Upload
bobby-faisyal-rakhman
View
258
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
7/24/2019 Lapsus Bobby
1/30
Laboratorium Ilmu Kedokteran Jiwa Laporan Kasus
Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman
Gangguan Anxietas Menyeluruh
Oleh
Bobby Faisyal Rakhman
1010015045
Pembimbing
dr !enny " Rotinsulu #$ %"
!iba&akan !alam Rangka 'ugas %e$aniteraan %linik
(aboratorium )lmu %edokteran "i&a
Fakultas %edokteran
*ni+ersitas Mula&arman
,015
1
7/24/2019 Lapsus Bobby
2/30
Laboratorium Ilmu KedokteranJiwa Laporan Kasus
Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman
Gangguan Anxietas Menyeluruh
Oleh
Bobby Faisyal Rakhman - 1010015045
!i$ersentasikan $ada tanggal 1. /o+ember ,015
Mengetahui
Pembimbing
dr !enny " Rotinsulu #$ %"
2
7/24/2019 Lapsus Bobby
3/30
%A#*#
Seorang laki-laki berusia 20 tahun datang ke poli psikiatri RSJD Atma Husada
Mahakam Samarinda pada tanggal 9 November 20!"
1 R)A2A' P#)%)A'R)
A" #dentitas
Nama $ %n" AD
Jenis &elamin $ 'aki-laki
(sia $ 20 tahun
Agama $ #slam
)endidikan $ S
)eker*aan $ Mahasis+a
Alamat $ Jl" 'oa ,akung Samarinda
," &eluhan (tama
)asien demam se*ak hari .ang lalu
/" Ri+a.at )en.akit Sekarang
Autoanamnesis
hari sebelum ke poli psikiatri pasien demam demam naik turun turun
*ika pasien bangun tidur dan kembali naik *ika pasien beraktivitas pasien
mengaku sebelum demam pasien sedang kelelahan oleh karena itu pasien
han.a mengira karena kelelahan tetapi pasien merasa demam tidak
kun*ung sembuh +alaupun telah diberi obat" #bu pasien mengan*urkan
pasien untuk berobat ke psikiatri karena ibu pasien *uga pernah
mengalami hal .ang sama dan sembuh setelah ke psikiatri" Selain demam
pasien *uga mengeluh sulit tidur se*ak 2 bulan .ang lalu" )asien mengaku
sering merasa mual muntah dan *antung berdebar apabila pasien sedang
ban.ak tugas kuliah dan saat akan u*ian" )asien mulai mengalami keluhan
ini se*ak kelas 2 SMA selama ini untuk mengatasi keluhan .ang mun1ul
pasien mengkonsumsi obat-obatan seperti antasida"
Ri+a.at pen.alahgunaan obat -3 ri+a.at alkohol -3 ri+a.at merokok -3
3
7/24/2019 Lapsus Bobby
4/30
Heteroanamnesis
A.ah pasien mengatakan bah+a pasien sering merasakan mual muntah
*ika pasien sedang ban.ak tugas kuliah ataupun saat akan u*ian" Apabilapasien sedang mengalami stres tingkah laku pasien di rumah berubah
men*adi *utek pemarah hingga melempar barang di rumah"
D" Ri+a.at Medis dan )sikiatrik .ang lain
4angguan mental dan emosi
)asien labil dan mudah marah
4angguan psikosomatik
Mual muntah *antung berdebar pola pikir tidak teratur
&ondisi medis
%idak pernah ada gangguan pada kondisi medis pasien
4angguan neurologi
%idak ditemukann.a ri+a.at gangguan neurologis sebelumn.a"
5" Ri+a.at &eluarga"
Ri+a.at keluarga"
#bu pasien pernah mengalami keluhan .ang serupa dan pernah di ra+at
*alan di RSJD Atma Husada
4enogram"
4
7/24/2019 Lapsus Bobby
5/30
6" Ri+a.at )ribadi
" Masa anak-anak a+al 0-7 tahun3
a" Ri+a.at prenatal kehamilan ibu dan kelahiran
#bu sakit-sakitan pada saat hamil dan sesudah melahirkan pasien
lahir pervaginam 1ukup bulan dan persalinan ditolong oleh dokter"
b" &ebiasaan makan dan minum
)asien tidak mendapatkan AS#
1" )erkembangan a+al
)erkembangan pasien baik
d" 4e*ala-ge*ala dari masalah perilaku
%idak ada masalah pada perilaku pasien pada usia 0-7 tahun
e" &epribadian dan temperamen sebagai anak
)asien merupakan anak .ang man*a dan penakut
8" Mimpi-mimpi a+al dan 8antasi
%idak ada
2" Masa kanak-kanak pertengahan 7- tahun3
)asien merupakan anak .ang man*a penakut dan pemalu
7" Masa kanak-kanak akhir pubertas sampai rema*a3
a" Hubungan dengan teman seba.a
)asien merupakan orang .ang humoris
b" Ri+a.at sekolah
Disekolah prestasi pasien 1ukup baik
1" )erkembangan kogniti8 dan motorik
,aik
d" Masalah-masalah 8isik dan emosi rema*a .ang utama)asien tidak pernah memiliki masalah 8isik dan emosi saat rema*a
*auh dari masalah
e" Ri+a.at psikoseksual
)asien tidak memiliki pa1ar sebelumn.a
8" 'atar belakang agama
)asien beragama islam ra*in menunaikan shalat ! +aktu
5
7/24/2019 Lapsus Bobby
6/30
" Masa de+asa
a" Ri+a.at peker*aan
)asien belum beker*a
b" Akti8itas sosial
Akti8itas sosial pasien terbatas
1" Ri+a.at milliter
)asien tidak pernah masuk pen*ara atau berurusan dengan pihak
ber+a*ib sebelumn.a
d" Sistem penghargaan: nilai
)asien mampu menghargai orang lain
, #'A'*# M3/'A(
A" )enampilan
#denti8ikasi pribadi
Rapi kooperati8
)erilaku dan akti8itas psikomotor
)sikomotor dalam batas normal
4ambaran umum
)asien berpakaian rapi dan sopan men.apa petugas poli psikiatri
dengan ramah men*a+ab pertan.aan .ang dia*ukan dengan baik dan
kooperati8
," ,i1ara
,i1ara normal
/" Mood dan A8ek
Mood stabil a8ek sesuai
D" )ikiran dan )ersepsi
,entuk pikiran
4angguan bahasa -3 la*u berpikir 1epat koheren
#si pikiran
#ndikasi sui1ide -3
4angguan berpikir
6
7/24/2019 Lapsus Bobby
7/30
;aham -3 8light o8 ideas -3
4angguan persepsi
Halusinasi auditorik -3 visual -3 ilusi -3
Mimpi dan 8antasi
%idak ada
5" Sensori
&esadaran $ Atensi 3
)enilaian $
)enampilan seseorang $ pasien tidak terlalu peduli terhadap orang
lain
P3M3R)%#AA/ !)AG/O#)# (3B) (A/"*'
A" )emeriksaan 6isik
&eadaan umum $ Rapi dan kooperati8
%ekanan darah $ 0:0 mmHg
Nadi $ ?0@:menit
&eadaan gii $ 1ukup
&ulit $ normal
&epala $ tidak ada kelainan
Mata $ anemis -:- 3 ikterik -:- 3
7
7/24/2019 Lapsus Bobby
8/30
Hidung $ tidak ada sekret berlebih
%elinga $ tidak ada kelainan tidak ada 1airan atau sekret .ang keluar
Mulut B tenggorokan $ tidak ada kelainan
'eher $ normal
%horaks $ normal
Abdomen $ datar dalam batas normal
5kstremitas $ akral hangat
," )emeriksaan Neurologi
%idak dilakukan
/" ;a+an1ara Diagnostik )sikiatrik %ambahan
)engukuran dera*at ke1emasan Hamilton An@iet. Rating S1ales3
Skor HARS
No" Aspek-Aspek HARS N#'A#
"
2"
7"
"
!"
