BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang telah cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain dengan bantuan atau tanpa bantuan (Manuaba, 1998).

Menurut Federasi Obstetri Ginekologi Internasional, kehamilan didefinisikan sebagai fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum dan dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi. Bila dihitung dari saat fertilisasi hingga lahirnya bayi, kehamilan normal akan berlangsung 9 bulan dalam kalender internasional.

Partus adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar.( Sarwono, 2005 : 181 ).

Kasus dalam laporan ini disusun berdasarkan dari Ny. A dengan kehamilan pertama datang dengan keluhan perut kenceng-kenceng di bidan, setelahnya oleh bidan dirujuk ke RSI UNISMA karena pertimbangan tinggi badan ibu 141 cm. Kasus dipilih dengan pertimbangan pentingnya mempelajari proses persalinan normal yang sering ditemukan di rumah sakit dan pusat kesehatan lainnya. Persalinan normal menunjukkan fase fisiologis kehamilan dan memiliki keuntungan bagi pasien, yakni membutuhkan biaya yang lebih murah dan proses yang cepat.

Pada kehamilan pertama (primigravida) membutuhkan proses persalinan yang lebih lama dibandingkan kehamilan kedua, sehingga diperlukan kesiagaan bagi tenaga medis. Kemampuan memahami tanda-tanda dan faktor persalinan dapat membantu mencegah terjadinya komplikasi dari kehamilan. Dengan disusunnya makalah ini, diharapkan dapat meningkatkan pengetahuan dan kesadaran pembaca khususnya mahasiswa akan pentingnya mengetahui proses persalinan pervaginam.

1.2 Rumusan Masalah

1. Bagaimanakah penegakan diagnosis kasus Ny. A?

2. Apa penatalaksanaan yang diberikan pada Ny. A?

1.3 Tujuan

Laporan kasus ini disusun untuk membantu penulis mengetahui dan memahami

tentang:

1. Penegakan diagnosis primigravida dengan persalinan pervaginam

2. Manajemen pada persalinan pervaginam primigravida.

1

1.4 Manfaat

Laporan kasus ini diharapkan mampu dijadikan pembelajaran dan refferensi tentang persalinan normal.

2

BAB IISTATUS PENDERITA

2.1 IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. A

Umur : 21 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SLTP

Agama : Islam

Alamat : Malang

Status Perkawinan : Menikah

Suku : Jawa

Tanggal pemeriksaan : 24 Februari 2015

2.2 ANAMNESIS

1. Keluhan Utama : Datang ke bidan dengan keluhan kenceng-kenceng di bagian

perut bawah.

Harapan : Pasien bisa melahirkan dengan selamat secara pervaginam.

Kekhawatiran :Pasien khawatir karena dengan postur yang kecil takut

melahirkan operasi dan dengan komplikasi.

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Ibu.A seorang wanita berusia 21 tahun datang ke bidan malam hari tanggal 23

Februari 2015 dengan keluhan kenceng-kenceng di daerah perut bawah, selanjutnya

oleh bidan dirujuk ke RSI UNISMA karena tinggi badan 141 cm. Pasien lupa HPHT

tapi pasien memerkiraan kehamilan sudah 37-38 minggu pada tanggal 24 februari

2015.

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat sakit serupa : -

- Riwayat penyakit jantung & pembuluh darah : Disangkal

- Riwayat alergi obat : Disangkal

- Riwayat alergi makanan : Alergi Ikan Tongkol

3

- Riwayat penyakit saat kehamilan : Hyperemesis gravidarum (-)

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

- Riwayat hipertensi : Disangkal

- Riwayat sakit gula :Disangkal

- Riwayat jantung : Disangkal

5. Riwayat Kebiasaan :

- Riwayat merokok : Disangkal

- Riwayat minum alcohol : Disangkal

- Riwayat olah raga :Melakukan aktivitas rumah tangga sehari-hari

- Riwayat pengisian waktu luang : Aktivitas rumah tangga

5. Riwayat Sosial ekonomi:

Sumber penghasilan utama didapatkan dari suami Ny. A. sebagai karyawan

swasta sebuah perusahaan swasta. Penghasilan suami Ny. A dapat mencukupi

kebutuhan sehari-hari Ny. A dan keluarganya.

