Upload
api-nyoga-nappoe
View
98
Download
11
Embed Size (px)
DESCRIPTION
sister hospital
Citation preview
1
LAPORAN BULANAN PROGRAM SISTER HOSPITAL NTT
Nama RSUD : RSUD Ekapata Waikabubak
Nama RS Mitra : RSUP Sanglah Denpasar
Periode Bulan : Agustus 2012
1. Pelayanan
Sesuai dengan tugas yang harus dilaksanakan, Tim PONEK Reguler RSUP
Sanglah Denpasar Periode Agustus 2012, telah melakukan kegiatan pelayanan
PONEK 24 Jam, capacity building dan program dokter spesialis di RSUD Ekapata
Waikabubak Sumba Barat
Secara garis besar, kegiatan pelayanan PONEK 24 Jam, capacity building dan
pendidikan dokter spesialis diuraikan seperti dibawah ini :
1.1 Kegiatan Pelayanan Ponek 24 Jam
Pelayanan obstetri dan neonatologi emergency komprehensif (PONEK) di
RSUD Ekapata Waikabubak berlangsung selama 31 (Tiga Puluh Satu hari) pada
bulan Agustus 2012. pelayanan PONEK 24 jam ini melibatkan Tim PONEK RSUP
Sanglah dengan Tim PONEK RSUD Waikabubak beserta seluruh karyawan yang
terlibat dalam pelayanan.
Peningkatan PONEK adalah dengan adanya pelayanan anestesi oleh dokter
spesialis anestesi, perawat intensif dan petugas teknis transfusi darah (PTTD).
Dilengkapinya tenaga PONEK dengan dokter spesialis anestesi maka pelayanan
anestesi bisa lebih professional. Sebelumnya adanya PONEK pembiusan hanya
mempergunakan anestesi intra vena (iv) dan dilaksanakan oleh tenaga perawat dan
2
setelah PONEK dengan adanya dokter anestesi pembiusan dapat dilaksanakan dengan
regional anestesi oleh dokter spesialis anestesi.
Setelah satu tahun program sister hospital, pelayanan anestesi di RSUD
Ekapata Waikabubak sudah mengadakan obat obat anestesi sesuai kebutuhan. Dalam
perjalannya karena pengadaan obat obatan dan alkes habis pakai melalui proses
tender, disatu sisi proses tender tersebut tidak selalu berhasil dan bahkan bisa gagal
sampai dua kali. Kalau gagal sampai dua kali maka secara ketentuan RSUD
Waikabubak boleh mengadakan sendiri dengan proses penunjukan. Semua proses ini
menyebabkan persediaan obat secara umum menjadi terganggu. Khusus pengadaan
obat obat anestesi sangat sulit karena kalau membeli didistributor NTT tidak tersedia
obat. Kalau membeli melalui distributor di Denpasar atau di Surabaya tidak dikasi
karena distribusi OKT (obat keras terbatas) atau obat bius memakai sistem rayon
katanya. Akibat dari kesulitan ini RSUD Waikabubak sering kehabisan beberapa obat
anestesi seperti Propofol, golongan midazolam dan golongan muscle relaksan. Namun
demikian pelayanan PONEK tetap dapat berjalan lancar karena kalau penyediaan obat
obatan tidak bisa maksimal maka optimal bahkan minimal pun bisa dilaksnakan.
Disamping pelayanan anestesi, pelayanan dokter spesialis obstetric-ginekologi
dan pelayanan dokter spesialis anak, program sister hospital ini juga mendanpingi
pelayanan PONEK 24 jam lewat perawat dibagian perinatologi dan seorang teknisi
untuk mendampingi bank darah rumah sakit. RSUD Ekapata Waikabubak adalah
rumah sakit daerah yang cukup beruntung karena memiliki ruang perawatan bayi.
Ruang perawatan bayi ini juga dilengkapi dengan beberapa ruangan yang bisa
dipergunakan untuk memisahkan perawatan bayi yang satu dengan yang lain.
Perawat perinatologi yang dikirimkan oleh RSUP Sanglah adalah perawat
senior yang telah cukup lama bekerja di RSUP Sanglah sehingga memiliki
3
keterampilan dan kecakapan yang dibutuhkan untuk mendampingi pelayanan
perinatologi di RSUD Ekapata Waikabubak. Pendampingan yang dimaksud adalah
pendampingan dalam pelayanan sehari – hari, memperbaiki system kerjasama,
memberikan contoh budaya kerja yang sehat, dan membantu rekan – rekan
sejawatnya di ruang bayi untuk membuat Standar Prosedur Operasional (SOP).
Pelayanan PONEK 24 Jam merupakan titik awal masuknya perbaikan
pelayanan diseluruh unit pelayanan RSUD Waikabubak. Pada program sister hospital
ini perubahan awal mulai dari ruang VK bersalin, Ruang rawat ibu, ruang bayi dan
kamar operasi. Perbaikan pelayanan dan perubahan budaya pada tempat tempat
pelayanan PONEK ini akan dapat menular kesemua unit pelayanan di RSUD
Waikabubak.
Pengamatan selama satu tahun pelaksanaan Program sister hospital
menunjukkan bahwa budaya kerja SDM di RSUD Waikabubak sudah menjunjukkan
perubahan yang cukup berarti. Hal ini dapat dilihat dari respon time SC sudah
mencapai 30-60 menit, kesigapan bidan dan perawat pada saat menerima pasien dan
persiapan pasien untuk tindakan sudah cukup memadai. Perubahan budaya yang
sudah semakin tumbuh baik ini perlu terus dipertahankan. Salah satu cara untuk
menjaga atau mempertahankan budaya kerja yang semakin baik ini adalah dengan
melakukan monitoring dan evaluasi secara berkala kegiatan pelayanan PINEK 24 Jam
baik melalui supervisi klinik regular tiap bulan maupun melalui kegiatan Monev sister
hospital tiap 3 bulan sekali.
Terkait dengan respon tindakan operasi, masih mengalami kendala dalam
penyiapan jumlah SDM yang memadai. Sore, malam dan hari libur petugas OK masih
oncall. Kondisi ini menyebabkan respon time tidak konsisten. Ada kalanya cepat
kurang dari 30 menit dan ada kalanya cukup lama sampai >30 menit. Ketidak
4
konsistenan akan muncul bila tindakan cyto operasi terjadi malam hari pada jam jam
tidur. Petugas mungkin tidak mendengar telpon karena ketiduran. Apabila hal ini
terjadi maka petugas OK harus dijemput. Kita telah sadari dan ketahui bersama bahwa
untuk kasus kasus tertentu yang memerlukan tindakan operasi untuk tindakan life
savingnya, misalnya perdarahan, maka hitungan waktu untuk tindakan penyelamatan
jiwa tidak lagi jam tetapi sudah berbicara menit dan bahkan detik. Oleh karena itu
Direktur RSUD Waikabubak sudah berupaya untuk membuat tim kamar operasi bisa
standby 24 jam.
Petugas Teknis Transfusi Darah yang ditugaskan secara regular tiap bulan dan
bertugas selama satu minggu, telah melakukan bimbingan teknis dan supervise
terhadap SOP SOP penyediaan darah untuk keperluan pasien. Petugas UTD RSUD
Waikabubak sudah mampu melakukan proses darah secara mandiri, namun
penyediaan darah dari variasi golongan darah belum memadai. Kekurangan darah dari
berbagai golongan darah ini dapat menimbulkan respon time penanganan kedaruratan
obgyn yang tidak memadai. RSUD Waikabubak melalui edaran pemda telah
melakukan inventarisasi terhadap golongan darah dari setiap personil instansi
pemerintah yang ada di Kabupaten Sumba Barat. Dengan terinventarisasinya
golongan darah ini, diharapkan pada saat memerlukan darah dapat dihubungi personil
yang mempunyai golongan darah yang diperlukan.