>""
?"
9"
0"
"
2"
7"
"
)erasaan An@ietas
&etegangan
&etakutan
4angguan %idur
4angguan &e1erdasan
)erasaan Depresi4e*ala Somatik otot3
4e*ala Somatik sensorik3
4e*ala &ardiovaskuler
4e*ala Respiratori
4e*ala 4astrointestinal
4e*ala (rogenital
4e*ala =tonom
%ingkah laku pada +a+an1ara
7
7
0
7
2
2
2
7
0
%=%A' 29
#nterpretasi total nilai HARS $
2?- C &e1emasan berat
D" )emeriksaan )sikologi Neurologi dan 'aboratorium
%idak dilakukan
4 R)/G%A#A/ P3/3M*A/
A" )emeriksaan 8isik dalam batas normal
," )emeriksaan psikis
Roman muka $ tenang
8
7/24/2019 Lapsus Bobby
9/30
&ontak $ verbal
7/24/2019 Lapsus Bobby
10/30
tidak ada +aham" Halusinasi auditorik halusinasi visual -3" #ntelegensia
baik pasien lulusan S"Activity Daily Life mandiri psikomotor normal"
)ada pemeriksaan 8isik tidak ditemukan adan.a kelainan pada pasien"
&eluhan pasien memenuhi kriteria diagnosis pada gangguan ke1emasan
men.eluruh menurut DSM #-%R $
a" &e1emasan atau kekha+atiran .ang berlebihan .ang timbul hampir setiap
hari sepan*ang hari ter*adi selama sekurangn.a > bulan tentang se*umlah
aktivitas atau ke*adian seperti peker*aan atau aktivitas sekolah3
b" )enderita merasa sulit mengendalikan kekha+atirann.a
1" &e1emasan atau kekha+atiran disertai tiga atau lebih dari enam ge*ala berikut
ini dengan sekurangn.a beberapa ge*ala lebih ban.ak ter*adi dibandingkan
tidak ter*adi selama enam bulan terakhir3" /atatan $ han.a satu nomor .ang
diperlukan pada anak $
" &egelisahan
2" Merasa mudah lelah
7" Sulit berkonsentrasi atau pikiran men*adi kosong
" #ritabilitas
!" &etegangan otot
>" 4angguan tidur sulit tertidur atau tetap tidur atau tidur gelisah dan
tidakmemuaskan3
d" 6okus ke1emasan dan kekha+atiran tidak terbatas pada gangguan aksis #
misaln.a ke1emasan atau ketakutan adalah bukan tentang menderita suatu
serangan panik seperti pada gangguan panik3 merasa malu pada situasi
umum seperti pada 8obia sosial3 terkontaminasi seperti pada gangguan
obsesi8 kompulsi83 merasa *auh dari rumah atau sanak saudara dekat seperti
gangguan an@ietas perpisahan3 penambahan berat badan seperti pada
anoreksia nervosa3 menderita keluhan 8isik berganda seperti pada gangguan
somatisasi3 atau menderita pen.akit serius seperti pada hipokondriasis3 serta
10
7/24/2019 Lapsus Bobby
11/30
ke1emasan dan kekha+atiran tidak ter*adi semata-mata selama gangguan
stres pas1a trauma"
e" &e1emasan kekha+atiran atau ge*ala 8isik men.ebabkan penderitaan .angbermakna se1ara klinis atau gangguan pada 8ungsi sosial peker*aan atau
8ungsi penting lain"
8" 4angguan .ang ter*adi adalah bukan karena e8ek 8isiologis langsung dari
suatu at misaln.a pen.alahgunaan at medikasi3 atau kondisi medis umum
misaln.a hipertiroidisme3 dan tidak ter*adi semata-mata selama suatu gangguan
mood gangguan psikotik atau gangguan perkembangan pervasi8"
. !)AG/O#)#
A" A@is # $ 6"" 4angguan ke1emasan men.eluruh
," A@is ## $ %idak ditemukan diagnosis pada a@is ini
/" A@is ### $ %idak ditemukan diagnosis pada a@is ini
D" A@is # $ %idak ditemukan diagnosis pada a@is ini
5" A@is $ 4A6 ?0- ge*ala sementara dan dapat diatasi disabilitas ringan
dalam sosial peker*aan sekolah dll3
6 PROG/O#)#
Dubia ad bonam
7 R3/8A/A '3RAP) M3/23(*R*
6armakoterapi $
,enodiaepine Alpraolam3 0! mg - - Sertraline Eolo8t3 2! mg -0-0
)sikoterapi $ -
')/"A*A/ P*#'A%A
!3F)/)#)
11
7/24/2019 Lapsus Bobby
12/30
4angguan an@ietas men.eluruh 4eneralied An@iet. Disorder 4AD3
merupakan kondisi gangguan .ang ditandai dengan ke1emasan dan kekha+atiran
.ang berlebihan dan tidak rasional bahkan terkadang tidak realistik terhadap
berbagai peristi+a kehidupan sehari-hari" &ondisi ini dialami hampir sepan*ang
hari berlangsung sekurang-kurangn.a selama > bulan" &e1emasan .ang dirasakan
sulit untuk dikendalikan dan berhubungan dengan ge*ala-ge*ala somatik seperti
ketegangan otot iritabilitas kesulitan tidur dan kegelisahan sehingga
men.ebabkan penderitaan .ang *elas dan gangguan .ang bermakna dalam 8ungsi
sosial dan peker*aan"
4AD ditandai dengan ke1emasan .ang berlebihan dan kha+atir .ang
berlebihan tentang peristi+a-peristi+a kehidupan sehari-harin.a tanpa alasan .ang
*elas untuk kha+atir" &e1emasan ini tidak dapat dikontrol sehingga dapat
men.ebabkan timbuln.a stres dan mengganggu aktivitas sehari-hari peker*aan
dan kehidupan sosial"
)asien dengan 4AD biasan.a mempun.ai rasa risau dan 1emas .ang
berlan*ut dengan ketegangan motorik kegiatan autonomik .ang berlebihan dan
selalu dalam keadaan siaga" ,eberapa pasien mengalami serangan panik dan
depresi"2
3P)!3M)O(OG)
Angka prevalensi untuk gangguan an@ietas men.eluruh 7-?F dengan
prevalensi pada +anita G 0 tahun sekitar 0F" Rasio antara perempuan dan laki-
laki sekitar 2$" =nset pen.akit biasan.a mun1ul pada usia pertengahan hingga
