L’apport de la laparoscopie dans la prise en charge des

1

L’apport de la laparoscopie dans la prise en charge des abdomens urgents

[email protected]

2

« Je suis heureux d’obéir à une ligne de conduite,

devenue pour moi le plus doux des devoirs,

celle qui veut que l’on inscrive, au seuil de son travail scientifique,

le nom de ceux auxquels on doit ce que l’on sait. »

A. LAHLAIDI

3

L’apport de la laparoscopie dans la prise en charge des abdomens urgents

Thèse soutenue le lundi 2 juin 2008

Par LAHLAIDI Karim

4

Je dédie cette thèse à

5

A mon père :

Aucun témoignage ne saurait t’exprimer ma gratitude pour tous les

sacrifices que tu as consentis pour faire de moi la personne que je suis

aujourd’hui.

Tu as toujours été là dans les moments de joie comme dans les épreuves

qui ont jalonné ma vie.

Ta bonté, ton honnêteté, ta générosité et tes grandes qualités humaines

demeureront pour moi le meilleur exemple à suivre.

Je ne trouve aucun mot pour exprimer la profondeur de mon estime ainsi

que le respect que je te porte.

J’espère que la lecture de cette thèse te fera plaisir.

6

A ma très chère mère :

Une simple dédicace ne saurait, en aucun cas exprimer tout l’amour que je

te porte.

Tu m’as été tout au long de ma vie une référence de bonté, d’amour, de

générosité et de tendresse.

Tes prières m’ont été d’un soutien considérable tout au long de ce

parcours.

Tous les mots ne sauraient exprimer mon respect et ma considération pour

tous les sacrifices que tu as consentis pour notre bien être, à mes sœurs et moi-

même.

Une chose que je ne t’ai jamais dite : j’ai toujours été et je serais toujours

très fier d’être le fils d’une libraire.

7

A ma chère sœur Nadia et son époux Jorje

A ma princesse hindoue et mon beau frère colombien.

Je ne pourrais d’aucune manière vous exprimer ma profonde affection et

mon immense gratitude pour votre soutien.

Vos encouragements ont été pour moi une source de confiance et de

patience.

Puisse Dieu vous apporter bonheur et longue vie.

A ma très chère sœur Myriam

Toi qui seras toujours pour moi ma petite sœur.

Pour ton encouragement et ton aide précieuse.

8

A la tornade que tu es. Que la nature te soit clémente.

J’implore le bon Dieu de t’apporter le bonheur et le succès que tu mérites,

et te donner le courage pour venir à bout de tes rêves.

A mon grand père Si Mohamed Skali

Toi, chez qui le savoir sans limite m’a toujours impressionné,

Toi qui cultive éternellement ton jardin (dixit Voltaire),

Que ce modeste travail soit le témoignage de ma reconnaissance et de mon affection.

A mes oncles :

Tonton Larbi, Said et Hassan.

Pour votre soutien, et votre présence.

Ami Abdelkader.

Pour toute la reconnaissance que je te porte pour ce que tu fais pour la zaouïa.

A mes tantes

9

Tata Najiba, Faouzia, Bouchra, Ouafaa et Amale.

A mes cousins et cousines….

A ma seconde famille

Youssef Bouayad, Yamina Ousadden, sans oublier Kanji Sama.

Pour votre présence et votre écoute durant toutes ces années, merci.

Je ne puis que vous souhaiter tout le bonheur du monde.

A ceux que je considère comme les frères que je n’ai

jamais eus :

Tuan Ahn Le, Karim Roques, Mehdi Ennabli,Youness Bjijou, Rudi Attias,

Lorent Letellier,

Vous avez toujours été là pour moi, je serais toujours là pour vous.

Je vous souhaite une agréable vie pleine de réussite.

A notre amitié sans concession.

10

A mes collègues et amis de l’Hôpital Ibn Sina :

Trop nombreux pour être tous nommés,

Je n’en citerais que quelques uns

Jawad, Kawtar, Nadia, Simo, Bachir, Salma,..

Par votre personnalité, vous m’avez montré que nos différences faisaient

notre force.

A tous mes amis Rôlistes

Comment vous oublier ?

Majid, Sliman, Taieb, Khor, Mimi, Zoups, Elminsterne, Galadriel, Cheridan et

tous les autres…

A tous ceux dont le nom m’échappe,

11

mais qui sont présents dans mon cœur ; la réalisation de ce travail

représente une occasion pour vous témoigner ma reconnaissance et mes

remerciements chaleureux.

Remerciements

12

A notre Maître Président de Jury

Monsieur le Professeur Mohamed AHALLAT

Chef du département de chirurgie de l’Hôpital Ibn Sina

Chef du service de chirurgie C.

Professeur de Chirurgie Générale

CHU. Avicenne Rabat

Votre simplicité et votre gentillesse nous ont en tout temps facilité le contact. Nous vous exprimons ici notre respectueuse reconnaissance.

Vous avez accepté avec spontanéité de juger ce travail, c’est pour nous une fierté de vous compter parmi les membres de ce jury.

Vous êtes un exemple de rigueur scientifique et de perfectionnisme, pour chacun d’entre nous.

13

Nous sommes honorés de vous avoir parmi nos juges, et vous prions de trouver ici le témoignage de notre plus profonde gratitude et de notre grande estime.

A notre Maître et rapporteur de thèse

Monsieur Sâad AL BAROUDI


Du C.H.U. Ibn Sina de Rabat

Vous avez suscité notre admiration pour votre rigueur et votre dévouement dans l’exécution de votre noble profession.

Nous resterons toujours marqués pour votre dévouement sans limite à la profession médicale, ainsi qu’à votre capacité à dénouer les situations les plus insolites.

Vous nous faites un grand honneur de nous avoir confié ce travail ainsi que l’amabilité de nous avoir orientés et dirigés lors de sa réalisation.

Nous vous remercions pour votre disponibilité, votre patience et votre soutien tout au long de la réalisation de ce travail.

Soyez assuré de notre gratitude et de notre respectueux attachement.

14

A notre Maître et Juge de thèse

Monsieur le Professeur Mohamed ADNAOUI

Directeur de l’UFR

Médecin Interniste


Votre compétence et votre acuité sont connues et reconnues.

Votre sagesse et votre expérience font de vous le maître que l’on écoute et que l’on respecte.

Vous nous faites l’immense honneur d’accepter de juger ce modeste travail.

Veuillez trouver ici l’expression de notre attachement, notre grande admiration et notre profond respect.

15


Monsieur Abdelmalek HRORA



Nous admirons le chirurgien que vous êtes et la qualité de votre enseignement, clair et précis.

Nous vous remercions de nous faire l’honneur de prendre part au jugement de cette thèse.

Veuillez trouver ici, cher maître, l’expression de toute notre gratitude et de notre profond respect.

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Monsieur Yassine NOUINI

Professeur de Chirurgie Urologique

Au C.H.U. Ibn Sina de Rabat

Nous avons beaucoup appris à votre contact et pu apprécier votre compétence et votre grande gentillesse.

Auprès de vous et de tout le service d’Urologie A, nous avons toujours trouvé un accueil chaleureux et amical.

Veuillez trouver ici l’expression de notre plus vive gratitude et notre profond respect pour l’honneur que vous nous faites en acceptant de juger ce modeste travail.

En acceptant de siéger dans notre jury de thèse, vous nous faites un immense plaisir et un grand honneur.

17

Sommaire

1

Sommaire INTRODUCTION………………………………………………………………………...1

Définition et terminologie ……………………………………………………….… 2 Rappel historique de la coeliochirurgie ………………………………………….. 3

MATERIEL D’ETUDE ET METHODES………………………………………..…….8 RESULTATS……………………………………………………………………......……11 I/ Généralités concernant notre série…………………………………………………... 12

A. Population d’étude………………………………………………………………...... 12 1. Sexe des patients……………………………...……………………………..….… 13 2. Age des patients……………………………………..………………………….... 14

B. Répartition des différentes pathologies……………………..……………….…….. 14 C. Taux de conversion……………………………………………..……………...….. 16

II/ Détails de la série classée par catégorie…………………………...……...………… 18

A. Première catégorie regroupant les patients dont le diagnostic est fait en pré-opératoire……………………………………………………………………. 18 Les cholécystites aigües………………………………………...………………..… 18

B. Deuxième catégorie regroupant les patients chez qui un diagnostic est hautement suspecté. ………………………………………………………………27

1. Les appendicites aigües………………………………………………………...… 27 2. Le Pseudo-Anévrisme de l’artère cystique ………………………………………. 36 3. Les occlusions digestives ……………………………………………………..….. 38

C. Troisième catégorie regroupant les abdomens chirurgicaux dont le diagnostic n’a pas été fait…………………………………………………………………….. 42

1. L’infarcissement mésentérique …………………………………………………... 42 2. Les douleurs du bas ventre chez la femme ………………………………………. 50 3. Les péritonites ……………………………………………………..……………... 57 4. Un abcès surrénalien……………………………………………………………… 61 5. Tumeur hépatique …………………………………………………...…………… 64 6. Kyste mésentérique ………………………………………….…………………… 66

D. Quatrième catégorie regroupant les patients chez qui une laparoscopie a été entreprise dans les suites immédiates d’une laparotomie…………………….… 67

1. Syndrome infectieux post intervention par laparotomie……………………......… 67 2. Look coelioscopique de contrôle après chirurgie colique gauche majeure sans

stomie d’amont……………………………………………………………..…… 70

2

DISCUTION……………………………………………………………………………. 72 I/ généralités…………………………………………………………………………….. 73

1. L’exploration en laparoscopie urgente…………………………….………….…. 76 2. Rôle diagnostique………………………………………………………………… 79 3. Options thérapeutiques…………………………………………….………….….. 81 4. Suites opératoires………………………………………...……………………..... 82

II/ Analyse catégorie par catégorie…………………………………………………….. 84 A. Première catégorie regroupant les patients dont le diagnostic est fait en pré-

opératoire. ……………………………………………………………………….. Les cholécystites aigües………………………………………...………………. 84

B. Deuxième catégorie regroupant les patients chez qui un diagnostic est hautement suspecté. …………………………………………………………...... ..91

1. Les appendicites aigües…………………………………………………….......… 91 2. Le Pseudo-Anévrisme de l’artère cystique ………………………………...…..… 99 3. Les occlusions digestives ………………………………………………………. 100

C. Troisième catégorie regroupant les abdomens chirurgicaux dont le diagnostic n’a pas été fait……………………………………………………………………102

1. L’infarcissement mésentérique ……………………………………………….… 102 2. Les douleurs du bas ventre chez la femme ……………………………………... 105 3. Les péritonites ……………………………………………………………...…... 110 4. Un abcès surrénalien…………………………………………………………….114 5. Tumeur hépatique ………………………………………………………..……. 115 6. Kyste mésentérique …………………………………………………...….......... 115

D. Quatrième catégorie regroupant les patients chez qui une laparoscopie a été entreprise dans les suites immédiates d’une laparotomie. …………..………. 116

1. Un syndrome infectieux ayant lieu après une laparotomie……………………...… 116 2. Un look coelioscopique de contrôle après chirurgie colique gauche majeure. … 116

II/ Autres possibilités diagnostiques et thérapeutiques en urgence selon la littérature……………………………………………………………………………….117 CONCLUSION……………………………………………………..……………..…… 118 PERSPECTIVES D’AVENIR……………………………………………….……...… 122 RESUME……………………………………………………………………….………. 124 BIBLIOGRAPHIE……………………………………………………….…….……… 131 PRIERE DE MAIMONIDE……………………………………………………...…… 140

1

Introduction

2

La laparoscopie ou coelioscopie est née en France dans les années

quarante.

Raoul PALMER, chirurgien et gynécologue, en 1944, après avoir créé un

pneumopéritoine, introduisait dans l’abdomen une optique rigide et éclairante

pour rechercher une pathologie pelvienne. La laparoscopie était alors à visée

diagnostique uniquement.

C’est depuis cette date et surtout à partir du milieu des années soixante dix

que la laparoscopie s’est développée en gynécologie pour devenir thérapeutique.

En 1972 est apparu le premier traitement laparoscopique conservateur d’une

grossesse extra-utérine. En chirurgie viscérale et digestive, c’est à partir du

milieu des années quatre vingt que cette technique s’est épanouie pour s’étendre

à d’autres spécialités chirurgicales.

A. Définition et terminologie (1) :

La coelioscopie (prononcer cé-lio- : de « coelio- » ventre, et « -scopie »

regarder : « regarder dans le ventre »), appelée également laparoscopie

(de « laparo- » paroi, et « -scopie » = regarder à travers la paroi ») est une

technique chirurgicale mini-invasive de diagnostic (coelioscopie proprement

3

dite) et d’intervention (coeliochirurgie) sur la cavité abdominale, de plus en plus

utilisée sur l’appareil digestif (chirurgie viscérale), en gynécologie et en urologie.

Elle fait partie des techniques d’endoscopie chirurgicale.

Des techniques comparables ont été développées en chirurgie thoracique (la

thorascopie), et en orthopédie (l’arthroscopie).

En 1983 Karl SEM (2) pratiquait la première appendicectomie.

En 1987 P. MOURET faisait la première cholécystectomie laparoscopique.

En 1990 F. Dubois (3) publiait la première série de cholécystectomies

laparoscopiques (36 cas).

B. Rappel historique de la coeliochirurgie (4) (5) (6)

En 1901, George KELLING avait introduit, pour la première fois, un

cystoscope à travers la paroi abdominale d’un chien vivant. Après insufflation

d’air dans l’abdomen, il a visualisé les viscères ; il a décrit l’instrumentation

nécessaire et a envisagé les futures possibilités de cette technique.

En 1910, le mérite de la première application chez l’homme revint au suédois

JACOBEUS.

C’est en 1911 que le premier diagnostic laparoscopique a été posé par

BERNHEIM, aux USA.

4

En 1913, le danois NORDENTOEFT réalise la première laparoscopie chez la

femme après distension gazeuse de l’abdomen et mise en position de

TRENDELENBURG.

En 1929 l’Allemand KALK a développé des instruments optiques pour

diagnostiquer des maladies hépatiques.

En 1934, J. RUDDOCK, un interniste américain, a décrit les nouvelles

lentilles optiques et le forceps pour biopsie. Il a souligné l’intérêt de la

péritonéoscopie en chirurgie.

En 1938, JANOS VERESS a développé une nouvelle aiguille pour induire un

pneumothorax. Cette aiguille de VERESS est fréquement utilisée pour créer un

pneumopéritoine.

On doit beaucoup à RAOUL PALMER de Paris, qui en 1947 a créé un

monitorage de la pression intra-abdominale.

Il fut le premier à s’intéresser, en 1951, aux libérations per-coelioscopiques

des adhérences pelviennes et à faire des biopsies ovariennes et tubaires. Il décrit

en 1960 la technique de stérilisation percoelioscopique par électrocoagulation et

section des isthmes tubaires.

5

A cette même date, apparaît la thermocoagulation qui expose à moins de

risque de brûlures viscérales grâce à KURST SEMM (gynécologue allemand)

qui a poussé les gestes percoelioscopiques jusqu’à faire des ovariectomies, des

myoméctomies et des salpingectomies. Il a développé un monitorage

automatique. Plusieurs techniques et instruments crées par SEMM en 1974 sont

encore utilisés de nos jours.

Une deuxième étape décisive survient et c’est sans conteste l’école de

Clermont Ferrant avec BRUHAT, MANHES et MAGE qui assoit le concept de

coelioscopie opératoire, avec la mise au point du Triton à trois fonctions (pointe

d’électrocoagulation-section, aspiration, lavage), autorisant le traitement

conservateur de la grossesse extra-utérine (G.E.U.).

A partir de 1980, les avantages de la chirurgie digestive à ventre fermé se

confirment grâce à l’amélioration de l’instrumentation et des techniques

d’endovision. L’avènement de la caméra opératoire branchée directement sur

l’optique du coelioscope, a permis une aisance interventionnelle et a autorisé des

gestes plus complexes.

L’abord coelioscopique dans les lésions des organes n’a pas un long passé. Il

a longtemps été considéré comme un instrument valable pour le diagnostic et

non pas pour la thérapeutique.

6

Cependant, la libération d’adhérences pelviennes pratiquée en gynécologie a

conduit à manipuler les anses intestinales. Ainsi, l’appendice, souvent adhérent

aux lésions génitales, devait en être libéré, ce qui amena le gynécologue

allemand KURST SEMM à pratiquer pour la première fois, en 1982, une

appendicectomie sous coelioscopie (2).