1.2 Pelayanan Obstetri & Ginekologi
Pelayanan Obstetri dan Ginekologi pada bulan Agustus 2012 dapat dilihat pada
tabel dibawah ini :
5
Tabel 1. Kegiatan Pelayanan Obstetri dan Ginekologi di RSUD Waikabubak
bulan Agustus 2012.
NO Variabel Total Bulan Agustus 2012
1 a
Pasien rawat inap obstetri hari itu (baik lama
maupun baru) 313
b
Pasien rujukan puskesmas / bidan dengan prosedur
rujukan sesuai 12
c
Pasien rujukan puskesmas / bidan yang tidak
menggunakan prosedur sesuai 8
d Total Pasien Rujukan 20
Rujukan dari puskesmas 14
Rujukan dari RS 4
2 Total Persalinan 0
3 a Persalinan Spontan 93
b Persalinan Vaginal dengan Komplikasi 49
c SC 4
KEMATIAN MATERNAL dengan diagnosis utama
4 Perdarahan (ante dan post partum)
5 Partus macet/partus lama 0
6 Ruptur uteri 0
7 Sepsis Puerpurium 0
8 Preeklamsia/Eklamsia 0
9 Abortus Septik/Abortus Provokatus 0
10 Kehamilan Ektopik 0
11 a
Total Kematian Maternal karena penyebab Obstetri
langsung (jumlah baris 4 sd baris 10) 0
b
Total Kematian Maternal karena penyebab Obstetri
yang tidak langsung seperti malaria, hepatitis,
jantung) 0
c Total Kematian Maternal (a+b) 0
KOMPLIKASI UTAMA yang dialami pasien maternal pulang
hari itu
12 Perdarahan (ante dan post partum)
13 Partus macet/partus lama 2
14 Ruptur uteri 6
15 Sepsis Puerpurium 0
16 Preeklamsia/Eklamsia 0
17 Abortus Septik/Abortus Provokatus 4
18 Kehamilan Ektopik 0
19 a Total Komplikasi karena penyebab Obstetri
langsung (total baris 12 sampai 18) 0
6
b Total Komplikasi karena penyebab Obstetri yang
tidak langsung seperti malaria, hepatitis, jantung) 12
c Total komplikasi (a+b) 2
RUJUKAN KE ATAS
20 Pasien yang dirujuk ke atas (RS Propinsi dll)
21 Hari dengan rujukan keatas 0
Kematian Ibu
Periode bulan Agustus 2012 tidak ada kasus kematian ibu baik penyebab
obstetri tidak langsung maupun tidak langsung sedangkan pada Periode Januari
sampai dengan Juni 2011, terdapat dua kasus kematian ibu. Kasus Kematian Ibu
Pertama kasus kematian ibu serotinus uk 32-33 mgg, IUFD, suspeck emboli air
ketuban, berasal dari Kabupaten Sumba Barat Daya – Tambolaka, sempat dirawat
di RSUD Waikabubak 10 menit. Kasus Kematian Ibu Kedua HPP, atonia uteri
sekunder, berasal dari Kabupaten Sumba Barat – Waikabubak, kiriman bidan,
sempat dirawat di RSUD Waikabubak kurang lebih 60 menit. Hal ini justru
menunjukkan bahwa sejak tahun 2011 sudah ada kesadaran masyarakat dan atau
penolong persalinan untuk merujuk pasiennya ke RSUD Waikabubak walaupun
masih terlambat. Perbaikan sistem rujukan ini diharapkan semakin membaik karena
kesadaran dari masyarakat dan atau penolong persalinan di Puskesmas.
Berdasarkan data diatas dapat dilihat juga bahwa komplikasi kehamilan yang
terbanyak partus macet / lama sebanyak 6 kasus (50 %), disusul pre eklamsi/ eklamsi
sebanyak 4 kasus (33,3 %) serta perdarahan ante dan Post partum 2 kasus (16,7 %).
Pasien pasien yang datang dan atau dikirim ke RSUD Waikabubak secara umum
sudah merupakan kehamilan risiko tinggi.
7
1.3 Pelayanan Perinatologi
Pelayanan Perinatologi pada bulan Agustus 2012 dapat dilihat pada tabel
dibawah ini :
Tabel 2. Kegiatan Pelayanan Perinatologi di RSUD Waikabubak bulan
Agustus 2012.
No Variabel Total Bulan Agustus 2012
1
Bayi yang dirujuk dari Puskesmas/Bidan
Desa/Lainnya 4
2
Pasien rawat inap hari itu (baik lama maupun
baru) 310
3 a Bayi lahir normal 67
b Bayi lahir dengan komplikasi 25
c Total Bayi lahir hidup (a+b) 92
KEMATIAN NEONATAL dengan diagnosis utama
4 Asfiksia Neonatus 1
5 Sepsis Neonatus 2
6 Prematuritas/BBLR 2
7 Hypothermi Neonatus 0
8 a
Total Kematian Neonatus karena penyebab
Neonatus Major (jumlah baris 4 sd baris 7) 5
b
Total Kematian Neonatus karena penyebab
lainnya 0
c Total Kematian Neonatal (a+b) 5
IUFD
9 IUFD 2
KOMPLIKASI UTAMA yang dialami pasien neonatal pulang
hari itu
10 Asfiksia Neonatus 16
11 Sepsis Neonatus 0
12 Prematuritas/BBLR 12
13 Hypothermi Neonatus 0
14 a
Total Komplikasi Neonatus karena penyebab
Neonatus Major (jumlah baris 10 sd baris 13) 28
b
Total Komplikasi Neonatus karena penyebab
lainnya 0
c Total Komplikasi (a+b) 28
RUJUKAN KE ATAS
15 Rujukan Neonatal ke atas (RS Propinsi dll) 0
8
16 Hari dengan rujukan keatas 0
Kematian bayi
Pada bulan Agustus 2012 terjadi 5 kasus kematian bayi, seluruhnya karena
penyebab mayor. Kematian bayi ini disebabkan oleh Sepsis Neonatus sebanyak 2 bayi
(40 %), Prematuritas/BBLR sebanyak 2 bayi (40 %) dan 1 bayi (20 %) karena
asfiksia neonatus.
Data komplikasi neonatus pada bulan Agustus 2012 menunjukkan komplikasi yang
terbanyak disebabkan oleh asfiksia neonatus sebanyak 16 (57,2 %) dan Prematuritas/
BBLR sebanyak 12 kasus (42,8 %). Pasien yang mengalami asfiksia pada umumnya
mudah menjadi sepsis neonatus.
1.4 Pelayanan Anestesi
Pelayanan Anestesi pada bulan Agustus 2012 dapat dilihat pada tabel dibawah ini :
Tabel 3. Kegiatan Pelayanan Anestesi di RSUD Waikabubak bulan Agustus 2012.
No Variabel Total Bulan Agustus 2012
TINDAKAN OPERASI OBSTETRI:
1 Anastesi umum dengan Intubasi 0
2 Spinal Anasthesia 52
3 Epidural Anasthesia 0
4 Lainnya 2
5 Total Tindakan Operasi Obstetri (Jumlah Baris 1
sd 4) 54
TINDAKAN OPERASI GINEKOLOGI:
6 Anastesi umum dengan Intubasi 0
7 Spinal Anasthesia 1
8 Epidural Anasthesia 0
9 Lainnya 6
9
10 Total Tindakan Operasi Ginekologi (Jumlah Baris
6 sd Baris 9) 7
TINDAKAN OPERASI BEDAH:
11 Anastesi umum dengan Intubasi 2
12 Spinal Anasthesia 23
13 Epidural Anasthesia 0
14 Lainnya 15
15 Total Tindakan Operasi Bedah (Jumlah Baris 11
sd 14) 40
TOTAL TINDAKAN ANASTESI
(5 + 10 + 15) 101
Dari tabel diatas kegiatan pelayanan anestesi dalam program sister hospital tidak
hanya melakukan kegiatan yang berhubungan dengan anestesi pada ibu hamil
(obstetric), tetapi juga melakukan pelayanan yang berkaitan dengan gynekologi dan
pelayanan anestesi pembedahan non obgyn.