de+asa akhir dengan insidens .ang 1ukup tinggi pada usia 7!-! tahun" 4AD
merupakan gangguan ke1emasan .ang paling sering ditemukan pada usia tua"
3')O(OG)
%erdapat beberapa teori .ang men*elaskan 8aktor .ang diduga
men.ebabkan ter*adin.a gangguan an@ietas men.eluruh" %eori-teori tersebut
antara lain $
12
7/24/2019 Lapsus Bobby
13/30
Kontribusi Ilmu Psikologi
%iga teori utama psikologis .aitu psikoanalitik perilaku dan eksistensial telah
memberikan kontribusi teori tentang pen.ebab ke1emasan" %eori masing-masingmemiliki kegunaan baik konseptual dan praktis dalam mengobati gangguan
ke1emasan"
" %eori psikoanalitik
Meskipun 6reud a+aln.a di.akini bah+a ke1emasan berasal dari
penumpukan 8isiologis libido ia akhirn.a merumuskan kembali
ke1emasan sebagai sin.al adan.a baha.a di ba+ah sadar" Menanggapi
sin.al ini ego digunakan sebagai mekanisme pertahanan untuk men1egah
pikiran dan perasaan .ang tidak dapat diterima .ang mun1ul ke dalam
kesadaran" Dari perspekti8 psikodinamik tu*uan terapi tidak diperlukan
untuk menghilangkan ke1emasan tapi untuk meningkatkan toleransi
ke1emasan .aitu kemampuan untuk mengalami ke1emasan dan
menggunakann.a sebagai sin.al untuk men.elidiki kon8lik .ang
mendasari .ang telah men1iptakann.a" &e1emasan mun1ul sebagai respon
terhadap berbagai situasi selama siklus hidup"
Sumber lain dari ke1emasan melibatkan anak .ang takut
kehilangan 1inta atau persetu*uan orang tua" Seringkali sebuah +a+an1ara
psikodinamik dapat men*elaskan tingkat ke1emasan .ang dialami seorang
pasien" ,eberapa ke1emasan *elas berkaitan dengan kon8lik pada beberapa
tingkat perkembangan .ang bervariasi"
2" %eori )erilaku
%eori-teori perilaku adalah respon terkondisi terhadap rangsangan
lingkungan tertentu" Dalam model pengkondisian klasik seorang gadis
dibesarkan oleh seorang a.ah .ang kasar misaln.a dapat men*adi 1emas
segera setelah ia melihat a.ahn.a .ang kasar" Dalam model pembela*aran
sosial seorang anak dapat mengembangkan respon ke1emasan dengan
meniru ke1emasan di lingkungan seperti orang tua 1emas"
13
7/24/2019 Lapsus Bobby
14/30
7" %eori eksistensial
%eori ke1emasan eksistensial men.ediakan model untuk
ke1emasan umum di mana tidak ada stimulus khusus .ang diidenti8ikasiuntuk rasa 1emas .ang si8atn.a kronis" &ekha+atiran eksistensial tersebut
dapat meningkat se*ak pengembangan sen*ata nuklir dan bioterorisme"
Teori kognitifperilaku
)enderita 4AD berespon se1ara salah dan tidak tepat terhadap an1aman
disebabkan oleh perhatian .ang selekti8 terhadap hal-hal .ang negative pada
lingkungan adan.a distorsi pada pemrosesan in8ormasi dan pandangan .ang
sangat negative terhadap kemampuan diri untuk menghadapi an1aman"
Teori !enetik
)ada sebuah studi didapatkan bah+a terdapat hubungan genetik pasien
4AD dan gangguan Depresi Ma.or pada pasien +anita" Sekitar 2!F dari keluarga
tingkat pertama penderita 4AD *uga menderita gangguan .ang sama" Sedangkan
penelitian pada pasangan kembar didapatkan angka !0F pada kembar
monoigotik dan !F pada kembar diigotik
Kontribusi Ilmu "iologi
" Sistem sara8 otonom
Stimulasi sistem sara8 otonom men.ebabkan ge*ala tertentu 1ontoh
pada sistem kardiovaskular misaln.a takikardia3 otot misaln.a sakit
kepala3 pen1ernaan misaln.a diare3 dan pernapasan misaln.a
takipnea3"
2" Neurotransmitter
%iga neurotransmitter utama .ang terkait dengan ke1emasan
dengan dasar dari studi he+an dan tanggapan terhadap terapi obat adalah
14
7/24/2019 Lapsus Bobby
15/30
norepine8rin N53 serotonin dan gama-ainobut.ri1 a1id 4A,A3" Salah
satu eksperimen untuk mempela*ari ke1emasan adalah tes kon8lik di
mana he+an se1ara bersamaan disa*ikan dengan rangsangan .ang positi8
misaln.a makanan3 dan negati8 misaln.a sengatan listrik3" [email protected]
narkoba misaln.a benodiaepin3 1enderung mem8asilitasi adaptasi
he+an untuk situasi ini sedangkan obat lain misaln.a am8etamin3 lebih
lan*ut mengganggu respon perilaku he+an"
7" Norepine8rin
4e*ala kronis .ang dialami oleh pasien dengan gangguan
ke1emasan seperti serangan panik insomnia terke*ut dan h.perarousal
otonom merupakan karakteristik 8ungsi noradrenergik .ang meningkat"
#tu teori umum tentang peranan norepine8rin pada gangguan ke1emasan
dimana pasien .ang terkena mungkin memiliki sistem noradrenergik .ang
buruk" ,adan sel dari sistem noradrenergik terutama terlokalisasi pada
lokus seruleus di pons rostral dan mereka mempro.eksikan akson mereka
ke korteks otak sistem limbik batang otak dan sumsum tulang belakang"
)er1obaan pada primata telah menun*ukkan bah+a stimulasi dari lokus
seruleus menghasilkan respon ketakutan pada he+an dan bah+a ablasi dari
daerah .ang sama atau sama sekali menghambat menghambat kemampuan
he+an untuk membentuk respon ketakutan"