En 1987 à Lyon, Ph. Mouret terminait, après une intervention de gynécologie

chez une femme, par la cure d’une vésicule lithiasique symptomatique, sous

coelioscopie. C’est la première cholécystectomie par laparoscopie pratiquée

chez l’homme.

C’est à François DUBOIS que l’on doit le développement de la technique de

la cholécystectomie par coelioscopie. Il est le promoteur de la coeliochirurgie

digestive moderne (3).

Le traitement laparoscopique d’une perforation ulcéreuse duodénale, qui est

une urgence, a été rapporté pour la première fois par Philippe Mouret en 1989.

C’est d’ailleurs François DUBOIS qui publiait en 1990 la première série de

cholécystectomies laparoscopiques, avec 36 cas (3).

C’est ainsi qu’un nouvel espace chirurgical s’ouvrait à la chirurgie digestive

et viscérale, espace qui n’a cessé de s’étendre depuis, dans cette spécialité, mais

aussi dans d’autres spécialités chirurgicales comme l’urologie, la chirurgie

thoracique, la chirurgie endocrinienne, la chirurgie cardiaque et la chirurgie

orthopédique. Comment [B1]: ??? transition entre les deux paragraphees et introduction a la these

7

Actuellement, la liste des interventions digestives pratiquées sous

coelioscopie s’allonge rapidement. Le champ d’application de cette technique,

surtout dans le cadre des urgences, devient de plus en plus vaste.

Selon une étude sur l’évolution de la laparoscopie, l’abord coelioscopique

devrait au cours de la prochaine décennie se stabiliser aux alentours de 70 à 75%

des interventions de chirurgie digestive (7).

Certaines sociétés savantes vont même jusqu’à préparer des

recommandations dans ce cadre. Allant jusqu’à la libération des adhérences

péritonéales. La laparoscopie permet le traitement de l’occlusion du grêle, le

traitement des ulcères gastro-duodénaux, la splénectomie, la pyloroplastie

extramuqueuse et récemment la cure du reflux gastro-oesophagien.

L’application dans le cadre des urgences ne fait que croître au fils des années.

L’utilisation de la laparoscopie dans ce cadre est reconnue par différentes

organisations et sociétés savantes.

Plusieurs auteurs ont déjà démontré l’intérêt diagnostique de la coelioscopie

dans les douleurs abdominales aigües d’origine indéterminée (8).

D’autres publications ont mis en exergue sa capacité actuelle à traiter par la

seule voie laparoscopique plusieurs types d’urgences abdominales : appendicites

aigües, cholécystites aiguës, perforation d’ulcère gastro-duodénal…

Notre travail se propose d’étudier l’intérêt de cette technique pour la prise en

charge des abdomens aigus reçus aux urgences, et sa faisabilité dans notre

contexte.

Comment [a2]: parler des urgences et du but du travail.

8

Matériel d’étude et méthodes

9

MATERIEL D’ETUDE ET METHODES

Notre travail consiste en une étude rétrospective basée sur l’exploitation

de 88 dossiers de malades ayant subi une laparoscopie en urgence, à l’hôpital

universitaire Cheikh Zayed de Rabat, entre le mois de mai 2005 et le mois de

janvier 2008 inclus et ce de manière homogène, à savoir par le même chirurgien.

Chez tous les malades, il existait une indication formelle d’intervention en

urgence sur la base de l’examen clinique et de diverses investigations

diagnostiques réalisées dans le cadre de l’urgence (biologie, échographie,

radiologie…).

Les cas sont colligés à partir des registres de compte rendu

d’hospitalisation et ensuite complétés à l’aide des dossiers médicaux; les

données furent ensuite saisies au fur et à mesure sur Excel.

Les données recueillies sont :

. L’âge ;

. Le sexe ;

. Le diagnostic suspecté à l’admission ;

. Les antécédents ;

. Les signes cliniques ;

. La température ;

10

. La TA ;

. Les résultats des bilans biologiques : VS, CRP, GB (TP, HB, GR)…

. Les résultats des données radiologiques :

Abdomen sans préparation (ASP) ; échographie ; la TDM ; angioscaner… ;

. Le compte rendu opératoire de laparoscopie en notifiant si une conversion a eu

lieu ;

. Le diagnostic après laparoscopie ;

. L’anatomopathologie.

Toutes ces données ont été reportées dans un tableau Excel, puis classées et

exploitées sous un logiciel de statistique : SPSS.

11

Résultats

12

Résultats

I/ Génèralités concernant notre série.

Population d’étude

Notre série se répartit comme suit :

. 254 patients ont été opérés par laparoscopie, inclus de manière

homogène, réalisées par le même chirurgien, à l’hôpital universitaire

Cheikh Zayed de Rabat, entre le mois de mai 2005 et le mois de janvier

2008.

Ils sont répartis en deux groupes :

. 166 patients ont été opérés par laparoscopie pour une pathologie

non urgente.

Les cholécystites chroniques représentent la pathologie la plus

significative avec 47,6% des interventions par laparoscopie.

. 88 Patients ont été opérés en urgence.

13

Figure n°1 montrant la comparaison des abdomens urgents par rapport aux abdomens non urgents.

Sexe des patients :

Les 88 patients opérés par laparoscopie en urgence, inclus dans notre

étude, comprenaient 46 femmes et 42 hommes, soit un sexe ratio de 0,92.

Figure n°2 montrant le sexe ratio des patients.

14

Age des patients

Leur âge varie entre 6 ans et 88 ans, pour une moyenne d’âge de

46,61 ans (±16,61) et une médiane à 48 ans.

Répartition des différentes interventions laparoscopiques, urgentes et non urgentes:

Diagnostic Nombre Pourcentage Abdomens non urgents (hors Cholécystites chroniques)

45 17,5

Cholécystites chroniques 121 47,6

Cholécystites aigües Appendicites aigües

42 22

16,7 8,7

Péritonites 8 3,2

Pseudo-anévrisme de l'artère cystique 1 0,4

Infarcissements mésentériques 3 1,2

Abcès surrénaliens 1 0,4

Cas gynécologiques 5 2,0

Occlusions digestives Tumeur hépatique Kyste mésentérique Syndrome infectieux après intervention par laparotomie Look coelioscopique de contrôle

2 1 1 1 1

0,8 0,4 0,4 0,4 0,4

Total 254 100,0

Tableau n°I montrant les différentes pathologies colligées dans notre série.

15

Nous avons réparti nos cas (les laparoscopies en urgence) en 4 groupes ou catégories :

A. La première catégorie regroupant les patients dont le diagnostic est fait en pré-opératoire.

Cette catégorie comprendra : Les cholécystites aigües.

B. La deuxième catégorie regroupera les patients chez qui un diagnostic est hautement suspect.

Cette catégorie comprendra : Les appendicites ; Un pseudo-anévrisme de l’artère cystique ; Deux occlusions digestives.

C. La troisième catégorie regroupera les abdomens chirurgicaux dont le diagnostic étiologique n’a pas été fait, ou fut faiblement suspecté.

Cette catégorie comprendra : Les infarcissements mésentériques ; Les urgences gynécologiques ; Les péritonites ; Les occlusions digestives ; Une tumeur hépatique ; Un kyste mésentérique.

D. La quatrième catégorie regroupant les patients chez qui une laparoscopie a été entreprise dans les suites immédiates d’une laparotomie.

16

Taux de conversion . Le taux de conversion pour toutes les interventions laparoscopiques est de 6 % (Coelio-

assisté inclus).

Nombre de conversions effectuées lors de la laparoscopie :

Figure n°3 montrant le nombre de conversions effectuées lors de la laparoscopie.

. Le taux de conversion pour les interventions laparoscopiques effectuées en urgence est de 12,5%

Figure n°4 montrant le nombre de conversions effectuées lors de laparoscopie urgente.

17

Ces conversions peuvent être subdivisées comme suit :

Nombre Pourcentage Coelioscopie exclusive 77 87,5 Chirurgie ouverte assistée et orientée

par laparoscopie 7 8,0

Conversion après tentative de traitement coelioscopique 3 3,4

Look coelioscopique à visée diagnostique 1 1,1

Total 88 100,0 Tableau n°II détaillant les types de conversions.

Laparoscopie exclusive Conversion Total diagnostic pre laparo

-Appendicites 20 (91%) 2 (9%) 22

-cholécystites aigües 37 (88%) 5 (12%) 42 -Peritonites 5 (62,5%) 3 (37,5%) 8 -anévrisme de l'artère cystique

1 0 1

-infarcissements mésentériques 3 0 3

-abcès surrénalien 1 0 1 -cas de douleurs du bas ventre chez la femme 5 0 5 -Autre 5 (83,4%) 1 (16,6%) 6 Total 77 (87,5%) 11 (12,5%) 88 Tableau n°III montrant Le nombre de conversions par pathologie

Comment [a3]: Détail surtout pour la cause de conversion

18

II/ Détails de la série classée par catégorie.

A. Première catégorie.

1. Les cholécystites aigües

42 patients ont eu l’indication d’une laparoscopie en urgence pour

suspicion de cholécystite aigüe.

Sexe

Le sexe ratio est de 0,68 réparti en 17 hommes pour 25 femmes.

Age

Leur âge varie entre 20 ans et 70 ans.

L’âge moyen étant de 53,4 ans (±12,08) pour une médiane de 55,50 ans.

19

Motif d’hospitalisation :

Le motif d’hospitalisation présent dans 100% des cas était une

douleur abdominale localisée au niveau de l’hypochondre droit, diffuse

dans 7 cas.

La notion de coliques hépatiques, dans les antécédents, était présente

chez 12 patients.

Une fièvre est retrouvée dans 11 cas, soit 26,2% des cas.

Les signes digestifs (nausée, vomissement) sont retrouvés chez 6

patients.

Antécédents et tares :

Parmi les patients colligés, nous avons noté les antécédents suivants :

- 4 cas de diabète,

- Un patient en ACFA (arythmie complète par fibrillation auriculaire) suivi,

- Un cas de pathologie coronarienne stenté,

- Un cas de double remplacement valvulaire,

- Deux cas de RGO associé,

- Un cas de salpingite,

- Un cas d’appendicite,

- Un cas de césarienne dans les antécèdents récents,

- Un cas suivi pour RAA,

- Un cas suivi pour SPA (spondyloarthrite ankylosante),

20

Cette catégorie comporte 7 patients ASA III.

Examen clinique :

Lors de l’examen clinique :

Un patient présentait une douleur abdominale diffuse;

Vingt patients présentaient une douleur de l’hypochondre droit ;

La douleur au niveau de la fosse iliaque droite est retrouvée dans 8 cas ;

Le signe de Murphy est positif dans 16 cas.

L’imagerie :

Elle nous a fourni les renseignements suivants:

L’échographie abdominale réalisée systématiquement a retrouvé :

Nombre Pourcentage Echographie non concluante 5 11,9 paroi épaissie 16 38,1 paroi épaissie et lithiase

vésiculaire 12 28,6

vésicule lithiasique 9 21,4 Total 42 100,0

Tableau IV montrant les résultats de l’échographie.

De plus il est à noter que l’échographie a trouvé :

- 1 cas de pyocholécyste ;

- 5 cas d’hydrocholécyste ;

- 1 cas de masse kystique para-utérine droite suspecté d’abcès.

Comment [a4]: vesicule non visible ou non metre 2 cas de vesicules visualisable, et 3 cas d’echo Les échographies non concluantes correspondent à des cas ou l’echographie ne permet pas visualisé la vésicule

21

En per-opératoire

Il a été trouvé :

- 4 Cas de vésicules gangrénées soit 9,5% des cas de cholécystite aigüe ;

- 5 Cas de pyocholéciste ;

- 2 Cas de vésicule perforée ;

- 12 Cas de plastron vésiculaire ;

- 2 cas de syndrome de Mirizzi.

La dissection a été très laborieuse pour 6 cas. Cette difficulté est

due aux adhérences multiples.

La laparoscopie a permis :

- D’associer la cholécystectomie à la cure d’un RGO ;

- D’objectiver une masse para-ovarienne de nature kystique entourée

d’un magma inflammatoire ;

- De découvrir, lors de l’exploration, une tumeur de la base de l’appendice

iléocaecale. Une appendicectomie est effectuée. L’anatomopathologie a

objectivé un Mucocèle appendiculaire sur appendicite chronique

oblitérante sans signe de malignité.

22

Le diagnostic de cholécystite aigüe a été confirmé par la laparoscopie dans

100% des cas.

La laparoscopie a permis d’associer la cholécystectomie au

traitement d’une autre pathologie dans 7,14% des cas

Conversion :

Figure n°5 montrant le nombre de conversions par rapport aux laparoscopies exclusives, concernant les cholécystites aigües

23

Une conversion a été nécessaire chez 5 patients :

- Chez le premier patient, la cholécystectomie était laborieuse, la

VBP n’a pas pu être individualisée, l’artère n’est pas dissécable dans le

magma; devant l’importance des adhérences (plastron), une décision de

conversion a été prise;

- chez un patient, on observe un plastron vésiculaire bouchant une

perforation du fond vésiculaire. La vésicule est gangrénée et friable. Il

s’agit d’un Mirizzi stade 3, qui nécessitait une conversion pour

complément de cholécystomie et vérification de la voie biliaire principale.

- Devant un cas de plastron, avec vésicule perforée, gangrénée et

friable chez un patient ASA III;

- Chez un patient présentant un voile d’adhérences engainant les

viscères et les anses grêles rappelant les péritonites encapsulantes, une

conversion a été décidée.

Après cholécystectomie, une libération des poches créées par le voile

d’adhérences suscitées a été faite et des biopsies ont été réalisées.

- Chez une autre patiente, après cholécystectomie, lors de

l’exploration du pelvis, un magma inflammatoire pelvien et une masse

kystique ont été mis en évidence par laparoscopie.

Par une incision en regard, on effectue un traitement coelioassisté :

24

La masse est ponctionnée et révèle du pus en quantité importante (300cc),

le tout fistulisé dans une anse digestive qui est suturée.

Il est à noter que cette patiente fut opérée deux années auparavant pour une

appendicite.

Anatomie pathologie :

L’examen anatomo-pathologique nous a permis de préciser le diagnostic

final.

Fréquence Pourcentage Cholécystite aigüe 13 31,0 Cholécystite subaigüe 13 31,0 Hydrocholécyste 1 2,35 Cholécystite chronique 13 31,0 Tumeur 2 4,65 Total 42 100,0

Tableau n°V montrant la fréquence des différents diagnostics retrouvés à l’anatomie pathologie.

Concernant les tumeurs :

Pour la première : il s’agit d'Adénocarcinome tubuleux

moyennement différencié d’origine excréto-biliaire. Cette tumeur atteint la

musculeuse sans la dépasser.

Pour la seconde : il s’agit d’un Adénocarcinome moyennement

différencié infiltrant la totalité de la paroi vésiculaire. La tumeur est

d’origine vésiculaire, avec la présence de quelques embols tumoraux

intravasculaires et quelques engainements néoplasiques périnerveux. La

tumeur arrive au contact des limites de l’exérèse chirurgicale.

25

Suites opératoires :

Trois patients ont été repris :

La première patiente, âgée de 63 ans, a été reprise par un Glenn.

Le second patient, âgé de 81 ans, a refusé la reprise. Il s’est représenté 6

mois après l’intervention initiale pour résection d’une métastase pariétale

au niveau de l’orifice de trocart droit et gauche, le tout à visée antalgique.

La troisième patiente a été reprise après cholécystectomie, dans les suites de

couches, pour cholécystite aigüe. La cholécystectomie a été réalisée par

laparoscopie. La patiente a présenté à J+5 une péritonite biliaire due à une

lithiase de la voie biliaire principale, enclavée dans le cholédoque et qui fut

méconnue à l’échographie pré-opératoire. Il n’y avait pas de lâchage du cystique,

les 2 clips étant en place. Cependant la bile gouttait par hyperpression (goutte à

goutte) au ras des clips. La patiente à eu un traitement par cholédocotomie après

quoi un drain de KEHR à été mis en place. Les suites furent simples.

Un patient a présenté une infection cutanée de l’orifice du trocart gauche,

jugulée par des soins locaux.

Comment [a5]: chercher pariente enceinte : karim

Comment [a6]: segment 4 et 5

26

Il est à noter que les cas de reprises n’ont pas été recomptabilisés

dans notre série.

Concernant les autres patients, les suites opératoires étaient simples,

sans autres complications.

Durée d’hospitalisation moyenne :

La durée moyenne d’hospitalisation est de 2,14 jours (±0,72), variant

de 1 jour à 3 jours, pour une médiane de 2 jours.

27

B. Deuxième catégorie.

1. Les appendicites aigües

22 patients ont reçu l’indication d’une laparoscopie en urgence pour

suspicion d’appendicite aigüe.

