Lapsus Ket Wangaya

8/10/2019 Lapsus Ket Wangaya

1/44

1

BAB I

PENDAHULUAN

Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) merupakan kehamilan ektopik yang disertaidengan gejala akut abdomen. Kondisi ini merupakan kondisi yang gawat yang bila

lambat ditangani akan berakibat fatal bagi penderita.

Kehamilan ektopik terjadi bila telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh di

luar endometrium kavum uteri. Kehamilan ekstrauterin tidak sinonim dengan kehamilan

ektopik karena kehamilan pada pars interstisialis tuba dan kanalis servikalis masih

termasuk dalam uterus, tapi jelas bersifat ektopik 1. Sebagian besar kehamilan ektopik

berlokasi di tuba. Sangat jarang terjadi implantasi pada ovarium, rongga perut, kanalis

servikalis uteri, tanduk uterus yang rudimenter dan divertikel pada uterus. Berdasarkan

implantasi hasil konsepsi pada tuba, terdapat kehamilan pars interstisialis tuba,

kehamilan pars ismika tuba, kehamilan pars ampullaris tuba dan kehamilan

infundibulum tuba 1.

Kehamilan di luar tuba ialah kehamilan ovarial, kehamilan intraligamenter,

kehamilan servikal, dan kehamilan abdominal yang bisa primer atau sekunder.

Kehamilan intrauterin dapat ditemukan bersamaan dengan kehamilan ekstrauterin.

Dalam hal ini dibedakan dua jenis, yaitu combined ectopic pregnancy dimana kehamilan

intrauterin terdapat pada waktu yang sama dengan kehamilan ekstrauterin dan composed

ectopic pregnancy yang merupakan kehamilan intrauterin pada wanita dengan

kehamilan ekstrauterin lebih dahulu dengan janin sudah mati dan menjadi litopedion 1.

Angka kejadian kehamilan ektopik dari tahun ke tahun cenderung meningkat. Di

Indonesia, laporan dari rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta, angka kejadian

kehamilan ektopik pada tahun 1987 ialah 153 diantara 4007 persalinan atau 1 diantara

26 persalinan. Dalam kepustakaan, frekuensi kehamilan ektopik dilaporkan antara 1:28

sampai 1:329 tiap kehamilan. Saat ini lebih dari 1 dalam 1000 kehamilan di Amerika

adalah kehamilan ektopik. Resiko kematian akibat akibat kematian di luar rahim 10 kali

lebih besar daripada persalinan pervaginam dan 50 kali lebih besar daripada abortus

induksi. b

Gambaran klinis KET ditandai oleh trias klasik yaitu amenore, nyeri abdomen

akut dan perdarahan pervaginam. Namun kadang-kadang gambaran klinis KET tidak

khas, sehingga menyulitkan diagnosa. Yang perlu diingat adalah bahwa setiap wanita


2/44

2

dalam masa reproduksi dengan keluhan telat haid yang disertai dengan nyeri perut

bagian bawah perlu dipikirkan kemungkinan terjadinya KET 1.

Seiring dengan kemajuan ilmu kedokteran, penderita KET telah dapat ditangani

secara adekuat, sehingga mengurangi angka kematian karena komplikasi penyakittersebut. Hal yang harus diingat ialah KET bisa dihadapi baik oleh dokter umum

maupun dokter spesialis, sehingga setiap dokter umum harus dapat mengenali tanda-

tanda KET, sehingga penderita dapat segera tertangani.


3/44

3

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang terjadi di luar lokasi normal endometrium.

Blastokis normalnya akan berimplantasi pada endometrium kavum uteri. Bila blastokis

tidak berimplantasi pada tempat tersebut, maka disebut kehamilan ektopik. Kehamilan

Ektopik tergangu (KET) merupakan kehamilan ektopik yang disertai dengan gejala akut

abdomen, dengan trias gambaran klasik yaitu amenore, nyeri abdomen akut dan

perdarahan pervaginam. Implantasi hasil konsepsi dapat terjadi pada tuba fallopii,

ovarium, dan kavum abdomen atau pada uterus namun dengan posisi yang abnormal

(kornu, serviks). 2,3 Kehamilan ekstrauterin tidak bersinonim dengan kehamilan ektopik

karena kehamilan pada pars intersitialis tuba dan kanalis servikalis masih termasuk

dalam uterus, tetapi jelas kehamilan ektopik. Kira-kira 95% kasus kehamilan ektopik

terjadi pada tuba falopii dan kehamilan ini disebut sebagai kehamilan tuba. Kehamilan

tuba tidaklah sinonim untuk kehamilan ektopik melainkan lebih merupakan tipe

kehamilan ektopik yang paling sering dijumpai. 3,4

Gambar.1 Anatomi Organ Reproduksi Wanita

Bentuk-bentuk kehamilan ektopik yaitu kehamilan tuba, kehamilan kornu uteri,

kehamilan interstisial tuba, kehamilan servikal, kehamilan ovarial, kehamilan

abdominal, kehamilan uterus rudimenter dan kehamilan ektopik rudimenter. 1,5

Sebagian besar kehamilan ektopik berlokasi pada tuba fallopi, di pars ampularis

80%, pars ismika 12%, fimbriae 5%, dan kornual 2%. Sangat jarang terjadi implantasi

pada ovarium (0,2%), rongga perut (1,4%), kanalis servikalis uteri (0,2%), kornu uterus


4/44

4

yang rudimenter dan divertikel pada uterus. 3,6 Terbatasnya kemampuan tuba fallopi

untuk mengembang menyebabkan kehamilan ektopik mengalami ruptur tuba sehingga

dapat timbul perdarahan ke dalam kavum abdomen, keadaan ini biasa dikenal dengan

kehamilan ektopik terganggu.1

Gambar.2 Lokasi Kehamilan Ektopik

2.2 Epidemiologi

Angka kejadian kehamilan ektopik dari tahun ke tahun cenderung meningkat. Angka

kejadian kehamilan ektopik per 1000 kehamilan yang dilaporkan di Amerika Serikat

meningkat empat kali lipat dari tahun 1970 sampai tahun 1992. Pada tahun 1992 di

Amerika Serikat angka kejadian kehamilan ektopik hampir 2% dari seluruh kehamilan.

Yang penting, kehamilan ektopik menyebabkan 10% kematian yang berhubungan

dengan kehamilan. Sedangkan di Indonesia, laporan dari Rumah Sakit Dr. Cipto

Mangunkusumo Jakarta, angka kejadian kehamilan ektopik pada tahun 1987 ialah 153

diantara 4007 persalinan atau 1 diantara 26 persalinan. Di Amerika Serikat, sebagian

besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 35-44 tahun dimana

wanita kulit hitam memiliki resiko 1,6 kali lebih tinggi untuk mengalami kehamilan

ektopik dibandingkan wanita kulit putih. Di Indonesia berdasarkan penelitian kehamilan

ektopik di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo selama 3 tahun (1 Januari 1997- 31

Desember 1999) wanita yang mengalami kehamilan ektopik terbanyak pada usia 26-30

tahun yaitu 44,59 %. Sedangkan resiko untuk mengalami kehamilan ektopik yang


5/44

5

berulang dikatakan 7-13 kali lebih besar atau sekitar 10-25% dibandingkan wanita yang

tidak pernah mengalami kehamilan ektopik.

2.3 Etiologi Kehamilan ektopik telah banyak diselidiki untuk mengetahui penyebabnya. Berdasarkan

Meta analisis dari 233 artikel dari tahun 1978 sampai 1994, Ankum dkk melaporkan

wanita yang mempunyai risiko paling besar untuk mengalami kehamilan ektopik adalah

wanita yang memiliki riwayat operasi pada tuba sebelumnya, riwayat kehamilan ektopik

sebelumnya, adanya riwayat kelainan pada tuba, dan uterus yang terpapar

diethylstilbestrol. Sedangkan wanita yang memiliki risiko yang sedang untuk mengalami

kehamilan ektopik adalah wanita dengan riwayat infeksi saluran genital, dan berganti-

ganti pasangan seksual. Dan risiko rendah pada wanita yang merokok, dan riwayat

koitus pada usia muda. Penyebab yang paling sering adalah salpingitis yang terjadi

sebelumnya akibat penyakit menular seksual seperti infeksi gonokokal, klamidia, atau

salpingitis yang mengikuti abortus septik dan sepsis puerperium. 5

Aktivitas mioelektrik bertanggung jawab terhadap aktivitas dalam tuba fallopi.

Aktivitas ini membantu pergerakan sperma dan ovum agar saling bertemu dan

membantu zigot menuju ke kavum uteri. Estrogen akan meningkatkan aktivitas otot

polos dan progesteron menurunkan aktivitas tersebut. Proses penuaan menyebabkan

hilangnya aktivitas mioelektrik tuba fallopi secara progresif, sehingga bisa dijelaskan

terjadinya peningkatan insiden kehamilan tuba pada wanita perimenopause. Adanya

kontrol hormonal pada aktivitas otot tuba falopii mungkin menjelaskan peningkatan

insiden kehamilan ektopik yang berhubungan dengan penggunaan mini pil, IUD, dan

induksi ovulasi. 8

Sekitar 2 % hingga 8 % konsepsi IVF (Invitro Fertilization) adalah daerah tuba.

Faktor predisposisi masih tidak jelas, mungkin karena penempatan embrio pada kavum

uterus terlalu diatas, refluks cairan ke dalam tuba, dan faktor kelainan tuba lainnya yang

mencegah refluks embrio kembali ke dalam kavum uterus. 8

The Society of Assisted Reproductive Tecnology (1993) melalui the National

IVF Registry, melaporkan insiden kehamilan ektopik per kehamilan klinis adalah 5,5 %

untuk IVF, 2,9 % untuk Gamete Intrafallopian Transfer, dan 4,5 % untuk Zygote

Intrafallopian Transfer pada tahun 1991. 4


6/44

6

Gambar.3 Kehamilan Ektopik

Adapun faktor-faktor yang menyebabkan kehamilan ektopik 4,6,8 :

A. Faktor-faktor mekanis yang mencegah atau menghambat perjalanan ovum yang telah

dibuahi ke kavum uteri.