Studi pada manusia telah menemukan bah+a pada pasien dengan
gangguan panik agonis reseptor adrenergik misaln.a isoproterenol
#suprelI3 dan adrenergik antagonis reseptor misaln.a .ohimbine
o1onI3 dapat memi1u serangan panik .ang sering dan 1ukup parah"
Sebalikn.a 1lonidine /atapres3 sebuah beta 2-reseptor agonis
mengurangi ge*ala ke1emasan dalam beberapa situasi eksperimental dan
terapeutik" %emuan .ang kurang konsisten adalah bah+a pasien dengan
gangguan ke1emasan terutama gangguan panik memiliki 1airan
serebrospinal tinggi /S63 atau tingkat urin metabolit noradrenergik 7-
[email protected] MH)43"
15
7/24/2019 Lapsus Bobby
16/30
" Serotonin
#denti8ikasi *enis reseptor serotonin telah mendorong pen1arian
untuk peran serotonin dalam patogenesis gangguan ke1emasan" ,erbagai
hasil test pada stres akut menun*ukkan omset !-hidroksitriptamin !-H%3
.ang meningkat pada korteks pre8rontal amigdala dan hipotalamus
lateral" &epentingan dalam hubungan ini pada a+aln.a didorong oleh
pengamatan bah+a antidepresan serotonergik memiliki e8ek terapi dalam
beberapa gangguan ke1emasan misaln.a 1lomipramine Ana8ranil3 di
=/D" 58ektivitas buspirone ,uSpar3 suatu serotonin !-H%A agonis
reseptor dalam pengobatan gangguan ke1emasan *uga menun*ukkan
kemungkinan adan.a hubungan antara serotonin dan ke1emasan" ,adan
sel neuron serotonergik keban.akan terletak di inti raphe di batang otak
dan sel K sel .ang menu*u ke korteks sistem limbik khususn.a amigdala
dan hippo1ampus3 dan hipotalamus" ,eberapa laporan menun*ukkan
bah+a meta-1hlorophen.lpiperaine M/))3 obat serotonergik dan
8en8luramine )ondimin3 .ang men.ebabkan pelepasan serotonin
men.ebabkan ke1emasan meningkat pada pasien dengan gangguan
ke1emasan dan ban.ak laporan menun*ukkan bah+a serotonergik
halusinogen dan stimulansia misaln.a asam dieth.lamide l.sergi1 'SD3
dan [email protected] MDMA3 terkait dengan
perkembangan gangguan ke1emasan akut dan kronis pada orang .ang
menggunakan obat ini"
!" 4A,A
)eran 4A,A pada gangguan ke1emasan sebagai 1ontoh
penggunaan golongan benodiaepin .ang meningkatkan aktivitas 4A,A
pada *enis reseptor 4A,A A 4A,AA3 dalam pengobatan beberapa *enis
gangguan ke1emasan" Meskipun potensin.a rendah benodiaepin adalah
obat .ang paling e8ekti8 untuk mengatasi ge*ala dari gangguan ke1emasan
umum potensi tinggi obat K obat golongan benodiaepin seperti
alpraolam Lana@3 dan 1lonaepam e8ekti8 dalam pengobatan gangguan
panik" Sebuah antagonis benodiaepin 8lumaenil Romai1on3
men.ebabkan serangan panik sering berat pada pasien dengan gangguan
16
7/24/2019 Lapsus Bobby
17/30
panik" Data ini telah memba+a para peneliti berhipotesis bah+a beberapa
pasien dengan gangguan ke1emasan memiliki 8ungsi abnormal dari
reseptor 4A,AA mereka meskipun hubungan ini belum terbukti se1ara
langsung"
>" Hipotalamus-hipo8isis-adrenal A@is
,ukti .ang konsisten menun*ukkan bah+a ban.ak bentuk stres
psikologis meningkatkan sintesis dan pelepasan kortisol" &ortisol
ber8ungsi untuk memobilisasi dan untuk melengkapi pen.impanan energi
dan kontribusi untuk gairah meningkat ke+aspadaan perhatian ter8okus
dan pembentukan memori penghambatan pertumbuhan dan sistem
reproduksi dan penahanan dari respon kekebalan" Sekresi kortisol .ang
berlebihan dan berkelan*utan dapat memiliki e8ek samping .ang serius
termasuk hipertensi osteoporosis imunosupresi resistensi insulin
dislipidemia d.s1oagulation dan akhirn.a aterosklerosis dan pen.akit
kardiovaskular"7
" /orti1otropin-releasing hormone /RH3
Salah satu mediator .ang paling penting dari respon stres /RH
mengkoordinasikan perubahan perilaku dan 8isiologis adapti8 .ang ter*adi
selama stres"%ingkat /RH di hipotalamus meningkat pada orang dengan
stres mengakibatkan aktivasi dari sumbu H)A dan meningkatkan
pelepasan kortisol dan deh.droepiandrosterone DH5A3" /RH *uga
menghambat berbagai 8ungsi neurovegetative seperti asupan makanan
aktivitas seksual dan program endokrin untuk pertumbuhan dan
reproduksi"
?" Apl.sia
Sebuah model neurotransmitter untuk gangguan ke1emasan
berdasarkan pada studi Apl.sia di 1ali8orni1a .ang dilakukan oleh
pemenang Hadiah Nobel 5ri1 &andel" Apl.sia adalah siput laut .ang
bereaksi terhadap baha.a dengan menghindar menarik diri ke dalam
1angkangn.a" )erilaku ini dapat dikondisikan se1ara klasik sehingga siput
merespon stimulus netral seolah-olah itu stimulus berbaha.a" Siput *uga
17
7/24/2019 Lapsus Bobby
18/30
bisa men*adi peka dengan gun1angan a1ak sehingga menun*ukkan respon
+alaupun dengan tidak adan.a baha.a n.ata" Apl.sia klasik dikondisikan
menun*ukkan perubahan terukur dalam 8asilitasi pres.napti1 sehingga
ter*adi peningkatan pelepasan *umlah neurotransmitter" Meskipun siput
laut adalah he+an sederhana kar.a ini menun*ukkan pendekatan