Untuk mengoptimalkan pelayanan yang dilakukan oleh ketiga dokter spesialis
tersebut diatas maka dibantu oleh petugas perawat NICU untuk melaksanakan
pelayanan pasien pasien di ruang perawatan intensif bayi (neonatal intensif care
(NICU). Sedangkan untuk pelayanan darah secara regular ditugaskan tenaga Teknis
Transfusi darah untuk melakukan supervise kegiatan pelayanan darah di RSUD
Waikabubak.
1.5 Lain – lain
Selain kegiatan PONEK 24 Jam, perlu juga disampaikan dalam laporan bulanan
ini sesuai dengan permintaan PMPK UGM seperti misalnya perencanaan dan
pelaksanaan rotasi tim PONEK meliputi daftar anggota tim, jadwal pengiriman,
materi briefing dan dokumen serah terima
10
Tabel 4. Perencanaan dan pelaksanaan rotasi serta jadwal pengiriman tim
PONEK RSUP Sanglah Denpasar Tahun 2011-2012
Dok
Ter
Tanggal pegiriman Tim Tahun 2011 Tanggal pengiriman Tim Tahun 2012
Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun
Obgyn 18 18 30 30 30 30
Anak 29 29 30 30 30 30
Anestesi 29 29 30 30 30 30
Perawat
NICU
9 9 8 7 30 30 30 30 30 30 30 30
PTTD/
Analis
lab
29 29 31 7 30 30 30 30 30 30 30 30
Pada awalnya RSUP Sanglah melanjutkan pengiriman Dokter obgyn dan dokter
anak yang sudah berlangsung sebelum adanya Program Sister Hospital. Keadaan ini
menyebabkan tim tidak diberangkatkan secara bersamaan. Keberangkatan tim yang
tidak bersamaan ini dipermasalahkan oleh PMPK UGM dan diminta agar bisa
diberangkatkan bersamaan. Setelah dilakukan pembicaraan dengan Ketua Program
Studi dan SMF maka pengiriman dokter waktunya boleh diperpendek dan tidak
diperkenankan diperpanjang. Sehingga setelah dilakukan pengaturan jadwal, mulai
bulan oktober 2011 tim sudah bisa diberangkatkan dan dipulangkan secara
bersamaan. Khusus untuk tenaga teknis transfuse darah (PTTD) pihak RSUD
Waikabubak minta untuk dikirimkan secara bergantian dengan analis laboratorium.
Setelah dilakukan pembicaraan dengan PMPK UGM pengiriman tenaga analis
laboratorium diperbolehkan. Mulai bulan September 2011 pengiriman PTTD akan
diselang selingi dengan pengiriman tenaga analis laboratorium.
Materi Briefing bagi tenaga yang akan dikirim terdiri dari ruang lingkup
pekerjaan Tim Ponek yang terdiri dari Pelayanan Ponek 24 Jam, Capacity building
bagi petugas RSUD Waikabubak dan Puskesmas, Program Dokter Spesialis. Hak
11
untuk mendapkan honor, lumpsum, tunjangan makan, tunjangan akomodasi. Semua
kegiatan capacity building disertai daftar hadir. Bukti pelaksanaan tim yang bertugas
juga dilengkapi dengan time sheet, kewajiban mengirimkan logbook harian tiap
minggu, kewajiban membuat laporan bulanan, kewajiban membuat serah terima
dengan tim sebelumnya dan lain – lain.
2. Capacity Building
Kegiatan capacity building ini difokuskan kepada peningkatan pengetahuan-
sikap-ketrampilan dari aspek Maternal dan dari aspek Neonatus, serta materi tentang
Anastesi. Kegiatan capacity building ini merupakan kegiatan RSUP Sanglah Denpasar
dalam membangun kompetensi para staf RSUD Waikabubak maupun Pihak terkait
seperti Puskesmas, Posyandu, Dinas Kesehatan, dan sebagainya. Kegiatan bisa dalam
bentuk pelatihan, workshop, penyusunan SOP/Modul/Pedoman dan lain sebagainya.
Pada bulan Agustus 2012 dilakukan 6 kali capacity building yang terdiri dari
capacity building oleh dokter , Perawat dan PTTD. Daftar capacity building terlampir.
3. Program Pendidikan Dokter Spesialis
Kegiatan Pendidikan dokter spesialis dilaksanakan secara tidak khusus di kelas.
Kegiatan persiapan pendidikan dokter spesialis ini selalu dilaksanakan dengan diskusi
kasus baik di kamar periksa poliklinik, VK bersalin, ruang bayi, OK dan lain
sebagainya. Kegiatan ini karena rutin dikerjakan dan tidak dilakukan secara khusus
maka tidak dimasukkan dalam logbook kegiatan pendidikan dokter spesialis.
4. Catatan
Kwalitas pelayanan PONEK 24 Jam di RSUD Waikabubak sangat
dipengaruhi oleh akses masyarakat untuk mendapat pelayanan di sarana kesehatan
12
yang memadai, ketersediaan sumber daya yang memadai dan budaya masyarakat
untuk melahirkan ditempat pelayanan kesehatann yang memadai.
Melihat dari pelaksanaan program sister hospital yang sudah berlangsung
selama kurang lebih satu tahun, maka diketahui beberapa isu terkait dengan pelayanan
PONEK sebagai berikut :
1. Peran Puskesmas, bidan desa untuk memantau wilayah kerjanya masih
kurang memadai. Sehingga ibu hamil yang seharusnya control
kehamilan dan tanggal melahirkannya kurang terpantau dengan baik.
Akibat dari ini masyarakat tetap mencoba melahirkan dirumahnya
dengan dibantu oleh tenaga dukun bersalin.
2. Sebagian masyarakat sudah sadar untuk melahirkan pada tenaga
kesehatan dan fasilitas kesehatan, namun karena berkaitan dengan
financial, tenaga kesehatan (bidan) enggan untuk mengirim ibu
melahirkan ke rumah sakit sesegera mungkin setelah adanya hambatan
dalam persalinan dan berusaha untuk menolong ibu melahirkan. Setelah
terjadi komplikasi misalnya partus kasep, atau komplikasi pasca
persalinan pasien baru dikirim dalam keadaan terlambat.
3. Sistem manajemen pengelolaan rumah sakit yang sebagian besar masih
tergantung dari pemda sehingga tidak bisa melakukan tindakan yang
inovatif untuk menyelesaikan masalah keterlambatan pengadaan obat
dan bahan habis pakai, pengadaan alkes essential dan lain lain.
5. Kegiatan Supervisi Klinik
13
Rabu, 22-23 Agustus 2012
I. Tim Supervisi Klinik
a. Dr. Semara Jaya, MM
b. Dr. Surya Negara, SpOG.K
c. Dr. Kardana, SpA.K
d. Dr. Mahaalit, SpAn.K
II. Obgyn
a. Jumlah pasien rawat inap 7 orang
b. Post partum normal 3 orang, SC 4 orang
c. Tim OK diatas jam 10 malam dijemput, respon time rata-rata 1 jam,
dibawah jam 10 malam tim OK datang sendiri dan respon timenya
rata-rata 30 menit
d. Dokter umum yang mendampingi residen senior obgyn, anak dan
anestesi belum ada
III. Neonatus
a. Jumlah pasien :
i. 5 orang bayi lahir spontan vigorous baby
ii. 2 pasien rawat NICU
1. N. Aterm + Asphyxia berat
2. N. Kurang bulan +BBLR (SMK)
b. Pasien meninggal bulan agustus sd tgl 22 Agustus 2012 :
i. Bayi kurang bulan +BBLR+Respiratory distress+susp sepsis
neonatorum ( umur 6 hari)
ii. Bayi cukup bulan+BBLR(SMK)+Resp distress susp HMD dd/
sepsis neonatorum ( 5 hari)
iii. Bayi cukup bulan+Asphyxia berat+Susp MAS dd/ sepsis (9
hari)
iv. Bayi cukup bulan+BBLR+Susp sepsis awitan lambat dd/
meningitis neonatorum ( 21 hari)
v. Bayi kurang bulan + BBLR (SMK)+asphyxia berat+PJB non
sianotik+Susp sepsis ( 17 hari)
IV. Anestesi
a. Pasien HCU 2 0rang
i. Dewasa : obs colic susp Ca, anemia berat 1,4%
ii. Anak : 2 orang :
1. gizi buruk + pneumonia sangat berat
2. Pneumonia sangat berat
V. Permasalahan
a. Umum :
14
i. Air belum lancar, hidup lancar hanya jam 9 pagi
ii. Listrik sering padam , respon time hidup 30 menit
iii. Pendaan logistik untuk pelayanan tidak lancar
1. Obat metergin tablet, oksitosin injeksi kosong
2. Infus ringer laktat habis, infus set darah, urobag,
hanschoen habis
iv. Bangunan tidak terawat (tebok kotor, jamuran)
b. Khusus :
i. Perawatan harian alat-alat medis belum baik
ii. Bekas infus pasien tidak dibuang pada tempatnya (masih
tergantung pada tiyang infus, ditaruh diatas tegel)
Koordinator Tim Monev
Dr. I Ketut Semara Jaya, MM
15
Lampiran 1. Logbook harian kegiatan PONEK 24 jam.