1. Salpingitis, khususnya endosalpingitis, yang menyebabkan aglutinasi lipatan

arboresen mukosa tuba dengan penyempitan lumen atau pembentukan kantong-

kantong buntu. Berkurangnya siliasi mukosa tuba akibat infeksi dapat turut

menyebabkan implantasi zigot dalam tuba fallopi. Pada laporan klasik Westrom,

wanita dengan riwayat salpingitis (yang dikonfirmasi dengan laparoskopi)

mempunyai risiko 4 kali lipat untuk menderita kehamilan ektopik. Bukti infeksi

Klamidia (antibodi dalam sirkulasi) berhubungan dengan peningkatan 2 kali lipat

risiko kehamilan ektopik.

2. Adhesi peritubal setelah infeksi pasca abortus atau infeksi masa nifas, apendisitis

ataupun endometriosis, yang menyebabkan tertekuknya tuba dan penyempitan

lumennya.

3. Kelainan pertumbuhan tuba, khususnya divertikulum, ostium assesorius dan

hipoplasia. Kelainan semacam ini sangat jarang terjadi.

4. Kehamilan ektopik sebelumnya, dan sesudah sekali mengalami kehamilan

ektopik, insiden kehamilan ektopik berikutnya akan menjadi 7 hingga 15 persen.


7/44

7

Meningkatnya risiko ini kemungkinan disebabkan oleh salpingitis yang terjadi

sebelumnya.

5. Pembedahan sebelumnya pada tuba, entah dilakukan untuk memperbaiki patensi

tuba atau kadang-kadang dilakukan pada kegagalan sterilisasi. Wanita yang pernah mengalami pembedahan tuba mempunyai risiko kehamilan ektopik yang

lebih tinggi. Wanita dengan kehamilan ektopik yang dilakukan pembedahan

konservatif mempunyai risiko 10 kali lipat untuk mengalami kehamilan ektopik

berikutnya.

6. Abortus induksi yang dilakukan lebih dari satu kali akan memperbesar risiko

terjadinya kehamilan ektopik. Risiko ini tidak berubah setelah satu kali menjalani

abortus induksi, namun akan menjadi dua kali lipat setelah menjalani abortus

induksi sebanyak dua kali atau lebih, kenaikan risiko ini kemungkinan akibat

peningkatan insiden salpingitis.

7. Tumor yang mengubah bentuk tuba, seperti mioma uteri dan adanya benjolan

pada adneksa.

8. Penggunaan alat kontrasepsi dalam rahim yang digalakkan akhir-akhir ini telah

meningkatkan insiden kehamilan ektopik. Tapi harus diingat bahwa penggunaan

IUD modern seperti Copper T tidak meningkatkan risiko kehamilan ektopik dan

malahan merupakan proteksi terhadap kehamilan. Studi yang lebih besar yang

dilakukan oleh WHO menyatakan bahwa pengguna IUD memiliki risiko kurang

dari 50 % untuk mengalami kehamilan ektopik dibandingkan dengan yang tidak

menggunakan kontrasepsi. Tetapi apabila pemakai IUD menjadi hamil maka

kehamilannya kemungkinan besar merupakan kehamilan ektopik. Sekitar 3-4 %

kehamilan pada pemakai IUD adalah ektopik.

B. Faktor-faktor fungsional yang memperlambat perjalanan ovum yang telah dibuahi ke

dalam kavum uteri

1. Migrasi eksternal ovum mungkin bukan faktor yang penting kecuali pada kasus-

kasus perkembangan duktus mulleri yang abnormal, sehingga terjadi hemiuterus

dengan kornu uterina rudimenter dan tidak berhubungan. Risiko terjadinya

kehamilan ektopik dapat pula sedikit meningkat pada wanita dengan satu oviduk

kalau saja dia mengalami ovulasi dari ovarium sisi kontra lateralnya. Kelambatan

pengangkutan ovum yang telah dibuahi lewat saluran tuba atau oviduk akibat


8/44

8

migrasi eksternal akan meningkatkan sifat-sifat invasif blastokis sementara masih

berada di dalam oviduk. Peristiwa ini mungkin bukan faktor yang penting dalam

proses terjadinya kehamilan ektopik pada manusia.

2. Refluks menstrual pernah dikemukakan sebagai penyebab terjadinya kehamilanektopik. Kelambatan fertilisasi ovum dengan perdarahan menstruasi pada waktu

sebagaimana biasanya, secara teoritis dapat mencegah masuknya ovum ke dalam

uterus atau menyebabkan ovum tersebut berbalik ke dalam tuba. Bukti yang

mendukung fenomena ini tidak banyak.

3. Berubahnya motilitas tuba dapat terjadi mengikuti perubahan pada kadar

estrogen dan progesteron dalam serum. Perubahan jumlah dan afinitas reseptor

adrenergik dalam otot polos uterus serta tuba fallopi kemungkinan benar

menjadi penyebabnya. Segi praktisnya tampak pada peningkatan insiden

kehamilan ektopik yang dilaporkan setelah penggunaan preparat kontrasepsi oral

yang hanya mengandung progestin. Juga dilaporkan peningkatan insiden

kehamilan ektopik sebesar 4 hingga 13 persen di antara para wanita yang pernah

mendapatkan preparat dietilstilbestrol (DES) intrauteri. Kejadian ini mungkin

lebih disebabkan oleh berubahnya motilitas tuba daripada oleh abnormalitas

strukturnya.

C. Peningkatan daya penerimaan mukosa tuba terhadap ovum yang telah dibuahi.

Unsur- unsur ektopik endometrium dapat meningkatkan implantasi dalam tuba.

Meskipun para pengamat pernah melaporkan adanya fokus-fokus endometriosis

dalam tuba fallopi, namun hal ini merupakan keadaan yang jarang dijumpai.

2.4 Patofisiologi

Proses implantasi ovum yang dibuahi yang terjadi di tuba pada dasarnya sama dengan di

kavum uteri. Telur di tuba bernidasi secara kolumner atau interkolumner. Pada nidasi

yang kolumner, telur berimplantasi pada ujung atau sisi jonjot endosalping.

Perkembangan telur selanjutnya dipengaruhi oleh kurangnya vaskularisasi dan biasanya

telur mati secara dini dan dengan mudah dapat diresorbsi total. Pada nidasi

interkolumner, telur bernidasi antara dua jonjot endosalping. Setelah tempat nidasi

tertutup, maka telur dipisahkan dari lumen tuba oleh lapisan jaringan yang menyerupai

desidua dan dinamakan pseudokapsularis. Karena pembentukan desidua di tuba tidak

sempurna, dengan mudah villi korialis menembus endosalping dan masuk ke dalam


9/44

9

lapisan otot-otot tuba dengan merusak jaringan dan pembuluh darah. Perkembangan

janin selanjutnya bergantung pada beberapa faktor seperti tempat implantasi dan

tebalnya dinding tuba. 1

Mengenai nasib kehamilan dalam tuba terdapat beberapa kemungkinan. Karenatuba bukan tempat untuk pertumbuhan hasil konsepsi, tidak mungkin janin bertumbuh

secara utuh seperti dalam uterus. Sebagian besar kehamilan terganggu pada umur

kehamilan antara 6-10 minggu. 1,3

Gambar.4 Kehamilan Ektopik Tuba

Ruptur tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada ismus dan biasanya pada

kehamilan muda. Sebaliknya ruptur pada pars interstisialis terjadi pada kehamilan yang

lebih lanjut. Faktor utama yang menyebabkan ruptur adalah penembusan villi korialis ke

dalam lapisan muskularis tuba terus ke peritonem. Ruptur dapat terjadi secara spontan

namun dapat pula karena trauma ringan seperti koitus dan pemeriksaan vaginal. 1 Akibat

dari ruptur ini akan terjadi perdarahan dalam rongga perut, kadang-kadang sedikit

namun dapat pula banyak sampai menimbulkan syok dan kematian. 3,4,5

Bila pseudokapsularis ikut pecah, maka terjadi pula perdarahan dalam lumen

tuba. 3,4,5 Abortus ke dalam lumen tuba lebih sering terjadi pada kehamilan pars

ampullaris. Bila pelepasan menyeluruh, mudigah dengan selaputnya dikeluarkan dalam

lumen tuba dan kemudian didorong oleh darah ke arah ostium tuba abdominale. Pada

pelepasan hasil konsepsi yang tidak sempurna pada abortus, perdarahan akan terus

berlangsung, dari sedikit-sedikit oleh darah sehingga berubah menjadi mola kruenta.

Perdarahan yang berlangsung terus menyebabkan tuba membesar dan kebiru-biruan

(hematosalping), dan selanjutnya darah mengalir ke rongga perut melalui ostium tuba.

Darah ini akan berkumpul di kavum Douglas dan akan membentuk hematokel

retrouterina. 1


10/44

10

Gambar.5 Ruptur Tuba pada Kehamilan Ektopik

2.5 Patologi

Dibawah pengaruh hormon estrogen daan progesteron dari korpus luteum graviditatis

dan tropoblas uterus menjadi besar dan lembek, endometrium dapat berubah pula

menjadi desidua. Dapat ditemukan perubahan-perubahan pada endometrium yang

disebut Fenomena Arias-Stella. Sel epitel membesar dengan intinya hipertropik,

hiperkromatik, lobuler, dan berbentuk tidak teratur. Sitoplasma sel dapat berlubang-lubang atau berbusa, dan kadang-kadang ditemukan mitosis. Perubahan tersebut hanya

ditemukan pada sebagian kehamilan ektopik. 1

Setelah janin mati, desidua dalam uterus mengalami degenerasi dan kemudian

dikeluarkan berkeping-keping, tetapi kadang-kadang dilepaskan secara utuh. Perdarahan

yang dijumpai pada KET berasal dari uterus dan disebabkan oleh pelepasan desidua

yang degeneratif. 1

2.6 Gambaran Klinis

Kehamilan ektopik terganggu yang khas ditandai dengan trias klasik yaitu amenore,

nyeri perut mendadak serta perdarahan pervaginam. 1,10 Gejala ini umumnya terdapat

hanya pada 50% pasien, dan kebanyakan pada pasien yang telah mengalami ruptur.