eksperimental untuk proses neurokimia kompleks .ang berpotensi terlibat
dalam gangguan ke1emasan pada manusia"
9" Neuropeptida
Neuropeptide N)3 adalah asam amino peptida .ang
merupakan salah satu peptida .ang paling berlimpah ditemukan di otak
mamalia",ukti .ang menun*ukkan keterlibatan amigdala dalam e8ek
ansiolitik N) .ang kuat dan mungkin ter*adi melalui reseptor N)-"
N) memiliki e8ek regulasi 1ounter pada sistem /RH dan '/-N5 di
lokasi otak .ang penting dalam ekspresi ke1emasan ketakutan dan
depresi"
0" 4alanin
4alanin adalah polipeptida .ang pada manusia ditemukan
mengandung 70 asam amino" 4alanin telah terbukti terlibat dalam
se*umlah 8ungsi 8isiologis dan perilaku termasuk bela*ar dan memori
mengontrol rasa sakit asupan makanan kontrol neuroendokrin regulasi
kardiovaskular dan terakhir ke1emasan" Sebuah galanin immunorea1tive
padat serat sistem .ang berasal dari '/ innervasi otak depan dan struktur
otak tengah termasuk hippo1ampus hipotalamus amigdala dan korteks
pre8rontal"
GAMBARA/ %()/)#
4ambaran klinis dinilai dari 2 hal .aitu ge*ala somatik dan ge*ala psikologik"
" 4e*ala somatik
4emetar
N.eri punggung dan n.eri kepala
18
7/24/2019 Lapsus Bobby
19/30
&etegangan otot
Napas pendek hiperventilasi
Mudah lelah sering kaget
Hiperaktivitas otonomik +a*ah merah dan pu1at takikardia palpitasi
tangan rasa dingin diare mulut kering sering ken1ing3
)arestesia
Sulit menelan
2" 4e*ala psikologik
Rasa takut .ang berlebihan dan sulit untuk dikontrol
Sulit konsentrasi
#nsomnia
'ibido menurun
Rasa mual di perut
Hipervigilan1e siaga berlebih3
4angguan an@ietas men.eluruh *uga memiliki pengaruh terhadap tekanan
darah" Ada dua 8aktor .ang paling berpengaruh pada tekanan darah .aitu 1urah
*antung 1ardia1 output3 dan tahanan peri8er peripheral resistan1e3" An@ietas akan
merangsang respon hormonal dari hipotalamus .ang akan mengsekresi /R6
/ortiso1oprin- Releasing 6a1tor3 .ang men.ebabkan sekresi hormon-hormon
hipo8ise" Salah satu dari hormon tersebut adalah A/%H Adreno- /orti1otropin
Hormon3" Hormon tersebut akan merangsang korteks adrenal untuk mengsekresi
kortisol ke dalam sirkulasi darah" )eningkatan kadar kortisol dalam darah akan
mengakibatkan peningkatan renin plasma angiotensin ## dan peningkatan
kepekaan pembuluh darah terhadap katekolamin sehingga ter*adi peningkatan
tekanan darah dan sebagai pusat dari s.stem sara8 otonom" Sistem ini terbagi atas
sistem simpatis dan sistem parasimpatis" )ada an@ietas ter*adi sekresi adrenalin
19
7/24/2019 Lapsus Bobby
20/30
berlebihan .ang men.ebabkan peningkatan tekanan darah sedanngkan pada
an@ietas .ang sangat berat dapat ter*adi reaksi .ang dipengaruhi oleh komponen
parasimpatis sehingga akan mengakibatkan penurunan tekanan darah dan
8rekuensi den.ut *antung" )ada ke1emasan .ang kronis kadar adrenalin terus
meninggi sehingga kepekaan terhadap rangsangan .ang lain berkurang dan akan
terlihat tekanan darah meninggi" )ada gangguan an@ietas men.eluruh .ang
terutama berperan adalah neurotransmiter serotonin" )ada saat ini telah
diidenti8ikasi tiga reseptor serotonin .aitu $ !-hidroksitriptamin !-H%3 !-H%2
dan !-H%7" Menurut &abo reseptor !-H% bersi8at sebagai inhibitor sedangkan
reseptor !-H%2 dan reseptor !-H%7 bersi8at sebagai eksitator" Menurut 4othert
aktivasi reseptor !-H% akan mengurangi ke1emasan sedangkan aktivasi reseptor
!-H%2 akan meningkatkan tekanan darah"
!)AG/O#)#
&riteria diagnostik gangguan an@ietas men.eluruh menurut DSM #-%R $
a" &e1emasan atau kekha+atiran .ang berlebihan .ang timbul hampir setiap
hari sepan*anghari ter*adi selama sekurangn.a > bulan tentang se*umlah
aktivitas atau ke*adian seperti peker*aan atau aktivitas sekolah3
b" )enderita merasa sulit mengendalikan kekha+atirann.a
1" &e1emasan atau kekha+atiran disertai tiga atau lebih dari enam ge*ala berikut
ini dengan sekurangn.a beberapa ge*ala lebih ban.ak ter*adi dibandingkan
tidak ter*adi selama enam bulan terakhir3" /atatan $ han.a satu nomor .ang
diperlukan pada anak $
" &egelisahan
2" Merasa mudah lelah
7" Sulit berkonsentrasi atau pikiran men*adi kosong
" #ritabilitas
!" &etegangan otot
20
7/24/2019 Lapsus Bobby
21/30
>" 4angguan tidur sulit tertidur atau tetap tidur atau tidur gelisah dan
tidakmemuaskan3
d" 6okus ke1emasan dan kekha+atiran tidak terbatas pada gangguan aksis #misaln.a ke1emasan atau ketakutan adalah bukan tentang menderita suatu
serangan panik seperti pada gangguan panik3 merasa malu pada situasi
umum seperti pada 8obia sosial3 terkontaminasi seperti pada gangguan
obsesi8 kompulsi83 merasa *auh dari rumah atau sanak saudara dekat seperti
gangguan an@ietas perpisahan3 penambahan berat badan seperti pada
anoreksia nervosa3 menderita keluhan 8isik berganda seperti pada gangguan
