Laporan Pagi

Stroke Non HemoragikOleh : Dwiputra Tesan Panenga (I1A010022)

Pembimbing: dr. Steven, M.Si. Med., Sp. S.

LAPORAN KASUSBAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT SARAFFAKULTAS KEDOKTERAN UNLAM/RSUD ULIN BANJARMASINAgustus, 2014DATA PASIENNama: Tn. FJenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 47 tahunBangsa: IndonesiaSuku: BanjarAgama: IslamPendidikan: S1Pekerjaan: GuruStatus: KawinAlamat: Panggalaman RT 01, Martapura RMK: 1.04.51.56MRS: 4 Agustus 20142KU: Kelumpuhan bagian tubuh sebelah kiri.RPS: Pasien mengeluh mengalami kelemahan tubuh sebelah kiri sejak pukul 11.00 WITA, pasien merasa kebas pada tangan dan kakinya serta menjadi sulit untuk digerakan, pasien juga merasa kakinya miring sebelah kiri saat berjalan. Pasien juga berbicara pelo tetapi masih mengerti perkataan orang lain. Pasien menyangkal adanya demam, sakit kepala, muntah, dan kejang.RPD : Penderita memiliki riwayat penyakit stroke tahun 2013 dan dirawat di RSUD Ulin.Pasien memiliki riwayat sakit maag.Intoksikasi : Tidak ditemukan riwayat keracunan obat, zat kimia, makanan dan minuman.RPK : Adanya riwayat penyakit hipertensi pada keluarga penderita.Keadaan Psikososial : Penderita tinggal bersama dengan istri dan anaknya. Penderita tidak mempunyai kebiasaan minum kopi dan merokok.

AnamnesisTD: 110/80 mmHgN: 84 x/mntR: 20x/mntT: 36 CK/L: Konjungtiva anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-) Pembesaran KGB (-)Thorax: Pulmo: Simetris, Rh (-), Wh (-) Cor: S1 & S2 tunggal, gallop (-)Abdomen: BU normal, tidak teraba perbesaran organEkstremitas: akral hangat (+), Edema (-), Parese (S)Pemeriksaan fisikStatus NeurologiKesadaran : Compos MentisGCS : 4-5-6Meningeal sign: Kaku Kuduk (-)Brudzinsky I(-)Lasegue (-)Brudzinsky II (-)Kernig (-)Px. Nervus kranialisN I : Pembauan (+)NII : Penglihatan (+), R. Cahaya (+/+)NIII, IV,VI : Ptosis (-) Strabismus (-)Nistagmus (-)R.Pupil (+)Gerakan bola mata (+/+)

N V: Membuka dan menutup mulut (+/+)NVII: Tinggi alis simetris (+) Lipatan Nasolabialis (N/) Kerutan Dahi (N/N) Senyum (N/) NVIII: Pendengaran (+/+), Vertigo (-), Tinitus (-)N IX,X : Bicara pelo, Menelan (N)N XI: Mengangkat Bahu (+), Menolehkan kepala (+)NXII: Deviasi lidah (-) Atrofi Lidah (-), Tremor Lidah (-)

Status NeurologisPx.MotorikKekuatan 5 3Tonus N NKlonus - - 5 2 N N - -

Gerakan B TB Atrofi - - Sensorik + B TB - - + BPR+2|+2Hoffman (-/-)TPR+2|+2Tromner (-/-)Babinski (-/-)KPR+2|+2Chaddock (-/-)APR+2|+2Gordon (-/-)Oppenheim (-/-)Schaefer (-/-)Gonda (-/-)Refleks FisiologisRefleks PatologisLaboratory Result PemeriksaanHasilNilai RujukanSatuanHematologiHemoglobin13.014.0 - 18.0g/dlLeukosit9.64.0 - 10.5ribu/ulEritrosit4.583,90 - 5,50juta/ulHematokrit38,137 47vol %Trombosit206150 450ribu/ulRDW-CV14.111.5 - 14.7MCV, MCH, MCHCMCV83.280.0 - 97.0FlMCH28.327.0 - 32.0PgMCHC34.132.0 - 38.0%Hitung JenisGran%69.50.0 1.0%Limfosit%18.81.0 3.0%MID %11.74.0 11.0%Gran #6.702.5 - 7.00ribu/ulLimfosit #1.81.25 4.0ribu/ulMID #1.1ribu/ulKIMIAGULA DARAHGlukosa Darah Sewaktu (GDS)115