Nyeri pada abdomen merupakan keluhan yang paling sering. Dalam buku teks dengan

uraian mengenai kasus-kasus kehamilan tuba yang ruptur, haid yang normal digantikan

dengan perdarahan per vaginam yang agak tertunda dan biasanya disebut dengan istilah

spotting . Tiba -tiba wanita ini akan merasakan nyeri abdomen bawah yang hebat dan


11/44

11

kerapkali dijelaskan sebagai rasa nyeri yang tajam, menusuk serta seperti perasaan

terobek. Gangguan vasomotor akan terjadi yang berkisar dari gejala vertigo hingga

sinkop. Perabaan abdomen menunjukkan nyeri tekan, dan pemeriksaan pervaginam,

khususnya ketika serviksnya digerakkan, menimbulkan rasa nyeri yang hebat. Forniks posterior vagina dapat menonjol karena adanya darah dalam kavum Douglas, dan adanya

benjolan yang nyeri tekan bisa teraba pada salah satu sisi uterus. Keluhan iritasi

diafragma yang ditandai oleh rasa nyeri pada leher atau bahu khususnya saat inspirasi

mungkin terdapat pada 50% wanita dengan perdarahan intraperitoneum yang cukup

banyak. Keadaan ini disebabkan oleh darah intraperitoneal yang menimbulkan iritasi

pada saraf sensorik yang mempersarafi permukaan inferior diafragma, khususnya saat

inspirasi. Wanita tersebut dapat memperlihatkan gejala hipotensi ketika disuruh

berbaring terlentang. Pada kasus-kasus kehamilan tuba dengan gambaran klinis tersebut

diatas, diagnosis tidak sulit untuk dibuat. Meskipun demikian, gejala dan tanda

kehamilan ektopik sangat tergantung pada lamanya kehamilan ektopik terganggu,

abortus atau ruptur tuba, tuanya kehamilan, derajat pendarahan yang terjadi dan keadaan

umum penderita sebelum hamil. Hal ini menyebabkan gambaran klinis kehamilan

ektopik sangat bervariasi, dari perdarahan yang banyak dan tiba-tiba dalam rongga perut

sampai terdapatnya gejala yang tidak jelas sehingga sukar membuat diagnosisnya. 4,5,6

Adapun gejala dan tanda dari kehamilan ektopik terganggu yang sering dijumpai

ialah sebagai berikut 1,4,6,8,9 :

1. Nyeri perut

Merupakan keluhan utama pada kehamilan ektopik terganggu, yang terjadi pada

kira-kira 90-100% penderita. Nyeri bisa terjadi unilateral atau bilateral dan bisa

terjadi baik pada perut bagian bawah maupun atas. Nyeri juga bisa dirasakan sebagai

nyeri tajam, nyeri tumpul, atau kram serta bisa terus menerus atau hilang timbul.

Pada ruptur tuba, nyeri perut bagian bawah terjadi secara tiba-tiba dan intensitasnya

sangat berat disebabkan oleh darah yang mengalir ke dalam kavum peritonei.

Biasanya pada abortus tuba, nyeri tidak seberapa hebat dan tidak terus menerus. Rasa

nyeri mula-mula terdapat pada satu sisi, tetapi setelah darah masuk ke dalam rongga

perut, rasa nyeri menjalar ke bagian tengah atau ke seluruh perut bawah. Darah

dalam rongga perut dapat merangsang diafragma, sehingga menyebabkan nyeri bahu

dan bila membentuk hematokel retrouterina dapat ,menyebabkan nyeri saat defekasi.

2. Perdarahan pervaginam


12/44

12

Perdarahan pervaginam merupakan tanda penting kedua pada kehamilan ektopik

terganggu, kira-kira terjadi pada 60-80% penderita. Perdarahan biasanya mulai 7-14

hari setelah periode menstruasi yang terlewatkan/tidak terjadi. Selama fungsi

endokrin plasenta masih bertahan, perdarahan uterus biasanya tidak ditemukan;namun bila dukungan endokrin dari endometrium sudah tidak memadai lagi, mukosa

uterus akan mengalami perdarahan. Hal ini menunjukkan sudah terjadi kematian

janin dan berasal dari kavum uteri karena pelepasan desidua. Perdarahan yang

berasal dari uterus biasanya sedikit-sedikit, berwarna coklat tua, dan dapat terputus-

putus atau terus menerus . Perdarahan berarti gangguan pembentukan human

chorionic gonadotropin . Jika plasenta mati, desidua dapat dikeluarkan seluruhnya.

3. Amenore

Tidak adanya riwayat haid yang terlambat bukan berarti kemungkinan kehamilan

tuba dapat disingkirkan. Lamanya amenore tergantung pada kehidupan janin,

sehingga dapat bervariasi. Sebagian penderita tidak mengalami amenore karena

kematian janin sebelum haid berikutnya. Hal ini menyebabkan frekuensi amenore

yang dikemukakan berbagai penulis berkisar dari 23 hingga 97 %. Riwayat amenore

tidak ditemukan pada seperempat kasus atau lebih. Salah satu sebabnya adalah

karena pasien menganggap perdarahan pervaginam yang lazim terjadi pada

kehamilan tuba sebagai periode haid yang normal, dan dengan demikian

memberikan tanggal haid terakhir yang keliru. Sumber kesalahan diagnostik yang

penting ini dapat diatasi pada banyak kasus bila riwayat haid ditanyakan dengan

teliti. Sifat haid terakhir harus ditanyakan secara terinci berkenaan dengan waktu

mulainya, lamanya serta banyaknya haid dan dianjurkan pula untuk menanyakan

apakah pasien merasa bahwa haidnya abnormal.

4. Tekanan darah dan denyut nadi

Sebelum terjadi ruptur, tanda vital umumnya normal. Respon awal terhadap

perdarahan sedang bervariasi dari tanpa perubahan tanda vital sampai bradikardi

dan hipotensi. . Tekanan darah menurun (sistolik < 90 mmHg), nadi cepat dan lemah

(> 110 kali permenit), pucat, berkeringat dingin, kulit yang lembab, nafas cepat (> 30

kali permenit), cemas, kesadaran berkurang atau tidak sadar bisa terjadi bila

perdarahan berlangsung terus menerus dan terjadi hipovolemia yang signifikan.

Stabile dan Grudzinskas (1990) melaporkan dari 2400 wanita dengan kehamilan

ektopik, hampir 1-4% dalam keadaan syok.


13/44

13

5. Perubahan uterus

Pada kehamilan ektopik terganggu, uterus juga membesar karena pengaruh hormon-

hormon kehamilan, terutama selama 3 bulan pertama, dimana tetap terjadi

pertumbuhan uterus hingga mencapai ukuran yang hampir mendekati ukuran uterus pada kehamilan intrauteri. Konsistensinya juga serupa selama janin masih dalam

keadaan hidup. Uterus pada kehamilan ektopik dapat terdorong ke salah satu sisi

oleh massa ektopik tersebut.

6. Tumor dalam rongga panggul (massa pelvis)

Pada sekitar 20% pasien ditemukan massa lunak kenyal pada rongga panggul. Massa

ini memiliki ukuran, konsistensi, serta posisi yang bervariasi. Biasanya massa ini

berukuran antara 5-15 cm, sering teraba lunak dan elastis. Akan tetapi, dengan

terjadinya infiltrasi tuba yang luas oleh karena darah, massa tersebut dapat teraba

keras. Hampir selalu massa pelvic ditemukan di sebelah posterior atau lateral uterus.

Timbulnya massa pelvis disebabkan kumpulan darah di tuba dan sekitarnya. Keluhan

nyeri dan nyeri tekan kerapkali mendahului gejala massa yang ditemukan dengan

palpasi.

7. Gangguan kencing

Kadang-kadang terdapat gejala beser kencing karena perangsangan peritoneum oleh

darah di dalam rongga perut.

8. Suhu tubuh

Setelah terjadi perdarahan akut, suhu tubuh bisa tetap normal atau bahkan menurun.

Suhu yang sampai 38 0C dan mungkin berhubungan dengan hemoperitonium dapat

terjadi; namun suhu yang lebih tinggi jarang dijumpai dalam keadaan tanpa adanya

infeksi. Karena itu panas merupakan gambaran yang penting untuk membedakan

antara kehamilan tuba yang mengalami ruptur dengan salpingitis akut; pada

salpingitis akut, suhu tubuh umumnya di atas 38 0C.

9. Pada pemeriksaan dalam

Nyeri goyang porsio, menonjol dan nyeri pada perabaan dengan jari, dijumpai pada

lebih dari tiga perempat kasus kehamilan tuba yang sudah atau sedang mengalami

ruptur, tetapi kadang-kadang tidak terlihat sebelum ruptur terjadi.

10. Hematokel pelvis

Pada banyak kasus ruptur kehamilan tuba, terdapat kerusakan dinding tuba yang

terjadi bertahap, diikuti oleh perembesan darah secara perlahan-lahan ke dalam


14/44

14

lumen tuba, kavum peritoneum atau keduanya. Gejala perdarahan aktif tidak terdapat

dan bahkan keluhan yang ringan dapat mereda. Namun darah yang terus merembes

akan berkumpul dalam panggul, kurang lebih terbungkus dengan adanya

perlengketan, dan akhirnya membentuk hematokel pelvis. Pada sebagian kasus,hematokel pelvis akhirnya akan terserap dan pasien dapat sembuh tanpa

pembedahan. Pada sebagian lainnya, hematokel dapat ruptur ke dalam kavum

peritonei atau mengalami infeksi dan membentuk abses. Kendati demikian, peristiwa

yang paling sering terjadi adalah rasa tidak enak terus menerus akibat adanya

hematokel, dan akhirnya pasien akan memeriksakan diri ke dokter beberapa minggu

atau bahkan beberapa bulan setelah ruptur yang asli terjadi. Kasus-kasus semacam

ini merupakan kasus yang tidak khas. 4,5,6

Gejala KET sangat bervariasi, dari yang klasik dengan gejala perdarahan mendadak

dalam rongga perut dan ditandai adanya gejala akut abdomen sampai gejala-gejala yang

samar-samar sehingga sukar membuat diagnosa. 4,5,6

a. Gambaran gangguan mendadak

Peristiwa ini jarang ditemukan. Biasanya setelah mengalami amenorea tiba-tiba

penderita akan merasa nyeri yang hebat di daerah perut bagian bawah dan sering

muntah-muntah. Nyeri yang hebat dapat membuat penderita pingsan, yang tak lama

kemudian akan masuk ke dalam keadaan syok akibat perdarahan. Selain itu juga

ditemukan seluruh perut agak membesar, nyeri tekan dan tanda-tanda cairan

intraperitoneal. Pada pemeriksaan vaginal ditemukan forniks posterior menonjol dan

nyeri goyang saat portio digerakkan, kadang-kadang uterus teraba sedikit membesar

disertai adanya suatu adneksa tumor di sebelahnya.

b. Gambaran gangguan tidak mendadak

Gambaran ini lebih sering ditemukan dan biasanya berhubungan dengan abortus tuba

atau yang terjadi perlahan-lahan. Setelah terlambat haid beberapa minggu, penderita

mengeluh rasa nyeri yang tidak terus menerus di perut bagian bawah. Tetapi dengan

adanya darah di dalam rongga peritoneal, rasa nyeri itu akan menetap. Tanda-tanda

anemia menjadi nyata. Mula-mula perut lembek, tetapi lama-lama dapat

menggembung karena terjadi ileus paralitik. Terdapat tumor di sebelah uterus

(hematosalping) yang kadang-kadang bersatu dengan hematokel retrouterina

sehingga kavum Douglas sangat menonjol dan nyeri raba, pergerakan serviks juga


15/44

15

menyebabkan rasa nyeri. Penderita juga mengeluh rasa penuh di daerah rektum dan

merasa tenesmus, setelah seminggu merasa nyeri biasanya terjadi perdarahan dari

uterus dengan kadang-kadang disertai oleh pengeluaran jaringan desidua.

c. Gambaran gangguan atipikKesulitan diagnosis biasanya terjadi pada kehamilan ektopik terganggu jenis atipik

atau menahun. Keterlambatan haid tidak jelas, tanda dan gejala kehamilan muda

tidak jelas, demikian pula nyeri perut tidak nyata dan sering penderita tampak tidak

terlalu pucat. Hal ini dapat terjadi apabila perdarahan berlangsung lambat. Dalam

keadaan demikian, alat bantu diagnosis amat diperlukan untuk memastikan

diagnosis.