somatisasi3 atau menderita pen.akit serius seperti pada hipokondriasis3 serta
ke1emasan dan kekha+atiran tidak ter*adi semata-mata selama gangguan
stres pas1a trauma"
e" &e1emasan kekha+atiran atau ge*ala 8isik men.ebabkan penderitaan .ang
bermakna se1ara klinis atau gangguan pada 8ungsi sosial peker*aan atau
8ungsi penting lain"
8" 4angguan .ang ter*adi adalah bukan karena e8ek 8isiologis langsung dari
suatu at misaln.a pen.alahgunaan at medikasi3 atau kondisi medis umum
misaln.a hipertiroidisme3 dan tidak ter*adi semata-mata selama suatu
gangguan mood gangguan psikotik atau gangguan perkembangan pervasi8"
)enegakan diagnosis gangguan an@ietas men.eluruh berdasarkan ))D4J-###
sebagai berikut$2
)asien harus menun*ukkan an@ietas sebagai ge*ala primer .ang berlangsung
hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan .ang tidak
terbatas atau han.a menon*ol pada keadaan situasi khusus tertentu sa*a
si8atn.a O8ree 8loatingP atau OmengambangP3
4e*ala-ge*ala tersebut biasan.a men1akup unsur-unsur berikut $
a3 &e1emasan kha+atir akan nasib buruk merasa seperti di u*ung tanduk
sulit konsentrasi dan sebagain.a3
21
7/24/2019 Lapsus Bobby
22/30
b3 &etegangan motorik gelisah sakit kepala gemetaran tidak dapat santai3
dan
13 =veraktivitas otonomik kepala terasa ringan berkeringat *antungberdebar-debar sesak napas keluhan lambung pusing kepala mulut kering
dan sebagain.a3"
)ada anak-anak sering terlihat adan.a kebutuhan berlebihan untuk ditenangkan
reassuran1e3 serta keluhan-keluhan somati1 berulang .ang menon*ol"
Adan.a ge*ala-ge*ala lain .ang si8atn.a sementara untuk beberapa hari3
khususn.a depresi tidak membatalkan diagnosis utama 4angguan An@ietas
Men.eluruh selama hal tersebut tidak memenuhi kriteria lengkap dari episode
depresi8 672"-3 gangguan an@ietas 8obik 60"-3 gangguan panik 6"03 atau
gangguan obsesi8-kompulsi8 62"-3"
!)AG/O#)# BA/!)/G
4angguan an@ietas men.eluruh perlu dibedakan dari ke1emasan akibat
kondisi medis umum maupun gangguan .ang berhubungan dengan penggunaan
at"Diperlukan pemeriksaan medis termasuk tes kimia darah elektrokardiogra8i
dan tes 8ungsi tiroid" &linisi harus men.ingkirkan adan.a intoksikasi ka8ein
pen.alahgunaan stimulansia kondisi putus at atau obat seperti alkohol hipnotik-
sedati8 dan an@iolitik"
&elainan neurologis endokrin metabolik dan e8ek samping pengobatan
pada gangguan panik harus dapat dibedakan dengan kelainan .ang ter*adi pada
gangguan an@ietas men.eluruh" Selain itu gangguan an@ietas men.eluruh *uga
dapat didiagnosis banding dengan 8obia gangguan obsesi8-kompulsi8
hipokondriasis gangguan somatisasi dan gangguan stres post-trauma"
6obia
)ada 8obia ke1emasan ter*adi terhadap ob*ek:hal tertentu .ang *elas dari luar
individu itu sendiri3 .ang sebenarn.a tidak membaha.akann.a" Sebagai
22
7/24/2019 Lapsus Bobby
23/30
akibat ob.ek atau situasi tersebut akan dihindarin.a atau dihadapi dengan
rasa teran1am"
4angguan obsesi8 kompulsi8
=bsesi8 adalah gagasan ba.angan dan impuls .ang timbul di dalam pikiran
se1ara berulang sangat mengganggu dan pasien tidak mampu untuk
menghentikann.a" )ikiran .ang mun1ul ini biasan.a tidak dikehendaki
menimbulkan penderitaan menakutkan atau membaha.akan" )ada gangguan
obsesi8 kompulsi8 pasien melakukan tindakan berulang-ulang kompulsi3
untuk menghilangkan ke1emasann.a"
Hipokondriasis
)ada hipokondriasis maupun somatisasi pasien merasa 1emas terhadap
pen.akit serius ataupun ge*ala-ge*ala 8isik .ang menurut pasien dirasakann.a
dan berusaha datang ke dokter untuk mengobatin.a sedangkan pada 4AD
pasien merasakan ge*ala-ge*ala hiperaktivitas otonomik sebagai akibat dari
ke1emasan .ang dirasakann.a"
4angguan stres pas1a trauma
)ada gangguan stres pas1a trauma ke1emasan berhubungan dengan suatu
peristi+a ataupun trauma .ang sebelumn.a dialami oleh pasien sedangkan
pada 4AD ke1emasan berlebihan berhubungan dengan aktivitas sehari-hari"
P3/A'A(A%#A/AA/
" 6armakoterapi
a" ,enodiaepin
Merupakan pilihan obat pertama" )emberian benodiaepine dimulai
dengan dosis terendah dan ditingkatkan sampai men1apai respons terapi"
)engguanaan sediaan dengan +aktu paruh menengah dan dosis terbagi
dapat men1egah ter*adin.a e8ek .ang tidak diinginkan" 'ama pengobatan
rata-rata 2-> minggu dilan*utkan dengan masa tapering o88 selama -2
23
7/24/2019 Lapsus Bobby
24/30
minggu" Spektrum klinis ,enodiaepin meliputi e8ek anti-an@ietas
antikonvulsan anti-insomnia dan premedikasi tindakan operati8" Adapun
obat-obat .ang termasuk dalam golongan ,enodiaepin antara lain $7
Diaepam dosis an*uran oral C 2-7 @ 2-! mg:hari in*eksi C !-0 mg
im:iv3 broadspe1trum
/hlordiaepo@ide dosis an*uran 2-7@ !-0 mg:hari broadspe1trum
'oraepam dosis an*uran 2-7@ mg:hari dosis anti-an@ietas dan
