Presentasi Laporan Kasus

Presentasi Laporan KasusSkizofrenia HebefrenikOleh:Selvi Leasa

Pembimbing:Dr. Hj. Elly Marliyani, Sp.KJIDENTITAS PASIENNama(Inisial): Tn. WTempat dan tanggal lahir: Bandung, 18 April 1987Jenis kelamin: Laki-lakiUsia: 28 tahunAgama: IslamPendidikan: Kelas 2 SMA (Tidak lulus)Suku bangsa SundaAlamat: Kp. Rancakalong RT 04/RW 04 Kel/Desa Cibeunyi, Kec. Cimenyan Kab. BandungStatus perkawinan: Menikah, ceraiPekerjaan: buruh bangunan

Masuk RS pada tanggal : 31Maret 2015Rujukan/datang sendiri/dengan keluarga : Dibawa oleh adik iparRiwayat Perawatan : Di rawat 3 kali tahun (2 kali tahun 2013, 1 kali tahun 2014)

RIWAYAT PSIKIATRIAutoanamnesis: 1 April 2015, pukul 14.00 WIB 2 April 2015, pukul 13.30 WIB 6 April 2015, pukul 14.40 WIB

KELUHAN UTAMAmerusak rumah orang lain, bicara dan tertawa sendiri.

RIWAYAT GANGGUAN SEKARANGSatu bulan SMRS, pasien tidak datang kontrol sehingga tidak minum obat. Satu bulan belakangan, pasien mulai marah-marah (agresivitas verbal), merusak rumah orang lain (agresivitas motorik) tertawa dan berbicara sendiri (autistik), tampak gelisah dan sering bingung. Saat dilakukan autoanamnesis, pasien mengaku merasa curiga terhadap tetangganya, yang menurutnya dia disantet oleh tetangganya (waham curiga), dan merasa dirinya mempunyai indera keenam yang diturunkan dari kakeknya (waham kebesaran), sehingga bisa merasakan bahwa dirinya disantet. Menurut pasien, dia mendengar suara-suara yang mengatakan bunuh Wahidin, bunuh Wahidin (halusinasi auditorik). Suara tersebut tidak dikenali oleh pasien. Riwayat melihat sesuatu yang lain disangkal. Menurutnya kadang dia marah karena emosional tanpa penyebab yang jelas.

RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA

Gangguan psikiatrikPasien mengalami gangguan sejak tahun 2003, belum pernah dirawat, kontrol rutin rawat jalan ke salah satu RS di Bandung, jalan Riau 11 dan Cisarua. Untuk riwayat pengobatan di RS tersebut tidak diketahui. Pada April 2013, pasien dirawat di RSJ karena gelisah, meresahkan lingkungan, merusak masjid (agresivitas motorik), merasa binatang berbicara dengannya, merasa dibicarakan oleh orang lain, merasa sedih karena tidak bisa bertemu anak, merasa tidak punya teman curhat di rumah.

Pada Juni 2013, pasien dirawat di RSJ karena sudah 1 minggu SMRS pasien marah-marah, tidak mau minum obat, merusak barang, merasa curiga, kurang tidur, bicara sendiri.Pada April 2014, pasien dirawat di RSJ karena 1 hari SMRS, pasien mengejar orang dengan pacul, mengamuk, marah-marah, merasa curiga, keluyuran, mondar-mandir.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADIRiwayat Perkembangan FisikPasien lahir normal, cukup bulan, ditolong oleh paraji, tidak ada trauma lahir maupun cacat lahir, lahir langsung menangis.Riwayat Perkembangan KepribadianMasa kanak-kanak (0-11 tahun)Pertumbuhan dan perkembangan sesuai umur.Masa Remaja (12-17 tahun)Setelah tamat SD, pasien melanjutkan pendidikannya ke bangku SMP dan SMA. Pasien suka bergaul dengan lingkungan sekitar. Pasien tidak pernah tinggal kelas. Tetapi saat SMA kelas 2, pasien mengalami kesedihan karena kakak sepupunya pindah sekolah.