6. Riwayat Gizi:

Penderita makan sehari-hari 3 kali sehari dengan menu nasi, tahu, tempe, sayur,

ayam, dan daging.

7. Riwayat Menstruasi

- Usia menarche : Kelas 6 SD

- Jumlah darah haid : 2-3 softek per hari

- HPHT : Pasien Lupa tapi kira-kira 37-38 minggu

- Keluhan saat haid : tidak ada

8. Riwayat Hamil

- Muda : Mual ( - ), Muntah ( - ), dll

- Tua : Pusing ( - ) , Sakit kepala ( - ), Perdarahan ( - ) , dll

- Riwayat Imunisasi : TT 1 ( + ), TT 2 ( - ) TT 3 (-)

- Gerakan janin pertama : umur kehamilan 4 bulan

- Gerakan janin terakhir : masih terasa hingga sekarang

- Tanda bahaya dan penyulit kehamilan : ( - )

- Obat dan jamu yang dikonsumsi saat hamil : Vitamin dari bidan

- Keluhan BAK : Disangkal , BAB: Disangkal

- Kekhawatiran khusus : persalinan terjadi komplikasi

4

9. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas lalu : -

10. Riwayat KB : Pernah menggunakan KB suntik selama 1 Bulan.

2.3 ANAMNESIS SISTEM

1. Kulit:

Kulit kering ( - ) , kulit gatal ( - )

2. Kepala :

Sakit kepala ( - ) , pusing ( - ) , rambut putih ( - ), rambut mudah rontok ( - ), luka

pada kepala ( - ), benjolan / borok di kepala ( - )

3. Mata:

Pandangan mata berkunang – kunang ( - ) , penglihatan kabur ( - )

4. Hidung : :

Tersumbat ( - ) , mimisan ( - )

5. Telinga:

Pendengaran berkurang ( - ) , berdengung ( - ) , keluar cairan ( - )

6. Mulut:

Sariawan ( - ) , mulut kering ( - )

7. Tenggorokan:

Sakit menelan ( - ) , serak ( - )

8. Pernafasan:

Sesak nafas ( - ) , batuk lama ( - )

9. Kardiovaskuler:

Berdebar – debar ( - ) , nyeri dada ( - )

10. Gastrointestinal:

Mual ( - ), muntah ( - ), nyeri perut ( + ), diare ( - )

11. Genitourinaria:

BAK lancar, warna dan jumlah dalam batas normal

12. Neurologik:

Kejang ( - ) , lumpuh ( - ), kesemutan pada kedua kaki dan tangan ( - )

13. Psikiatri:

Emosi stabil , mudah marah ( - )

14. Muskuloskeletal:

Kaku sendi ( - ) , nyeri tangan dan kaki ( - ), nyeri otot ( - )

15. Ekstremitas:

a. Atas kanan : bengkak ( - ) , sakit ( - ) , luka ( - )

5

b. Atas kiri : bengkak ( - ) , sakit ( - ) , luka ( - )

c. Bawah kanan : bengkak ( - ) , sakit ( - ) , luka ( - )

d. Bawah kiri : bengkak ( - ) , sakit ( - ) , luka ( - )

2.4 PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum

Cukup, kesadaran compos mentis ( GCS E₄ V₅ M₆ )

2. Tanda Vital

BB : 54 kg

TB : 141 cm

Tensi : 110/90 mmHg

Nadi : 86 kali/menit

Pernafasan : 18 kali/ menit

Suhu : 36oC

3. Kulit

Warna sawo matang , ikterik ( - ) , sianosis ( - )