anti-insomnia" 'ebih e8ekti8 sebagai anti-an@ietas untuk pasien-pasien
dengan kelainan hati dan gin*al"
/lobaam dosis an*uran 2-7 @ 0 mg:hari dosis anti-an@ietas dan
anti-insomnia ber*auhan dose-related3 lebih e8ekti8 sebagai anti-
an@ietas ps.1homotor per8orman1e paling kurang terpengaruh untuk
pasien de+asa dan usia lan*ut .ang masih ingin tetap akti8"
,romaepam dosis an*uran 7@ ! mg:hari dosis anti-an@ietas dan
anti-insomnia ber*auhan dose-related3 lebih e8ekti8 sebagai anti-
an@ietas"
Alpraolam dosis an*uran 7 @ 02! K 0! mg:hari e8ekti8 untuk
an@ietas tipe antisipatorik Oonset o8 a1tionP lebih 1epat dan mempun.ai
komponen e8ek anti-depresi"
b" ,uspiron
,uspiron e8ekti8 pada >0-?0F penderita 4AD" ,uspiron lebih e8ekti8
dalam memperbaiki ge*ala kogniti8 disbanding ge*ala somatik" %idak
men.ebabkan +ithdra+al" Dosis an*uran 2-7@ 0 mg:hari"
&ekurangann.a adalah e8ek klinisn.a baru terasa setelah 2-7 minggu"
%erdapat bukti bah+a penderita 4AD .ang sudah menggunakan
,enodiaepin tidak akan memberikan respon .ang baik dengan
,uspiron" Dapat dilakukan penggunaan bersama antara ,enodiaepin
24
7/24/2019 Lapsus Bobby
25/30
dengan ,uspiron kemudian dilakukan tapering ,enodiaepin setelah 2-7
minggu disaat e8ek terapi ,uspiron sudah men1apai maksimal"7
1" enla8aksin
enla8aksin e8ekti8 untuk mengobati insomnia konsentrasi .ang buruk
kegelisahan iritabilitas dan ketegangan otot .ang berlebihan akibat
gangguan an@ietas"
e" Sele1tive Serotonin Reuptake #nhibitors
SSR# dapat e8ekti8 terutama untuk pasien dengan komorbid depresi"
&erugian SSR# .ang menon*ol terutama 8luo@etine adalah bah+a obat ini
meningkatkan an@ietas se1ara sementara" =leh sebab itu SSR# sertralin
atau paroksetin adalah pilihan .ang lebih baik" Sangat beralasan untuk
memulai terapi dengan sertralin atau paroksetin ditambah benodiaepine
kemudian menurunkan dosis benodiaepine setelah 2-7 minggu" Studi
terkontrol diperlukan untuk menentukan apakah SSR# sama e8ekti8n.a
untuk gangguan an@ietas men.eluruh karena SSR# digunakan *uga untuk
gangguan panik dan gangguan obsesi8 kompulsi8"
2" )sikoterapi
a" %erapi kogniti8 perilaku
%eori /ognitive ,ehavior pada dasarn.a me.akini bah+a pola pemikiran
manusia terbentuk melalui proses rangkaian stimulus-kognisi-respon
dimana proses kognisi akan men*adi 8aktor penentu dalam men*elaskan
bagaimana manusia berpikir merasa dan bertindak" %erapi kogniti8
perilaku diarahkan kepada modi8ikasi 8ungsi berpikir merasa dan
bertindak dengan menekankan peran otak dalam menganalisa
memutuskan bertan.a berbuat dan memutuskan kembali" Dengan
mengubah arus pikiran dan perasaan klien diharapkan dapat mengubah
tingkah lakun.a dari negati8 men*adi positi8" %u*uan terapi kogniti8
perilaku ini adalah untuk menga*ak pasien menentang pikiran dan
emosi3 .ang salah dengan menampilkan bukti-bukti .ang bertentangan
25
7/24/2019 Lapsus Bobby
26/30
dengan ke.akinan mereka tentang masalah .ang dihadapi" )endekatan
kogniti8 menga*ak pasien se1ara kangsung mengenali distorsi kogniti8
dan pendekatan perilaku mengenali ge*ala somatik se1ara langsung"
%eknik utama .ang digunakan pada pendekatan behavioral adalah
relaksasi dan bio8eedba1k"
b" %erapi suporti8
)asien diberikan re-assuran1e dan ken.amanan digali potensi-potensi
.ang ada dan belum tampak didukung egon.a agar lebih bisa
beradaptasi optimal dalam 8ungsi sosial dan peker*aann.a"
1" )sikoterapi ,erorientasi %ilikan
%erapi ini menga*ak pasien ini untuk men1apai pen.ingkapan kon8lik
ba+ah sadar menilik egostrength relasi ob*ek serta keutuhan sel8
pasien" Dari pemahaman akan komponen-komponen tersebut kita
sebagai terapis dapat memperkirakan se*auh mana pasien dapat diubah
untuk men*adi lebih matur bila tidak ter1apai minimal kita mem8asilitasi
agar pasien dapat beradaptasi dalam 8ungsi sosial dan peker*aann.a"
PROG/O#)#
4angguan an@ietas men.eluruh merupakan suatu keadaan kronis .ang
mungkin berlangsung seumur hidup" )rognosis dipengaruhi oleh usia onset
durasi ge*ala dan perkembangan komorbiditas gangguan 1emas dan depresi"
%er*adin.a beberapa peristi+a negati8 dalam kehidupan dapat meningkatkan
kemungkinan ter*adin.a gangguan 1emas men.eluruh" Menurut de8inisin.a
gangguan ke1emasan umum adalah suatu keadaan kronis .ang mungkin seumur
hidup" Seban.ak 2!F penderita akhirn.a mengalami gangguan panik *uga dapat
mengalami gangguan depresi ma.or"
Dalam menentukan prognosis dari gangguan 1emas men.eluruh perlu
diingat bah+a ban.ak segi .ang harus dipertimbangkan" Hal ini berhubung
dengan dinamika ter*adin.a gangguan 1emas serta terapin.a .ang begitu
kompleks"&eadaan penderita lingkungan penderita dan dokter .ang
26
7/24/2019 Lapsus Bobby
27/30
mengobatin.a ikut mengambil peran dalam menentukan prognosis gangguan