Ibu
NO Variabel Agust-12 Total
Bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
0
1
1
1
2
1
3
1
4
1
5
1
6
1
7
1
8
1
9
2
0
2
1
2
2
2
3
2
4
2
5
2
6
2
7
2
8
2
9
3
0
3
1
1 a
Pasien rawat inap
obstetri hari itu
(baik lama
maupun baru)
1
7
1
2
1
0 8 8
1
1 8
1
2
1
0
1
1
1
4
1
0 9 6 8 8
1
0
1
1
1
0 8 7
1
0
1
1
1
2 8 9 9
1
0
1
4
1
2
1
0 313
b
Pasien rujukan
puskesmas / bidan
dengan prosedur
rujukan sesuai 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 2 0 1 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 12
c
Pasien rujukan
puskesmas / bidan
yang tidak
menggunakan prosedur sesuai 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 3 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 8
d
Total Pasien
Rujukan 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1 1 0 2 0 4 2 1 2 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 20
Rujukan dari
puskesmas 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 2 0 1 2 1 2 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 14
Rujukan dari RS 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
Rujukan dari
………. 0
2 Total Persalinan 6 2 3 2 1 4 4 4 5 2 5 3 1 3 3 1 2 6 1 4 0 4 2 6 3 1 3 5 3 2 2 93
3 a
Persalinan
Spontan 5 1 0 2 0 2 2 3 2 1 3 2 1 2 2 0 1 4 1 0 0 3 2 2 0 1 2 2 0 2 1 49
b
Persalinan
Vaginal dengan
Komplikasi 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 4
c SC 1 1 3 0 0 1 2 1 3 1 2 1 0 1 1 1 1 2 0 4 0 1 0 4 2 0 1 2 3 0 1 40
KEMATIAN
MATERNAL dengan
16
diagnosis utama
4
Perdarahan (ante
dan post partum) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5
Partus
macet/partus lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Ruptur uteri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Sepsis Puerpurium 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8
Preeklamsia/Ekla
msia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9
Abortus
Septik/Abortus
Provokatus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0
Kehamilan
Ektopik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1
1 a
Total Kematian
Maternal karena
penyebab Obstetri
langsung (jumlah
baris 4 sd baris
10) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b
Total Kematian
Maternal karena
penyebab Obstetri
yang tidak
langsung seperti
malaria, hepatitis,
jantung) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c
Total Kematian
Maternal (a+b) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KOMPLIKASI UTAMA
yang dialami pasien
maternal pulang hari itu
1
2
Perdarahan (ante
dan post partum) 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
1 Partus 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 2 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 6
17
3 macet/partus lama
1
4 Ruptur uteri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
5 Sepsis Puerpurium 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
6
Preeklamsia/Ekla
msia 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 4
1
7
Abortus
Septik/Abortus
Provokatus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
8
Kehamilan
Ektopik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1
9 a
Total Komplikasi
karena penyebab
Obstetri langsung
(total baris 12
sampai 18) 0 0 0 0 1 0 1 1 0 1 0 1 0 0 0 1 1 0 0 2 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 12
b
Total Komplikasi
karena penyebab
Obstetri yang
tidak langsung
seperti malaria,
hepatitis, jantung) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
c
Total komplikasi
(a+b) 0 0 0 0 1 0 1 1 0 1 0 1 0 1 0 1 1 0 0 3 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 14
RUJUKAN KE ATAS
2
0
Pasien yang
dirujuk ke atas
(RS Propinsi dll) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
1
Hari dengan
rujukan keatas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18
Bayi
No Variabel Agust-12 Total
Bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
0
1
1
1
2
1
3
1
4
1
5
1
6
1
7
1
8
1
9
2
0
2
1
2
2
2
3
2
4
2
5
2
6
2
7
2
8
2
9
3
0
3
1
1
Bayi yang
dirujuk dari
Puskesmas/Bid
an
Desa/Lainnya 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
2
Pasien rawat
inap hari itu
(baik lama
maupun baru)
1
5
1
9
1
1 9 7 8
1
4
1
6
1
2
1
0 9
1
3 8 7 6 6 7
1
0
1
3
1
0 8 7 9 5
1
2 9 8 8
1
2
1
2
1
0 310
3 a
Bayi lahir
normal 6 1 2 1 1 0 3 3 2 2 3 3 0 3 1 2 2 5 0 2 0 4 2 6 2 0 3 2 2 2 2 67
b
Bayi lahir
dengan
komplikasi 0 1 1 1 0 3 1 0 2 0 2 0 0 1 2 0 0 1 2 3 0 0 1 0 1 0 0 1 2 0 0 25
c
Total Bayi
lahir hidup
(a+b) 6 2 3 2 1 3 4 3 4 2 5 3 0 4 3 2 2 6 2 5 0 4 3 6 3 0 3 3 4 2 2 92
KEMATIAN
NEONATAL dengan
diagnosis utama
4
Asfiksia
Neonatus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
5
Sepsis
Neonatus 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
6
Prematuritas/B
BLR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
7
Hypothermi
Neonatus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19
8 a
Total
Kematian
Neonatus
karena
penyebab
Neonatus
Major (jumlah
baris 4 sd baris
7) 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5
b
Total
Kematian
Neonatus
karena
penyebab
lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c
Total
Kematian
Neonatal (a+b) 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5
IUF
D
9 IUFD 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
KOMPLIKASI
UTAMA yang
dialami pasien
neonatal pulang hari
itu
1
0
Asfiksia
Neonatus 0 1 1 1 0 2 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0 0 1 1 2 0 0 1 0 1 0 0 1 1 0 0 16 1
1
Sepsis
Neonatus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
2
Prematuritas/B
BLR 0 0 1 0 0 1 1 0 1 0 1 0 0 1 2 0 0 0 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 12 1
3
Hypothermi
Neonatus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20
1
4 a
Total