4. Kepala

Bentuk mesocephal , tidak ada luka , rambut tidak mudah dicabut , makula

( - ) ,papula ( - ), nodula ( - )

5. Mata

Conjuctiva anemis ( - / - ), sclera ikterik ( - / -), pupil isokor ( - / - ), reflek cahaya ( + /

+ ) , warna kelopak ( coklat kehitaman ), katarak ( - / - ), arcus senilis ( - / - ) ,

radang / conjunctivitis / uveitis ( - / - )

6. Hidung

Nafas cuping hidung ( - ) , secret ( - ) , epistaksis ( - ), deformitas hidung ( - ),

hiperpigmentasi ( - )

7. Mulut

Bibir pucat ( - ) , bibir kering ( - ) , lidah kotor ( - ) , papil lidah atrofi ( - ) , tepi lidah

hiperemis ( - ) , tremor ( - )

8. Telinga

Nyeri tekan mastoid ( - ) , secret ( - ) , pendengaran berkurang ( - ) , cuping telinga

dalam batas normal

6

9. Tenggorokan

Tonsil membesar ( - ) , pharing hiperemis ( - )

10. Leher

Trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid ( - ), pembesaran kelenjar limfe ( - ), lesi

pada kulit ( - )

11. Toraks

Simetris , bentuk normochest, retraksi interkostal ( - ) mamae (lunak)

12. Abdomen

I : Luka bekas operasi ( - )

A :DJJ 156X/ menit

Palpasi bimanual :

- HIS : 10.4.50”

- Leopold I: TFU 3 jari di bawah processus xyphoideus, presentasi atas bokong

- Leopold II : punggung kiri, kanan teraaba ekstremitas

- Leopold III : presentasi kepala

- Leopold IV : kepala sudah masuk rongga panggul

13. Sistem Collumna Vertebralis

I : Deformitas ( - ) , skoliosis ( - ) , kiphosis ( - ) , lordosis ( -)

P :Nyeri tekan ( - )

14. Ekstremitas : palmar eritema ( - / - )

Akral dingin

- -

- -

Oedem

- -

- -

Ulkus

- -

- -

15. Pemeriksaan Khusus:

a. Obstetrik

Abdomen :

7

1. Inspeksi : bekas luka operasi (-)

2. Auskultasi : BJJ 156x/ menit pada PuKi

3. Palpasi : TFU 30 cm, presentasi bagian bawah kepala,

penurunan kepala masuk rongga panggul, TBJ 2945 gram,

gerakan janin ( + ), His 10’.4.50”

b. Ginekologi

i. Anogenital:

1. Inspeksi : discharge ( + / merah), condiloma ( - )

2. Inspekulo : vagina (cairan, darah ), portio (keras, licin, lunak,

luka), terdapat jaringan plasenta ( - )

3. VT : Ø 10 cm, eff 100%, Ketuban ( + ), presentasi kepala,

Hodge III, Kesan panggul dBN

RESUME

Ny. A , 21 tahun datang ke Rumah Sakit Islam UNISMA dengan keluhan kenceng-kenceng di daerah perut bawah. Kenceng-kenceng dirasakan semakin lama semakin sering, dari skala 1-10 nyeri dirasakan pada angka 8. Pasien lupa HPHT (kira-kira usia kehamilan 9 bulan) Sebelumnya pasien datang ke bidan setempat, lalu diujuk ke RSI UNISMA dengan pertimbangan tinggi badan 141 cm. Dari pemeriksaan vital sign didapatkan tensi 120/90 mmHg, denyut nadi 86 kali/menit, dan suhu 36oC.BJJ 156x /menit Hasil pemeriksaan menunjukkan Ø 10 cm, portio lunak, eff 100 %, ketuban ( + ), presentasi kepala, punggung kiri dan His 10.4.50”.

2.5 DIAGNOSIS HOLISTIK

Ny. A ( 21 tahun) adalah pasien primigravida

Diagnosis dari segi biologis :

G1P0000Ab000, perkiraan 38-40 minggu, masuk kala II .