2.7 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat dikerjakan untuk menegakkan diagnosis kehamilan

ektopik ialah sebagai berikut:

1. Pemeriksaan laboratorium

a. Pemeriksaan Hb dan jumlah sel darah merah

Dapat diduga bahwa kadar hemoglobin turun pada kehamilan tuba yang

terganggu, karena perdarahan yang banyak ke dalam rongga perut, tapi turunnya

Hb disebabkan karena darah diencerkan oleh air dan jaringan untuk

mempertahankan volume darah. Hal ini memerlukan waktu 1-2 hari. Jadi

mungkin pada pemeriksaan Hb yang pertama, kadar Hb belum seberapa

turunnya, maka kesimpulan adanya perdarahan didasarkan atas penurunan kadar

Hb pada pemeriksaan kadar Hb yang berturut-turut. Pada kasus jenis tidak

mendadak, biasanya ditemukan anemia tetapi harus diingat bahwa penurunan Hb

baru terlihat setelah 24 jam 4,5,6 .

b. Perhitungan leukosit

Perdarahan juga menimbulkan naiknya leukosit, sedangkan pada perdarahan

sedikit demi sedikit, leukosit normal atau sedikit meningkat. Ini berguna dalam

menegakkan diagnosis kehamilan ektopik terganggu, terutama bila ada tanda-

tanda perdarahan dalam rongga perut. Untuk membedakan kehamilan ektopik

dan infeksi pelvik dapat diperhatikan jumlah leukosit, jika > 20.000 biasanya

menunjukkan adanya infeksi pelvik 4,5,6 .

c. Tes kehamilan


16/44

16

Jaringan tropoblas pada kehamilan ektopik menghasilkan hCG dalam kadar yang

lebih rendah daripada kehamilan intrauterin normal, oleh sebab itu dibutuhkan

tes yang mempunyai tingkat sensitivitas yang lebih tinggi 2. Akan tetapi tes

negatif tidak menyingkirkan kemungkinan kehamilan ektopik terganggu karenakematian hasil konsepsi dan degenerasi tropoblas menyebabkan produksi hCG

menurun dan menyebabkan hasil tes negatif. Permasalahan yang timbul

kemudian adalah bagaimana mendeteksi penanda kehamilan ini dengan cara

klinik yang terefektif. 4,8

Tes kehamilan melalui urin merupakan slide test inhibisi aglutinasi lateks yang

paling sering dikerjakan, karena memiliki kepekaan terhadap korionik

gonadotropin yang berkisar dari 500 hingga 800 mIU per mL. Kemudahan

penggunaannya dan kecepatannya diimbangi dengan persentase kemungkinan

hasil positif yang besarnya hanya sekitar 50 hingga 60 persen pada wanita

dengan kehamilan ektopik. 4,8

Kadar dkk melihat bahwa pada wanita dengan kehamilan yang normal, waktu

panggandaan rata-rata untuk kadar beta-hCG serum kurang lebih 48 jam dan

nilai normal yang paling rendah adalah 66 %. Mereka menghitung angka ini

dengan mengurangkan nilai mula-mula dengan dari nilai 48 jam dan membagi

hasilnya dengan nilai mula-mula tersebut untuk kemudian dikalikan dengan

seratus sehingga didapatkan suatu presentase. Kadar dkk mengingatkan bahwa

kedua pengukuran kadar beta-hCG harus dilakukan pada waktu yang bersamaan

dan bahwa hasil-hasil yang lebih dapat diandalkan bisa di peroleh dengan

interval waktu 48 jam. Mereka menyimpulkan bahwa kegagalan untuk

mempertahanka kecepatan peningkatan produksi beta-hCG ini bersama-sama

dengan uterus yang kosong merupakan bukti yang sangat subjektif kearah

kehamilan ektopik. Lebih lanjut pakar tersebut mengakui bahwa rancangan ini

akan menunda pembedahan paling tidak selama 48 jam dan bahwa hasil tes

tersebut secara keliru bisa mengidentifikasikan 15 % wanita normal sebagai

kelainan ektopik dan 13 % wanita kelainan ektopik sebagai wanita normal. 6

Doubling time untuk serum beta-hCG pada kehamilan intrauterine adalah 48 jam

hingga mencapai 10.000-20.000 mIU/mL. 5,11 Berdasarkan penelitian tentang

doubling time, serum level beta-hCG akan meningkat paling kurang 66 % dalam


17/44

17

48 jam pada 85 % kehamilan normal. Doubling time hanya bisa digunakan pada

awal kehamilan hingga kurang dari 41 hari kehamilan. 5

2. Ultrasonografi (USG)

USG yang digunakan meliputi USG transabdominal dan USG transvaginal.Diagnosis dari kehamilan ektopik dapat dibuat 1 minggu lebih cepat dengan USG

transvaginal dibandingkan dengan USG transabdominal. Pada USG transabdominal

biasanya ditemukan kavum uteri yang tidak berisi kantong gestasi, gambaran cairan

bebas serta massa abnormal di daerah pelvis. Sedangkan pada USG transvaginal

digunakan setelah satu minggu telat haid yang dikombinasi dengan pemeriksaan

kadar -hCG serum. 4,8 Sebuah kantung gestasi merupakan tanda pada USG, yang

berlokasi pada permukaan endometrial dan tampak dengan USG transvaginal 30-35hari setelah menstruasi terakhir. Terlihat daerah sonolusen di tengah yang dikelilingi

dengan lapisan ekogenik tebal, yang dibentuk oleh reaksi desidual di sekeliling

kantong korionik. Yolk sac sebagai struktur yang pertama kali terlihat dalam kantong

gestasi, tampak pada 5 minggu setelah menstruasi terakhir. Gerakan jantung janin

pertama kali terlihat saat umur kehamilan 5-6 minggu. Kegagalan untuk dapat

melihat kantong gestasi sampai 24 hari atau lebih setelah konsepsi (38 hari atau

lebih) biasanya menunjukkan adanya kehamilan ektopik. 6,8

Saat beta-hCG mencapai 2000 mIU/mL, gestasional sac harus bisa dilihat didalam

uterus pada USG transvaginal, ketika sudah mencapai 6000 mIU/mL harus sudah

bisa dilihat dengan USG abdominal. 11

USG transvaginal dapat membedakan kehamilan dalam uterus atau di luar antara lain

sebagai berikut : 11

1. Kehamilan intrauterine (IUP) : sebuah gestational sac dengan sebuah

sonolusent center (diameter >5mm) dikelillingi oleh cincin yang tebal,

konsentris dan echogenic, terletak didalam endometrium dan mengandung

fetal pole, yolk sac, atau keduanya.

2. Kemungkinan IUP abnormal : gestational sac dengan diameter lebih besar

dari 10 mm tanpa fetal pole atau dengan fetal pole tanpa aktivitas kardiak.

3. Kehamilan ektopik : sebuah struktur seperti cincin tebal, echogenik terletak

diluar uterus, dengan gestational sac yang mengandung fetal pole, yolk sac

atau keduanya.


18/44

18

USG Doppler memiliki sensitivitas yang lebih baik dan secara tehnik lebih cepat.

Meskipun USG tradisional dapat menunjukkan massa adneksa, Doppler dapat

menunjukkan bahwa massa tersebut adalah massa ektopik dengan menunjukkan

adanya aktivitas vaskular abnormal pada massa tersebut dan juga gambaran vaskularuterin yang tenang. Perbedaan USG Doppler dan USG standar ini sangat berarti pada

awal kehamilan, dan hal ini dapat mengarah kepada pengobatan medisinalis seawal

mungkin. 6,8

3. Kombinasi USG dengan pengukuran serum -hCG

Bila pada USG transvaginal ditemukan uterus yang kosong, dan kadar -hCG serum

1500 mIU/ml atau lebih, maka diagnosis kehamilan ektopik dapat dipastikan dengan

tingkat akurasi hampir 100 %.4

Kadar dkk (1981) mengemukakan empatkemungkinan klinik berdasarkan nilai kuantitatif -hCG: 4

1. Kalau nilai -hCG di atas 6000 mIU per ml dan kantong kehamilan terlihat di

dalam uterus lewat pemeriksaan USG abdomen, maka diagnosis kehamilan

normal pada dasarnya bisa dipastikan.

2. Kalau nilai -hCG di atas 6000 mIU per ml dan kavum uteri tampak kosong,

maka kemungkinan adanya kehamilan ektopik sangat besar. Keadaan ini jarang

dijumpai dalam praktek klinik sebenarnya.3. Kalau nilai -hCG di bawah 6000 mIU per ml dan cincin kehamilan intrauteri

jelas terlihat, maka abortus spontan mungkin tengah terjadi atau segera akan

terjadi. Kehamilan ektopik masih menjadi suatu kemungkinan karena derajat

ultrasonik yang ada. Diagnosis keliru mengenai kantong kehamilan dalam uterus

dapat saja dibuat kalau ada bekuan darah atau silinder desidua.