Komplikasi
Neonatus
karena
penyebab
Neonatus
Major (jumlah
baris 10 sd
baris 13) 0 1 2 1 0 3 1 0 2 1 1 0 0 1 3 0 0 1 2 4 0 0 1 0 1 0 0 1 2 0 0 28
b
Total
Komplikasi
Neonatus
karena
penyebab
lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c
Total
Komplikasi
(a+b) 0 1 2 1 0 3 1 0 2 1 1 0 0 1 3 0 0 1 2 4 0 0 1 0 1 0 0 1 2 0 0 28
RUJUKAN KE ATAS
1
5
Rujukan
Neonatal ke
atas (RS
Propinsi dll) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
6
Hari dengan
rujukan keatas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21
Anestesi
No Variabel Agust-12 Total
Bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
0
1
1
1
2
1
3
1
4
1
5
1
6
1
7
1
8
1
9
2
0
2
1
2
2
2
3
2
4
2
5
2
6
2
7
2
8
2
9
3
0
3
1
TINDAKAN OPERASI
OBSTETRI:
1 Anastesi umum dengan
Intubasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Spinal Anasthesia 2 2 0 0 0 3 2 3 4 2 2 1 1 2 1 1 1 3 0 4 0 1 1 4 2 0 2 2 3 2 1 52
3 Epidural Anasthesia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
5
Total Tindakan Operasi
Obstetri (Jumlah Baris 1 sd
4) 2 2 0 0 0 3 2 3 4 2 2 1 1 2 1 1 1 5 0 4 0 1 1 4 2 0 2 2 3 2 1 54
TINDAKAN OPERASI
GINEKOLOGI: 1
6 Anastesi umum dengan
Intubasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Spinal Anasthesia 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
8 Epidural Anasthesia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Lainnya 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 1 6
10
Total Tindakan Operasi
Ginekologi (Jumlah Baris
6 sd Baris 9) 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 1 7
TINDAKAN OPERASI BEDAH:
11 Anastesi umum dengan
Intubasi 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 2
12 Spinal Anasthesia 2 2 0 1 0 2 3 1 2 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 1 0 3 3 0 0 0 23
13 Epidural Anasthesia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Lainnya 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 2 0 1 0 0 0 0 0 0 1 2 0 1 1 1 0 2 0 15
22
15
Total Tindakan Operasi
Bedah (Jumlah Baris 11 sd
14) 2 2 0 1 0 3 4 1 3 0 1 0 2 2 0 1 0 0 0 0 0 0 3 2 1 1 4 4 0 3 0 40
TOTAL TINDAKAN ANASTESI
(5 + 10 + 15) 4 5 1 1 0 6 6 4 7 2 3 1 3 4 1 3 1 5 0 4 0 1 4 7 3 1 7 6 3 6 2 101
23
Lampiran 2. Logbook kegiatan program pendidikan dokter spesialis
Logbook Program Pendidikan Dokter Spesialis1
Nama RSUD
: RSUD Waikabubak
Nama RS Mitra
: RSUP Sanglah Denpasar
Periode Bulan
:Bulan Agustus 2012
No
Tanggal
mulai &
selesai
Judul Topik
Kegiatan
Bentuk
Kegiatan Peserta*
Total
jumlah
Peserta**
Catatan**
01 Kamis, 9
Agustus
2012
Penanganan
perdarahan pasca
persalinan
Materi
dan
diskusi
[√] maternal
[] perinatal
[] anestesi
[] penunjang
medik
[] lainnya:
Manajemen
7 orang
02 Sabtu, 25
Agustus
2012
Persalinan
Sungsang
Diskusi
Kasus
[√] maternal
[] perinatal
[] anestesi
[] penunjang
medik
[] lainnya:
Manajemen
7 orang
03 Jumat,
10
Agustus
2012
Multi Model
Analgesia
Diskusi
Ilmiah
[] maternal
[] perinatal
[√] anestesi
[] penunjang
medik
[] lainnya:
Manajemen
10 orang
04 Jumat,
24
Agustus
2012
Preemtive
Analgesia
Diskusi
Ilmiah
[] maternal
[] perinatal
[√] anestesi
[] penunjang
medik
10 orang
1 Merupakan laporan RS Mitra terkait dengan proses komunikasi, persiapan, komitmen, MOU hingga
realisasi yang melibatkan baik Pemerintah Kabupaten dan RSUD, RS Mitra dan Fakultas Kedokteran dalam pengiriman dokter RSUD untuk mengikuti pendidikan spesialisasi
24
[] lainnya:
Manajemen
05 Kamis,2
Agustus
2012
Sepsis Neonatal Diskusi [] maternal
[√] perinatal
[] anestesi
[] penunjang
medik
[] lainnya:
Manajemen
5 orang
06 Kamis,
16
Agustus
2012
BBLR Diskusi [] maternal
[√] perinatal
[] anestesi
[] penunjang
medik
[] lainnya:
Manajemen
5 orang
25
Lampiran 3. Laporan detail setiap kasus kematian Perinatal
Kasus 1
KEMATIAN PERINATAL DI RUMAH SAKIT
BAGIAN A (KETERANGAN UMUM)
1 Nama Rumah Sakit RSUD Ekapata-Waikabubak
2a Nama Ibu Veronika Nanga 2b. Nomor RM: 11.48.35
3 Umur mati ...... jam 6 hari
4 Tgl & jam masuk RS Tanggal: 15-8-2012 Jam: 17.00 Wita
5 Tgl & jam meninggal Tanggal: 21-8-2012 Jam: 05.30
6 Alamat a.Kecamatan: Loura
b.Kabupaten: Sumba Barat Daya
7 Paritas ibu G3P1A1 8 Umur kehamilan 34 mgg 9 Jenis persalinan 1. Belum lahir 5. Ekstraksi Bokong/Kaki
2. Spontan kepala 6. Versi ekstraksi 3.Spontan bokong/kaki 7.
Embriotomi/dekapitasi/eviserasi 4. Vakum/Forsep 8. Seksio sesarea/per abdomen
10 Apakah ini kasus rujukan
1. Ya, sebutkan dari:puskesmas rana raru 2.Bukan kasus rujukan (datang sendirinya) 3.Tidak tahu (tak ada keterangan di rekam medik)
11 Pendapat tentang
pengisian rekam medik
a. Data identitas pasien:1. Lengkap 2. Kurang lengkap 3. Tak
lengkap
b. Data keluarga pasien:1. Lengkap 2. Kurang lengkap 3. Tak
lengkap
c. Data klinis :1. Lengkap 2. Kurang lengkap 3.
Tak lengkap
BAGIAN B (KETERANGAN SEBAB KEMATIAN)
Penyebab Utama Kematian menurut Anda (selanjutnya isikan menurut kriteria Wigglesworth/ kolom 1)
Tidak diketahui
Kode ICD-10 Penyebab Utama Kematian (jika bisa)
Prematuritas
Kolom 1 PENYEBAB PRIMER/ UTAMA KEMATIAN
(Tandai/ contreng 1 saja penyebab kematian menurut kriteria extended Wiggleswoth
berikut)
Kolom 2
Kondisi atau penyakit lain pada janin/ bayi
Kelainan bawaan/ malformasi Kematian janin antepartum yang
8
1
1
2 1
2
26
tidak bisa diterangkan
Kematian asfiksia intrapartum, anoksia, atau trauma lahir
Immaturitas Kolom 3
Kondisi atau penyakit utama pada ibu
Infeksi V Faktor Resiko KPD > 24 jam
Penyebab spesifik lain: (sebutkan) Kolom 4
Kondisi atau penyakit lain pada ibu
Kecelakaan atau trama non-intrapartum
-
Sudden infant death: (penyebab tidak tahu):
-
-
Tidak terklasifikasi -
BAGIAN C (REKOMENDASI)
1. Menurut Anda,
apakah kematian pada
kasus ini semestinya
bisa dicegah/
dihindari (avoidable)?