1emas men.eluruh"
Ditin*au dari kepribadian premorbid *ika penderita sebelumn.a telahmenun*ukkan kepribadian .ang baik di sekolah di tempat ker*a atau dalam
interaksi sosialn.a maka prognosisn.a lebih baik daripada penderita .ang
sebelumn.a ban.ak menemui kesulitan dalam pergaulan kurang per1a.a diri dan
mempun.ai si8at tergantung pada orang lain" &ematangan kepribadian *uga dapat
dilihat dari kemampuan seseorang dalam menanggapi ken.ataan pengendalian
diri dalam memadukan keinginan-keinginan pribadi dengan tuntutan mas.arakat
kemampuan men.esuaikan diri dengan lingkungan" Semakin matang kepribadian
premorbidn.a maka prognosis gangguan 1emas men.eluruh semakin baik"
Mengenai hubungan dengan terapi semakin 1epat dilakukan terapi pada
gangguan ke1emasan men.eluruh maka prognosisn.a men*adi lebih baik"
Demikian pula dengan situasi tempat pengobatan semakin pasien merasa n.aman
dan 1o1ok dengan situasin.a maka hasiln.a akan lebih baik dan akan
mempengaruhi prognosisn.a" )engobatan sebaikn.a dilakukan sebelum ge*ala-
ge*ala men*adi alat untuk mendapatkan keuntungan-keuntungan sampingan
misaln.a untuk mendapatkan simpati perhatian uang dan peringanan dari
tanggung *a+abn.a" Jika ge*ala-ge*ala sudah merupakan alat untuk mendapatkan
keuntungan-keuntungan tersebut maka kemauan pasien untuk sembuh berkurang
dan prognosis akan men*adi lebih *elek"
6aktor stres *uga ikut menentukan prognosis dari gangguan 1emas men.eluruh"
Jika stres .ang men*adi pen.ebab timbuln.a gangguan 1emas men.eluruh relati8
ringan maka prognosis akan lebih baik karena penderita akan lebih mampu
mengatasin.a" &alau dilihat dari lingkungan hidup penderita sikap orang-orang di
sekitarn.a *uga berpengaruh terhadap prognosis" Sikap .ang menge*ek akan
memperberat pen.akitn.a sedangkan sikap .ang membangun akan meringankan
penderita" Demikian *uga peristi+a atau masalah .ang menimpa penderita
misaln.a kehilangan orang .ang di1intai rumah tangga .ang ka1au kemunduran
8inansial .ang besar akan memper*elek prognosisn.a"
27
7/24/2019 Lapsus Bobby
28/30
28
7/24/2019 Lapsus Bobby
29/30
P3MBAA#A/
,erdasarkan hasil anamnesis .ang dilakukan pada pasien ini didapatkan
bah+a dikeluarga pasien ibu dan saudara ibun.a mengalami keluhan .ang samadengan pasien" Hal ini sesuai dengan teori .ang mengatakan bah+a suatu
komponen genetika berperan terhadap perkembangan gangguan ke1emasan"
(ntuk gangguan ke1emasan kira-kira 2!F dari sanak saudara dera*at pertama
dari pasien dengan gangguan ke1emasan umum *uga terkena gangguan"
Dalam penegakkan diagnosis berdasarkan DSM #-%R pasien ini
didiagnosis dengan gangguan ke1emasan men.eluruh karena adan.a ge*ala .aitu
ke1emsan atau kekha+atiran .ang berlebihan selama setiap hari .ang menetap
berminggu-minggu atau berbulan-bulan akibat peristi+a atau aktivitas disertai
dengan kegelisahan sulit berkonsentrasi iritabilitas gangguan tidur ke1emasan
kekha+atiran dan ge*ala 8isik men.ebabkan penderitaan .ang bermakna se1ara
klinis dalam hal ini pasien mengeluhkan mual muntah dan demam .ang dialami
selama hari ini sehingga mengganggu dari 8ungsi sosial peker*aan atau
aktivitas lain gangguan .ang dialami pasien bukan karena e8ek 8isiologis dari
suatu at atau kondisi medis umum"
%erapi .ang diberikan pada pasien ini adalah 8armako terapi .aitu kal@etin
dan alpraolam" Eola8t merupakan obat .ang mengandung Sertralin H/l .ang
ber8ungsi untuk menghambat re-uptake serotonin [email protected] !-H%3
pada 1elah sinap pada SS) indikasi pemberian untuk pasien depresi dan obsesi8
kompulsi8 sedangkan apraolam merupakan obat golongan benodiaepine
8ungsin.a untuk menurunkan ker*a kimia otak sehingga menurunkan a@ietas
aproolam digunakan untuk mengobati gangguan 1emas:an@ietas gangguan
panik serta gangguan 1emas akibat depresi" )emberian apraolam sesuai karena
benodiaepine merupakan obat pilihan untuk gangguan ke1emasan umum selain
itu golongan benodiaepine sebagai obat anti 1emas memiliki rasio terapeutik
.ang tinggi dan lebih kurang menimbulkan adiksi dengan toksisitas .ang rendah
sedangkan ola8t diberikan untuk mengatasi depresi pada pasien karena kadang-
kadang pasien merasa depresi akibat ban.ak tugas dan padatn.a aktivitas pasien"
29
7/24/2019 Lapsus Bobby
30/30
!AF'AR P*#'A%A
" &aplan Sado1k 4rebb" ,uku A*ar )sikiatri &linis 5disi 2" Jakarta$ 54/
200"
2" Maslim Rusdi" 2007"Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa PPDGJ-III.
Jakarta $ ,agian #lmu &edokteran Ji+a 6akultas &edokteran (nika
Atma*a.a"
7" Maslim Rusdi" 200"Penggunaan Klinis Obat Psikoto!ik. Jakarta$
,agian #lmu &edokteran Ji+a 6akultas &edokteran (nika Atma*a.a"
4. Maramis ;"6" /atatan lmu kedokteran *i+a" Airlangga universiti )ress"
Suraba.a" !-?9?0"