Masa dewasa(>18 tahun)Pasien lebih senang sendiri, jarang bergaul dengan lingkungan sekitarnya, tidak memiliki teman akrab, lebih sering marah-marah dan mudah tersinggung.

Riwayat PendidikanSMA kelas 2 (Tidak lulus)

Riwayat PekerjaanPasien bekerja sebagai buruh, memiliki penghasilan rata-rata per hari Rp 50.000,- jam kerja hari Senin sampai Sabtu.

Kehidupan BeragamaPasien menganut agama Islam, menjalankan sholat 5 waktu dan kadang mengikuti kegiatan pengajian.Riwayat Kehidupan Sosial dan PerkawinanPasien sudah pernah menikah 1 kali dan sudah bercerai sejak 2013. Pasien dipaksa menikah dari orang tua perempuan karena sudah hamil di luar nikah. Setelah itu orang tua dari pihak istri menyuruh istri dan anaknya untuk kembali ke Jawa Tengah, akan tetapi pasien tidak mau menurutinya, sehingga akhirnya pisah cerai dengan istri dan anaknya.

Riwayat keluargaSITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANGPasien tinggal di Kp. Rancakalong bersama ayah, ibu, adik perempuan beserta suami dan anaknya. Pasien mengatakan lebih senang sendiri, jarang berkumpul dengan teman-temannya.

STATUS MENTALDESKRIPSI UMUMPenampilanPasien, berusia 28 tahun terlihat sesuai usianya, warna kulit sawo matang, rambut pendek berwarna hitam, berkumis dan berjenggot tipis . Pada saat dilakukan wawancara pasien menggunakan pakaian berwarna hitam tampak terawat dan sandal yang tampak kurang terawat.

KesadaranKesadaran sensorium / neurologik : Compos mentisKesadaran psikiatrik : Tidak tampak terganggu

Perilaku dan aktivitas psikomotorSebelum wawancara Pasien tenang duduk di kamarnya.Selama wawancara Pasien mempunyai kontak yang baik dengan pemeriksa. Selama wawancara, pasien sesekali memalingkan kepalanya ke kiri maupun ke kanan tanpa arah tujuan (stereotipi).Sesudah wawancara Pasien tenang kembali ke kamarnya dan tidur.

Sikap terhadap pemeriksa Pada saat diwawancara, pasien kooperatif dan menjawab sejumlah pertanyaan dengan baik.

Pembicaraan :Cara berbicara : lancar, spontan, agak cepat. Gangguan berbicara : tidak ada.

ALAM PERASAAN (EMOSI)Suasana perasaan (mood) : EutimikAfek : luasArus: cepatStabilisasi: stabilKedalaman : dangkalSkala diferensiasi: luasKeserasian : tidak serasiPengendalian impuls: baikDramatisasi : tidak adaEmpati: tidak dapat berempati

GANGGUAN PERSEPSIHalusinasi : halusinasi auditorikIlusi : Tidak adaDepersonalisasi: Tidak adaDerealisasi: Tidak adaSENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)Taraf pendidikan : SMA kelas 2 (Tidak lulus)Pengetahuan umum : baik (pasien tahu nama Presiden Indonesia sekarang)Kecerdasan : baikKonsentrasi : kurang konsentrasi

Orientasi Waktu: Baik (pasien mengetahui pada saat wawancara adalah sore hari)Tempat: Baik (pasien mengetahui keberadaannya di RS, di ruang Merak) Orang : Baik (pasien mengetahui sedang berbicara dengan siapa saat diwawancara)Situasi : Baik (pasien tahu bahwa dia sedang di wawancara oleh dokter muda untuk dicatat informasi tentang dirinya)

Daya ingat A. Tingkat :Jangka panjang : baik (pasien dapat mengingat kegiatan masa kecilnya, yakni suka bersepeda)Jangka pendek : baik (pasien mengingat siapa yang menghantarnya ke RS)Segera : baik (pasien dapat menyebutkan menu makan sebelumnya)