Sexe des patients

Le sexe ratio est de 1,75 soit 14 hommes pour 8 femmes,

Le sexe des patients se répartit comme suit :

Figure n°6 montrant le sexe ratio de nos cas dans les appendicites aigües.

28

Age des patients

Leur âge varie entre 6 ans et 65 ans, l’âge moyen étant de 32,09 ans

(±17,34), pour une médiane de 29 ans.


Le motif de consultation, chez tous les patients, était une douleur

abdominale diffuse voire localisée au niveau de la fosse iliaque droite,

d’apparition récente (moins de 48h).

Antécédents :

Parmi les patients colligés, nous avons noté :

- Un patient asthmatique suivi ;

- Un patient hypertendu, ayant une hypothyroïdie, mis sous lovenox ;

- Deux patientes ayant accouché par césarienne : une, 10 jours avant

l’intervention laparoscopique pour appendicite, et l’autre, 8 mois

auparavant;

- Un patient suivi pour diabète et ayant fait un infarctus du myocarde 2

mois auparavant.

Il est à noter que deux patients sont ASA III.

29

L’examen clinique :

Lors de l’examen clinique, la douleur au niveau de la fosse iliaque

droite est retrouvée dans 10 cas ;

La douleur provoquée au point de Mac Burney est présente dans 16

cas ;

Signes cliniques nombre de cas Fiévre 17 Nausée 6 Vomissements 4 douleur au niveau de la fosse iliaque droite 10 douleur provoquée au point de Mac Burney 16

Tableau n°VI montrant les différents signes cliniques

La biologie

La biologie quant à elle, a montré une hyperleucocytose associée à une

élévation des polynucléaires neutrophiles dans 19 cas,

Globules blancs

GB Nombre de patients Pourcentage Normal 3 13,6 Augmenté 19 86,4 Total 22 100,0

Tableau VII montrant le nombre de globules blancs

Comment [a7]: verifier la sympto et l’echo

30

L’imagerie nous a fourni les renseignements suivants:

L’échographie abdominale, réalisée systématiquement, a retrouvé :

- 12 cas d’épaississement (inflammation) de l’appendice ;

- 1 cas d’épanchement dans le cul de sac de Douglas ;

- 4 cas où l’échographiste ne se prononce pas pour cause d’agglutination

des anses intestinales ou de l’appendice non individualisable ;

- 5 cas où l’échographie se révèle sans particularité.

Échographie

Fréquence Pourcentage (%) Agglutinations importantes des anses ne

permettant pas de visualiser l’appendice Echographie sans particularité

4 5

18,2 22,8

appendice inflammatoire 12 54,5

Epanchement 1 4,5

Total 22 100,0 Tableau IIX montrant le résultat de l’échographie.

La position échographique de l’appendice n’a pas été

systématiquement donnée :

Un appendice fut en position pelvienne,

Un appendice fut en position rétrocaecale,

Concernant les 20 autres patients la position échographique de l’appendice

n’a pas été notée.

31

En per-opératoire,

Il a été trouvé :

- 16 appendices en position iléo-coecal ;

- 5 appendices en position rétro-coecal ;

- 1 appendice en position pelvienne.

Fréquence Pourcentage iléo-caecal 16 72,7 Rétrocaecale 5 22,7 Pelvien 1 4,5 Total 22 100,0

Tableau IX montrant la position de l’appendice retrouvé en per-opératoire.

Une péritonite a été retrouvée dans 3 cas, soit 13,6% des cas ;

L’appendice était gangréné dans 5 cas, soit 22,7% des cas ;

De fausses membranes, localisées dans la région de la fosse iliaque

droite, ont été retrouvées dans 5 cas, soit 22,7% des cas ;

L’appendice était suppuré dans 12 cas, soit 54,5% des cas ;

Un épanchement a été découvert dans 8 cas, soit 36,4% des cas.

32

L’exploration préopératoire nous a permis de découvrir une

sigmoïdite diverticulaire associée dans un cas. Elle a été traitée

médicalement.

La laparoscopie nous a également permis d’associer

l’appendicectomie à la cure d’une hernie ombilicale.

Conversion

La conversion a été nécessaire dans 2 cas, considérés comme des

interventions coelio assistées.

Figure n°7 montrant le nombre de conversions par rapport aux laparoscopies exclusives.

Comment [a8]: à developer et à discuter dans la discution et la conclusion

33

• Concernant le premier patient :

Dès l’insufflation, on note un blindage coecopariétal avec des

adhérences épiploiques. La dissection a abouti à un blindage indissécable à

la laparoscopie, une conversion dirigée a été décidée sous forme d’une

incision du flanc droit oblique parallèle au Mc Burney classique mais

centrée sur le siège supposé de l’appendice et guidé par la coeliochirurgie.

La dissection rétrocaecale aboutit à la résection laborieuse d’un appendice

gangréné contenant un stercolite.

Il est à noter que la patiente a déjà été opérée, pour une coelioscopie

diagnostique.

Les suites opératoires étaient simples

• Concernant le second patient

Après insufflation, l’exploration retrouve des adhérences hautes sous

hépatiques avec le grand épiploon, qui est disséqué et qui comporte de

fausses membranes avec du pus.

L’exploration arrive difficilement à dégager la région rétro-caecale et

retrouve un aspect pseudo tumoral de la pointe totalement enfoui derrière

le coecum.

D’où la décision de faire une mini laparotomie dirigée par coeliochirurgie.

34

Un événement a été retenu : la déchirure du sac lors de l’extraction de

l’appendice, dont l’évolution en post opératoire s’est révélée sans conséquence.

Anatomie pathologique,

L’examen anatomo-pathologique nous a permis de préciser le

diagnostic :

Fréquence Pourcentage appendicite aigüe 16 72,7 Endo-appendicite 5 22,7 Appendicite subaigüe 1 4,5 Total 22 100,0

Tableau X montrant le diagnostic anatomo-pathologique

Type d’appendicite à l’anatomie pathologie

Fréquence Pourcentage Suppurée 13 59,1 Gangrenée 1 4,5 non suppurée 8 36,4 Total 22 100,0

Tableau XI montrant le type d’appendicite à l’anatomie pathologie

L’examen anatomo-pathologique a trouvé 3 cas de péritonite

régionale.

35


Il est à noter une complication.

Une patiente à été opérée pour une appendicite aigüe gangréneuse rétro-caecale.

Elle a été déchargée à J+3 et elle est revenue à J+10 avec un syndrome fébrile

dont la TDM objective un abcès du cul de Sac du Douglas avec une

augmentation de la CRP.

La patiente fut traitée avec succès, avec des suites simples, par une culdotomie

postérieure par voie vaginale, ce qui a permis l’évacuation de 500 cc de pus

Les 21 autres suites opératoires étaient simples, sans autres

complications.

La durée d’hospitalisation était comprise entre 1 jour et 5 jours, avec une

moyenne de 2,32 jours et une médiane de 2 jours

La consultation de contrôle a montré un bon résultat cicatriciel et esthétique.

36

2. Le Pseudo-Anévrisme de l’artère cystique :

Notre série comporte un cas :

Il s’agit d’un patient de 73 ans, apyrétique, qui présente un méléna et

une anémie à 3 g/dl d’hémoglobine, sans notion de traumatisme antérieur.

La TDM suspecte un faux anévrisme para-vésiculaire de l’artère

cystique.

Devant un tableau d’urgence médico-chirurgicale une laparoscopie

est décidée. Elle met en évidence un blindage de la région vésiculaire, la

dissection du hile hépatique et du petit épiploon est impossible.

Une conversion est alors décidée. Elle va mettre en lumière

l’étendue du blindage.

Une laparotomie médiane sus ombilicale fut pratiquée exposant les

adhérences au niveau du hile du foie et du petit épiploon qui seront

disséquées.

La vésicule biliaire était le siège d’un gros hématome qui sera évacué.

On procède ensuite à l’extraction d’un gros calcul en cylindre qui

érode le lit vésiculaire et la paroi vésiculaire mitoyenne de l’artère cystique.

Ce voisinage de l’artère cystique a engendré un saignement direct

intravésiculaire de l’artère cystique et qui explique le gros hématome et la

suspicion de l’anévrisme à l’angioscaner.

Comment [a9]: prendre le H et prendre les images de scaner

37

On procède alors à la ligature et section de l’artère cystique. On

pratique ensuite la cholécystectomie suivie d’une cholangiographie per

opératoire.

On constate que la voie biliaire principale est libre, avec un bon

passage duodénal.

Les suites opératoires sont simples.

L’anatomie pathologie conclue à une cholécystite aiguë gangréneuse

avec réaction péritonéale.

38

3. Les occlusions digestives :

• Premier patient

Il s’agit d’une patiente âgée de 50 ans, reçue en sub occlusion, qui

présente des douleurs du flanc gauche avec une constipation.

L’imagerie :

L’opacification à la gastrographine objective une sténose serrée et

infranchissable à la coloscopie.

L’échographie et la radiographie pulmonaire sont normales.

L’intervention chirurgicale:

Un look coelioscopique est entrepris :

L’exploration ne trouve pas de carcinose, ni de métastases, la sténose

est localisée au niveau du sommet sigmoïdien.

Le tronc du sigmoïde est disséqué au ras de l’artère mésentèrique

inférieure.

On pratique un curage ganglionaire avec double clip et section des

vaisseaux.

39

Les accolements des facias sont libérés, tout en respectant le facia de

Gerota vers le bas.

Les accolements colopéritonéaux gauches sont libérés, permettant de

libérer complètement le colon sigmoïde.

L’éxuflation permet d’effectuer une contre incision de 4 cm dans la fosse

iliaque gauche.

On procéde à l’extérioration de l’anse sigmoïdienne dans un plastique et à

l’anastomose colo-colique.

La coelioscopie est reprise : l’abdomen est propre, un drainage par

sonde gastrique est mis en place dans le cul de sac de Douglas.

Les suites opératoires:


L’anatomie pathologie :

Il s’agit d’une colite granulomateuse ulcérée avec des fistules

profondes évoquant une maladie de Crohn.

Comment [a10]: laaouini rachida 50 ans

40

• Deuxième patient

Il s’agit d’un patient agé de 62 ans, connu hypertendu, présentant sur

trois jours, des douleurs de la fosse iliaque droite, ainsi qu’un arrêt des

matières et des gaz datant de 24 heures.


L’examen clinique révèle un léger ballonnement ainsi qu’une hernie

étranglée de l’aine droite, douloureuse et non réductible.

L’imagerie :

L’abdomen sans préparation montre des niveaux hydro-aériques.


Après l’insufflation, la mise en place de la caméra objective une anse

incarcérée dans la région crurale.

41

L’exploration retrouve un épanchement de liquide louche.

L’anse incarcérée est réduite, elle est ischémiée mais non nécrosée et

pincée à deux niveaux.

L’anse reprend en partie une couleur normale, cependant la région crurale

était le siège d’une masse de 7 cm de diamètre avec une couleur noirâtre au

contrôle laparoscopique. Cette masse est pariétale.

Une incision inguinale droite est faite.

On procéde à la dissection de la masse qui est réséquée au niveau de

l’orifice crural et examinée en extemporané : il s’agit d’adénopathies.

Les éléments pariétaux sont très fragiles.

Une plaque est mise en place en parachute, fixée au pourtour de l’orifice

crural.

Fermeture plan par plan.

Le contrôle caméra montre une anse qui reste légèrement ischémiée.

Les suites opératoires:

Les suites opératoires sont simples

42

c. Troisième catégorie.

1. L’infarcissement mésentérique :

Sexe des patients

Notre série est représentée par 2 femmes et 1 homme.

Age des patients

Leurs âges est respectivement de : 23 ans, 44 ans, 67 ans.

• Premier cas :

Il s’agit d’une patiente, âgée de 44 ans, ayant une obésité sévère

(IMC : 36 kg·m-2), qui a été hospitalisée en urgence pour douleurs

abdominales généralisées, accompagnées de rectoragies, d’un

ballonnement abdominal, avec nausée, sans arrêt des matières et des gaz.

Les antécédents :

Dans les antécédents, on note :

- Une cure de vésicule biliaire ;

- Une césarienne

43


L’examen abdominal, à l’admission, trouve une douleur diffuse,

spontanée à la palpation, prédominante au niveau de la fosse iliaque droite.

L’état hémodynamique est stable.

Au total, l’examen clinique est extrêmement pauvre, à l’admission.

L’examen biologique a donné :

- 12 100 globules blancs avec 80 % de neutrophiles ;

- VS à 42 à la première heure.

L’imagerie montre:

- Une échographie abdominale qui objective une distension modérée

de l’intestin grêle ainsi qu’une petite lame d’ascite.

- L’angioscaner objective une thrombose de la veine mésentérique

supérieure avec un épanchement intra péritonéal.

44


Devant l’aggravation de l’état général, le diagnostic d’ischémie

mésentérique a été évoqué et une laparoscopie exploratrice en urgence a

été décidée. Cette laparoscopie a objectivé une ischémie mésentérique

d’origine veineuse par thrombose de la veine mésentérique supérieure avec

des anses grêles d’aspect noirâtre. Le colon gauche était d’aspect normal.

Devant l’étendue de l’infarcissement et l’état hémodynamique instable

de la patiente, l’abstention est décidée. La patiente est décédée 04 heures

après.

• Deuxième cas :

Patient, âgé de 65 ans, hospitalisé en urgence pour des douleurs

abdominales généralisées sans arrêt des matières et des gaz.

Aucun antécédent particulier n’était à noter ;

L’examen clinique:

L’examen abdominal à l’admission a trouvé un ballonnement péri

ombilical peu important et un endolorissement des deux fosses iliaques.

Une douleur généralisée importante de l’abdomen.

45

L’examen biologique:

La biologie avait objectivé des globules blancs à 16300/mm3, une CRP

à 96 mg/L.

L’imagerie:

L’échographie a retrouvé un épanchement du cul de sac de Douglas.

La TDM a révélé un magma des anses iléales dans le pelvis.


Une laparoscopie exploratrice a été décidée en urgence.

Elle a permis de trouver une ischémie d’une partie de l’intestin grêle

(environ 80 cm). Il n’y a ni hernie, ni fossette para duodénale.

Après concertation, un traitement anticoagulant avec second look après

24 à 48 heures est décidé.

Après 48 heures, lors de l’exploration laparoscopique, une nécrose

d’une anse de 30 cm persiste. Elle est ressortie par une contre incision de

l’hypochondre gauche et une résection anastomose termino terminale a été

faite.

46

Après réintégration de l’anse et fermeture de l’incision plan par plan,

l’exploration laparoscopique note un appendice légèrement enflammé qui

semble dur au niveau de la pointe. Une appendicectomie associée a été

pratiquée.

Les suites opératoires ont été simples :

-Antibiothérapie,

-Reprise de transit,

-Un Bilan post-opératoire à la recherche d’une thrombophilie avec les

marqueurs tumoraux sont restés normaux.

Ce patient a refait un épisode de sub-occlusion 1 an après, jugulé par

héparinothérapie.

Le principal diagnostic retenu est celui de thrombophilie.

47

• Troisième cas

Il s’agit d’une patiente, âgée de 23 ans, qui présentait, 5 jours avant

son admission, des douleurs abdominales augmentant progressivement

d’intensité, associées à des vomissements ainsi que des rectoragies

datant de 48 h avant son admission.

Les antécédents:

Concernant les antécédents on notera que la patiente fut suivie pour

toxémie gravidique ;

L’examen clinique:

L’examen abdominal à l’admission a trouvé une défense de la fosse

iliaque droite et une sensibilité de tout l’abdomen.

Il est à noter que la patiente est obèse avec un indice de masse

corporelle (IMC) de 39 kg·m-2.

La biologie:

La biologie avait objectivé des globules blancs à 14300/mm3, une CRP

à 60 mg/L.

48

L’imagerie:

L’échographie a retrouvé un épanchement de moyenne abondance du

cul de sac de Douglas ainsi que des gouttières pariéto-coliques.

La TDM abdominopelvienne n’a pas trouvé d’anomalie.


Une laparoscopie exploratrice a été décidée en urgence.

L’exploration mettait en évidence un épanchement sanguinolent de la

région pelvienne et du flanc droit.

L’appendice iléo-coecal, ainsi que les ovaires et les trompes semblent

normaux, l’exploration des anses découvrait un infarcissement intestinal de

30 cm environ, avec des marges ischémiées. Le reste de l’intestin est

normal.

On effectue une contre incision du flanc gauche de 8 cm, suivi d’une

extraction de l’anse nécrosée, ainsi qu’une résection de 50 cm de jéjunum

et une anastomose jéjuno-jéjunale termino-terminale.

