainnya: 1. Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis sesuai dengan berat ringannya trauma. 2. Therapi hiperventilasi (trauma kepala berat). Untuk mengurangi vasodilatasi.3. Pemberian analgetika4. Pengobatan anti oedema dengan larutan hipertonis yaitu manitol 20% atau glukosa 40 % atau gliserol 10 %. 5. Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (penisilin).6. Makanan atau cairan. Pada trauma ringan bila terjadi muntah-muntah tidak dapat diberikan apa-apa, hanya cairan infus dextrosa 5% , aminofusin, aminofel (18 jam pertama dan terjadinya kecelakaan), 2-3 hari kemudian diberikana makanan lunak.Pada trauma berat, hari-hari pertama (2-3 hari), tidak terlalu banyak cairan. Dextrosa 5% untuk 8 jam pertama, ringer dextrose untuk 8 jam kedua dan dextrosa 5% untuk 8 jam ketiga. Pada hari selanjutnya bila kesadaran rendah, makanan diberikan melalui ngt (2500-3000 tktp). Pemberian protein tergantung nilai urea.

Tindakan terhadap peningktatan TIK yaitu: 1. Pemantauan TIK dengan ketat 2. Oksigenisasi adekuat 3. Pemberian manitol 4. Penggunaan steroid 5. Peningkatan kepala tempat tidur 6. Bedah neuro.

Tindakan pendukung lain yaitu: 1. Dukungan ventilasi 2. Pencegahan kejang 3. Pemeliharaan cairan, elektrolit dan keseimbangan nutrisi 4. Terapi anti konvulsan 5. Klorpromazin untuk menenangkan klien 6. Pemasangan selang nasogastrik (Mansjoer, dkk, 2000).

I. Diagnosa Keperawatan1.Gangguan rasa nyaman (nyeri kepala) berhubungan dengan adanya lesi di kepala2.Kurang perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik sekunder Risiko infeksi yang berhubungan dengan luka traumatik yang terkontaminasi3.Risiko terjadi infeksi berhubungan dengan kurangnya perawatan pada daerah luka4.Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan Ketidakmampuan menelan makanan5.Risiko kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan Imobilisasi fisik

DAFTAR PUSTAKASmeltzer, S.C, & Bare, B.E, 2001, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddart, Edisi 2, Jakarta : EGCSuprajitno, 2004, Asuhan Keperawatan Keluarga : Aplikasi dalam praktik, Jakarta : EGCSoegijanto,dr,SpA(K), DR.H.Soegeng, 2002, Ilmu Penyakit Anak : Diagnosa dan Penatalaksanaan, Jakarta : Salemba MedikaHidayat, A.A, 2005, Pengantar Ilmu Keperawatan Anak, Jakarta : Salemba MedikaMansjoer, A, 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 2, Jakarta : Media Aesculapius, FKUIMurwani, A, 2007, Asuhan Keperawatan Keluarga, Jogjakarta : MITRA CENDIKA PressNgastiyah, 2005, Perawatan Anak Sakit, Jakarta : EGCCarpenito, L.J, 2007, Rencana Asuhan dan Pendokumentasian Keperawatan, Alih Bahasa Monica Ester, Edisi 2, Jakarta : EGCDoengoes, M, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3, Penerbit Buku Kedokteran, Jakarta : EGC

TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASANA. LAPORAN KASUS1. Pengkajian a. Biodata1) Identitas KlienNama: Tn. KUmur: 51 TahunJenis kelamin: Laki - lakiAgama: IslamPendidikan: S1Pekerjaan: PNSDx. Medis: Cedera Kepala RinganNo. CM: 29089115Ruang / kelas: Bougenvile / IITanggal masuk: 19 Juli 2015Tanggal pengkajian: 23 Juli 2015Alamat: Talaga Sari RT.01 RW.03 Kawali Kabupaten Ciamis2. Identitas Penanggung JawabNama: Ny. YUsia: 32 tahunJenis kelamin: Perempuan Pekerjaan: IRTHubungan dengan klien: Isterib. Keluhan Utama Klien mengeluh nyeri pada luka bekas jahitanc. Riwayat Kesehetan SekararangKurang lebih 6 hari yang lalu klien mengalami tabrakan, sehingga klien tidak sadarkan diri. Pertama-tama keluarga membawa klien ke puskesmas untuk pertolongan pertama, dan karena merasa tidak ada perbaikan, pada hari itu juga tanggal 17 Juli 2015 klien dibawa ke RSUD Kabupaten Ciamis untuk dirawat.Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 23 Juli 2015, klien mengeluh nyeri pada luka bekas jahitan di tangan kanan, pelipis, dan di gusi, nyeri bertambah apabila digerakan dan berkurang bila diistirahatkan. Klien mengatakan nyeri dirasakan seperti disayat-sayat disertai linu, nyeri terlokalisir pada luka bekas jahitan. Skala nyeri 3 dari rentang 1-5. Luka bekas jahitan sudah tampak kering.d. Riwayat Penyakit DahuluKlien mengatakan belum pernah mengalami penyakit yang mengaharuskannya dirawat dirumah sakit.e. Riwayat kesehatan keluargaKlien mengatakan dikeluarganya ada yang mempunyai penyakit keturunan Diabetes melitusf. Data aspek biologis1) Aktivitas sehari hari