4. Kalau nilai -hCG di bawah 6000 mIU per ml dan terlihat uterus yang kosong,

tidak ada diagnosis pasti yang dapat ditegakkan. Kegagalan untuk melihat

kantong kehamilan di dalam uterus sering terjadi pada pemeriksaan USG

abdomen yang dikerjakan sebelum usia kehamilan 5 minggu. Sayangnya usia

kehamilan yang tepat acapkali tidak diketahui pada wanita dengan suspek

kehamilan ektopik. Pada kasus-kasus ini, wanita tersebut dapat mengalami

abortus atau bisa mempertahankan kehamilannya dan kemudian terbentuk

kantong kehamilan, atau dapat pula memperlihatkan bukti yang menunjukkan

adanya kehamilan ektopik.

4. Kuldosintesis


19/44

19

Adalah suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah dalam kavum Douglas ada

darah atau cairan lain. Serviks ditarik ke arah simfisis dengan tenakulum, kemudian

sebuah jarum panjang ukuran 16 atau 18 dimasukkan lewat forniks posterior vagina

ke dalam kavum Douglas dan kemudian dilakukan aspirasi cairan yang ada didalamnya. Jika darah yang diaspirasi kemudian membeku, darah ini mungkin berasal

dari pembuluh darah yang mengalami perforasi bukan dari kehamilan ektopik yang

mengalami perdarahan kecuali terjadi perdarahan cepat dari tempat ruptur dan darah

dapat diaspirasi dari kavum Douglas sebelum sempat membeku.

Kuldosintesis mungkin tidak memberikan hasil yang memuaskan pada wanita

dengan riwayat salpingitis dan peritonitis pelvik, mengingat kavum Douglas

kemungkinan sudah mengalami obliterasi. Jadi, kegagalan untuk mendapatkan

darah dari kavum Douglas tidak meniadakan kemungkinan diagnosis

hemoperitonium dan tentu saja bukan merupakan bukti yang menentang adanya

kehamilan ektopik dengan atau tanpa ruptur. 4

7. Kadar progesteron

Pada umumnya kadar serum progesterone pada pasien dengan kehamilan ektopik

lebih rendah dibandingkan kehamilan normal. Pada suatu penelitian yang melibatkan

lebih dari 5000 pasien dengan kehamilan trimester I , diketahui bahwa 70% dari

penderita dengan kehamilan normal mempunyai kadar progesterone lebih dari 25

ng/mL, dimana hanya 1,5% dari penderita kehamilan ektopik yang mempunyai kadar

progesterone serum lebih dari 25 ng/mL.

Kadar progesterone serum dapat dipergunakan untuk skrining tes baik pada

kehamilan ektopik maupun pada kehamilan normal terutama apabila tidak tersedia

pemeriksaan hCG dan USG. Kadar progesterone serum yang kurang dari 5 ng/mL

mempunyai sensivitas yang tinggi adanya kehamilan yang abnormal, tetapi tidak

sampai 100%. Resiko terjadinya kehamilan normal dengan kadar progesterone serum

kurang dari 5 ng/mL kira-kira 1:1500. Karena itu pengukuran progesterone serum

saja tidak bisa dipergunakan untuk menegakkan diagnosa.

6. Kuretase uterus

Manfaat kuretase uterus adalah untuk menentukan ada atau tidaknya vili yang

menandakan adanya kehamilan intrauterin yang non viabel. Pada sebagian besar

kasus, kuretase sangat menolong jika serum progesteron kurang dari 5 ng/mL dan

titer HCG yang tidak meningkat dan kurang dari 1000 IU/L. Kuretase dan


20/44

20

pemeriksaan hasilnya dapat digunakan untuk mencegah laparoskopi yang tidak perlu

pada pasien yang mengalami keguguran. Dengan melarutkan hasil kuretase pada

larutan salin, biasanya menunjukkan adanya vili, tetapi tidak selalu. Hasil kuretase

dalam larutan salin dapat mengalami kesalahan sebesar 6,6 % dari pasien yangmengalami kehamilan ektopik dan kesalahan sebesar 11,3 % pada pasien dengan

kehamilan intrauterine. Karena ketidakakuratan ini, pemeriksaan patologi dan

pemantauan titer HCG sangat diperlukan untuk konfirmasi. 4,6,8

7. Laparoskopi

Tehnik pemeriksaan ini memberikan sarana untuk mendiagnosis penyakit pada organ

pelvis, termasuk kehamilan ektopik. Sistem optis dan elektronik yang

disempurnakan telah mengatasi sebagian besar keberatan yang timbul dalam upaya

untuk menggunakan sonde transabdominal intraperitoneal yang dilengkapi dengan

cahaya untuk melihat organ-organ dalam panggul. Meskipun demikian, laparoskopi

yang aman dan berhasil memerlukan peralatan yang sempurna, operator yang

berpengalaman, ruang operasi dan biasanya tindakan anestesi seperti pada

pembedahan. Inspeksi lengkap rongga panggul mungkin tidak dapat dilakukan bila

terdapat inflamasi pelvik atau perdarahan yang baru atau sudah lama terjadi.

Kadang-kadang, pengenalan kehamilan tuba dini tanpa terjadinya ruptur sulit

dilakukan dengan laparoskopi, meskipun tuba bisa dilihat seluruhnya. 4,8 Laparoskopi

merupakan diagnosis definitif pada kebanyakan kasus. Selain itu laparoskopi operatif

juga digunakan sebagai jalan untuk memindahkan massa ektopik dan sekaligus

sebagai saluran untuk menyuntikkan kemoterapi 4.

8. Laparotomi

Jika masih terdapat keraguan, laparotomi harus dilakukan, karena kematian akibat

kelambatan atau ketidakmampuan dalam mengambil keputusan jauh lebih tragis

daripada pembedahan yang tidak diperlukan. Angka kematian yang berkaitan dengan

pembedahan yang terbatas pada insisi suprapubik yang dilakukan secara hati-hati

dan diperbaiki kembali, adalah sangat kecil. Di samping itu, diagnosis sering

dipermudah dengan inspeksi langsung dan palpasi organ pelvis yang dimungkinkan

lewat laparotomi. Hal yang mengesankan adalah bahwa laparotomi jangan ditunda

meskipun dilakukan laparoskopi pada wanita dengan kelainan serius dalam panggul

atau abdomen yang memerlukan tindakan pasti dan segera. 4,8 Laparotomi dikerjakan


21/44

21

bila penderita secara hemodinamik tidak stabil, dan membutuhkan terapi definitif

secepatnya 4.

2.8 Diagnosis Diagnosis KET ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik serta

pemeriksaan penunjang 1-8

1. Anamnesis

Pada anamnesis biasanya didapatkan trias KET klasik yaitu: amenorea, nyeri

perut yang biasanya bersifat unilateral serta perdarahan pervaginam. Gejala tak

spesifik lainnya seperti perasaan enek, muntah dan rasa tegang pada payudara

serta kadang-kadang gangguan defekasi.

2. Pemeriksaan fisik

a. Tanda-tanda syok : tekanan darah menurun (sistolik < 90 mmHg), nadi cepat dan

lemah (> 110 kali permenit), pucat, berkeringat dingin, kulit yang lembab, nafas

cepat (> 30 kali permenit), cemas, kesadaran berkurang atau tidak sadar.

b. Gejala akut abdomen : perut tegang pada bagian bawah, nyeri tekan, nyeri ketok

dan nyeri lepas dari dinding perut.

c. Pemeriksaan ginekologi: biasanya didapatkan servik teraba lunak, nyeri tekan

dan nyeri goyang, korpus uteri normal atau sedikit membesar, kadang-kadang

sulit diketahui karena nyeri abdomen yang hebat, kavum Douglas menonjol oleh

karena terisi darah.

3. Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium

Kadar Hb, jumlah sel darah merah dan leukosit, tes kehamilan

b.USG

c. Kombinasi USG dengan pemeriksaan kuantitatif -hCG

d.Kuldosintesis

e. Kadar progesteron

f. Kuretase uterus

g.Laparoskopi

h.Laparotomi


22/44

22

2.9 Diagnosis Banding

Diagnosis banding kehamilan ektopik terganggu ialah infeksi pelvis, abortus iminens,

kista folikel, korpus luteum yang pecah, kista ovarium dengan putaran tangkai, serta

apendisitis. Penyakit-penyakit ini dapat memberikan gambaran klinis yang hampir samadengan KET. Perbedaan dari masing-masing penyakit tersebut adalah sebagai

berikut: 4,5,6,7,8,10

1. Infeksi pelvis

Gejala yang menyertai infeksi pelvis biasanya timbul waktu haid dan jarang

setelah amenore. Gejala tersebut berupa nyeri perut bawah dan tahanan yang

dapat diraba pada pemeriksaan vagina, yang pada umumnya bilateral. Pada

pemeriksaan fisik didapatkan perbedaan suhu rektal dan aksila melebihi 0,5 0C,

sedangkan pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukositosis yang lebih

tinggi daripada KET serta tes kehamilan negatif.

2. Abortus iminens atau insipiens

Pada abortus iminens maupun insipiens, perdarahan umumnya lebih banyak dan

lebih merah sesudah amenore. Rasa nyeri yang muncul berlokasi di daerah

median. Sedangkan pada pemeriksaan fisik tidak dapat diraba tahanan di

samping atau di belakang uterus serta gerakan servik uteri tidak menimbulkan

nyeri.

3. Ruptur korpus luteum

Terjadi pada pertengahan siklus haid dan biasanya tanpa disertai perdarahan

pervaginam, serta tes kehamilan (-).

4. Torsi kista ovarium dan apendisitis

Umumnya tidak ada gejala dan tanda kehamilan muda, amenore dan perdarahan

pervaginam. Torsi kista ovarii biasanya lebih besar dan lebih bulat daripada

kehamilan ektopik. Pada apendisitis tidak ditemukan tumor dan nyeri pada

gerakan serviks kurang nyata, serta lokasi nyeri perutnya di titik McBurney.

2.10 Penatalaksanaan

Methotrexate sistemik

Methotreate (MTX) adalah analog asam folat yang banyak digunakan pada pengobatan

terhadap penyakit neoplasma, psoriasis berat, dan arthritis rematoid pada orang dewasa.