Les suites opératoires sont simples

Comment [a11]: Angioscaner ? H0605794 FAKIR MALIKA 26 10 2006

49

L’anatomie pathologie montre une nécrose ischémique du grêle avec

thrombose veineuse en voie d’organisation, les limites d’exérèse sont

saines.

Le bilan de thrombophilie (dosage de la proteine C, S, de l’anti thrombine

III, de l’homocystéine et des anticorps anti phospholipides) a révélé un

déficit en Proteine C.

Patiente traitée par anticoagulants, a été avisée de sa maladie.

50

2. Les douleurs du bas ventre chez la femme :

Cas rapportés :

Notre série comporte 4 cas d’urgences gynécologiques, correspondant

tous à des patientes qui se sont présentées aux urgences pour douleurs

pelviennes

• Le premier cas

Le premier cas correspond à une jeune femme âgée de 38 ans, ayant

subi une césarienne 40 jours auparavant et qui a présenté, 15 jours avant

son admission aux urgences, une douleur d’évolution progressive localisée

dans la fosse iliaque droite.

Examen clinique :

A l’examen clinique on notait une douleur avec une défense de

l’hypochondre droit et de la fosse iliaque droite.

51

La biologie :

La biologie objectivait une CRP augmentée de même que les GB

(17000/mm3)

L’imagerie :

L’échographie objectivait une masse pelvienne, faisant suspecter un

abcès.


Une cœlioscopie diagnostique en urgence est décidée.

Après mise en place des trocarts, on remarque une agglutination du

colon et du sigmoïde sur une masse caecale dont la dissection postérieure

libère environ 150cc de pus qui est aspiré.

Une conversion dirigée par Jalaguier est décidée.

On effectue une libération du colon droit et de la masse par rapport au

psoas et au mésentére droit.

On pratique une hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire

anastomose iléocolique terminoterminale avec fermeture du moignon

colique

Comment [a12]: Radio dr cherkaoui

52

L’anatomie pathologie:

L’anatomie pathologique révèle :

- Concernant la Tuméfaction caecale :

Des remaniements inflammatoires subaigus non spécifiques.

- Concernant l’iléo-colectomie droite :

Une colite subaigüe fistulisée avec péritonite.

53

• Le second cas

La seconde patiente est âgée de 58 ans. Elle

s’était présentée aux urgences pour douleurs pelviennes d’apparition

brutale, avec douleurs à l’examen de la fosse iliaque droite.

- L’échographie objectivait un kyste aux dépends de l’ovaire droit.

- Une laparoscopie, faite en urgence, permet d’énucléer deux kystes

ovariens. Le reste de l’exploration s’avère normal.

- L’examen anatomo-pathologique objective un cystadénome séreux

uniloculaire de l’ovaire

- Les suites opératoires sont simples avec disparition de la douleur aux

contrôles ultérieurs.

54

• Le troisième cas

La troisième patiente est une femme âgée de 55 ans qui s’était

présentée aux urgences pour une douleur d’apparition brutale du flanc

gauche,

- L’exploration coelioscopique objective un énorme kyste ovarien

gauche et un hydrosalpynx droit avec plusieurs tours de spires de la

trompe.

Une ovariectomie gauche est effectuée, après double clips et section

du pédicule lombo ovarien.

On pratique une annexectomie droite, conservant l’ovaire droit avec triple

clips à la base de la trompe.

- Anatomie pathologique :

Concernant le kyste ovarien :

Il s’agit d’un cystadénome séreux uniloculaire de l’ovaire.

Concernant la piéce de salpingectomie :

Il s’agit d’un hydrosalpinx.

55

• Le quatrième cas

La quatrième patiente est âgée de 44 ans, ayant été traitée

médicalement 45 jours avant l’hospitalisation pour pelvipéritonite et

suspicion de tumeur ovarienne, avec CA 125 élevé à 245,68 UI/ml. La

CRP est élevée, à 96,5mg/L.

- A l’admission, la patiente présentait aux touchers un blindage pelvien,

avec des pertes nauséabondes.

- Une exploration coelioscopique est décidée. Elle permet d’éliminer

une carcinose, des métastases ou même une tumeur visible à l’œil nu.

Il existe plusieurs adhérences viscérales pelviennes qui sont

disséquées.

La dissection latéro et rétro-utérine découvre plusieurs logettes de pus

qui sont aspirées ainsi que des pyosalpinx.

Après une salpingectomie bilatérale et un effondrement des logettes,

les touchers pelviens se sont assouplis.

L’intervention s’était terminée par une toilette péritonéale et un

drainage.

- L’examen anatomo pathologique retrouve une salpingite subaigüe

non spécifique

Comment [a13]: Echographie, scaner ???? essahli amina H0703080 18/05/2007

56

• Le cinquième cas

Le cinquième cas correspond à une jeune femme de 34 ans présentant

des douleurs hypogastriques avec irradiation lombaire, ainsi que des

fébricules intercurrentes. La CRP est très augmentée.

L’examen clinique révèle une fosse iliaque droite libre mais il existe

une douleur médiane latéralisée vers la fosse iliaque gauche lors de la

palpation.

L’échographie et la TDM objectivent un kyste de l’ovaire droit.

L’exploration laparoscopique montre un kyste ovarien droit, son aspect est endométriosique, le reste de l’exploration permet de découvrir un petit fibrome sus cervical postérieur. L’appendice a une position mésocaecale gauche, pouvant expliquer la douleur, la pointe de l’appendice semble tuméfiée.

Une appendicectomie est effectuée ainsi qu’une résection du kyste,

L’exploration du reste de l’abdomen est sans particularité.

L’examen anatomo-pathologique révèle pour :

- L’appendice : une appendicite chronique oblitérante ;

- Le kyste ovarien : il s’agit d’un kyste folliculaire ovarien ;

- Les suites opératoires sont bonnes.

Dans cette série, concernant le taux de conversion, nous n’avons qu’une

intervention coelioassistée, soit 20%, c'est-à-dire 1 cas sur 5.

57

3. Les péritonites :

8 patients, soit 9,1% des patients opérés par laparoscopie pour

abdomen urgent, ont reçu l’indication d’une laparoscopie en urgence pour

péritonite aigüe.

Sexe des patients

Le sexe ratio est de 1, avec 4 hommes pour 4 femmes.

L’âge des patients

Leur âge varie entre 20 ans et 75 ans, l’âge moyen étant de 41 ans

(±19,14) pour une médiane de 55,50 ans.

Il est à noter qu’une patiente, âgée de 24 ans, est une primipare à 28

semaines d’aménorrhée.


Le motif de consultation principal était une douleur abdominale

diffuse avec une défense.

Une fièvre est retrouvée dans 2 cas ;

58

Antécédents :

Parmi les patients colligés, nous avons noté les antécédents suivants :

- 1 cas de SEP ;

- Un cas d’ulcère non traité.

Examen clinique :

Lors de l’examen clinique, la douleur diffuse est retrouvée chez tous

les cas, avec une défense ; la douleur était maximale au niveau de la fosse

iliaque gauche chez 3 patients (37,5%).

La biologie rapporte :

. Une hyperleucocytose associée à une élévation des polynucléaires

neutrophiles dans 4 cas ;

. Une CRP augmentée dans 6 cas.

L’imagerie nous a fourni les renseignements suivants:

L’abdomen sans préparation a été fait chez tous les patients et s’est

révélé sans particularité.

59

L’échographie abdominale réalisée systématiquement a retrouvé :

- 1 patient présentant une collection sous et péri-hépatique avec des bulles

d’air et un pneumopéritoine ainsi qu’une collection au niveau du fascia de

Told. Il faut noter la présence d’une collection sous et rétro-duodénale,

avec infiltration péritonéale du flanc droit et du retro péritoine droit. Le

tout fait évoquer une complication digestive avec perforation, soit

d’origine duodénale, soit appendiculaire.

- 1 cas où une inflammation de l’appendice a été mise en évidence ;

- 2 cas d’épanchement au niveau du cul de sac de Douglas ;

- 1 patient a présenté une échographie sans particularité.

En per opératoire, il a été trouvé :

- 1 Cas de péritonite par perforation d’ulcère ;

- 7 Cas de péritonite sur appendicite.

60

Le taux de conversion est de 37 ,5%

Figure n°8 montrant le nombre de conversions par rapport aux laparoscopies exclusives.


Les suites opératoires étaient simples, sans autres complications.

Durée d’hospitalisation :

La durée de séjour est comprise entre 2 jours et 14 jours, pour une

moyenne de 4,1 jours, et une médiane de 3 jours.

Comment [a14]: Verifier il ne faut que les dates de post opp

61

4. Un abcès surrénalien

Notre série comporte un seul cas d’abcès surrénalien :

Il s’agit d’un patient âgé de 64 ans, présentant 3 jours avant

l’intervention des douleurs thoraciques aigües, ayant été mis sous

amoxyciline protégée à 3 g. Devant la persistance de la symptomatologie,

et des D-Dimères positif à 2050 µg/ml, une TDM est pratiquée. Elle

élimine un problème embolique, mais met en évidence un processus

multiloculaire de la loge surrénalienne droite de 12 cm évoquant soit un

abcès soit une tumeur nécrosée.

Examen clinique :

A l’examen clinique, le patient est apyrétique. A la palpation, il

présente des douleurs abdominales exacerbées au flanc droit et à la fosse

lombaire droite.

Biologie:

La biologie révélait une VS augmentée à 117 à la première heure,

une CRP à 363 mg/l et des globules blancs augmentés à 26500 GB/mm3

Comment [B15]: Verifier unité

62

Devant la persistance du tableau clinique et un scaner orientant vers

un processus de la loge surrénalienne droite, une laparoscopie diagnostique

et éventuellement thérapeutique est décidée.

En per-opératoire :

Sous anesthésie générale, en position de décubitus latéral gauche,

insufflation et mise en place des trocarts pour l’abord de la surrénale droite.

On procède à la section du ligament triangulaire droit du foie et abord de la

région surrénalienne qui met en évidence une énorme cavité abcédée qui

est vidée progressivement aprés avoir fait 4 prélèvements. On procède

ensuite à une toilette au sérum bétadiné de la région abcédée après

évacuation d’un litre de pus. Dans la région surrénalienne on assiste à un

effondrement d’autres logettes contenant du pus. On continue par la

résection de la partie visible du kyste abcédé et plusieurs biopsies de la

région surrénalienne.

63

Anatomie pathologie :

Les examens anatomo pathologiques n’ont pas objectivé de signe en

faveur de la tuberculose ou d’une tumeur.


Les examens bactériologiques ont mis en évidence une actinomycose,

qui a été traitée médicalement par peni-G 2M/2h.

Devant la reprise des abcès hépatiques, visualisés lors du scaner de

contrôle à 10 jours, ainsi qu’une localisation neurologique; un traitement

par des évacuations TDM guidés est instauré. Un abcès pariétal

basithoracique droit est drainé par une incision de 2 cm. Un traitement à

base d’Augmentin à dose de 2gr/6h pendant 6 semaines, puis 2 gr par 8h

pendant 2 semaines ; Genta 160 mg/j pendant 12 jours est mis en place.

L’évolution fut exellente.

Le changement des antibiotiques a été fait suite à des

antibiogrammes répétés.

En conclusion : La prise en charge fut totalement mini invasive, pour

une pathologie de diagnostic et de traitement difficiles.

64

5. Tumeur hépatique :

Il s’agit d’un patient agé de 75 ans, suivi et opéré à deux reprises

pour adénome prostatique en 1997.

Clinique :

Le patient présente depuis 3 semaines des douleurs abdominales

diffuses.

Reçu aux urgences en état de choc hypovolémique.

L’imagerie :

L’échographie objective un épanchement péritonéal.

L’angioscaner suspecte un hémopéritoine et un processus tumoral du

segment IV du foie.

65

Intervention :

Après une courte réanimation, un look coelioscopique est entrepris.

Devant l’importance de l’hémopéritoine, une conversion par

laparotomie sus ombilicale est entreprise.

L’hémopéritoine est très abondant et le saignement est actif, une

dizaine de champs sont mis en place et une toilette rapide avec deux tuyaux

aspiratifs innocente l’origine spénique. Le foie semble cirrhotique, il y a

une tumeur du segment IV. Elle s’est rompue avec un saignement artériel

diffus. On effectue une résection rapide de la tumeur, l’hémostase est

difficile contre le hile du foie.

Après toilette abondante, plus aucun saignement n’est objectivé

avant la fermeture.

Une lame de delbet introduite dans le hiatus de Winslow permet le

drainage.

L’intervention se termine par une fermeture plan par plan.

L’anatomopathologie :

Elle revéle l’aspect histologique d’un carcinome hépatocytaire bien

différencié.

66

6. Kyste mésentérique :

Il s’agit d’un patient âgé de 45 ans, se présentant aux urgences pour

douleurs pelviennes et hypogastriques importantes ne cédant pas aux

antalgiques.

La palpation des deux fosses iliaques et de la région hypogastrique

est douloureuse

L’échographie montre une masse kystique mésocoeliaque.

La coelioscopie exploratrice et éventuellement thérapeutique met en

évidence un kyste para-caecal.

L’appendice iléocoecal est en place et semble normal

Aprés libération des adhérences du grand épiploon, une dissection du kyste

permet de le libérer du mésentère.

On procéde à son extraction par incision de la fosse iliaque droite ou

Pfennensteil.

La fermeture est faite plan par plan.

L’anatomie pathologique met en évidence un kyste entéroïde (ou

duplication intestinale) avec sclérolipomatose.

67

c. Quatrième catégorie.

1. Syndrome infectieux post intervention par laparotomie

Il s’agit d’une patiente âgée de 69 ans, opérée 10 jours auparavant,

par laparotomie pour cure d’une tumeur sus caecale sténosante à type

d’adénocarcinome.

Les suites opératoires furent simples jusqu’à J+8 où la patiente a

présenté un syndrome fébrile.

La biologie :

La CRP est augmenté à 236 mg/l.

Les globules blancs sont à 10000 / mm3.

L’imagerie :

L’échographie révèle un épanchement de moyenne abondance.

Comment [a16]: Intervention filmée, el falah radia, 16/06/2007

68

Un lavement à la gastrographine n’a objectivé aucune fuite

anastomotique.

A J+10, l’échographie objective un épanchement génèralisé et la

CRP s’est élevée à 310.

Une intervention coelioscopique de diagnostic est entreprise :

Après insufflation et mise en place des trocarts, apparaît un liquide jaune

citrin. Une aspiration est entreprise lors de l’exporation.

Aucune fuite au niveau des anastomoses n’est objectivée.

La vésicule semble normale.

On effectue une toilette péritonéale.

Un drainage par sonde gastrique au niveau des culs de sac de Douglas, et

par lame de delbet a été mis en place.


69

En conclusion : état nutritionnel défectueux post opératoire sur un

adénocarcinome colique avec épanchement non purulent, confirmé par les

examens bactériologiques sur prélèvement fait par laparoscopie post

opératoire avec des suites favorables. Une réintervention par laparotomie

fut évitée sur un terrain taré.

La patiente a fait une récidive surrénalienne aprés 10 mois, une

résection totale du rein et de la surrénale a été faite.

70

2. Look coelioscopique de contrôle après chirurgie colique

gauche majeure sans stomie d’amont.

Il sagit d’un homme âgé de 68 ans, dont l’état génèral est altéré (ASA II/III)

Opéré 10 jours auparavant, par laparotomie, pour une tumeur rectale haute,

on a pratiqué une anastomose colorectale basse manuelle.

Il avait présenté des douleurs abdominales avec fièvre en post-opératoire,

un contrôle coelioscopique a été décidé. On réalise une stomie en l’absence

de la nécessité d’un geste salvateur.

Après incision circulaire du site de la stomie, jusqu’à ouverture du

péritoine, on introduit la caméra coelioscopie.

On constate l’existence d’un liquide séro-hématique en petite quantité. Il

n’y a ni pus ni selles.

Le reste de l’exploration laparoscopique est normal.

On procéde à la mise en place d’un autre trocart dans le flanc gauche.

La dernière anse iléale est sortie et une iléostomie sur baguette est réalisée

sur le site de la fosse iliaque droite. On met en place une sonde gastrique

sur le site du trocart du flanc gauche.

Comment [a17]: Revoir les chiffre en generalité ( tableau des differentes pathologies)

Comment [a18]: Sriti mohamed opere en fevrier 2006

71

En conclusion, la stomie et l’exploration sont réalisées sans reprise de la

laparotomie chez un patient initialement altéré. Les suites furent favorables.