Table. 3.1Aktivitas sehari-hari Tn. JNoAktivitasDi rumahDi rumah sakit

(1)(2)(3)(4)

1. Nutrisia. Makan Jenis menu Frekuensi Porsi Pantangan Keluhanb. Minum Jenis menu Frekuensi Pantangan Keluhan

Nasi + lauk pauk3x perhari1 piring habis--

Air putih + teh7-8 gelas perhari--

Nasi + lauk pauk3x perhari1 piring habis--

Air putih6-7 gelas perhari--

2.

(1)Eliminasia. BAK Frekuensi Jumlah Warna Bau Keluhanb. BAB Frekuensi Warna Bau(2)

5-6 x perhari-Kuning jernihAmoniak-

1 x perhariKuning cokelatKhas

(3)

3-4 x perhari-Kuning jernihAmoniak-

1 x perhariKuning cokelatKhas

(4)

Konsistensi KeluhanLembek-Lembek-

3.Istirahat tidura. Malam Lama Dari jams/d Keluhanb. Siang Lama Dari jams/d Keluhan

21.00-05.008-9 jam

-

1 jam13.00-14.00

-

Klien mengatakan sulittidur karena nyeri

4.Personal hygienea. Mandi Frekuensi

Sabun Gosok gigib. Berpakaian Ganti pakaian

2 x perhari

YaYa

1x perhari

Hanya di lap 1 x perhari-Ya

1x perhari

5.Aktivitas Aktifitas kesulitanSebagai PNS-bedrest

2) Penampilan umumPenampilan klien tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis.

3. Pemeriksaan Fisika) Tanda-tanda vital(1). TD : 130 / 80 mmHg(2) N : 80 x / menit(3) R : 26 x / menit(4) S : 36.7 0C

b) Sistem Persyarafan (1) Status Mental(a) BahasaKlien dapat berbicara cukup baik, dengan menggunakan bahasa sunda.(b) Orintasi orang, waktu dan tempatKlien dapat mengenal perawat dan keluarga, klien juga mengetahui dimana klien sekarang berada dan dapat mengetahui waktu (misal pada ditanya sekarang malam / pagi klien mengatakan bahwa sekarang pagi) (c) MemoriMemori klien baik, kien dapat menjelaskan kenapa ia dibawa kerumah sakit dan klien juga dapat menyebutkan tahun kelahiran. (2) Tingkat kesadaran Kesadaran komposmentis, nilai GCS 15 E 4 M 6 V 5 (3) Nervus Cranial(a). Nervus Olfaktorius (Nervus Cranialis I)Hasil Normosmi, klien dapat membedakan bau bauan seperti bau minyak wangi dan minyak kayu putih ketika klien disuruh menghirup aroma.