1.Ya, semestinya bisa dicegah/ dihindari (lanjutkan ke nomor
2 & 3)
2.Tidak (stop)
2. Usulan apa untuk
perbaikan pelayanan
(satu saja yang menurut
Anda terpenting & dapat
dilakukan)
3. Usulan apa untuk
perbaikan akses/
pemanfaatan
pelayanan
(satu saja yang menurut
Anda terpenting & dapat
dilakukan)
BAGIAN D (IDENTITAS PENGISI)
Tanggal selesai pengisian: 21 /08 /2012
Pengisi Bagian A Pengisi Bagian B & C
Nama
Dr Made Ratna Dewi
Tanda tangan Nama
Dr Made Ratna Dewi
Tanda tangan
Bila ada pertanyaan harap hubungi:
1.dr. Rukmono Siswishanto, SpOG(K): 0811258746
2.dr. Ekawati Lutfia Haksari SpA(K): 0811269710
27
Kasus 2
KEMATIAN PERINATAL DI RUMAH SAKIT
BAGIAN A (KETERANGAN UMUM)
1 Nama Rumah Sakit RSUD Ekapata-Waikabubak
2a Nama Ibu Minggu 2b. Nomor RM: 11.47.32
3 Umur mati ..... jam 5 hari
4 Tgl & jam masuk RS Tanggal: 9-8-2012 Jam: 01.00 Wita
5 Tgl & jam meninggal Tanggal: 14-8-2012 Jam: 9.50
6 Alamat a.Kecamatan: lambaya
b.Kabupaten: sumba barat
7 Paritas ibu G3P1 A2 8 Umur kehamilan 30 mgg 9 Jenis persalinan 1. Belum lahir 5. Ekstraksi Bokong/Kaki
2. Spontan kepala 6. Versi ekstraksi 3.Spontan bokong/kaki 7.
Embriotomi/dekapitasi/eviserasi 1. Vakum/Forsep 8. Seksio sesarea/per abdomen
10 Apakah ini kasus rujukan
1. Ya, sebutkan dari:puskesmas wairasa 2.Bukan kasus rujukan (datang sendirinya) 3.Tidak tahu (tak ada keterangan di rekam medik)
11 Pendapat tentang
pengisian rekam medik
a. Data identitas pasien:1. Lengkap 2. Kurang lengkap 3. Tak
lengkap
b. Data keluarga pasien:1. Lengkap 2. Kurang lengkap 3. Tak
lengkap
c. Data klinis :1. Lengkap 2. Kurang lengkap 3.
Tak lengkap
BAGIAN B (KETERANGAN SEBAB KEMATIAN)
Penyebab Utama Kematian menurut Anda (selanjutnya isikan menurut kriteria Wigglesworth/ kolom 1)
Tidak diketahui
Kode ICD-10 Penyebab Utama Kematian (jika bisa)
Permaturitas
Kolom 1 PENYEBAB PRIMER/ UTAMA KEMATIAN
(Tandai/ contreng 1 saja penyebab kematian menurut kriteria extended Wiggleswoth
berikut)
Kolom 2
Kondisi atau penyakit lain pada janin/ bayi
Kelainan bawaan/ malformasi Asfiksia Kematian janin antepartum yang tidak bisa diterangkan
BBLR (1500 gram)
Suspek HMD
Kematian asfiksia intrapartum, anoksia, atau trauma lahir
Suspek DIC
Immaturitas √ Kolom 3
Kondisi atau penyakit utama pada ibu
8
2
1
1
2
1
28
Infeksi PEB (Impending Eklamsia)
Penyebab spesifik lain: (sebutkan) Kolom 4
Kondisi atau penyakit lain pada ibu
Kecelakaan atau trama non-intrapartum
Sudden infant death: (penyebab tidak tahu):
-
-
Tidak terklasifikasi -
BAGIAN C (REKOMENDASI)
1. Menurut Anda,
apakah kematian pada
kasus ini semestinya
bisa dicegah/
dihindari (avoidable)?
1.Ya, semestinya bisa dicegah/ dihindari (lanjutkan ke nomor
2 & 3)
1. Tidak (stop)
2. Usulan apa untuk
perbaikan pelayanan
(satu saja yang menurut
Anda terpenting & dapat
dilakukan)
Oksigen sentral untuk ventilator/CPAP
3. Usulan apa untuk
perbaikan akses/
pemanfaatan
pelayanan
(satu saja yang menurut
Anda terpenting & dapat
dilakukan)
-
BAGIAN D (IDENTITAS PENGISI)
Tanggal selesai pengisian: 14 /08 /2012
Pengisi Bagian A Pengisi Bagian B & C
Nama
Dr Made Ratna Dewi
Tanda tangan Nama
Dr Made Ratna Dewi
Tanda tangan
Bila ada pertanyaan harap hubungi:
1.dr. Rukmono Siswishanto, SpOG(K): 0811258746
2.dr. Ekawati Lutfia Haksari SpA(K): 0811269710
1
29
Kasus 3
KEMATIAN PERINATAL DI RUMAH SAKIT
BAGIAN A (KETERANGAN UMUM)
1 Nama Rumah Sakit RSUD Ekapata-Waikabubak
2a Nama Ibu MLI Sani Putri 2b. Nomor RM: 11.45.01
3 Umur mati .... jam 9 hari
4 Tgl & jam masuk RS Tanggal: 3-8-2012 Jam: 17.30 Wita
5 Tgl & jam meninggal Tanggal: 12-8-2012 Jam: 17.05
6 Alamat a.Kecamatan: Km2 Pijolde
b.Kabupaten: Waikabubak
7 Paritas ibu G1P0 A0 8 Umur kehamilan 41-42 mgg 9 Jenis persalinan 1. Belum lahir 5. Ekstraksi Bokong/Kaki
2. Spontan kepala 6. Versi ekstraksi 3.Spontan bokong/kaki 7.
Embriotomi/dekapitasi/eviserasi 1. Vakum/Forsep 8. Seksio sesarea/per abdomen
10 Apakah ini kasus rujukan
1. Ya, sebutkan dari:puskesmas lawanda 2.Bukan kasus rujukan (datang sendirinya) 3.Tidak tahu (tak ada keterangan di rekam medik)
11 Pendapat tentang
pengisian rekam medik
a. Data identitas pasien:1. Lengkap 2. Kurang lengkap 3. Tak
lengkap
b. Data keluarga pasien:1. Lengkap 2. Kurang lengkap 3. Tak
lengkap
c. Data klinis :1. Lengkap 2. Kurang lengkap 3. Tak
lengkap
BAGIAN B (KETERANGAN SEBAB KEMATIAN)
Penyebab Utama Kematian menurut Anda (selanjutnya isikan menurut kriteria Wigglesworth/ kolom 1)
Tidak diketahui
Kode ICD-10 Penyebab Utama Kematian (jika bisa)
Sepsis neonatorum
Kolom 1 PENYEBAB PRIMER/ UTAMA KEMATIAN
(Tandai/ contreng 1 saja penyebab kematian menurut kriteria extended Wiggleswoth
berikut)
Kolom 2
Kondisi atau penyakit lain pada janin/ bayi
Kelainan bawaan/ malformasi Kematian janin antepartum yang tidak bisa diterangkan
Asfiksia berat
Suspek MAS
Kematian asfiksia intrapartum, anoksia, atau trauma lahir
Suspek DIC
8
2
1
1
2 1
30
Immaturitas Kolom 3
Kondisi atau penyakit utama pada ibu
Infeksi √
Penyebab spesifik lain: (sebutkan) Kolom 4
Kondisi atau penyakit lain pada ibu
Kecelakaan atau trama non-intrapartum
-
Sudden infant death: (penyebab tidak tahu):
-
-
Tidak terklasifikasi -
BAGIAN C (REKOMENDASI)
1. Menurut Anda,
apakah kematian pada
kasus ini semestinya
bisa dicegah/
dihindari (avoidable)?