Lors du suivi, le patient n’a pas présenté de récidives. La stomie fut

refermée 3 mois après.

72

Discussion

73

I/ généralités

Dans notre série, 88 patients ont été pris en charge par laparoscopie pour un

abdomen urgent. Le sexe ratio était de 0,92; l’âge moyen était de 46 ans.

Selon nos résultats, les différentes pathologies que nous avons prises en

charge, dans le cadre des abdomens urgents, diagnostiquées et / ou traitées par

laparoscopie sont :

- Les appendicites aigües,

- Les sigmoïdites,

- Les cholécystites aigües,

- Les tumeurs vésiculaires,

- Les péritonites secondaires à une appendicite,

- Les péritonites secondaires à une perforation d’ulcère,

- Les pseudo-anévrismes de l'artère cystique,

- Les infarcissements mésentériques,

- Les abcès surrénaliens,

- Les douleurs du bas ventre chez la femme, comprenant : les appendicites,

les abcès au dépend du caecum, les torsions de kyste de l’ovaire, les

hydrosalpinx, les salpingites,

- Les occlusions digestives,

- Les hernies étranglées,

- Les tumeurs hépatiques,

- Les kystes mésentériques,

- Les Syndromes infectieux dans la période post-opératoire.

74

La laparoscopie est une technique chirurgicale mini-invasive. Elle nous a

permis de poser le diagnostic adéquat de toutes les urgences abdominales

rencontrées et de proposer le traitement approprié par laparoscopie. Si cela

n’était pas possible, elle a permis un abord abdominal orienté par la coelioscopie,

c’est ce que l’on appelle une intervention coelio-assistée.

Le développement de la laparoscopie comme technique chirurgicale a permis

d’effectuer, comme le montre notre série, la prise en charge croissante d’un

grand nombre d’abdomens chirurgicaux urgents, par cette technique.

La laparoscopie a été longtemps considérée comme une technique longue et

difficile à acquérir.

Actuellement, elle est considérée comme étant un acte de routine pour

beaucoup d’urgences chirurgicales abdominales (9).

Cet engouement est expliqué principalement par la précision du diagnostic

apportée par la laparoscopie et sa capacité à traiter la pathologie sous-jacente

dans le même temps.

75

Il est à noter que, malgré l’engouement suscité, c’est une technique qui n’a

pas encore fait « adhérer » tous les chirurgiens.

En effet, malgré cet indéniable service rendu, elle n’est pas largement utilisée.

Comme le montre une étude italienne publiée en 2004, sur 26863 appendicites

opérées par laparoscopie (10), seuls 47,3% des chirurgiens interrogés admettent

être capables de faire une appendicectomie de routine par cette technique.

Cette étude faite dans le but d’évaluer la pratique de l’appendicectomie par

laparoscopie montre que la généralisation de la technique laparoscopique n’est

pas encore optimale.

76

A/ L’exploration en laparoscopie urgente (11, 12, 13, 14, 15)

L’exploration « type » de la cavité abdominale, dans les abdomens

urgents, se déroule comme suit :

Après une mise en condition du patient, la première étape correspond à la

mise en place du trocart caméra, le plus souvent mis en position ombilicale.

Une fois l’optique mise en place, l’exploration de la cavité péritonéale

doit être complète et minutieuse, car c’est d’elle dont va dépendre le diagnostic

de certitude.

Cette exploration n’est pas toujours facile à cause de la dilatation des

anses intestinales et des adhérences.

Les autres trocarts seront agencés différemment en fonction de la

pathologie identifiée et de la voie d’abord souhaitée.

Ces trocarts supplémentaires seront introduits sous le contrôle de la vue,

par l’intermédiaire de l’optique.

Ils vont permettre l’introduction d’un palpeur ou écarteur, d’une pince

atraumatique, ou même d’une canule de lavage aspiration.

L’exploration commence par la recherche d’un épanchement intra-

péritonéal qui fera l’objet d’un prélèvement pour examen bactériologique.

En présence de péritonite diffuse, la première étape consistera à évacuer

les collections purulentes et à effectuer une irrigation des quatre cadrants

abdominaux avec une solution saline isotonique à 37°C.

Ensuite la cavité pelvienne est explorée :

77

Chez la femme, une exploration minutieuse de l’appareil génital interne

(après avoir refoulé le sigmoïde et les anses grêliques) doit être faite, à la

recherche principalement d’une inflammation des trompes ou des pavillons, ou

à la recherche de kyste ovarien.

Le cul de sac de Douglas est exploré.

On se dirige au niveau de la région coecale où l’on va faire défiler l’iléon

puis le jéjunum.

Bien entendu, si des adhérences sont rencontrées, elles seront libérées soit

par traction douce, soit par section après hémostase.

L’exploration se continue par l’anse sigmoïdienne, le colon gauche, le

colon transverse, le colon droit puis l’on revient au niveau du coecum.

La recherche de l’appendice et l’évaluation de son état inflammatoire est

l’étape clé.

Une fois le diagnostic établi, le traitement se poursuit soit par

laparoscopie, soit par chirurgie ouverte (de préférence coelio-assistée).

La recherche de collections purulentes (sous phréniques, sous hépatiques,

pariéto-coliques, pelviennes…) doit être systématique.

Si tel est le cas, un prélèvement bactériologique sera effectué.

Les organes ou pièces opératoires doivent être extraites par l’intermédiaire d’un

sac, ce qui permettra de ne pas disséminer une infection causale.

78

Le lavage du site opératoire n’est indiqué qu’en cas de présence de collection

purulente (12), mais il est toutefois préférable, sans être pour autant trop

abondant. Une bonne aspiration du liquide de lavage est nécessaire pour éviter

une complication.

En l’absence d’épanchement purulent, l’irrigation sera de faible volume et par

petites quantités.

En cas de péritonite, les drains sont mis en place à la fin de l’intervention,

en utilisant les orifices des trocarts. Dans les autres cas, la mise en place des

drains dépend du déroulement de l’intervention.

L’étage sus mésocolique est ensuite exploré. On examinera le dôme du

foie, la vésicule biliaire, la coupole diaphragmatique droite, la première portion

du duodénum et la face antérieure du foie.

La face postérieure de l’estomac, ainsi que la face antérieure du pancréas,

ne sont pas systématiquement explorées.

Si cela est nécessaire, il suffit de faire une brèche dans le ligament gastro-

colique au niveau d’une zone avasculaire en dessous de la partie horizontale de

la grande courbure gastrique.

L’endoscope peut pénétrer dans l’arrière cavité des épiploons et explorer

la face postérieure de l’estomac et du pancréas. Seule la rate est difficile à

explorer complètement sous laparoscopie.

Les changements de position par la télécommande de la table opératoire

permettent de faciliter ces différents gestes.

79

B/ La laparoscopie a un rôle diagnostique et thérapeutique

1/ Concernant son rôle diagnostique :

Dans notre série, la laparoscopie a confirmé les diagnostics dans 99,6% des cas

opérés.

Elle permet, selon plusieurs études de Cohorte (8, 16, 17, 18, 19, 20), une

précision diagnostique, pour les abdomens urgents, de 89 à 100 %.

Ce qui est intéressant à noter est que l’échographie ne permet d’atteindre que

des taux compris entre 60 et 89 % de certitude diagnostique (21), alors que la

TDM permet d’atteindre des scores compris entre 84 et 98%.

Un des grands avantages de la laparoscopie en urgence est de pouvoir corriger

une hypothèse évoquée en pré-opératoire. Ce taux de correction varie selon les

auteurs entre 18% et 30% (16, 19).

Cet avantage permet d’entraîner une correction, ou plutôt une modification de la

stratégie thérapeutique et ce dans 9% à 11% des cas (8,19).

Ce qui peut amener à une chirurgie moins invasive par coelioscopie, ou par des

incisions plus appropriées.

La coelioscopie en urgence peut permettre de découvrir des pathologies à des

stades évolutifs moins avancés que ce qu’avaient supposé les hypothèses

diagnostiques. Cela permet aux patients de bénéficier d’un traitement moins

80

lourd, voir conservateur ; c’est le cas des sigmoïdites aigües non compliquées,

des salpingites aigües …

L’utilité de la coelioscopie comme moyen diagnostique dans les abdomens

aigus a été rapportée par plusieurs auteurs. Paterson Brown a montré que la

coelioscopie pouvait éviter une décision thérapeutique chirurgicale dans 25%

des cas de douleur abdominale aigüe avec un doute sur l’indication opératoire

(22).

D’autres études (20), comparent l’approche laparoscopique diagnostique

précoce à l’exploration paraclinique des abdomens chirurgicaux urgents.

Cette étude montre que 34% des patients ayant subi une exploration paraclinique

sont restés sans diagnostic posé, alors que dans le groupe exploré par

laparoscopie, ce chiffre représente 4,2%.

Cette étude montre aussi que cette approche permet de diminuer la morbidité

ainsi que le taux de réadmission après traitement. Ainsi, la laparoscopie permet

d’éviter le retard d’une intervention chirurgicale, ce qui pourrait être responsable

de conséquences désastreuses. Et permet d’éviter une laparotomie « blanche »

qui est associée à un taux de mortalité de 5 à 22% (20).

81

2/ Concernant les options thérapeutiques:

La laparoscopie permet d’effectuer les même procédures que la chirurgie « à

ciel ouvert ». C’est la seule technique mini-invasive qui permet, lors de la même

intervention, de poser le diagnostic adéquat, de proposer un traitement approprié

par coelioscopie ou, à défaut, une approche chirurgicale optimale.

Dans notre série la laparoscopie diagnostique permet un geste thérapeutique

laparoscopique dans 87,5 % de nos cas.

Selon M.Shietroma et Coll. , la laparoscopie diagnostique devient, dans sa

série, thérapeutique dans 92,6% des cas (20). Cette même valeur varie selon les

auteurs entre 73% et 95%.

Selon ces mêmes auteurs, ce chiffre dépend principalement du moment de la

conversion : si la conversion a lieu avant le diagnostic ou après celui-ci. Ces

conversions sont principalement dues à des complications per-opératoires ou à

des lésions profondes.

Nous avont converti 12,5% de nos cas. Ce chiffre correspond à ce que l’on

trouve dans la littérature. Par exemple Agresta F. et Coll (23) trouve un taux de

conversion de l’ordre de 16 ,8%, dû principalement à des adhérences intra

abdominales denses.

Comment [a19]: Demander au pr quel commentaire faire voir si je trouve des articles

Comment [a20]: Verifier c’est beaucoup pour agreta

82

3 / Concernant les suites opératoires:

Un seul cas d’infection de la paroi a été rapporté dans notre série, soit 1,1% de

nos cas.

La laparoscopie permet de diminuer drastiquement le risque d’infection de la

paroi, comparée à la laparotomie (24). Selon la littérature ce risque varie entre

0,2% et 4,2%. De plus, la technique laparoscopique permet de diminuer de

manière importante le risque d’incision d’un organe ou d’un espace infecté (de

l’ordre de 80%) par rapport à la chirurgie ouverte.

Les suites opératoires de notre série sont simples dans 97.8% des cas.

Ce qui correspond a une infection de la paroi et un cas de reprise après

cholécystectomie.

De plus, les petites incisions dues à la faible manipulation des tissus permettent

de diminuer de façon importante le risque de réponse inflammatoire et

immunitaire. (20, 24).

On obtient ainsi une diminution de la douleur post opératoire, de la morbidité et

de la convalescence (19).

La laparoscopie permet de diminuer le temps mis pour poser un diagnostic avec

la possibilité d’un traitement dans le même temps opératoire. Il en découle une

diminution des coûts de revient de l’intervention.

Comment [a21]: Que dire de l’antibio et des anti inflammatoires decler le il est a noer ici Voir ce chiffre si il faut le detailler

83

Il est à noter :

Un cas de reprise après cholécystectomie chez une femme dans les suites de

couches, pour cholécystite aigüe. La cholécystectomie a été réalisée par

laparoscopie. La patiente a présenté à J+5 une péritonite biliaire due à une

lithiase de la voie biliaire principale, enclavée dans le cholédoque et qui fût

méconnue à l’échographie pré-opératoire. Il n’y avait pas de lâchage du cystique,

les 2 clips étant en place. Cependant la bile gouttait par hyperpression (goutte à

goutte) au ras des clips. La patiente à eu un traitement par cholédocotomie après

quoi un drain de KEHR à été mis en place. Les suites furent simples.

Une deuxième patiente à été opérée pour une appendicite aigüe gangréneuse

rétro-caecale. Elle a été déchargée à J+3 et elle est revenue à J+10 avec un

syndrome fébrile dont la TDM objective un abcès du cul de Sac du Douglas

avec une augmentation de la CRP.

La patiente fut traitée avec succès, avec des suites simples, par une culdotomie

postérieure par voie vaginale, ce qui a permis l’évacuation de 500 cc de pus.

Comment [B22]: Il faut en reparler dans les resultats

84

II/ Analyse catégorie par catégorie

A. La première catégorie regroupe les patients dont le diagnostic est

fait en pré-opératoire.

Dans cette catégorie, le diagnostic est donné par le couple

clinique / paraclinique.

La conduite à tenir est donc évidente et la prise en charge est standardisée.

La laparoscopie aura principalement un rôle thérapeutique.

Dans notre série, cette catégorie est représentée par les cholécystites aigües.

42 patients ont eu l’indication d’une laparoscopie en urgence pour suspicion de

cholécystite aigüe ; le sexe ration était de 0,68 ; la médiane d’âge était de 55ans.

Elle représente dans notre série, l’intervention la plus fréquente en

urgence, avec 47,7% des cas.

Actuellement la cholécystectomie est l’intervention de chirurgie digestive,

la plus pratiquée en laparoscopie, chez l’adulte (25, 26).

Le diagnostic de cholécystite aigüe a été posé dans notre série, par la

combinaison de la clinique, la biologie et la radiologie.

85

Le diagnostic de cholécystite aigüe peut être posé avec une spécificité de

100% par la combinaison de la clinique, la biologie, voir de l’échographie (25

26).

D’où l’intérêt limité de la laparoscopie diagnostique des cholécystites

aigües.

Mais la laparoscopie garde son intérêt dans le traitement de la cholécystite

aigüe. Elle est même, actuellement, considérée comme étant le « gold standard ».

83% des centres hospitaliers italiens en 2004 traitaient les cholécystites

aigües comme étant des urgences laparoscopiques de routine (10).

L’intérêt diagnostique reste quand même d’actualité.

Le diagnostic a été confirmé par la laparoscopie pour tous nos cas.

Par contre, la laparoscopie a permis lors de l’exploration de découvrir :

- Une pseudo-tumeur de l’appendice, qui s’avérera être une appendicite

oblitérante. Le traitement fut totalement laparoscopique;

- Une masse kystique, aux dépends du sigmoïde, alors que l’échographie

avait rapporté une masse para-utérine droite. Après la cholécystectomie

laparoscopique, la cure de l’abcès sigmoïdien a été opérée selon la

technique coélio-assistée.

86

Un autre intérêt de la laparoscopie réside dans le fait qu’il permet de traiter

d’autres pathologies associées à la pathologie primaire :

Dans notre série, la technique coelioscopique nous a permis de traiter des

pathologies associées, comme une cure de RGO ou la cure d’un abcès pelvien

situé au niveau controlatéral de la vésicule.

Le traitement de la cholécystite aigüe était simple, d’origine lithiasique.

Selon l’anatomopathologie, il s’agissait une cholécystite sub-aigüe. Vu le faible

risque de complications, la cure du RGO à été décidée.

Concernant le nombre de conversions, notre série retrouve un taux de

11,9%. La littérature cite des valeurs comprises entre 0,7% (27) et 40% (26).

Ces valeurs sont, en général, beaucoup plus élevées que lors du traitement des

cholécystites chroniques.

Il est à noter que, dans notre série, même si une conversion a été décidée,

il s’agissait d’intervention coelio-assistée sous forme de cinq mini sous costales

sans section des muscles.

87

Pour rappel, il s’agissait de :

- un patient dont la cholécystectomie était laborieuse, la VBP n’a pas

pu être individualisée, l’artère n’est pas dissécable dans le magma; devant

l’importance des adhérences (plastron), une décision de conversion a été

prise;

- un patient, chez qui on observe un plastron vésiculaire bouchant

une perforation du fond vésiculaire. La vésicule est gangrénée et friable. Il

s’agit d’un Mirizzi stade 3, qui nécessitait une conversion pour

complément de cholécystectomie et vérification de la voie principale.

- un cas de plastron, avec vésicule perforée, gangrenée et friable chez

un patient ASA III;

- un cas présentant un voile d’adhérences engainant les viscères et les

anses grêles rappelant les péritonites encapsulantes, une conversion a été

décidée.