MTX secara kompetitif mengikat enzim dihidrofolic acid reduktase, sebuah enzim yang


23/44

23

mengubah dihidrofolat menjadi tetrahidrofolat (bentuk aktif). Tetrahisdrofolat berfungsi

untuk transport 1 grup karbon selama sintetis nukleotid purin dan thymidilate. Tanpa

tetrahidrofolat sintetis DNA dan perbaikannya, dan replikasi seluler mengalami

gangguan. Proliferasi sel yang aktif seperti pada sel ganas, sel pada sumsum tulang, selfetal, demikian juga pada sel mukosa mulut, usus, dan kandung kencing adalah yang

paling sensitive terhadap efek dari MTX. 5

Perdarahan aktif intraabdomen adalah kontraindikasi kemoterapi. Ukuran dari

masa ektopik juga penting, Pisarska dkk (1998) merekomendasi MTX untuk tidak

digunakan jika kehamilan lebih dari 4 cm. Kesuksesan terbaik jika kehamilan kurang

dari 6 minggu, diameter massa tuba tidak lebih dari 3,5 cm, fetus telah mati, dan beta-

hCG tidak lebih dari 15.000 mIU/mL ( Lipscomb and colleagues , 1999a, Stoval, 1995).

Menurut American College of Obstetrician and Gynecologists (1998), kontraindikasi

termasuk menyusui, imunodefisiensi, alcohol, penyakit hati dan ginjal, penyakit paru

aktif, dan ulkus peptikum. 4

Pasien yang dapat diterapi dengan MTX harus stabil secara hemodinamik, yaitu

sesuai dengan hal-hal berikut : 4

1. Terapi medis gagal pada 5-10 % kasus, dan lebih sering terjadi pada kehamilan

lebih dari 6 minggu atau massa tuba lebih dari 4 cm.

2. Kegagalan terapi medis memerlukan terapi lebih lanjut, baik secara medis atau

pembedahan.

3. Pada pasien rawat jalan, transportasi yang cepat harus tersedia.

4. Tanda dan gejala rupture tuba seperti perdarahan vagina, nyeri abdomen dan

pleura, lemah, pusing, atau sinkop harus dilaporkan dengan cermat.

5. Hingga kehamilan ektopik sembuh, tidak diperbolehkan melakukan hubungan

seksual, minum alcohol, atau mengkonsumsi asam folat, termasuk vitamin

prenatal.

Dosis MTX : 4

1. Dosis tunggal : MTX 50 mg/m 2 IM. Hitung kadar beta-hCG pada hari ke 4 dan 7 Bila penurunan > 15 %, diulang tiap minggu hingga tidak terdeteksi. Bila penurunan < 15 %, ulangi pemberian MTX dan hitung sebagai hari

pertama.


24/44

24

Jika aktivitas jantung masih ada pada hari 7, ulangi pemberian MTX dan

hitung sebagai hari pertama.

Pembedahan bila kadar beta-hCG tidak turun atau aktivitas jantung

persisten setelah 3 dosis MTX.2. Dosis variable :

MTX 1 mg/kgBB IM, hari 1, 3, 5, 7 Leukovorin 0,1 mg/KgBB IM, hari 2, 4, 6, 8

Injeksi yang kontinyu diberikan hingga kadar beta-hCG berkurang 15 % dalam

48 jam, atau 4 dosis MTX diberikan, kemudian perminggu hingga beta-hCG

tidak terdeteksi.

Kool dan Kock (1992) mempelajari 16 penelitian yang melaporkan tentang efek

samping. Semua gejala hilang dalam 3-4 hari setelah MTX dihentikan. Efek samping

yang paling sering adalah gangguan hati (12 %), stomatitis (6 %) dan gastroenteritis (1

%). Seorang wanita mengalami depresi sumsum tulang. Laporan kasus juga

menggambarkan netropenia dan demam yang mengancam jiwa, pneumonitis akibat

induce obat, dan alopesia (Buster dan Pisarska, 1999). 4

Setelah linear salfingostomi, kadar beta hCG menurun hingga masa resolusi 20

hari. Pada kasus langka, setelah dosis tunggal MTX, kadar serum beta hCG meningkat

pada 4 hari pertama, kemudian menurun secara bertahap, dengan waktu resolusi 27 hari.

Lipscomb dkk (1998) mengobati 287 wanita dengan MTX dengan kesembuhan rata-rata,

yaitu level beta hCG kurang dari 15 mIU/mL, adalah 34 hari. Waktu terlama adalah 109

hari. 4

Prinsip umum penatalaksanaan kehamilan ektopik terganggu ialah 1,2,4,5,6,8 :

1. Segera dibawa ke rumah sakit

2. Transfusi darah dan pemberian cairan untuk mengoreksi anemia dan

hipovolemia.

3. Operasi segera dilakukan setelah diagnosis ditegakkan. Jenis operasi yang

dikerjakan antara lain berupa salpingektomi yang dilakukan pada kehamilan tuba

dan oovorektomi atau salpingoovorektomi pada kehamilan di kornu. Pada

kehamilan di kornu jika pasien berumur >35 tahun sebaiknya dilakukan

histerektomi, bila masih muda sebaiknya dilakukan fundektomi. Pada kehamilan


25/44

25

abdominal, bila kantong gestasi dan plasenta mudah diangkat sebaiknya diangkat

saja tetapi bila besar dan susah diangkat maka anak dilahirkan dan tali pusat

dipotong dekat plasenta, plasenta ditinggalkan dan dinding perut ditutup.

Penanganan terhadap kehamilan tuba paling sering berupa salpingektomi untuk

mengangkat tuba fallopi yang koyak dan mengalami perdarahan, dengan atau tanpa

ooforektomi ipsilateral. Tujuan penanganan tersebut harus dan tetap terletak dalam

upaya untuk menyelamatkan jiwa ibu. Akhir-akhir ini, penanganan terhadap

kehamilan ektopik telah berubah dari salpingektomi menjadi prosedur untuk

mempertahankan fungsi tuba. Pembedahan yang dahulunya lebih radikal akan

dijelaskan pertama dan kemudian diikuti dengan uraian mengenai teknik

pembedahan yang lebih baru untuk mempertahankan kelangsungan fungsi tuba

fallopi. 4,5,6,8,11

1. Salpingektomi

Dalam pengangkatan tuba fallopi, dianjurkan untuk membuat eksisi berbentuk

baji yang tentu saja tidak lebih dari sepertiga luar pars interstisialis tuba

(tindakan ini dinamakan reseksi kornu), untuk memperkecil kemungkinan

terjadinya kehamilan dalam puntung tuba (jarang dijumpai) tanpa melemahkan

miometrium di tempat eksisi tersebut. Harus dihindari reseksi yang terlampau

luas agar tidak mengenai kavum uteri; kalau tidak, cacat yang ditimbulkan oleh

reseksi akan menimbulkan ruptura uteri pada kehamilan intrauteri berikutnya.

Bahkan dengan reseksi kornu sekalipun, kehamilan interstisial selanjutnya tidak

dapat dicegah.

2. Ooforektomi ipsilateral

Pengangkatan ovarium di sebelahnya pada saat dilakukan salpingektomi pernah

dianjurkan sebagai prosedur yang mungkin dapat memperbaiki kesuburan

penderita maupun menurunkan kemungkinan terjadinya kehamilan ektopik

berikutnya. Dengan demikian, ovulasi selalu akan terjadi dari ovarium yang

paling dekat pada tuba fallopi yang masih tertinggal. Keadaan ini mempermudah

pengambilan ovum oleh tuba dan menghindari kemungkinan terjadinya migrasi

eksterna ovum serta kehamilan ektopik yang bisa timbul akibat telur yang

peripatetik tersebut.

3. Sterilisasi


26/44

26

Sebelum dilakukan pembedahan eksplorasi untuk kecurigaan kehamilan ektopik,

ibu harus ditanya dahulu apakah ia menginginkan kehamilan selanjutnya. Jika

wanita tersebut sudah tidak ingin mempunyai anak lagi dan kehamilan ektopik

yang terjadi merupakan akibat tindakan kontrasepsi yang gagal, keputusan yangdiambil dokter biasanya ke arah tindakan sterilisasi. Jika diputuskan demikian,

dan keadaan pasien baik, dokter dapat mempertimbangkan histerektomi. Kalau

tidak, tubektomi biasanya dapat dilakukan dengan cepat tanpa meningkatkan

risiko. Sebaliknya, semua organ ini perlu diselamatkan sedapat mungkin pada

wanita yang masih ingin hamil lagi, sekalipun risiko kehamilan ektopik yang

akan dihadapinya pada kehamilan berikutnya cukup besar.

4. Menyelamatkan tuba fallopi

Karena adanya kemungkinan yang besar untuk terjadi kemandulan setelah

kehamilan tuba yang ditangani dengan salpingektomi, cara lain untuk

mengangkat tuba harus dipertimbangkan. Penggunaan teknik diagnostik dan

prosedur pembedahan yang lebih mutakhir untuk mempertahankan tuba yang

rusak akan memberikan hasil akhir yang lebih baik lagi dalam kehamilan

berikutnya. Beberapa tindakan bedah rekonstruksi tuba dibicarakan dibawah ini:

a. Salpingostomi

Teknik ini digunakan untuk mengangkat kehamilan yang kecil dengan

panjang yang biasanya kurang dari 2 cm dan terletak dalam sepertiga distal

tuba fallopi. Suatu insisi linier sepanjang 2 cm atau kurang dilakukan pada

batas antimesenterik di dekat kehamilan ektopik. Implantasi ektopik ini

biasanya akan menonjol keluar dari lubang insisi sehingga dapat dikeluarkan

dengan hati-hati. Tempat perdarahan dikendalikan dengan elektrokauter atau

laser, dan luka insisi dibiarkan tanpa penjahitan sampai sembuh sendiri.

b. Salpingotomi

Suatu insisi longitudinal dilakukan pada batas antimesenterik tuba fallopi

langsung di daerah implantasi ektopik. Hasil konsepsi diangkat dengan

forseps atau diisap dengan hati-hati dan tuba yang terbuka lalu diirigasi

dengan larutan ringer laktat (jangan memakai larutan salin isotonik),

sehingga tempat perdarahan dapat dikenali dan dikendalikan seperti

dijelaskan di atas. Penutupan luka yang paling dianjurkan dilakukan dengan

jahitan satu lapis memakai benang vicryl 7-0 yang dipasang satu persatu.