B. Gangguan: tidak ada

Pikiran abstraktif : baik (pasien dapat mengartikan peribahasa padi semakin berisi semakin merunduk)Visuospatial : baik (pasien dapat menggambar jam sesuai permintaan)Bakat kreatif : memainkan gitarKemampuan menolong diri sendiri : Baik (pasien dapat makan dan mandi, ganti pakaian sendiri)

PROSES PIKIRBentuk pikir : autistikProduktifitas: flight of ideaKontinuitas: relevan, assosiasi longgarHendaya bahasa : koherenIsi pikirPreokupasi dalam pikiran : kangen anakWaham : Waham curiga (merasa tetangganya tidak suka dengannya dan ingin menyantetnya)Waham kebesaran (merasa bahwa dirinya memiliki kekuatan indera keenam sehingga dapat mengetahui tetangga yang ingin menyantetnya)

Obsesi : Tidak adaFobia : Tidak adaGagasan rujukan : tidak adaGagasan pengaruh : Tidak ada

PENGENDALIAN IMPULSBaik (selama wawancara pasien tidak menunjukkan agresivitas motorik maupun verbal) DAYA NILAIDaya nilai sosial : Baik (pasien dapat menjawab bahwa memukul orang itu tindakan yang salah)Uji daya nilai: Baik (pasien menjawab ketika diberi pertanyaan apabila ada dompet seseorang, maka ia akan mengembalikannya )Daya nilai realitas: tidak terganggu (pasien dapat memberikan persamaan dan perbedaan antara jeruk dengan bola)TILIKANDerajat 4 (pasien menyadari penyakitnya dan butuh bantuan namun tidak memahami penyebab sakitnya)

RELIABILITASBurukPEMERIKSAAN FISIKSTATUS INTERNUSKeadaan umum: tampak sakit ringanKesadaran : Compos MentisTensi: 120/80mmHgNadi: 78 x/ menitFrekuensi Pernafasan: 18 x/ menit Suhu tubuh: 36, 60CSistem kardiovaskular: Auskultasi : BJ I- II murni reguler, Murmur (-), gallop (-)Sistem respiratorius: Auskultasi : suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-Sistem gastrointestinal : abdomen rata, auskultasi : Bising usus normal Sistem muskuloskeletal: deformitas (-), simetris, tonus baik, eutrofiSistem urogenital: tidak dilakukan pemeriksaanSTATUS NEUROLOGIKTidak dilakukan pemeriksaan

V. PEMERIKSAAN PENUNJANGDarah rutinFungsi hati (SGOT, SGPT)Fungsi Ginjal (ureum, kreatinin) EKGFoto rongen thorax

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNASeorang laki-laki berusia 28 tahun, datang ke RSJ karena memperlihatkan gejala marah-marah (agresivitas verbal), merusak rumah orang lain (agresivitas motorik) tertawa dan berbicara sendiri (autistik), tampak gelisah dan sering bingung.Pasien merasa curiga terhadap tetangganya, yang menurutnya dia disantet oleh tetangganya (waham curiga), dan merasa dirinya mempunyai indera keenam yang diturunkan dari kakeknya (waham kebesaran). Menurut pasien, dia mendengar suara-suara yang mengatakan bunuh Wahidin, bunuh Wahidin (halusinasi auditorik). Pasien sudah tidak minum obat selama 1 bulan. Pasien pernah dirawat di RSJ sebanyak 3 kali, yakni April dan Juni 2013, April 2014 dengan gejala yang hampir sama.Pasien juga pernah mengalami trauma kepala Pada pemeriksaan fisik didapatkan: Keadaan umum: tampak sakit ringan, kesadaran compos mentis, TD: 120/80 mmHg, nadi: 78 kali/menit, frekuensi napas: 18 kali/menit, suhu 36,60C, sistem kardiovaskular, respiratorius, gastrointestinal dan muskuloskeletal dalam batas normal.