(b). Nervus Optikus (Nervus Cranialis II)Penglihatan klien baik, terbukti dengan klien dapat membaca papan nama perawat.(c). Nervus Okulomotorus, trochlearis, abdusen (Nervus Cranialis III, IV, VI)Bentuk mata simetris, reflex pupil baik, gerakan bola mata baik.(d). Nervus trigeminus (Nervus Cranialis V)Klien dapat membuka rahangnya dengan baik tanpa meras sakit, dapat mengunyah, klien dapat merasakan sentuhan ringan dengan menggunakan kapas halus daerah dahi, pipi, dan dagu(e). Nervus fasialis (Nervus Cranialis VII)Pada saat dikaji klien dapat mengerutkan dahinya, test rasa kecap baik hal ini dibuktikan dengan klien dapat membedakan rasa manis, asin, pahit pada waktu diberi gula, kopi, dan garam.(f). Nervus Acustikus (Nervus Cranialis VIII)Pendengaran klien baik, hal ini dibuktikan dengan klien dapat berkomunikasi dengan keluarga, perawat dan tim kesehatan lainnya. (g). Nervus Glossofaringeus, Vagus (Nervus Cranialis IX, X)Suara klien baik dapat dimengerti,sesuai dengan instruksi, tidak ada nyeri nelan, pergerakan ovula baik, tidak ada pembengkakan tonsil. (h). Nervus Accesorius (Nervus Cranialis XI)Otot trapezius baik, hal ini dibuktikan dengan klien dapat melihat kekiri dan kekanan, otot trapezius juga baik, hal ini dibuktikan dengan klien apat mengangkat kedua bahunya.(i) Nervus Hipoglosus (Nervus Cranialis XII)Bentuk lidah simetris, klien dapat menggerakan lidah ke kiri kanan dan menjulurkan lidah. c) Sistem pernapasanBentuk dada simetris, pengembangan paru dikedua segmen sama, deformitas tidak ada egat dan taktil fremitus baik, pernafasan cuping hidung tidak ada,tidak ada nyeri tekan , pola nafas 26 x / menit. Bunyi bronchial normal (ekspirasi > inspirasi), bunyi bronchovesikuler normal (inspirasi = ekspirasi), tidak terdapat bunyi tambahan. d) Sistem kardiovaskulerDada bentuk simetris,tidak ada nyeri tekan pada dada sebelah kiri waktu di palpasi, bunyi jantung S 1 dan S 2 normal, tdak ada bunyi tambahan gallop maupun murmur.e) Sistem gastrointestinalBentuk bibir simetris, mulut tidak bau, reflek menelan dan mengunyah agak kurang karna ada luka jahitan di gusi, bibir tampak kering, ada lesi di keduan bibir sebelah kiri, mulut dan gigi kurang bersih, warna kulit sawo matang, bentuk abdomen simetris, tidak asites, nyeri tekan pada hepar tidak ada, nyeri tekan lambung tidak ada, tanda murpy negative, tanda fluktuasi negative, bunyi bising usus 10 x / menit.f) Sistem perkemihanGinjal tidak teraba, nyeri tekan ginjal tidak ada, nyeri tekan pada kandung kemih tidak ada, frekuensi BAK 3 4 x sehari dengan warna kuning , nyeri pada waktu BAK tidak ada. g) Sistem musculoskeletal (1) Ekstremitas atasBentuk simetris, tidak ada kelainan, terpasang infuse RL pada tangan kiri, tidak ada bengkak , terdapat luka jahitan di tangan kanan (2) Ekstremitas bawah Kaki sebelah kanan dapat digerakan dengan bebas dengan kekuatan otot 5,sedang pada kaki kiri terdapat luka, keadaan luka mulai kering. (3) Kekuatan otot ekstremitas.55

55

Ket : 5 : klien mampu melawan gravitasi dan mampu menahan tahananh) Sistem Endokrin Bentuk wajah simetris, pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, warna rambut hitam,distribusi warna merata, mudah dicabut, rambut rontok, tremor tidak ada.i) Sistem integumenWarna kulit sawo matang, kebersihan cukup, turgor kulit normal,kuku panjag tapi bersih. j) Sistem Genetalia Bentuk simetris, nyeri pada kandung kemih tidak ada, penis dan sacrotum tidak ada pembengkakan. 4. Data Psikososial dan Spiritual Data Psikososial1) PenampilanPenampilan klien sakit sedang.sedikit lemah2) Status EmosiKlien tampak tenang dan selalu yakin akan kesembuhannya. Klien cukup kooperatif dengan perawat.3) Konsep Diri :a) Body imageKlien merasa bersyukur memiliki keadaan tubuhnya yang normal, meskipun kini dia sedang sakit dia pasrah kepada Allah SWT bahwa ini merupakan cobaan bagi dirinya.