Après cholécystectomie, une libération des poches créées par le voile

d’adhérences suscitées a été faite et des biopsies ont été réalisées.

- une autre patiente, après cholécystectomie, lors de l’exploration du

pelvis, un magma inflammatoire pelvien et une masse kystique ont été mis

en évidence par laparoscopie.

Par une incision en regard, on effectue un traitement coelioassisté :

88

La masse est ponctionnée et révèle du pus en quantité importante (300cc),

le tout fistulisé avec une anse digestive qui est suturée.

Il est à noter que cette patiente fut opérée deux années auparavant pour une

appendicite.

Selon la littérature, les principales causes de conversion sont les

saignements importants, les cholédocholithiases, les adhérences et les

cholécystites perforées gangréneuses (23).

Certains auteurs, afin de diminuer le nombre de conversion, ont mis en

avant certains facteurs prédictifs de complication et de conversion (28). Comme

les patients de sexe masculin, l’âge avancé, l’obésité, le degré d’inflammation de

la vésicule, le nombre et la taille des calculs vésiculaires, le nombre

d’interventions chirurgicales abdominales dans les antécédents des patients…

Ces facteurs ne sont pas des contre-indications, mais seulement des indicateurs

de risque de conversion.

Un autre facteur de conversion souvent retrouvé est le délai entre

l’apparition des signes clinique et l’intervention chirurgicale, c’est le cas pour un

seul de nos patients chez qui ce délai était de 3 jours. Tous les autres cas ont été

opérés des les 24h suivant l’apparition des symptômes.

Il a été démontré (28, 29) que le moment le plus propice d’opérer était dans les

48 premières heures après l’apparition des symptômes, l’idéal serait même dans

les 24 heures.

89

Une étude démontre que le risque de conversion est directement lié à l’attente :

Concernant les patients ayant une cholécystite aigüe, le taux de conversion

augmente proportionnellement avec la durée d’attente, entre l’apparition des

symptômes et l’intervention laparoscopique : 9.5%, 16.1%, 38.9%, et 38.6% de

conversion, pour des délais d’attente de 0–2 jours, 3–4 jours, 5–6 jours, et plus

de 6 jours.

La plupart de ces conversions étaient dues à la présence d’adhérences

inflammatoires aigües (29), dont l’évolution est strictement dépendante du

temps entre l’apparition des symptômes et la prise en charge (30).

Le développement de la laparoscopie et de la gestion de l’analgésie a

permis d’aboutir à une réduction significative du séjour hospitalier et de la

période de convalescence.

La durée d’hospitalisation moyenne de notre série est de 2 jours.

C’est une valeur retrouvée dans la littérature (31, 32) avec des moyennes allant

de 1 jour à 4 jours.

Cette réduction de durée permet une reprise de l’activité sociale et

professionnelle beaucoup plus rapide qu’avec la laparotomie.

90

De plus une étude française (31) démontre qu’il est tout à fait possible de

traiter les pathologies vésiculaires dans le cadre de l’hôpital de jour. Ce

traitement en ambulatoire permettra de réduire le risque d’infection nosocomiale.

Actuellement cette prise en charge en ambulatoire représente 47% de toutes les

cholécystites opérées dans cet hôpital (Antoine Bicetre Hospital, Clamart,

France).

91

B. La deuxième catégorie regroupe les patients chez qui un

diagnostic est hautement suspecté.

Dans notre série, cette catégorie est représentée par les appendicites, les

occlusions digestives et un anévrisme de l’artère cystique.

1. Concernant les appendicites :

L’appendicite est une pathologie commune et très fréquente; une étude a

mis en évidence que 8% de la population américaine et 10% de la population

anglaise (33) ont subi une appendicectomie.

Depuis que Kurt Semm, un gynécologue allemand, en 1981, a proposé

l’alternative de l’appendicectomie par laparoscopie, le syndrome appendiculaire

aigu est devenu une indication de plus en plus courante à la laparoscopie en

urgence (34).

Dans notre série, 22 patients ont reçu l’indication d’une laparoscopie en

urgence pour suspicion d’appendicite aigüe, soit 8,7% de nos cas.

Le sexe ratio à été de 1,75 pour une médiane d’âge de 29 ans.

92

Concernant l’intérêt diagnostique : la laparoscopie nous a permis

d’explorer des appendices en position iléo-caecale, rétro-caecale et pelvienne.

Cette technique permet donc une excellente visualisation et exposition de

l’appendice quel que soit sa localisation, ce qui est confirmé par d’autres études

(35, 36).

Vu la variabilité anatomique de l’appendice, la coelioscopie permet une

bien meilleure exploration et une adaptation coelio-assitée de l’incision en cas

de difficultés nécessitant une conversion.

En effet, la laparoscopie permet d’explorer la cavité abdominale, de confirmer

ou d’infirmer l’hypothèse diagnostique, voire de poser un autre diagnostic et

enfin de réaliser l’appendicectomie.

La qualité et l’aisance de l’exploration laparoscopique est bien au dessus

de ce que permet un abord par l’incision de Mc Burney.

Les patients obèses en profitent encore plus car la coeliochirurgie permet

de limiter considérablement la taille de l'incision, qui est nécessairement large en

chirurgie « ouverte » pour des raisons d'exposition et de diminuer le risque

d'infection pariétale postopératoire (8).

Dans notre série, dans la catégorie des appendicites, la sphère gynécologique a

été systématiquement explorée.

Comment [a23]: verifier le numero de l’article A4 ? U19

93

Divers travaux (8) ont montré que la laparoscopie chez une femme avec

suspicion d’appendicite aigüe permettait la découverte d’affections

gynécologiques dans 21 à 39% des cas et pouvait ainsi réduire le taux

d’appendicectomies inutiles.

Si l’appendice ne paraît pas enflammé, les diagnostics différentiels les plus

fréquents, sont :

- le kyste ovarien,

- le diverticule de Meckel,

- une diverticulite aigüe,

- une nécrose omentale,

- un ulcère perforé,

- une ischémie intestinale …

Dans notre série, l’exploration préopératoire pour appendicite aigüe, nous

a permis de découvrir une sigmoïdite diverticulaire associée dans un cas. Elle a

été traitée médicalement.

La laparoscopie est un outil de grande valeur dans les différentes

situations où le diagnostic est en doute (35).

Comme nous l’avons vu, ce n’est pas seulement l’appendice qui peut être

visualisé, mais aussi les autres organes qui peuvent être inspectés à leurs tours.

94

Le taux d’exactitude du diagnostic, dans notre série est de 100%.

Ce score varie selon la littérature entre 60 à 100%.(36)

La laparoscopie permet l’identification macroscopique de l’appendicite dans

62,5% des appendices histologiquement prouvés, contre 8,8% en laparotomie

(23).

Bien que dans notre série le diagnostic était correcte, la laparoscopie

permettait de corriger le diagnostic tout en gardant son caractère thérapeutique

comme le montre l’étude de J.G. Balique (37) où dans 39% des cas une autre

lésion a été découverte en laparoscopie urgente, conte 28% en laparotomie , voir

l’étude de Giri S.K., qui dans 18.5% des cas (38) pose un autre diagnostic.

Il est à noter que dans notre série nous n’avons pas inclus une appendicite

déjà comptabilisée avec les cholécystites aigües. Cette dernière fut découverte

fortuitement. Nous n’avons pas non plus comptabilisé les appendicites

compliquées en péritonites. Elles seront décrites plus loin, et une appendicite

découverte lors de douleurs du bas ventre. Cette dernière a été inclue dans le

groupe des douleurs du bas ventre chez la femme.

Comment [a24]: voir avec le Pr b concernant les endo appendices et l’appendicite sub aigue cas de la sigmoidite associé diverticulite associe ( doute

Comment [a25]: a rajouter dans notre série

Comment [B26]: appendicite ? verifie

95

La question de l’exérèse d’un appendice macroscopiquement « normal » est

toujours à l’ordre du jour. Il n’existe actuellement aucune preuve permettant de

poser une règle concernant le retrait ou l’abstention devant un appendice

apparemment sain (39) (40).

Dans notre série, ce taux d’appendice anatomo-pathologiquement sans anomalie

significative est de 22,7%.

Dans la série de Golash V. et Coll (19), le taux rapporté est compris de 20 à 35%.

Il est à noter que dans les 22,7% de notre série, on constate que:

- Un patient avait un appendice macroscopiquement gangréné, plein de pus avec

un plastron ;

- Un autre patient avait un appendice macroscopiquement inflammé avec

présence d’un épanchement. Lors de l’exploration, une sigmoïdite a été

découverte et traitée médicalement comme sigmoïdite diverticulaire.

La plupart des chirurgiens préfèrent retirer l’appendice pour éviter de

réintervenir plus tard si une deuxième crise se déclare. L’anatomie pathologique

tranchera. Elle peut permettre de découvrir une autre pathologie, comme une

tuberculose, une oxyurose, ou même une tumeur par exemple.

De plus, la laparoscopie va permettre, en cas d’appendice apparemment sain, de

continuer l’exploration à la recherche d’une autre pathologie, évitant une ré-

intervention.

96

Mais en plus de tout cela, l’intérêt thérapeutique de la laparoscopie repose

sur la capacité de pouvoir prendre en charge des formes plus ou moins

complexes, comme le montrent les très bons résultats dans certaines études

(16,35).

C’est une technique facile, sûre et bénéfique pour la prise en charge des

appendicites situées dans différentes positions (35) (rétrocaecale, pelvienne,

subcaecale, préiléale, et postiléale, subhépatique, mésocoeliaque du côté gauche,

intra-herniaire, lombaire).

Cette technique est encore valable dans la prise en charge des appendicites

avancées, ou compliquées, comme les appendicites perforées, ulcérées, ….

(40,35).

C’est une technique encore en développement comme le révèle une étude

japonaise qui montre qu’elle permet une récupération rapide, avec une courte

hospitalisation (41).

D’autres articles, quant à eux, montrent que la prise en charge des appendicites

aigües en laparoscopie est sûre, avec un temps opératoire qui peut être plus court

(55 minutes, contre 70 minutes pour la laparotomie), avec moins de

complications comparées à la laparotomie (de l’ordre de 5% de différence), et

une réduction du temps d’hospitalisation (42).

Concernant ce temps opératoire, il est variable d’une étude à l’autre.

97

Le taux de conversion des appendicites aigües dans notre série est

de 9,1%.

Les conversions ne sont pas considérées comme un échec de la technique,

mais comme un relais d’une exploration ayant permis de poser un diagnostic

lésionnel et topographique (43).

La littérature montre des taux de conversion très variables allant de 2,1% (46),

9.8% (47), 18,6% (42) pour les appendicites compliquées.

Ces taux sont en partie dépendants du plateau technique et aussi de l’expérience

du chirurgien. De là est née l’expression anglaise « the learning curve » : soit

« la courbe d’apprentissage » qui correspond pour les appendicites à au moins

20 appendicectomies par laparoscopie. Après quoi, la durée d’intervention et le

taux de conversion se réduisent drastiquement (48).

Ces conversions ont été dues, dans notre série, à :

- un blindage indissécable, la conversion fut dirigée par laparoscopie sous

forme d’une incision du flanc droit oblique, parallèle au Mc Burney classique

mais centrée sur le siège de l’appendice.

- concernant le second patient, l’exploration a retrouvé des adhérences

importantes hautes, sous hépatiques, avec le grand épiploon et comportant de

fausses membranes avec du pus.

98

L’exploration a réussi difficilement à dégager la région rétrocoecale. Elle a

retrouvé un aspect pseudo tumoral de la pointe totalement enfoui derrière le

coecum. C’est pour cela qu’une conversion dirigée a été entreprise.

Concernant les complications rencontrées en per-opératoire (10, 22), elles

sont surtout représentées par un saignement incontrôlable (75% des cas), des

lésions viscérales iatrogènes (17% des cas). Les lésions vasculaires ne sont

responsables que de 5,6% des complications.

Les suites opératoires sont marquées, dans toutes les études récentes et les

méta-analyses (8,9, 49, 50 ), par un lever plus précoce que lors de la laparotomie,

la reprise de l’activité basale et la reprise du transit sont tout aussi appréciables.

Nous n’avons pas noté dans notre série de complications post opératoires,

excepté un cas d’abcès du cul de sac de Douglas, par une culdotomie postérieure

par voie vaginale.

Les douleurs post opératoires sont moindres et le risque infectieux est

plus faible qu’avec une laparotomie (51).

Dans notre série, la durée d’hospitalisation moyenne est de 2,32 jours ;

au niveau international, cette durée rapportée est comprise entre 2,5 jours

(10) et 4,4 jours (43).

Comparativement à la laparotomie, la durée d’hospitalisation a été réduite

concernant les appendicites.

Comment [a27]: pourquoi( rique de dissemination ?? question pour omar voir qui est la patiente

Comment [B28]: ajouter des references u n lmax

99

Actuellement cette durée d’hospitalisation est vouée à diminuer ; car

comme le montre l’étude de A.D. Gilliam et Coll. (33), l’appendicectomie par

laparoscopie en hôpital de jour (en ambulatoire) est une technique sûre et

efficace (avec une médiane de séjour de l’ordre de 22 heures).

L’analgésie postopératoire et la prise d’antibiotique ont tout aussi été

réduites, car l’incision est plus petite, et les tissus disséqués sont moins

nombreux et moins importants, donc le traumatisme est moindre.

De même, le risque d’apparition d’éventration est très réduit.

Certains articles parlent même d’un risque de stérilité secondaire et de

douleur chronique pelvienne, après une appendicectomie par laparotomie qui est

de l’ordre de 80%, ce même risque est diminué à 10% à l’aide de la laparoscopie

(23, 43).

Concernant notre série, le taux de conversion est de 9%. Les valeurs rapportées

dans la littérature sont comprises entre 3,1% (43) et 17,1% (31).

2. Un pseudo-anévrisme de l’artère cystique

Notre série rapporte un pseudo-anévrisme de l’artère cystique.

Il s’agit d’un patient âgé de 73 ans sans antécédents chirurgicaux, ni de notion

de traumatisme abdominal.

Le diagnostic d’anévrisme de l’artère cystique a été donné par la TDM.

Comment [a29]: Pr b, doit je commenter ?

100

La coelioscopie n’a pas permis de confirmer le diagnostic devant le blindage de

la région vésiculaire, une conversion à été réalisée et a mis en évidence un

pseudo-anévrisme de l’artère cystique secondaire à un calcul.

A ce jour, 27 cas de pseudo-anévrismes de l’artère cystique ont été retrouvés (52,

53 ; 54) dans la littérature médicale.

Tous secondaires à un traumatisme ou à une cholécystectomie par laparoscopie.

3. Les occlusions digestives

Deux patients sont rapportés dans cette catégorie.

- Le premier cas était une patiente reçue aux urgences avec un tableau de sub-

occlusion. L’opacification à la gastrographine a objectivé une sténose sérée.

La laparoscopie a permis de poser le diagnostic et un traitement laparoscopique

coelio-assisté a été entrepris.

L’anatomo-pathologie a mis en évidence une maladie de Crohn.

Les suites opératoires sont sans particularité.

Le deuxième patient est âgé de 62 ans. Il s’est présenté avec un tableau

d’occlusion digestive. Le bilan para clinique conforte le diagnostic clinique.

La laparoscopie objective un épanchement louche ainsi qu’une anse incarcérée

dans la région crurale.

L’anse est réduite, elle n’apparait pas nécrosée, et reprend une couleur normale.

101

L’exploration objective une masse de 7 cm de couleur noirâtre dans la région

crurale, une incision inguinale droite est faite, ce qui permet la résection de la

masse.

L’examen extemporané a objectivé des adénopathies.

Une plaque est mise en place en parachute.


Dans notre série les deux cas ont été diagnostiqués et traités par laparoscopie.

Actuellement la littérature rapporte un taux de conversion, dans les occlusions

digestives de l’ordre de 50%.

La cause principale de conversion est la perforation ou la malignité de la

pathologie sous jacente.

Les facteurs prédictifs de conversion au cours d’occlusions digestives sont :

Un antécédent de deux interventions chirurgicales abdominales,

Une prise en charge tardive (plus de 24 heures),

Un diamètre de l’intestin de plus de 4 cm,

La présence d’adhérences multiples.

La laparoscopie est donc très délicate au cours des occlusions digestives

La laparoscopie dans ce groupe ne permet pas de diminuer la durée de séjour du

patient, mais par contre diminue la morbidité (8)

Comment [a30]: references

102

C. La troisième catégorie regroupera les abdomens chirurgicaux

dont le diagnostic n’a pas été fait.