27/44

27

c. Reseksi segmental dan anastomosis

Prosedur ini dianjurkan untuk kehamilan ektopik yang mengalami ruptur

dalam bagian isthmus tuba, mengingat salpingotomi atau salpingostomi

kemungkinan akan menimbulkan jaringan parut dan selanjutnya penyempitan lumen tuba yang kecil ini. Setelah segmen tuba terlihat,

mesosalping di bawah tuba diinsisi, dan bagian isthmus tuba yang berisikan

implantasi ektopik tersebut direseksi. Mesosalping lalu dijahit dan dengan

demikian merapatkan kembali kedua puntung tuba. Segmen tuba tersebut

kemudian dianastomosiskan satu sama lain secara berlapis dengan benang

vicryl 7-0 yang dijahit satu per satu (jahitan terputus); penjahitan ini

sebaiknya dilakukan dengan pembesaran. Tiga jahitan dibuat pada tunika

muskularis dan tiga lagi pada tunika serosa yang dilakukan dengan hati-hati

agar tidak mengenai lumen tuba. Penjahitan lapisan serosa akan menambah

kekuatan pada lapisan pertama.

d. Evakuasi fimbria

Pada kehamilan tuba yang implantasinya di bagian distal diusahakan untuk

mengosong kan hasil konsepsi dengan cara mengurut atau mengisap

implantasi ektopik tersebut dari dalam lumen tuba. Tindakan ini tidak

dianjurkan karena akan disertai dengan angka kehamilan ektopik rekuren

yang besarnya dua kali lipat bila dibandingkan dengan salpingotomi. Pada

tindakan ini juga terdapat angka pembedahan reeksplorasi yang tinggi untuk

mengatasi perdarahan rekuren akibat jaringan trofoblastik persisten.

2.11 Komplikasi

Komplikasi yang dapat ditimbulkan oleh kehamilan ektopik terganggu antara lain berupa

syok yang irreversibel, perlekatan dan obstruksi usus 1,4,5,6,8,10 . Komplikasi yang lain

berupa jaringan trofoblastik persisten dan kehamilan ektopik persisten . Namun kedua

hal tersebut biasanya terjadi pada kehamilan ektopik yang belum pecah dan menjalani

terapi bedah konservatif (salpingostomi), sehingga diperlukan pemantauan yang ketat

pasca terapi. 4,5,6,8

Risiko kehamilan ektopik persisten dengan pembedahan konservatif melalui

laparotomi sebesar 5 %. Laparoskopi salpingostomi dihubungkan dengan tingginya

angka jaringan tropoblas persisten; kira-kira 15 % pasien memerlukan pengobatan


28/44

28

lanjutan. Risiko jaringan trofoblastik persisten sangat bermakna dengan hematosalping

berdiameter lebih besar dari 6 cm, titer HCG lebih besar dari 20.000 IU/L dan

hemoperitonium lebih dari 2000 ml. Meskipun reoperasi merupakan pengobatan pilihan,

tetapi methotrexate lebih disukai. Pengobatan profilaksis dapat diberikan denganmemberikan dosis multipel methotrexate (1 mg/kg) atau dosis tunggal methotrexate (15

mg/m2) dapat diberikan setelah diagnosis ditegakkan. 4,6,8

2.12 Prognosis

Kematian karena kehamilan ektopik terganggu cenderung turun dengan diagnosis dini

dan persediaan darah yang cukup. Pada umumnya, kelainan yang menyebabkan

kehamilan ektopik bersifat bilateral. Sebagian wanita menjadi steril setelah mengalami

kehamilan ektopik atau dapat mengalami kehamilan ektopik lagi pada tuba yang lain.

Angka kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan antara 0-4,6 %. Untuk wanita

dengan anak yang sudah cukup, sebaiknya pada operasi dilakukan salpingektomi

bilateralis. 4,5,6,8

Setelah mengalami kehamilan ektopik, kemungkinan untuk mengandung dan

melahirkan anak sebesar 85% pada kehamilan berikutnya. Setelah 2 kali mengalami

kehamilan ektopik, risiko kehamilan ektopik berikutnya meningkat menjadi 10 kali lipat,

dan harus dipertimbangkan dalam memberikan IVF. 6


29/44

29

BAB 3

LAPORAN KASUS

3.1. IDENTITAS Nama : Mujiati

Suami (Pekerjaan) : Noer Ali (Buruh)

Tempat/Tgl Lahir : Genteng Banyuwangi, 2 Maret 1981

Umur : 33 tahun

Alamat : Jl. Sentanu No 2 Payangan

Bangsa : Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : Tidak tamat SD

MRS : 15 September 2014

Pemeriksaan : 16 September 2014

3.2. ANAMNESA

Os datang dengan keluhan sakit perut disertai dengan keluarnya flek sejak

seminggu sebelum masuk rumah sakit. Os juga mengatakan belum dapat

buang air besar sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Os tidak mengeluh

adanya keputihan. Os menyangkal saat ditanya apakah os pernah pingsan atau

sesak. Tidak ada panas badan.

Dikatakan haid terakhir tanggal 1 Agustus 2014. Os menarch pada umur

13 tahun. Siklus 28 hari, lamanya haid 7 hari. Saat haid os dapat bekerja

seperti biasa.

Nafsu makan os tidak mengalami gangguan, tidak ada gangguan kencing

namun os mengeluh tidak dapat buang air besar semenjak 3 hari sebelum

masuk rumah sakit.

Os menikah satu kali dengan suami sekarang selama 14 tahun. Os tidak

pernah memakai KB sebelumnya. Os menyangkal saat ditanya apakah os

menderita penyakit jantung, diabetes melitus, asma, hipertensi atau infeksi

kelamin sebelumnya.

Ini merupakan hamil ke 3 os dimana anak pertama berjenis kelamin

perempuan dengan berat lahir 2000 gram lahir spontan di bidan, sedangkan


30/44

30

anak kedua laki laki dengan berat lahir 3300 lahir spontan di bidan.

Dikatakan tidak ada riwayat abortus.

3.3. PEMERIKSAAN FISIKStatus Present :

Kondisi Umum : Baik

Tekanan Darah : 130/90 mmHg

Nadi : 88 x/menit

Respirasi : 22 x/menit

Temperatur rektal : 37 oC

Status General :

Kepala : Normocephali

Mata : Anemia +/+ , Ikterus (-)

THT : Kesan tenang

Thoraks : Cor : S1S2 tunggal, reg, murmur (-)

Po : Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen : ~ status gynekologi

Ekstremitas : hangat (+) , odem (-)

Status Ginekologi :

Abdomen : TFU ttb, distensi (-), Bu (+) N

Nyeri tekan (+)

Vagina (Insp) : Flx (+), fl (-), P (-), Livide (+)

(VT) : Fls (+), fl (-), P (-), nyeri goyang (+)

CU AF b/c > N

AP mass -/-, nyeri +/+

CD menonjol

DP (+)

3.4. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DL : (15 September 2014)

WBC : 13,99 . 10 3/uL


31/44

31

RBC : 3,19 . 10 6/Ul

HGB : 8,6 g/dL

HCT : 26,2 %

PLT : 242 . 103

/uLUL : (15 September 2014)

WARNA : Merah

KEJERNIHAN : Keruh

PROT : +1

GLU : N

KETON : -

UROBIL : N

BILI : -

ERI : +3

Spes. Gravity : 1,015

PPT : (+)

BT : 230

CT : 13

3.5. DIAGNOSA

KET + ANEMIA

3.6. DIAGNOSIS BANDING

INFEKSI PELVIS ABORTUS

3.7. TERAPI

Tx. : Resusitasi cairan

Laparatomi cito

Persiapan darah

Mx : Keluhan

Vital Sign

KIE : os dan suami tentang kondisi pasien termasuk diagnosa, tentang

rencana tindakan segera yang akan dilakukan.


32/44

32

Pk. 09.00 telah dilakukan salfingektomi bilateral oleh karena ruptur tuba graviditas

pars ampularis dextra dan hematosalping tuba sinistra

Tensi : 100/70 mmHg Nadi : 85 x/menit

Respirasi : 22 x/menit

Suhu : 36 oC

DL : (15 September 2014, Pk. 12.30)

WBC : 10,53 . 10 3/uL

RBC : 2,97 10 6/Ul

HGB : 8,1 g/dL

HCT : 24,5 %

PLT : 173 . 10 3 /uL

Ass : post salfingektomi bilateral ec ruptur graviditas tuba dextra + hematosalfing

sinistra hari ke-0

Tx : cefadroxil 3x500mg

SF 2x1

Vit c 1x1

Mx : keluhan dan vital sign

CM / produksi urine

KIE

3.8 FOLLOW UP

16 September 2014, Pk. 07.00

S : Keluhan (-), flatus (-), nyeri perut (+)

O : Status Present :

T : 120/70 mmHg

N : 80 x/menit

R : 20 x/menit

t : 36,9 oC

Status General :



33/44

33

Mata : Anemia +/+ , Ikterus (-)

THT : Kesan tenang


Po : Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-Abdomen : ~ status gynekologi


Status Ginekologis :

Abdomen : distensi (-), BU (+) N, Luka operasi terawatt

Vagina : taa

DL : (16 September 2014, Pk. 08.30)

WBC : 8,6 . 10 3/uL

RBC : 3,01 10 6/Ul

HGB : 8,2 g/dL

HCT : 25,2 %

PLT : 186 . 10 3 /uL

Ass : Post salfingektomi bilateral hari I + anemia ringan

Tx : Amoxicillin 3x500mg

Asam Mefenamat 3x500mg

Bcom Sanbe 1x1

Mx : Keluhan, Vital sign

CM/produksi urin

KIE

17 September 2014

S : Keluhan (-), flatus (+), nyeri perut berkurang


T : 110/80 mmHg

N : 80 x/menit

R : 20 x/menit

t : 36,5 oC

Status General :



34/44

34

Mata : Anemia -/- , Ikterus (-)

THT : Kesan tenang


Po : Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-Abdomen : ~ status gynekologi



Abd : distensi (-), BU (+) N, Luka operasi terawat

Vagina : taa

Ass : Post salfingektomi bilateral hari II



Bcom Sanbe 1x1

Mx : Keluhan dan Vital sign

KIE

18 September 2014

S : Keluhan (-)


T : 120/80 mmHg

N : 84 x/menit

R : 20 x/menit

t : 36,5 oC

Status General :



THT : Kesan tenang


Po : Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-






35/44

35

Vagina : taa

Ass : Post salfingektomi bilateral hari III


Asam Mefenamat 3x500mgBcom Sanbe 1x1


KIE

19 September 2014

S : Keluhan (-)


T : 120/80 mmHg

N : 84 x/menit

R : 20 x/menit

t : 36,5 oC

Status General :



THT : Kesan tenang


Po : Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-





Vagina : taa

Ass : Post salfingektomi bilateral hari IV



Bcom Sanbe 1x1


KIE


36/44

36

20 September 2014

S : Keluhan (-)


T : 120/80 mmHg N : 84 x/menit

R : 20 x/menit

t : 36,5 oC

Status General :



THT : Kesan tenang


Po : Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-





Vagina : taa

Ass : Post salfingektomi bilateral hari V

Tx : BPL


37/44

37

BAB 4

PEMBAHASAN

4.1. DIAGNOSISDiagnosis pada pasien tersebut ditegakkan berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pada pasien ini terdapat trias klasik dari

Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) yaitu nyeri perut, amenorea dan perdarahan

vagina. Os datang dengan keluhan sakit perut disertai dengan keluarnya flek sejak

seminggu sebelum masuk rumah sakit. Os juga mengatakan belum dapat buang air besar

sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Os tidak mengeluh adanya keputihan. Os

menyangkal saat ditanya apakah os pernah pingsan atau sesak. Tidak ada panas badan.