1. Diagnosis dari segi psikologis :

Ny. A tinggal bersaman suami, kedua orang tua dan adiknya. Ny. A seorang ibu

rumah tangga. Suami Ny. A bekerja sebagai karyawan swasta dan gajiya cukup unuk

mencukupi kebutuhan sehari-hari keluarganya. Setiap bulan Ny.A bersama suami

pergi ke bidan untuk antenatal care. Keluarga sangat bahagia dengan kehamilan Ny. A

karena merupakan anak pertama dan cucu pertama keluarga tersebut.

8

2. Diagnosis dari segi sosial :

Ny.A adalah seorang ibu rumah tangga yang tinggal di perkampungan, hubungan

antar warga baik.

Aspek Personal :

Keluhan Utama :Perut kenceng-kenceng bagian bawah

Harapan :Pasien bisa melahirkan dengan selamat secara normal.

Kekhawatiran :Pasien kawatir persalinan dilakukan dengan operasi dan

dengan komplikasi

Aspek Klinis :G1P0000Ab000,perkiraan usia kehamilan 38-40

minggu, masuk kala II.

Aspek Resiko Internal :Kurangnya pengalaman ibu A karena kehamilan ini

merupakan kehamilan pertamanya.

Aspek Resiko Eksternal :Pasien berasal dari keluarga menengah dengan tinggal

bersama orang tua, suami dan adiknya dan

berkecukupan. Hubungan pasien dengan masyarakat

baik. Kondisi

Aspek Fungsional :Pasien mampu melakukan aktivitas ringan.

2.6 PENATALAKSANAAN

Planning terapi :

KIE :

- Mengurangi rasa cemas Ibu dengan menjelaskan prosedur dan maksud setiap tindakan

- Membantu Memilih posisi ibu dimana dipilih posisi yang paling nyaman.

- Menjelaskan cara-cara untuk meneran

Manajemen Kala II :

Lakukan pantauan terhadap ibu yang meliputi :

o Kontraksi HisPemeriksaan dilakukan setiap 30 menit

o Tanda-Tanda Kala 2

9

o Nadi Ibu ( dilakukan setiap 30 menit sekali )o Tekanan darah ( dilakukan setiap 30 menit sekali )o Pernafasano Urin ( Protein dan keton )o Kemajuan persalinano Pimpin Jalannya Persalinano Pemotongan Tali pusat

Pemantauan pada Janin yang meliputi:

Sebelum lahir

- Denyut jantung janin ( periksa 5-10 menit sekali)Setelah lahir

- Pernafasan- Tangisan- Tonus Otot- Warna Kulit

Manajemen Kala III

- Pemberian Oksitosin- Melakukan penegangan tali pusat- Masase fundus uterus- Manual Plasenta ( Jika Perlu )

Manajemen Kala IV

- Evaluasi Uterus- Pemeriksaan serviks, Vagina dan Perineum- Pemeriksaan dan Evaluasi Lanjut Kala IV

Vital signSuhuTonus uterus dan Ukuran tinggi TFUKandung kemih

- Keadaan umum ibu- Melakukan Jahitan Episiotomi

10

BAB IIITINJAUAN PUSTAKA

3.1 Fisiologi Kehamilan3.1.1 Perubahan Fisiologi pada saat Kehamilan

Dengan terjadinya kehamilan maka seluruh genitalia wanita mengalami perubahan

yang mendasar sehingga dapat menunjang perkembangan dan pertumbuhan janin dalam

rahim. Plasenta dalam perkembangannya mengeluarkan hormone somatomatropin, estrogen,

dan progesteron yang menyebabkan perubahan pada:

1. Rahim atau uterus

Selama kehamilan uterus akan beradaptasi untuk menerima dan melindungi hasil konsepsi