Cette catégorie comprendra :

1. Les infarcissements mésentériques

Les infarcissements mésentériques sont dus à une occlusion veineuse.

Le diagnostic est le plus souvent donné par l’angioscaner.

Le pronostic est déterminé par la rapidité de la prise en charge.

Notre série comprend 3 cas d’infarcissements mésentériques.

Il s’agissait de deux femmes et un homme.

Les deux femmes étaient obèses.

Le diagnostic a été posé par l’angioscaner chez une seule patiente, puis confirmé

à la laparoscopie.

La coelioscopie a posé le diagnostic pour les deux autres cas.

Concernant la première femme : l’exploration objective un infarcissement très

important. Vu l’étendue de cet infarcissement et l’état hémodynamique de la

malade, une abstention thérapeutique est décidée. Elle décède dans les 4 h qui

suivent, en post opératoire.

103

Concernant le second patient, il s’est présenté aux urgences avec un tableau

d’occlusion digestive. La TDM a objectivé un magma d’anses iléales.

La laparoscopie a permis de poser le diagnostic d’ischémie mésentérique du

grêle (80cm), une héparinothérapie et un second look après 24 h est décidé.

Lors de ce look, la nécrose ne persiste que sur 30 cm du grêle. Une résection

anastomose est effectuée.

Les suites opératoires étaient simples. Un bilan à la recherche d’une

trombophilie a été demandé mais n’a pas été fait.

Concernant la troisième patiente. Elle s’est présentée aux urgences pour des

douleurs abdominales, vomissement et rectorragie. La patiente était sous

traitement pour toxémie gravidique.

Les examens para-cliniques n’étaient pas concluants.

L’exploration laparoscopique a permis de poser le diagnostic d’infarcissement

mésentérique. Une résection anastomose est effectuée dans le même temps.

Les suites opératoires étaient simples.

Le bilan de thrombophilie a révélé un déficit en protéine C.

104

Le rôle de la laparoscopie a surtout été un moyen diagnostique.

Son intérêt est donc surtout en urgence, car un des facteurs pronostics

déterminant est le diagnostic précoce.

De plus, c’est une technique qui peut être mise en œuvre au lit du malade dans

les unités de soins intensifs (26).

Cette technique a évité d’effectuer une laparotomie exploratrice et a permis une

prise en charge complète d’une pathologie grave au prix de mini-incisions

horizontales et courtes.

105

2. Les douleurs du bas ventre chez la femme.

Ces cas correspondent aux douleurs pelviennes, ou plutôt du bas ventre chez la

femme.

Actuellement, la sécurité et la performance permises par la laparoscopie traitent

une grande variété de pathologies gynécologiques.

Grâce à son double rôle, diagnostique et thérapeutique, la laparoscopie est

devenue la technique chirurgicale préférée des gynécologues.

Il est vrai que la prise en charge des douleurs du bas ventre chez la femme fait

immédiatement penser à beaucoup de diagnostics.

D’où la difficulté de la prise en charge thérapeutique.

La laparoscopie en urgence est particulièrement efficace chez la jeune femme

présentant un « syndrome inflammatoire intra-péritonéal ». Elle permet d’éviter

une appendicectomie inutile dans 34% des cas (20).

Dans notre série, 4 femmes se sont présentées aux urgences pour des douleurs

du bas ventre.

- Concernant la première patiente, l’échographie a objectivé une masse

pelvienne.

La laparoscopie a posé le diagnostic d’abcès caecal.

Vu les difficultés rencontrés lors de la dissection, une conversion est effectuée.

Le traitement chirurgical se fait par l’intermédiaire d’une incision de Jalaguier.

106

-Concernant la deuxième patiente, le bilan paraclinique objective un kyste au

dépend de l’ovaire. Il sera énucléé par laparoscopie.

-Concernant le troisième cas, l’échographie met en évidence un kyste ovarien

gauche.

La laparoscopie objective un énorme kyste ovarien gauche avec plusieurs tours

de spires de la trompe et un hydrosalpynx droit.

Le traitement se fait par laparoscopie exclusive.

-Concernant le quatrième cas, il s’agissait d’une patiente opérée 45 jours

auparavant pour une pelvipéritonite avec suspicion de tumeur ovarienne. Elle se

présente aux urgences pour douleurs pelviennes dans le cadre d’un abdomen

chirurgical aigu.

La laparoscopie a mis en évidence des logettes de pus en rétro utérin ainsi que

des pyosalpynx qui sont traités.

-Concernant la dernière patiente. L’échographie et la TDM ont mis en évidence

un kyste ovarien droit.

L’exploration laparoscopique a mis en évidence ce kyste, un fibrome sus

cervical, ainsi qu’un appendice, à pointe tuméfiée, en position méso-caecale,

pouvant expliquer la symptomatologie. Le traitement fut laparoscopique.

Dans cette série, le diagnostic a toujours été posé par la laparoscopie.

107

Rôle diagnostique de la laparoscopie :

Beaucoup de pathologies gynécologiques peuvent être prises en charge par la

laparoscopie.

Au niveau des urgences gynécologiques, on utilise le plus souvent la

combinaison entre :

Un test de grossesse,

Un examen clinique,

Une échographie.

A la suite de ces investigations, la laparoscopie peut être d’un grand apport.

Dans notre série 100% des cas ont été diagnostiqués par laparoscopie:

Cette technique permet de confirmer le diagnostic établi par les examens

paracliniques dans 45,4% des cas (55).

Elle modifie le diagnostic posé par les examens paracliniques dans 31,8% des

cas (55).

Dans une étude randomisée, Garbarino et Coll. (56) ont montré que la

laparoscopie pour appendicite aigüe chez la femme a permis d’éviter

l’appendicectomie dans 31% des cas.

Comment [a31]: a ajouter

Comment [B32]: verifier references

108

Une autre étude (57) a révélé que seul 35,2% des urgences gynécologiques

chirurgicales ont nécécité un traitement chirurgical après exploration

laparoscopique.

Cette technique permet ainsi de poser un nouveau diagnostic dans 22,7% des cas

(55).

Elle a aussi pu éviter un traitement chirurgical dans 18% des cas (55).

D’autres études, comparant la laparoscopie première aux examens paracliniques,

obtiennent un diagnostic sûr dans 97% lors de coelioscopie diagnostique, contre

28 % lors d’examens complémentaires. (58)

De plus, elle permet une approche thérapeutique simultanée dans 68% des cas

(58).

La laparoscopie se révèle comme étant un important auxiliaire diagnostique lors

des douleurs pelviennes chez la femme, vu la variabilité des diagnostics

différentiels. Cette technique permet d’éviter une laparotomie blanche ainsi que

l’escalade des coûts dus aux différents examens d’exploration

(Tomodensitométrie, IRM…).

Concernant les grossesses ectopiques :

Une fois le diagnostic de grossesse extra utérine posé, la laparoscopie permet le

traitement rapide, plus conservateur, que la laparotomie (26).

Le lever du lit, les douleurs post opératoires et la durée d’hospitalisation sont

beaucoup plus courts comparés à la laparotomie, et permet un développement

d’adhérences mineur comparé à la laparotomie (26).

Comment [a33]: grossesse ectopique occlusion intestinale torsion de kyste ovarien appendicite aigue cancer ovarien maladie inflamation pelvienne cancer colique endometriose abces tuber salpingite aigue ….

109

Dans notre série nous avons 2 cas de torsion de kyste ovarien.

La torsion du kyste ovarien est une des urgences gynécologiques chirurgicales

les plus fréquentes, après les grossesses ectopiques.

Le traitement laparoscopique de ces torsions de kyste ovarien est bien supérieur

à la laparotomie (26,59).

Concernant les salpingites, cause de douleurs pelviennes aigües, elles peuvent

poser un problème diagnostique, d’où là encore l’intérêt de la laparoscopie.

La laparoscopie permet d’exclure les autres pathologies. Lorsque le diagnostic

est posé, elle permet le prélèvement d’échantillons microbiologiques, qui

permettront une antibiothérapie adaptée. En cas de pyosalpinx, un drainage du

pus doit être fait.

En conclusion, le rôle de la laparoscopie concernant les douleurs pelviennes

chez la femme est de poser un diagnostic sûr, et d’effectuer un traitement

concomitant.

110

3. Les péritonites

Les péritonites peuvent être dues à plusieurs causes ; les plus fréquentes

(60) sont les appendicites, les ulcères perforés, les perforations du colon, les

maladies inflammatoires pelviennes, les causes biliaires…

Dans notre série, elles sont dues à un ulcère perforé et à des appendicites.

La cause exacte de la péritonite a été découverte, par la laparoscopie dans 100%

des cas, mais ce chiffre n’est pas pertinent vu le nombre de patients.

Navez B et Coll, ont retrouvé un taux de confirmation du diagnostic de 84,8%

(61). Ueto et Coll, ont trouvé un taux de 100% (60).

Les péritonites représentent 9,1% de nos cas d’abdomens urgents.

Il est à noter que l’un des grands avantages de la laparoscopie est la

qualité du lavement péritonéal, ainsi que sa facilité d’exécution au niveau des

aires abdominales profondes (comme le cul-de-sac de Douglas).

Cette technique permet de traiter de façon aisée les patients ayant une

péritonite aigüe sans qu’il ait été permis de mettre en évidence une perforation

(voir article 30). Ces patients peuvent être traités par un drainage près de la zone

atteinte, ainsi que par un lavage abondant et une antibiothérapie adaptée. Cette

méthode permettra un second look laparoscopique autorisant un complément de

traitement.

Toujours dans la série de Navez et Coll. , concernant 96 peritonites, 79%

des patients ont exclusivement été traités par laparoscopie.

Comment [B34]: Voir si d autres articles sur les peritonites

Comment [a35]: Comment presenté

111

Ce chiffre varie selon les séries entre 70 et 97% (60).

Dans notre série 3 patients sur 8 ont nécessité une conversion, soit 37,5% des

cas, contre 21% des cas.

Cas de la femme enceinte

Il est à noter qu’une des patientes était une primipare à 28 semaines

d’aménorrhée.

La fréquence des urgences abdominales chirurgicales chez la femme

enceinte, représente 2 cas sur 1000 (62).

De plus, la femme enceinte a longtemps été considérée comme étant une

contre indication à la laparoscopie.

Mais depuis 10 ans, la tendance est au changement vu la croissance des

actes coelioscopiques chez la femme enceinte.

Actuellement « The Society of American Gastrointestinal and Endoscopic

Surgeons » recommande de n’intervenir par laparoscopie, quand cela est

possible, qu’à partir du second trimestre d’aménorrhée.

Notre patiente a été traitée, par laparoscopie, continuée par une

coelioscopie assistée, pour sepsis sévère sur péritonite due à une appendicite

ulcérée et suppurée.

Comment [a36]: el aoud jihane 05/06/2007

112

Concernant les ulcères perforés :

Notre série présente un cas de péritonite par perforation d’ulcère.

Les ulcères duodénaux ou gastriques perforés représentent 5 % des urgences

abdominales traitées par laparoscopie.

Le premier traitement d’un ulcère perforé par laparoscopie a été rapporté en

1990,

Des études récentes (26) ont signalé :

Un temps opératoire plus court, de l’ordre de 90 min +16,1 ;

Une douleur post-opératoire à moyen et long terme moindre ;

Un séjour hospitalier moindre.

Une autre étude randomisée (63) a mis en évidence :

Une réduction des complications septiques abdominales par laparoscopie ;

Une réduction des complications post opératoires.

Le taux de conversion moyen concernant les ulcères perforés est compris entre

10 et 20%.

Actuellement : the european association of endoscopic surgeons concensus

statement, estiment que la laparoscopie est clairement supérieure à la

laparotomie concernant la prise en charge des ulcères peptiques perforés.

113

(64) La technique de choix en cas d’ulcère perforé est la raphie épiplooplastie

laparoscopique avec lavage intensif de la cavité péritonéale.

En cas de passé ulcéreux ou de malade jeune, une vagotomie supra sélective

pourra être associée, mais comme cela est un geste long et difficile, il pourra être

réalisé 3 mois après l’épisode aigu.

Selon notre expérience nous pensons, qu’en l’absence de sténose, une vagotomie

bitronculaire est meilleure.

Si aucune perforation n’est mise en évidence lors de l’exploration

laparoscopique et qu’il existe du liquide gastrique dans les espaces sous

hépatiques ou sous phréniques, avec de fausses membranes et des signes

évidents de péritonite, un test au bleu de méthylène par sonde naso gastrique

doit être réalisé.

Si cette technique n’est pas contributive, il ne faut pas hésiter à convertir.

En conclusion l’approche laparoscopique des ulcères perforés est une alternative

intéressante par rapport à la laparotomie, et évite les dangers d’un traitement

conservateur. De plus cette technique diminue le préjudice pariétal lié à la

laparotomie.

Il est à noter que la gestion des péritonites est de meilleure qualité vu la facilité

et la performance du nettoyage des zones abdominales profondes.

Comment [a37]: Références a rechercher

114

Certains patients présentant une péritonite suppurative avec des zones de

nécrose, d’œdème et la formation d’abcès, peuvent parfaitement être pris en

charge pour un bon lavage, un drainage proche de la zone atteinte et une

antibiothérapie adaptée.

4. Abcès surrénalien

Notre série comporte un seul cas d’abcès surrénalien

Il s’agissait d’un patient âgé de 64 ans, présentant des douleurs

thoraciques aigües, une TDM a éliminé un problème embolique, mais a

mis en évidence un processus multiloculaire de la loge surrénalienne droite

de 12 cm évoquant soit un abcès soit une tumeur nécrosée.

La laparoscopie a permis, lors de l’exploration de la région

surrénalienne, la mise en évidence d’une énorme cavité surrénalienne

abcédée.

La laparoscopie a permis dans le même temps opératoire de vider et de

reséquer cet abcès, ainsi que de faire des prélèvements.

Les examens bactériologiques ont mis en évidence une actinomycose,

qui a été traitée médicalement.

Les suites opératoires on été marquées par une dissémination.

Un traitement a base d’évacuation TDM guidée et d’une

antibiothérapie adaptée aux antibiogrammes on permis une excellente

évolution.

Le patient a, au total, été hospitalisé 12 jours.

115

En conclusion, la laparoscopie a permis une prise en charge

totalement mini-invasive, pour une pathologie de diagnostic et de

traitement difficiles.

5. Hémopéritoine

Il s’agissait d’un patient âgé de 75 ans, reçu aux urgences en état de choc

hypovolémique. Les bilans ont suspecté un hémopéritoine avec un processus

tumoral du segment 4 du foie.

La laparoscopie diagnostique a été mis en œuvre, mais vu l’importance de

l’hémopéritoine, une conversion est immédiatement décidée. Ce qui permet de

traiter l’origine du saignement.

La laparoscopie dans ce cas n’a pas eu sa place, ni dans le diagnostic, ni

dans le traitement.

6. Un kyste mésentérique

Il s’agissait d’un patient âgé de 45 ans se présentant aux urgences pour

abdomen aigu.

L’échographie n’a mis en évidence qu’une masse kystique mésocoeliaque.

Vu l’importance de la douleur, une laparoscopie diagnostique est entreprise.

Elle a permit d’éliminer toute autre cause permettant d’expliquer cette

symptomatologie.

Le traitement du kyste para-coecal s’est fait par laparoscopie exclusive.

116

D. La quatrième catégorie regroupant les patients chez qui une

laparoscopie a été entreprise dans les suites immédiates d’une

laparotomie.

Cette catégorie comprendra :

Un syndrome infectieux ayant lieu après une laparotomie

Il s’agit d’une patiente âgée de 69 ans, opérée 10 jours auparavant par

laparotomie pour cure d’une tumeur sus coecale sténosante, qui se présente aux

urgences dans un état nutritionnel défectueux, avec présence d’un épanchement

de moyen abondance, non purulent.

La laparoscopie a permis de faire des prélèvements et d’effectuer un

lavage péritonéal.

Aucune fuite des anastomoses n’est objectivée.

Un look coelioscopique de contrôle après chirurgie colique gauche

majeure.

Il s’agit d’un patient âgé de 68 ans taré, ASA III, opéré auparavant pour

Adénocarcinome Lieberkûnien. Chez qui on décide de faire une laparoscopie de

contrôle avant de faire une anastomose termino terminale.

L’exploration se révèle sans particularité, excepté un épanchement jaune

citrin qui est aspiré.

Dans ces deux cas, les interventions sont faites en « open coelio ».

117

II/ Autres possibilitées diagnostiques et thérapeutiques en urgence

selon la littérature.