Dikatakan haid terakhir tanggal 1 Agustus 2014. Os menarch pada umur 13

tahun. Siklus 28 hari, lamanya haid 7 hari. Saat haid os dapat bekerja seperti biasa. Pada

pemeriksaan tekanan darah, tekanan darah os masih baik (130/90 mmHg), tidak

menampakkan gejala syok dengan keadaan umum baik. Pada pemeriksaan fisik

didapatkan mata anemis, setelah dikonfirmasi dengan pemeriksaan darah didapatkan Hb

8,6 g%. Pada pemeriksaan fisik didapatkan abdomen terdapat nyeri tekan.

Os juga mengatakan tidak pernah sesak sebelumnya. Hal ini menunjukan belum

adanya iritasi diafragma oleh darah. Os juga mengeluh adanya gangguan buang air

besar.

Pada inspekulo didapatkan fluksus (+), tidak terdapat fluor, pada labia ditemukan

livide yang menunjukan salah satu tanda kehamilan. Setelah dilakukan tes kehamilan

(PPT) os dinyatakan positif hamil. Hal ini mendukung adanya KET.

Pada pemeriksaan dalam (VT) didapatkan nyeri goyang cervix, hal ini

mendukung adanya rangsangan (iritasi) oleh darah pada peritoneum. Tidak terdapat

massa pada adneksa parametrium. Hal ini bisa terjadi bila sudah terdapat ruptur dari

tuba, didukung oleh adanya nyeri sekitar adneksa. Ditemukan kavum Doglas dalam

keadaan menonjol, menunjukan adanya pendesakan oleh cairan dalam rongga pelvis,

cairan tersebut dapat berupa darah akibat ruptur tuba. Setelah dilakukan pemeriksaan

kuldositesis (punksi kavum Doglas) didapatkan darah (+), hal ini menunjukan adanya

darah pada rongga pelvis.

Dari uraian diatas maka diagnosis KET dapat ditegakkan, sehingga os dan

suaminya di beri penjelasan mengenai keadaan os dan perlunya dilakukan tindakan


38/44

38

operasi segera, oleh karena bahaya yang dapat mengancam nyawa os akibat perdarahan

oleh ruptur tuba.

4.2. DIAGNOSIS BANDINGOs di diagnosis banding dengan infeksi pelvis oleh karena adanya keluhan nyeri

perut bawah dan didukung dengan adanya WBC >10.000 namun diagnosis lebih

mengarah ke KET oleh karena pada pemeriksaan kehamilan os dinyatakan hamil,

serta adanya nyeri goyang servix dan punksi kavum Doglas yang positif.

Os juga dibandingkan dengan abortus oleh karena adanya nyeri perut disertai

dengan adanya riwayat keluar darah dari vagina serta hasil PPT (+). Diagnosis

abortus disingkirkan oleh karena pada abortus biasanya darah yang keluar lebih

banyak, tidak hanya berupa flek-flek. Selain itu dengan adanya kondisi fisik os

yang lemah dan adanya tanda-tanda syok, didukung oleh Hb 8,9 maka diperkirakan

terjadinya kehamilan pada tuba yang ruptur, bukan kehamilan intrauterin, sehingga

darah terkumpul pada rongga pelvis. Hal ini sesuai dengan temuan objektif dimana

perdarahan pervagina pada os hanya berupa flek-flek yang tidak dapat

menyebabkan tanda-tanda syok.

4.3. PENATALAKSANAAN

Os setelah mendapat persetujuan dari keluarga langsung dilakukan laparatomi

untuk menghentikan perdarahan yang terjadi oleh karena ruptur tuba. Sebelum os

dioperasi dipersiapkan darah dan os diberikan suntikan antibiotika profilaksis.

4.4. PROGNOSIS

Pada os tidak ditemukan tanda tanda komplikasi seperti syok akibat pendarahan

dan kondisi os terus membaik selama perawatan sehingga prognosis os dapat

dikatakan baik. Setelah mengalami kehamilan ektopik, kemungkinan untuk

mengandung dan melahirkan anak sebesar 85% pada kehamilan berikutnya,

mengindikasikan os dapat mengalami kehamilan ektopik lagi di masa yang akan

datang.


39/44

39

BAB 5

RINGKASAN

Kehamilan ektopik ialah suatu kehamilan yang berbahaya bagi wanita yang bersangkutan, berhubungan dengan besarnya kemungkinan terjadi keadaan yang gawat.

Keadaan gawat ini dapat terjadi apabila kehamilan ektopik terganggu. Kehamilan

ektopik terganggu adalah kehamilan dimana sel telur yang dibuahi berimplantasi dan

tumbuh di luar endometrium kavum uterus dan menimbulkan keadaan gawat. Angka

kejadiannya dari tahun ke tahun cenderung meningkat. Sedangkan faktor-faktor

predisposisi yang bisa menyebabkan kehamilan ektopik ini antara lain gangguan

transportasi hasil konsepsi, kelainan hormonal dan penyebab yang masih diperdebatkan.

Untuk menegakkan diagnosis kehamilan ektopik terganggu selain berdasarkan

anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan ginekologis kita juga perlu membedakannya

dengan keadaan patologi lainnya yang memberikan gambaran yang hampir sama seperti

infeksi pelvis, abortus iminens atau insipiens, kista folikel dan korpus luteum yang

pecah, kista ovarium dengan putaran tangkai dan apendisitis.

Kalau diagnosis sudah ditegakkan maka harus dioperasi. Operasi dilakukan

sesuai dengan lokasi dari kehamilan ektopik terganggu. Komplikasi yang dapat

ditimbulkan oleh kehamilan ektopik terganggu adalah terjadi syok irreversibel,

perlekatan dan obstruksi usus. Untuk wanita dengan anak cukup sebaiknya pada operasi

dilakukan salpingektomi bilateral untuk mencegah kehamilan ektopik berulang.


40/44

40

DAFTAR PUSTAKA

1. Prawirohardjo S , Wiknjosastro H. Kehamilan Ektopik. Dalam Ilmu Kebidanan;

Jakarta; Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2002; 323-3342. Wiknjosastro,H. Kehamilan Ektopik. Dalam Ilmu Bedah Kebidanan. Jakarta;

Yayasan Bina Pustaka sarwono Prawirohardjo, 2000; 198-204

3. Delfi L. Kehamilan Ektopik. Sinopsis Obstetri; jakarta; Penerbit Buku

Kedokteran EGC, 1998; 226-37

4. Cunningham FG, gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, haulth JC, Wenstrom KD.

Ectopic Pregnancy. In: William Obstetrics, 21thed; USA; Mc graw hill; 2001;

pp 883-910

5. Lipscomb GH. Ectopic Pregnancy. Obstetric and Gynecology Principles for

Practice.In: Ling FW,Duff P editor. International edition;USA. Mc Graw Hill;

2001;pp 1134-1147

6. Speroff L, Glass RH, Kase NG. Ectopic Pregnancy In Clinical Gynecologic

Endocrinology and Infertility, 6thed.Philadelphia.Lippincot William & Wilkins,

1999,pp 1149-1164

7. Chapin DS. Kehamilan Ektopik. Dalam: Friedman EA, Acker DB, Scachs BP.

Seri Diagnosis dan Penatalaksanaan Obstetri. Jakarta; Binarupa Aksara; 2000.

Hal 54-56.

8. Berek JS. Ectopic Gestasion. In Novaks Gynecology. 13thed.Philad elphia

Lippincot Williams & Wilkins, 2002, pp510-534

9. Beck WW, Jr. Ectopic Pregnancy. In: Obstetrics and Gynecology 4 ed. William &

Wilkins the Science of Review. New York. 1996; 315-320

10.Pearson J, Rooyen JV. Ectopic Pregnancy. In: Bandowski BJ, Hearne AE,

Lambrou BJC, For HE, Wallase EE editor. The Jhons Hopkins Manual Of

Gynecology and Obstetric; 2nded. Philadelphia. Lippincott William & Wilkins;

2002;pp 305-13.

11.Braun, RD. Surgical Management of Ectopic Pregnancy. Available in :

http://www.emedicine.com/med/topic3316.htm . Last Update : 26 Juli 2004.

Accessed : 23 Desember 2005.

12.Ectopic Pregnancy. A Guide for Patients. American Society For Reproductive

Medicine.1996.
http://www.emedicine.com/med/topic3316.htmhttp://www.emedicine.com/med/topic3316.htmhttp://www.emedicine.com/med/topic3316.htm


41/44


42/44

ii

4.4. Prognosis ................................................................................................... 39

BAB. 5. RINGKASAN ............................................................................................ 40

DAFTAR PUSTAKA .............................................................................................. 41


43/44

iii

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Anatomi Organ Reproduksi Wanita ....................................................... 3

Gambar 2. Lokasi Kehamilan Tuba .......................................................................... 4Gambar 3. Kehamilan Ektopik ................................................................................. 6

Gambar 4. Kehamilan Ektopik Tuba ........................................................................ 9

Gambar 5. Ruptur Tuba Pada Kehamilan Ektopik ................................................... 10


44/44

TINJAUAN KASUS

KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU(KET)

Oleh:Made Bhuwana Putra (1002005181)

Ni Made Devi Aristiyanti (0902005067)

Ayu Shinta Mahaputri (0902005001)

Pembimbing :

dr. Wayan Sukadana, Sp.OG(K)

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYALAB / SMF OBSTETRIK DAN GINEKOLOGI FK UNUD/RSUP SANGLAH

Documents

Lapsus Ket Wangaya