(janin, plasenta, amnion) sampai persalinan. Uterus mempunyai kemampuan yang luar biasa

untuk bertambah besar dengan cepat selama kehamilan dan pulih kembali seperti keadaan

semula dalam beberapa minggu setelah persalinan. Pada perempuan tidak hamil uterus

mempunyai berat 70 gram dan kapasitas 10 ml atau kurang. Selama kehamilan, uterus akan

berubah menjadi suatu organ yang mampu menampung janin, plasenta, dan cairan amnion

rata-rata pada akhir kehamilan volume totalnya mencapai 5 liter bahkan dapat mencapai 20

liter atau lebih dengan berat rata-rata 1100 gram (Prawirohardjo, 2008). 1 Pembesaran uterus

merupakan perubahan anatomi yang paling nyata pada ibu hamil. Peningkatan konsentrasi

hormon estrogen dan progesteron pada awal kehamilan akan menyebabkan hipertrofi

miometrium. Hipertrofi tersebut dibarengi dengan peningkatan yang nyata dari jaringan

elastin dan akumulasi dari jaringan fibrosa sehingga struktur dinding uterus menjadi lebih

kuat terhadap regangan dan distensi. Hipertrofi myometrium juga disertai dengan

peningkatan vaskularisasi dan pembuluh limfatik. Peningkatan vaskularisasi, kongesti dan

edema jaringan dinding uterus dan hipertrofi kelenjar serviks menyebabkan berbagai

perubahan yang dikenali sebagai tanda Chadwick, Goodell dan Hegar

2. Vagina

Selama kehamilan peningkatan vaskularisasi dan hyperemia terlihat jelas pada kulit dan otot-

otot di perineum dan vulva, sehingga pada vagina akan terlihat bewarna keunguan yang

dikenal dengan tanda Chadwicks. Perubahan ini meliputi penipisan mukosa dan hilangnya

sejumlah jaringan ikat dan hipertrofi dari sel-sel otot polos.1

3. Payudara

11

Payudara mengalami pertumbuhan dan perkembangan sebagai persiapan memberikan ASI

pada saat laktasi. Perkembangan payudara tidak dapat dilepaskan dari pengaru hormone saat

kehamilan, yaitu estrogen, progesterone, dan somatromatropin (Prawirohardjo, 2008). 1

4. Sirkulasi darah ibu

Peredaran darah ibu dipengaruhi oleh beberapa faktor, antara lain:

Meningkatnya kebutuhan sirkulasi darah sehingga dapat memenuhi kebutuhan perkembangan

dan pertumbuhan janin dalam rahim.

Akibat dari faktor tersebut dijumpai beberapa perubahan peredaran darah, yaitu:

1) Volume darah

Volume darah semakin meningkat di mana jumlah serum darah lebih besar dari

pertumbuhan sel darah, sehingga terjadi semacam pengenceran darah (hemodilusi),

Serum darah (volume darah) bertambah sebesar 25-30% sedangkan sel darah bertambah

sekitar 20%. Curah jantung akan bertambah sekitar 30%. Bertambahnya hemodilusi

darah mulai tampak sekitar umur hamil 16 minggu, sehingga pengidap penyakit jantung

harus berhati-hati untuk hamil beberapa kali. Kehamilan selalu memberatkan kerja

jantung sehingga wanita hamil dengan sakit jantung dapat jatuh dalam dekompensasio

kordis.1

2) Sel darah

Sel darah merah makin meningkat jumlahnya untuk dapat mengimbangi pertumbuhan

janin dalam rahim, tetapi pertambahan sel darah tidak seimbang dengan peningkatan

volume darah sehingga terjadi hemodilusi yang disertai anemia fisiologis. Sel darah putih

meningkat dengan mencapai jumlah sebesar 10.000/ml. Dengan hemodilusi dan anemia

maka laju endap darah semakin tinggi dan dapat mencapi 4 kali dari angka normal. 3)