Aksis I :Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka dapat dijelaskan sebagai berikut.Gangguan jiwa, karena adanya gangguan pada pikiran, perasaan dan perilaku yang menimbulkan penderitaan (distress) dan menyebabkan gangguan pada kehidupan sehari-hari (hendaya).Gangguan jiwa ini termasuk GMNO, karena:Tidak terdapat gangguan kesadaran neurologikTidak ditemukan penyakit organik yang diduga berkaitan dengan gangguan jiwanya.Tidak terdapat gangguan orientasiTidak terdapat gangguan memori.DIAGNOSIS MULTIAKSIALGangguan jiwa ini bukan Gangguan Mental dan Perilaku akibat Zat F1 karena: tidak ada riwayat penggunaan obat-obatan dan zat psikoaktif lainnya.

GMNO ini termasuk golongan skizofrenia karena terdapat:Halusinasi auditorik Waham kebesaran (mempunyai indera keenam)Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh gelisah (exscitement)Menarik diri dari pergaulan sosial.Gejala sudah berlangsung selama 1 bulan

GMNO ini adalah Skizofrenia Hebefrenik karena memenuhi Kriteria Diagnostik F 20.1:Adanya perilaku yang tidak bertanggung jawab dan tidak dapat diramalkan; ada kecenderungan untuk selalu menyendiri.Afek pasien dangkal (shallow) dan tidak wajar (inapropriate); senyum sendiri.Terdapat dorongan kehendak yang memperlihatkan ciri khas, yakni perilaku tanpa tujuan (aimless) dan tanpa maksud (empty of purpose)Terdapat halusinasi auditorik dan waham curiga serta waham kebesaran namun tidak menonjol.Aksis IITidak ada gangguan kepribadian maupun retardasi mentalAksis IIITidak ada gangguan kondisi medik.Aksis IVTidak ada masalah psikososial dan lingkunganAksis VSkala GAF 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang)

EVALUASI MULTIAKSIALAksis I:WD : F20.1 Skizofrenia Hebefrenik DD F 20.0 Skizofrenia ParanoidAksis II: Z03.2 Tidak ada diagnosis aksis IIAksis III: tidak ada (none)Aksis IV: tidak adaAksis V : GAF 60-51

PROGNOSISFaktor yang memperingan :Taraf pendidikan sedangFungsi kognitif baikKeinginan untuk tetap bekerjaKeinginan untuk sembuh

Faktor yang memberatkan :Menikah dan sudah ceraiAwitan pertama kali pada usia muda (17 tahun)Quo ad vitam: dubia ad bonamQuo ad functionam: dubia ad bonamDAFTAR PROBLEMOrganobiologik: tidak adaPsikologis: skizofrenia hebefrenik (waham menetap lainnya dan waham curiga, halusinasi auditorik)Sosial/Keluarga: tidak ada

PENATALAKSANAANPSIKOFARMAKA:Haloperidol 3 x 5mgTriheksilfenidil 3 x 2 mgClozapine 1x 100 mg

PSIKOTERAPI :IndividuKeluargaSosioterapi (Terapi kelompok)

FOLLOW UP2 April 2015S : pusing kepala, mulut terasa kering, sudah tidak mendengar suara-suara yang berbisik.O : agresivitas verbal (-), agresivitas motorik (-), kooperatif (+), sudah mulai realistik, koheren (+), waham (-), halusinasi auditorik (-).A : Skizofrenia Hebefrenik P : Haloperidol 3 x 5 mg Triheksifenidil 3 x 2 mg Clozapin 1 x 100 mg (0-0-1)

6 April 2015 S : mulut terasa kering, susah BAB, sulit tidur semalam, sudah tidak mendengar suara-suara yang berbisik.O : tenang (+), agresivitas (-), kooperatif (+), realistik, koheren (+), waham (-), halusinasi auditorik (-).A : Skizofrenia Hebefrenik P : Haloperidol 3 x 5 mg Triheksifenidil 3 x 2 mg

LAMPIRAN

TERIMA KASIH