1.Ya, semestinya bisa dicegah/ dihindari (lanjutkan ke nomor
2 & 3)
2.Tidak (stop)
2. Usulan apa untuk
perbaikan pelayanan
(satu saja yang menurut
Anda terpenting & dapat
dilakukan)
Oksiegen sentral untuk ventilator
3. Usulan apa untuk
perbaikan akses/
pemanfaatan
pelayanan
(satu saja yang menurut
Anda terpenting & dapat
dilakukan)
BAGIAN D (IDENTITAS PENGISI)
Tanggal selesai pengisian: 12 /08 /2012
Pengisi Bagian A Pengisi Bagian B & C
Nama
Dr Made Ratna Dewi
Tanda tangan Nama
Dr Made Ratna Dewi
Tanda tangan
Bila ada pertanyaan harap hubungi:
1.dr. Rukmono Siswishanto, SpOG(K): 0811258746
2.dr. Ekawati Lutfia Haksari SpA(K): 0811269710
1
31
Kasus 4
KEMATIAN PERINATAL DI RUMAH SAKIT
BAGIAN A (KETERANGAN UMUM)
1 Nama Rumah Sakit RSUD Ekapata-Waikabubak
2a Nama Ibu Maria T Dada 2b. Nomor RM: 11.36.21
3 Umur mati .... jam 17 hari
4 Tgl & jam masuk RS Tanggal: 17-7-2012 Jam: 17.55 Wita
5 Tgl & jam meninggal Tanggal: 4-8-2012 Jam: -
6 Alamat a.Kecamatan: Lambaya
b.Kabupaten: Waikabubak (sumba barat)
7 Paritas ibu G2P1 A1 8 Umur kehamilan 32-33 mgg 9 Jenis persalinan 1. Belum lahir 5. Ekstraksi Bokong/Kaki
2. Spontan kepala 6. Versi ekstraksi 3.Spontan bokong/kaki 7.
Embriotomi/dekapitasi/eviserasi 1. Vakum/Forsep 8. Seksio sesarea/per abdomen
10 Apakah ini kasus rujukan
1. Ya, sebutkan dari:puskesmas lawanda 2.Bukan kasus rujukan (datang sendirinya) 3.Tidak tahu (tak ada keterangan di rekam medik)
11 Pendapat tentang
pengisian rekam medik
a. Data identitas pasien:1. Lengkap 2. Kurang lengkap 3. Tak
lengkap
b. Data keluarga pasien:1. Lengkap 2. Kurang lengkap 3. Tak
lengkap
c. Data klinis :1. Lengkap 2. Kurang lengkap 3. Tak
lengkap
BAGIAN B (KETERANGAN SEBAB KEMATIAN)
Penyebab Utama Kematian menurut Anda (selanjutnya isikan menurut kriteria Wigglesworth/ kolom 1)
Tidak diketahui
Kode ICD-10 Penyebab Utama Kematian (jika bisa)
Sepsis neonatorum
Kolom 1 PENYEBAB PRIMER/ UTAMA KEMATIAN
(Tandai/ contreng 1 saja penyebab kematian menurut kriteria extended Wiggleswoth
berikut)
Kolom 2
Kondisi atau penyakit lain pada janin/ bayi
Kelainan bawaan/ malformasi PJB asianotik susp PDA dd VSD Kematian janin antepartum yang tidak bisa diterangkan
Asfiksia berat BBLR
Suspek HMD
Kematian asfiksia intrapartum, anoksia, atau trauma lahir
Suspek DIC
Immaturitas √ Kolom 3
Kondisi atau penyakit utama pada ibu
8
2
1
1
2 1
32
Infeksi APB ( Plecenta previa letak rendah)
Penyebab spesifik lain: (sebutkan) Kolom 4
Kondisi atau penyakit lain pada ibu
Kecelakaan atau trama non-intrapartum
-
Sudden infant death: (penyebab tidak tahu):
-
-
Tidak terklasifikasi -
BAGIAN C (REKOMENDASI)
1. Menurut Anda,
apakah kematian pada
kasus ini semestinya
bisa dicegah/
dihindari (avoidable)?
1.Ya, semestinya bisa dicegah/ dihindari (lanjutkan ke nomor
2 & 3)
2.Tidak (stop)
2. Usulan apa untuk
perbaikan pelayanan
(satu saja yang menurut
Anda terpenting & dapat
dilakukan)
Oksiegen sentral untuk ventilator/ CPAP
3. Usulan apa untuk
perbaikan akses/
pemanfaatan
pelayanan
(satu saja yang menurut
Anda terpenting & dapat
dilakukan)
BAGIAN D (IDENTITAS PENGISI)
Tanggal selesai pengisian: 4 /08 /2012
Pengisi Bagian A Pengisi Bagian B & C
Nama
Dr Made Ratna Dewi
Tanda tangan Nama
Dr Made Ratna Dewi
Tanda tangan
Bila ada pertanyaan harap hubungi:
1.dr. Rukmono Siswishanto, SpOG(K): 0811258746
2.dr. Ekawati Lutfia Haksari SpA(K): 0811269710
1
33
Kasus 5
KEMATIAN PERINATAL DI RUMAH SAKIT
BAGIAN A (KETERANGAN UMUM)
1 Nama Rumah Sakit RSUD Ekapata-Waikabubak
2a Nama Ibu Rifka Malo 2b. Nomor RM: 11.
3 Umur mati .... jam 21 hari
4 Tgl & jam masuk RS Tanggal: 13-7-2012 Jam: 14.00 Wita
5 Tgl & jam meninggal Tanggal: 3-8-2012 Jam: 12.40
6 Alamat a.Kecamatan: Denggu Malu W Timur
b.Kabupaten: Sumba Barat Daya
7 Paritas ibu G1P0 A0 8 Umur kehamilan 41-42 mgg 9 Jenis persalinan 1. Belum lahir 5. Ekstraksi Bokong/Kaki
2. Spontan kepala 6. Versi ekstraksi 3.Spontan bokong/kaki 7.
Embriotomi/dekapitasi/eviserasi 1. Vakum/Forsep 8. Seksio sesarea/per abdomen
10 Apakah ini kasus rujukan
1. Ya, sebutkan dari:puskesmas lawanda 2.Bukan kasus rujukan (datang sendirinya) 3.Tidak tahu (tak ada keterangan di rekam medik)
11 Pendapat tentang
pengisian rekam medik
a. Data identitas pasien:1. Lengkap 2. Kurang lengkap 3. Tak
lengkap
b. Data keluarga pasien:1. Lengkap 2. Kurang lengkap 3. Tak
lengkap
c. Data klinis :1. Lengkap 2. Kurang lengkap 3. Tak
lengkap
BAGIAN B (KETERANGAN SEBAB KEMATIAN)
Penyebab Utama Kematian menurut Anda (selanjutnya isikan menurut kriteria Wigglesworth/ kolom 1)
Tidak diketahui
Kode ICD-10 Penyebab Utama Kematian (jika bisa)
Sepsis neonatal awitan lambat
Kolom 1 PENYEBAB PRIMER/ UTAMA KEMATIAN
(Tandai/ contreng 1 saja penyebab kematian menurut kriteria extended Wiggleswoth
berikut)
Kolom 2
Kondisi atau penyakit lain pada janin/ bayi
Kelainan bawaan/ malformasi Kejang suspek meningitis Kematian janin antepartum yang tidak bisa diterangkan
DIC
Kematian asfiksia intrapartum, anoksia, atau trauma lahir
Immaturitas Kolom 3
Kondisi atau penyakit utama pada ibu
2
1
1
1
2 1
34
Infeksi √
Penyebab spesifik lain: (sebutkan) Kolom 4
Kondisi atau penyakit lain pada ibu
Kecelakaan atau trama non-intrapartum
-
Sudden infant death: (penyebab tidak tahu):
-
-
Tidak terklasifikasi -
BAGIAN C (REKOMENDASI)
1. Menurut Anda,
apakah kematian pada
kasus ini semestinya
bisa dicegah/
dihindari (avoidable)?