Sistem respirasi Pada kehamilan terjadi juga perubahan sistem respirasi untuk dapat

memnuhi kebutuhan O2. Disamping itu terjadi desakan diafragma karena dorongan

rahim yang membesar pada umur hamil 32 minggu. Sebagai kompensasi terjadinya

desakan rahim dan kebutuhan O2 yang meningkat, ibu hamil akan bernafas lebih dalam

sekitar 20-25% dari biasanya. 1

3) Sistem pencernaan

Terjadi peningkatan asam lambung karena pengaruh estrogen.1

4) Sistem respirasi

12

Pada kehamilan terjadi juga perubahan sistem respirasi untuk dapat memnuhi kebutuhan

O2. Disamping itu terjadi desakan diafragma karena dorongan rahim yang membesar

pada umur hamil 32 minggu. Sebagai kompensasi terjadinya desakan rahim dan

kebutuhan O2 yang meningkat, ibu hamil akan bernafas lebih dalam sekitar 20-25% dari

biasanya.1

5) Traktus urinarius

Pada bulan-bulan pertama kehamilan kandung kemih akan tertekan oleh uterus yang

mulai membesar sehingga menimbulkan sering kemih. Keadaan ini akan hilang dengan

makin tuanya kehamilan bila uterus keluar dari rongga panggul. Pada akhir kehamilan,

jika kepala janin sudah mulai turun ke pintu panggul, keluhan itu akan timbul kembali. 1

6) Perubahan pada kulit

Pada kulit dinding perut akan terjadi perubahan warna menjadi kemerahan, kusam, dan

kadang-kadang juga akan mengenai daerah payudara dan paha. Perubahan ini dikenal

dengan nama striae gravidarum. 1

7) Metabolisme

Dengan terjadinya kehamilan, metabolisme tubuh mengalami perubahan yang mendasar,

dimana kebutuhan nutrisi makin tinggi untuk pertumbuhan janin dan persiapan

pemberian ASI.1

8) Diperkirakan selama kehamilan berat badan akan bertambah 12,5 kg. Sebgaian besar

penambahan berat badan selama kehamilan berasal dari uterus dan isinya. Kemudian

payudara, volume darah, dan cairan ekstraselular.1

3.1.2. Pertumbuhan Janin Normal

Pertumbuhan janin manusia ditandai dengan pola-pola sekuensial pertumbuhan,

diferensiasi, dan maturasi jaringan sera organ yang ditentukan oleh kemampuan substrat

oleh ibu, transfer substrat melalui plasenta, dan potensi pertumbuhan janin yang

dikendalinkan oleh genom (Cuningham dkk, 2005). Pertumbuhan janin dibagi menjadi

tiga fase pertumbuhan sel yang berurutan (Lin dan Forgas, 1998). Fase awal hiperplasia

terjadi selama 16 minggu pertama dan ditandai oleh peningkatan jumlah sel secara cepat.

Fase kedua, yang berlangsung sampai minggu ke-32, meliputi hiperplasia dan hipertropi

sel. Setelah usia gestasi 32 minggu, pertumbuhan janin berlangsung melalui hipertrofi sel

dan pada fase inilah sebagian besar deposisi lemak dan glikogen terjadi. Laju

pertumbuhan janin yang setara selama tiga fase pertumbuhan sel ini adalah dari 5 g/hari

13

pada usia 15 minggu, 15-20 g/hari pada minggu ke- 24, dan 30-35 g/hari pada usia

gestasi 34 minggu (Cuningham dkk, 2005). 2

Meskipun telah banyak faktor yang diduga terlibat pada proses pertumbuhan janin,

mekanisme selular dan molekular sebenarnya untuk pertumbuhan janin yang abnormal

tidak diketahui dengan jelas. Pada kehidupan awal janin penentu utama pertumbuhan

adalah genom janin tersebut, tetapi pada kehamilan lanjut, pengaruh lingkungan, gizi,

dan hormonal menjadi semakin penting.2,3

Jantung janin mulai berdenyut sejak awal minggu keempat setelah fertilisasi tetapi