b) Harga DiriHarga diri klien baik, dia menerima keadaannya sekarang.c) Ideal DiriKlien berharap ingin cepat sembuh dan ingin segera pulang kekampungnya.d) PeranKlien berperan sebagai kepala keluarga dirumah dan sebagai sebagai klien dirumah sakit.e) Identitas diriKlien dapat menyebutkan kepada perawat tentang nama, tahun kelahiran.4) Interaksi sosiala) Interaksi dengan keluargaInteraksi klien dengan keluarga baik, ia banyak meminta bantuan terhadap isteri dan anggota keluarga yang lainnya.b) Interaksi dengan masyarakatInteraksi klien dengan masyarakat cukup baik, terbukti dengan ia banyak dikunjungi oleh tetangganya.c) Interaksi dengan petugas kesehatanInteraksi klien dengan petugas kesehatan cukup baik, terbukti dengan klien mau kerjasama dan kolaboratif dalam pengobatan dan perawatan yang diberikan.d) Interaksi dengan orang lainKlien tidak dapat berinteraksi dengan orang lain (sesama pasien di rumah sakit) karena klien hanya berbaring saja di tempat tidur e) Interaksi dengan spiritualKlien tidak dapat menjalankan ibadahnya berhubung dengan kondisinya sekarang Data Aspek SpiritualKlien beragama islam dan selalu berdoa untuk kesembuhan penyakitnya, dan segera pulang ke kampungnya, klien juga mengatakan selalu taat beribadah melaksanakan solat 5 waktu

5. Data Penunjang 1) Hasil Laboratorium Table. 3.2Hasil pemeriksaa labolatorium tanggal 20 juli 2015NOJenis PemeriksaanHasilNormalInterprestasi

(1)(2)(3)(4)(5)

1.Hemoglobin13.514-18 g/ dlRendah

2.Hematokrit39%40 -50%Normal

3.Leukosit7.4005000 10.000/mmNormal

4.Trombosit249.000150.000 350.000Normal

5.Glukosa sewaktu8760 110Normal

6.Ureum1615 45 mg/dlNormal

7.Kreatinin0,830,7 1,20 mg/dlNormal

8.SGOT/ASAT2010 38 u/L/37^Normal

(1)(2)(3)(4)(5)

9.SGPT/ ALAT249 40 u/L/37^Normal

10.Waktu pendarahan1.001-3Normal

11.Waktu pembekuan3.001-7Normal

2) Terafi Infuse Rl 20 tetes/menit Cefriaxon 2 x 1gram IV5. Analisa DataTabel 3.3Analisa Data Tn. JNoData Kemungkinan EtiologiMasalah

(1)(2)(3)(4)

1

Data Subjektif : Klien mengatakan nyeri pada daerah luka jahitan di tangan, pelipis , dan gusi Klien mengatakan nyeri seperti disayat-sayat dan linu. Klien mengatakan nyeri bertambah bila digerakan dan Luka post ORIF

Terputusnya kontuinitas jaringan

Merangsang serabut saraf resptor nyeri untuk mengeluarkan enzim Nyeri akut

(1) (2)(3)(4)

berkurang bila diistirahatkanData objektif : Terdapat luka post operasi ORIF di daerah kaki kiri. Skala nyeri 3 dari rentang 1-5 Klien tampak meringis bila berubah posisi atau kaki kiri digerakanbradikinin,prostaglandin

Merangsang reseptor nyeri

Thalamus

Cortex serebri

Nyeri dipersepsikan

Nyeri akut

2.Data subjektif : Klien mengeluh nyeri pada daerah luka jahitanData objektif : Terdapat luka jahitan di tangan kanan, pelipis , dan gusi Leukosit 7.400

Sayatan

Tindakan hekting

Terputusnya kontuinitas jaringan

Terdapat luka

Sebagai pintu masuknya jaringan mikroorganisme

patogen

Resiko infeksi

Resiko infeksi

3.

(1)Data subjektif : Klien mengatakan sulit tidur karena nyeri pada luka operasi Data objektif : Terdapat luka operasi ORIF Klien tampak sedikit lemah

(2)Nyeri akut

Merangsang susunan saraf otonom

Menaktifasi susunan saraf otonom

(3)Gangguan pola istirahat tidur

(4)

Saraf simpatis terangsang mengaktifasi RAS

REM menurun Klien terjaga

Gangguan istirahat tidur

4.Data subjektif : Klien mengatakan tidak nyaman berada di rumah sakitData objektif : Klien tampak cemas dan selalu mengatakan apakah ia akan sembuhKurangnya pengetahuan

Stressor bagi klien

CemasCemas

6. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas masalaha. Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontuinitas jaringan.b. Resiko infeksi berhubungan dengan invasi mikroorganisme akibat operasi ORIF.c. Gangguan pola istirahat tidur berhubungan dengan nyeri.d. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan mengenai informasi penyakit dan prosedur yang harus dilakukan.