1.Ya, semestinya bisa dicegah/ dihindari (lanjutkan ke nomor
2 & 3)
2.Tidak (stop)
2. Usulan apa untuk
perbaikan pelayanan
(satu saja yang menurut
Anda terpenting & dapat
dilakukan)
3. Usulan apa untuk
perbaikan akses/
pemanfaatan
pelayanan
(satu saja yang menurut
Anda terpenting & dapat
dilakukan)
BAGIAN D (IDENTITAS PENGISI)
Tanggal selesai pengisian: 3 /08 /2012
Pengisi Bagian A Pengisi Bagian B & C
Nama
Dr Made Ratna Dewi
Tanda tangan Nama
Dr Made Ratna Dewi
Tanda tangan
Bila ada pertanyaan harap hubungi:
1.dr. Rukmono Siswishanto, SpOG(K): 0811258746
2.dr. Ekawati Lutfia Haksari SpA(K): 0811269710
1
35
Lampiran 4. Laporan detail setiap kasus kematian Maternal
Tidak ada Kematian Maternal
36
Lampiran 5 : Time Sheet
KEGIATAN SISTER HOSPITAL SANGLAH - RSUD WAIKABUBAK
TIME SHEET
Name : dr. Johanes Hartono Position: Korlap
Location: RSUD Waikabubak Moth : Juli 2012
Date 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL
Day
Working 8 8 8 8 3 8 8 8 8 3 8 3 8 8 8 8 3 8 3 3 3 3 8 8 8 3 8 8 8 8 0 195
Libur/Cuti
Travel on Duty
5
5 10
Total 8 8 8 8 3 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 3 8 3 3 3 3 8 8 8 3 8 8 8 8 5 212
Note : Fill in the total working time each day ie 8 hours or other no Certified true record
Mengetahui
Checked by,
Date, 31 Agustus 2012
Direktur RSUD Waikabubak
Prepare by,
Ridho Dj.Samani,SKM,MSc
Dr. Johanes Hartono
Dr. Johanes Hartono
Nip. 19720606 199603 1 004
Koordinator lapangan
37
KEGIATAN SISTER HOSPITAL SANGLAH - RSUD WAIKABUBAK
TIME SHEET
Name : dr. Made Ratna Dewi Position: Residen Anak
Location: RSUD Waikabubak Moth : Agustus 2012
Date 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL
Day
Working 8 8 8 8 3 8 8 8 8 3 8 3 8 8 8 8 3 8 3 3 3 3 8 8 8 3 8 8 8 8 0 195
Libur/Cuti
Travel on Duty
5
5 10
Total 8 8 8 8 3 8 8 8 8 8 8 3 8 8 8 8 3 8 3 3 3 3 8 8 8 3 8 8 8 8 5 212
Note : Fill in the total working time each day ie 8 hours or other no Certified true record
Mengetahui
Checked by,
Date, 30 Agustus 2012
Direktur RSUD Waikabubak
Prepare by,
Ridho Dj.Samani,SKM,MSc
Dr. Johanes Hartono
Dr. Made Ratna Dewi
Nip. 19720606 199603 1 004
Koordinator lapangan
38
KEGIATAN SISTER HOSPITAL SANGLAH - RSUD WAIKABUBAK
TIME SHEET
Name : dr. I Gede Sutaniyasa Position: Residen Anestesi
Location: RSUD Waikabubak Moth : Agustus 2012
Date 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL
Day
Working 8 8 8 8 3 8 8 8 8 3 8 3 8 8 8 8 3 8 3 3 3 3 8 8 8 3 8 8 8 8 0 195
Libur/Cuti
Travel on Duty
5
5 10
Total 8 8 8 8 3 8 8 8 8 8 8 3 8 8 8 8 3 8 3 3 3 3 8 8 8 3 8 8 8 8 5 212
Note : Fill in the total working time each day ie 8 hours or other no Certified true record
Mengetahui
Checked by,
Date, 31 Agustus 2012
Direktur RSUD Waikabubak
Prepare by,
Ridho Dj.Samani,SKM,MSc
Dr. Johanes Hartono
Dr. I Gede Sutaniyasa
Nip. 19720606 199603 1 004
Koordinator lapangan
39
Lampiran 6. Laporan Serah Terima Tugas
LAPORAN SERAH TERIMA TUGAS DARI TIM PONEK PERIODE BULAN JULI 2012
KEPADA TIM PONEK PERIODE BULAN SEPTEMBER 2012 RSUP SANGLAH DENPASAR
Pada hari ini, Senin tanggal Tiga puluh bulan April tahun Dua Ribu Duabelas (30 – 04 -
2011) telah dilakukan Pelimpahan/Serah Terima Tugas Pengembangan Sistem PONEK 24
Jam di RSUD Ekapata Waikabubak dan Sistem Rujukannya , yang ditandatangani oleh:
I. Dr Johanes Hartono
Wakil Tim PONEK/Korlap Periode Juli- Agustus 2012 selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.
II. Dr. Gusti Nyoman Sutama
Wakil Tim PONEK/Korlap Periode September - Oktober 2012 selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.
Hal-hal yang sudah dilakukan dan atau dalam proses penyelesaian PIHAK PERTAMA baik
pelayanan maupun pengembangan system PONEK 24 Jam adalah:
1. Lingkup Laporan Mingguan via SMS : yang terdiri dari jumlah partus normal, jumlah
partus pervaginam dan tindakan, jumlah SC, jumlah IUFD, jumlah kematian bayi,
dan jumlah kematian ibu sampai dengan tanggal 1 Maret 2012.
2. Lingkup laporan bulanan Maternal, sampai dengan tanggal 1 Mei 2012.
3. Sosialisasi Alur Pasien Obgyn
4. Bimbingan langsung kepada dokter umum penanggung jawab anak melalui visite
bersama
5. Memberikan tanggungjawab langsung untuk pasien di ruang nifas/ rawat gabung
6. Pembahsan kasus baru pada acara laporan pagi yang diadakan setiap hari senin dan
kemis
7. Membimbing dokter puskesmas/magang yang ingin melanjutkan pendidikan OBgyn
8. Lingkup Laporan Berita Acara Serah Terima Koordinator Lapangan
Secara umum, hal-hal yang mendukung PIHAK PERTAMA dalam pelaksanaan tugas
adalah:
- Kerjasama Tim PONEK RSUP Sangalh solid dan kompak untuk selalu konsisten
dan konsekuen terhadap tugas rutin dan rencana kerja yang telah ditetapkan.
- Tim PONEK RSU Waikabubak memberikan respon yang baik dan ada usaha untuk
memperbaiki dan meningkatkan kinerja
- Manajemen RS brusaha untuk memberikan fasilitas air bersih
- Manajemen RS berusaha untuk memberikan fasilitas listrik lebih baik
Secara umum, hambatan yang ditemui PIHAK PERTAMA dalam pelaksanaan tugas
adalah:
- Fasilitas air dan listrik belum dapat disediakan secara kesinambungan
40
- Kuantitas dan kualitas SDM belum memadai
- Pemeriksaan laboratorium belum lengkap
- UTD belum bisa menyiapkan darah siap pakai, dan keterbatasan kantung darah
untuk kasus gawat darurat sementara pasien setengahnya memiliki kadar Hb
Rendah
- Sopir tidak siap 24 jam untuk menjemput tim OK
- Peralatan SC dan laparotomi kurang lengkap/rusak belum diganti
- Alat pemeriksaan Hb kurang akurat
- Pembinaan rujukan puskesmas belum berjalan
- Pembagian tugas belum berjalan dengan baik
Berdasarkan hal-hal tersebut, PIHAK PERTAMA memberikan saran/rekomendasi kepada
PIHAK KEDUA yaitu:
- Tetap melaksanakan tugas dan tanggungjawab tim sister hospital sesuai rencana
kerja terakhir
- Tetpa memberikan bimbingan dan evaluasi lewat kegiatan laporan pagi, visite
pasien dan kegiatan monev
- Lengkapi standar pelayanan Ponek secara bertahap (SDM,sarana,prasarana)
- Ikutkan puskesmas dalam capacity building sistem Ponek
- Membantu memberikan pembagian kerja sesuai dengan kapasitas SDM
Demikian Berita Acara Pelimpahan/Serah Terima Tugas ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Yang Menerima Tugas, PIHAK KEDUA
Dr. Gusti Nyoman Sutama
Waikabubak, 1 September 2012 Yang Menyerahkan Tugas,
PIHAK PERTAMA
Dr. Johanes Hartono
Mengetahui, Direktur RSUD. Ekapata Waikabubak
Ridho Dj. Amani,SKM,MSc Nip. 19720606 199603 1 004