Actuellement les pathologies urgentes le plus souvent traitées par

laparoscopie sont :

Les cholécystites aigües,

Les appendicites aigües,

Les ulcères perforés,

Les occlusions digestives,

Les douleurs pelviennes aigües et du bas du ventre chez la femme,

Les traumatismes abdominaux,

Les pancréatites aigües,

Les diverticulites aigües,

Les hernies incarcérées,

Les ischémies mésentériques,

Les douleurs abdominales aigües non spécifiques.

Cette liste est vouée à s’allonger de plus en plus.

118

Conclusion

119

Les urgences chirurgicales viscérales représentent un éventail de pathologies,

dont le diagnostic n’est pas toujours évident. Leur traitement par la chirurgie

« classique » comporte trois volets primordiaux :

- Un diagnostic aussi précis que possible ;

- Une stratégie thérapeutique adéquate ;

- L’exécution de l’acte thérapeutique avec le maximum de sécurité et le

minimum de complications.

D’après notre étude, la laparoscopie permet de répondre à ces trois impératifs

avec une totale satisfaction. Elle offre de toutes les façons la possibilité d’une

chirurgie de conservation à minima avec une précision de dissection

incomparable.

La chirurgie laparoscopique a donc un rôle de choix dans la plupart des

urgences abdominales à condition d’avoir une équipe entraînée.

Dans la chirurgie des urgences abdominales, les apports diagnostiques et

thérapeutiques de la cœlioscopie sont ici conjugués. Lors du temps diagnostique,

la laparoscopie permet de réaliser le bilan lésionnel par exemple en cas

d’abdomen traumatique ou en cas de péritonite ; de confirmer le diagnostic et

d’en préciser la localisation. En fonction du type de lésion et de l’expérience du

chirurgien, le traitement de la pathologie pourra être réalisé par cœlioscopie

comme c’est le cas pour l’appendicite, la grossesse extra-utérine ou l’ulcère

perforé par exemple. Si tel n’est pas le cas, les informations laparoscopiques

Comment [B38]: prof ne veux pas

120

permettent d’optimiser un abord à minima, évitant les grandes laparotomies

exploratrices.

Concernant la durée d’intervention, toutes les études récentes montrent

qu’elle est la même que pour une intervention par laparotomie. Cela s’explique

par l’acquisition d’une expérience par les chirurgiens (Learning curve) et d’autre

part par l’amélioration de l’instrumentation utilisée au fil des ans.

Le bénéfice attendu repose aussi sur la réduction du préjudice anatomique

et pariétal :

L’absence de larges incisions réduit de façon spectaculaire le risque d’infection.

De plus, il s’agit d’une chirurgie moins invasive et donc moins hémorragique

(les pertes sanguines sont moins importantes qu’en laparotomie).

La réduction du traumatisme pariétal et le peu de manipulation des viscères,

induit une diminution des réponses immunitaires. Le caractère mini invasif de

l’acte chirurgical permet une reprise plus rapide du transit intestinal, de

l’alimentation orale précoce, ainsi qu’un lever du lit plus rapide, permettant de

diminuer les risques de phlébite. Par ailleurs le risque d’éventration est réduit au

maximum.

Cet avantage permet un sevrage rapide de toute médication générant ainsi

des économies substantielles en antalgiques, antibiotiques, solutés de perfusion

et anticoagulants.

121

Les risques d’occlusion intestinale à court et moyen terme sont très réduits.

Les organes intra abdominaux ne subissent pas de traumatismes violents

comparables à ceux remarqués lors de l’intervention à ciel ouvert.

Les durées d’hospitalisation sont alors divisées par deux ou trois selon les

pathologies, permettant un turn-over rapide dans les salles d’hospitalisation par

le départ précoce du patient, de sa famille et de sa logistique.

Une reprise rapide des activités professionnelles est ici envisageable sans

exposer l’intéressé aux complications mécaniques pariétales, à type

d’éventration, des laparotomies. Là où aucune couverture sociale ne permet

l’arrêt du travail, cette réhabilitation favorise une réduction précieuse des

perturbations familiales et sociales de l’invalidité.

L’apport de la laparoscopie comme outil de diagnostic de certitude peut

être capital si le plateau technique en imagerie sophistiquée est limité

(échographie, CT-Scan).

122

Perspectives d’avenir

Nous avons vu le rôle important que joue la laparoscopie dans la

recherche du diagnostic en urgence et dans le traitement associé.

Les limites de la laparoscopie résident dans la nécessité d’avoir un bloc

opératoire; c’est là où la chirurgie endoscopique transluminale par orifice naturel

(NOTES) joue un rôle (65).

Il s’agit d’une technique endoscopique utilisant les orifices naturels.

Elle permet une exploration abdominale complète, incluant la visualisation du

diaphragme et l’exploration du tube digestif.

Cette technique permet aussi d’effectuer des biopsies guidées, de libérer des

adhérences et d’effectuer le drainage des lithiases.

Cette technique a son utilité dans les unités de soins intensifs, permettant de

diagnostiquer, au lit du malade, les causes des sepsis sévères de l’abdomen, ou

les ischémies mésentériques.

Kelly et coll. ont rapporté le succès de l’exploration laparoscopique

diagnostique chez des patients hospitalisés en unité de soins intensifs, cette

technique est intéressante chez les patients en situation critique (49, 66).

L’autre avancée technique et non des moindres de la laparoscopie est la

robotique qui voit son développement évoluer à grande vitesse.

123

Actuellement cette technique est trop coûteuse et se destine au traitement d’une

pathologie ciblée, vu la difficulté de déplacement des bras, d’un orifice à un

autre.

Malgré cela, tout le monde a conscience des perspectives d’avenir, dans les

centres d’urgence, qu’offre la télémanipulation, comme le Da-Vinci (qui existe

depuis 1997), permettant une télé transmission à distance en temps réel, avec

une visualisation en 3 dimensions de l’espace opératoire, une suppression des

tremblements, une précision des mouvements et la rotation des instruments sur 7

axes à l’intérieur du corps (7 degrés de liberté).

Quant aux robots miniatures in vivo (67), ils sont encore de l’ordre de la fiction et constituent des sujets de recherches dans les sciences fondamentales.

Comment [a39]: 11 sept 2001

124

Résumé

125

Résumé

Introduction : La laparoscopie est de plus en plus utilisée dans la prise en charge des urgences en chirurgie viscérale, tant au niveau du diagnostic que thérapeutique. Ce travail a pour but de démontrer l’intérêt de cette tendance en présentant l’expérience personnelle d’un opérateur de chirurgie viscérale en laparoscopie urgente, sur une période de deux ans et demi. Matériels et méthodes : il s’agit d’une étude rétrospective portant sur 88 patients opérés en urgence par laparoscopie pour un abdomen aigu, entre le mois de mai 2005 et le mois de janvier 2008, à l’hôpital universitaire Cheikh Zayed de Rabat. Les malades sont répartis en 46 femmes et 42 hommes, soit un sexe ratio de 0,92. Leur âge varie entre 6 ans et 88 ans pour une médiane à 48 ans. Résultats : Ces 88 patients se répartissent comme suit : 22 Appendicites aigües (25%); 42 Cholécystites aigües (47,7); un Pseudo-Anévrisme de l'artère cystique ; 2 Occlusions digestives ; 1 Tumeur hépatique ; 4 cas d’Infarcissement mésentérique ; 8 Péritonites (9,1%); 1 Kyste mésentérique ; 5 douleurs du bas ventre chez la femme ; 2 cas d’exploration laparoscopique de contrôle en urgence suite à une laparotomie. Le diagnostic a été donné par la laparoscopie dans 99,6% des cas et cette même technique a permis le traitement de 87,5% de nos cas. Le taux de conversion est de 12,5%. La mortalité opératoire fut de 0% et la morbidité de 3,4% pour les patients ayant été traités. Il est à noter un seul décès en post opératoire suite à une laparoscopie diagnostique chez une patiente en choc septique pour infarcissement entéro-mésentérique étendu. Conclusion : La laparosopie est un très bon complément des différents moyens d’investigations cliniques et paracliniques en urgence. Il s’agit d’un atout diagnostique suplémentaire pour le chirurgien confronté à un abdomen aigu. Elle permet de poser un diagnostic et de traiter la pathologie causale dans le même temps opératoire. Nos résultats démontrent la faisabilité de la laparoscopie pour les urgences abdominales en insistant sur le service rendu pour le diagnostic et éventuellement pour le traitement chirurgical de l’étiologie de l’urgence.

126

Summary Introduction : Laparoscopy is more and more used for emergency care in visceral surgery, much at the diagnosis or therapeutic level. This work aims to show the interest of this trend by presenting the personal experience of a visceral surgery operator in emergency laparoscopy, over one period of two years and a half. Materials and methods : It concerns a retrospective study relating to 88 patients, who have been operated in emergency by laparoscopy for an acute abdomen, between May 2005 and January 2008, at the university hospital of Sheik Zayed in Rabat. The patients are divided into 46 women and 42 men, which means a sex ratio of 0,92. Their age varies between 6 years to 88 years for a median of 48 years. Results: These 88 patients are distributed as follows: 22 acute Appendicitis (25%); 42 acute Cholecystitis (47,7); a pseudo-aneurism of the cystic artery; 2 digestive Occlusions; 1 hepatic Tumor; 8 peritonitis (9,1%); 1 mesenteric Cyst; 5 pains of the low belly at the woman; 4 cases of mesenteric ischemia; 2 cases of laparoscopic exploration of control in emergency following a laparotomy. The diagnosis was given by the laparoscopy in 99,6% of the cases and this same technique allowed the treatment of 87,5% of our cases. The conversion rate is of 12,5%. Operational mortality was of 0% and the morbidity of 3,4% for the patients having been treated. One post operational death should be noted. It followed a laparoscopy diagnosis of a patient in septic shock for a wide entero-mesenteric infarction. Conclusion: Laparoscopy is a very good complement to the various means of clinical and para-clinical investigations in emergency. It is about an additional diagnostic asset for the surgeon confronted to an acute abdomen. It allows to make a diagnosis and to treat causal pathology at the same operational time. Our results prove the feasibility of the laparoscopy for the abdominal emergencies, insisting on the service done to the diagnosis, and possibly to the surgical treatment of emergency etiology.

127

ملخص

:يستعمل تنظير جوف البطن، أكثر فأكثر، في التكفل بمستعجلات جراحة الأحشاء، مقدمة سواء على مستوى التشخيص وكذا على مستوى العلاج .

والهدف من هذا العمل إظهار فائدة هذا الاتجاه في التشخيص والعلاج، بواسطة التجربة الشخصية لمُمارس جراحة الأحشاء، بتنظير جوف البطن .وقد استغرقت هذه التجربة مدة سنتين

ونصف .

حالة مرضية استعجالية، 88 :يتعلق الأمر بدراسة مرجعية اعتمدت على وسائل ومناهج ، في مستشفى 2008 وشهر يناير 2005بواسطة منظار البطن، لبطن حاد، وذلك ما بين شهر مايو

الشيخ زيد في الرباط .

. وتتراوح أعمارهم 0،29 رجلاً بنسبة تغير جنس هي 42 امرأة و46توزع المرضى على سنة .48 سنة .ومتوسط العمر هو 88 سنوات و 6بين

:وكان توزع هؤلاء المرضى في حالاتهم المرضية كالآتي :نتائج

(، حالة واحدة شبه أم الدم للشريان المراري ، 47% التهاب المرارة )42(، 25% زائدة حادة )22، 9،1% حالات في التهاب الصفاق العام، أي 8وحالتان من الانسداد في الأحشاء، وحالة ورم كبدي، و

( حالتا 2 حالات إقفار المسارق، و)4 حالات ألم في أسفل بطن نسوي، و5وحالة كيست مساريقي، وتشخيص مستعجل بمنظار البطن، بعد عملية جراحية حديثة .

128

وعولج بنفس 99،6% وبواسطة التشخيص بتنظير جوف البن، توصل إلى تشخيص من الحالات الباقية، فكان لزاماً أن يتبع في علاجها فتح 12،5% من الحالات .أما 87،5%التقنية البطن .

لم تتسبب هذه التقنية في موت أي شخص من المرضى، في حين أن المَرَاضَة كانت .3،4%بنسبة

وتجدر الإشارة إلى أن إحدى المريضات التي أجري لها التشخيص بواسطة تنظير جوف البطن، قد توفيت بعد أربع ساعات، بسبب إفقار المسارق .

:يعتبر تنظير جوف البطن مكملاً جيداً للوسائل المختلفة للبحث السريري وللبحث خاتمة بالوسائل التقنية الأخرى في حالة الاستعجال .ويتعلق الأمر بربح إضافي في التشخيص، يساعد الجراح

ن من التشخيص والمعاجلة في آن واحد . في حال مجابهته لبطن حاد .كما أنه يمكّْ

وتبرهن نتائجنا على صلاحية تنظير جوف البطن في حالات استعجال البطن، كما أنها تؤكد أهميته في التشخيص والمعالجة الجراحية للمرض المفاجئ .

129

Liste des tableaux

Tableau n°I montrant les différentes pathologies colligées dans notre série.

Tableau n°II détaillant les types de conversions.

Tableau n°III montrant Le nombre de conversions par pathologie.

Tableau n°IV montrant les résultats de l’échographie.

Tableau n°V montrant la fréquence des différents diagnostics retrouvés à

l’anatomie pathologie.

Tableau n°VI montrant les différents signes cliniques.

Tableau n°VII montrant le nombre de globules blancs.

Tableau n°IIX montrant le résultat de l’échographie.

Tableau n°IX montrant la position de l’appendice retrouvé en per-opératoire.

Tableau n°X montrant le diagnostic anatomo-pathologique.

Tableau n°XI montrant le type d’appendicite à l’anatomie pathologie

130

Liste des figures

Figure n°1 montrant la comparaison des abdomens urgents par rapport aux abdomens non urgents.

Figure n°2 montrant le sexe ratio des patients.

Figure n°3 montrant le nombre de conversions effectuées lors de la laparoscopie.

Figure n°4 montrant le nombre de conversions effectuées lors de laparoscopie urgente.

Figure n°5 montrant le nombre de conversions par rapport aux laparoscopies exclusives, concernant les cholécystites aigües.

Figure n°6 montrant le sexe ratio de nos cas dans les appendicites aigües.

Figure n°7 montrant le nombre de conversions par rapport aux laparoscopies exclusives lors d’appendicites aigüe.

Figure n°8 montrant le nombre de conversions par rapport aux laparoscopies exclusives lors de péritonites.

131

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javascript:AL_get(this,%20'jour',%20'Hepatogastroenterology.');

134

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Prière médicale de Maïmonide

Mon Dieu, remplis mon âme d'amour pour l'art et pour toutes les créatures. N'admets pas que la soif du gain et la recherche de la gloire m’influence dans l'exercice de mon Art, car les ennemis de la vérité et de l'amour des hommes pourraient facilement m'abuser et m'éloigner du noble devoir de faire du bien à tes enfants. Soutiens la force de mon cœur pour qu'il soit toujours prêt à servir le pauvre et le riche, l'ami et l'ennemi, le bon et le mauvais.

Fais que je ne voie que l'homme dans celui qui souffre. Fais que mon esprit reste clair auprès du lit du malade et qu'il ne soit distrait par aucune chose étrangère afin qu'il ait présent tout ce que l'expérience et la science lui ont enseigné, car grandes et sublimes sont les recherches scientifiques qui ont pour but de conserver la santé et la vie de toutes les créatures.

Fais que mes malades aient confiance en moi et mon Art pour qu'ils suivent mes conseils et mes prescriptions. Eloigne de leur lit les charlatans, l'armée des parents aux mille conseils, et les gardes qui savent toujours tout : car c'est une engeance dangereuse qui, par vanité, fait échouer les meilleures intentions de l'Art et conduit souvent les créatures à la mort. Si les ignorants me blâment et me raillent, fais que l'amour de mon Art, comme une cuirasse, me rende invulnérable, pour que je puisse persévérer dans le vrai, sans égard au prestige, au renom et à l'âge de mes ennemis. Prête-moi, mon Dieu, l'indulgence et la patience auprès des malades entêtés et grossiers.

Fais que je sois modéré en tout, mais insatiable dans mon amour de la science. Eloigne de moi l'idée que je peux tout. Donne-moi la force, la volonté et l'occasion d'élargir de plus en plus mes connaissances. Je peux aujourd'hui découvrir dans mon savoir des choses que je ne soupçonnais pas hier, car l'Art est grand mais l'esprit de l'homme pénètre toujours plus avant.

Documents

L’apport de la laparoscopie dans la prise en charge des