baru pada usia kehamilan 20 minggu bunyi jantung janin dapat di deteksi dengan

fetoskop. Dengan menggunakan teknik ultrasound atau sistem doppler, bunyi janyung

janin dapat dikenali lebih awal (12-20 minggu usia kehamilan). Bunyi jantung janin

harus dapat dibedakan dengan pulssi maternal, bising usus, gerakan janin dan bising

arteri uterina. Bising funikuli umumnya seirama dengan bunyi jantung janin.2,5,6

3.1.3. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Pertumbuhan Janin

Faktor keturunan atau bawaan menentukan cepat pertumbuhan, bentuk janin,

diferensiasi dan fungsi organ-organ yang dibentuk. Akan tetapi makanan yang disalurkan

oleh ibunya melalui plasenta (ari-ari) mempuyai peranan yang sangat penting untuk

menunjang potensi keturunan ini (Pudjiadi, 1990). 4

Gizi ibu yang kurang atau buruk pada waktu konsepsi atau sedang hamil muda dapat

menyebabkan kematian atau cacat janin. Diferensiasi terjadi pada trimester pertama

hidupnya janin, hingga kekurangan zat tertentu yang sangat dibutuhkan dalam proses

diferensiasi dapat menyebabkan tidak terbentuknya suatu organ dengan sempurna, atau

tidak dapat berlangsungnya kehidupan janin tersebut. Pertumbuhan cepat terjadi terutama

pada trimester terakhir kehamilan ibu. Maka kekurangan makanan dalam periode

tersebut dapat menghambat pertumbuhannya, hingga bayi dilahirkan dengan berat dan

panjang yang kurang daripada seharusnya.4

3.1.4 Persalinan Normal Pervaginam

3.1.4.1 Faktor-faktor dalam Persalinan

Dalam persalinan terdapat tanda-tanda persalinan yakni faktor tenaga (power)

meliputi his (kontraksi uterus), kontraksi dinding perut, kontraksi diafragma pelvis,

ketegangan, kontraksi ligamentum rotundum, efektivitas kekuatan mendorong dan lama

persalinan. Faktor yang kedua adalah keadaan janin (passenger) meliputi letak janin,

14

presentasi janin, posisi janin dan letak plasenta. Kemudian diikuti faktor jalan lahir (passage)

meliputi ukuran dan tipe panggul, kemampuan serviks untuk membuka, kemampuan kanalis

vaginalis dan introitus vagina untuk memanjang. Psikologis ibu juga mempengaruhi

persalinan, hal ini tergantung pada persiapan fisik untuk melahirkan, pengalaman persalinan,

dukungan orang terdekat dan integritas emosional.2

Tanda in-partu yaitu adanya penurunan fundus uteri disertai his yang teratur, sering

dan makin kuat. His yang dapat mampu cukup meningkatkan laju penurunan kepala bayi

sebanyak lebih dari tiga kali dalam 10 menit selama 45-60 detik. Keluar lendir bercampur

darah yang lebih banyak karena adanya robekan-robekan kecil pada serviks disertai dengan

ketuban yang pecah. Pada pemeriksaan dalam terjadi penipisan serviks dan pembukaan

serviks. 2

3.1.4.2   SEBAB-SEBAB MULAINYA PERSALINAN

Apa yang menyebabkan terjadinya persalinan belum diketahui benar yang ada

hanyalah merupakan teori-teori  yang kompleks antara lain dikemukakan faktor-faktor

humoral, struktur rahim, sirkulasi rahim, pengaruh tekanan pada saraf dan nutrisi.

-          Teori penurunan hormon: 1-2 minggu sebelum partus mulai terjadi penurunan kadar

hormon estrogen dan progesteron. Progesteron bekerja sebagai penenang otot-otot polos

rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila kadar

progesteron turun.

-          Teori plasenta menjadi tua: akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan

progesteron yang menyebabkan kekejangan pembuluh darah hal ini akan menimbulkan

kontraksi rahim.

-          Teori distensi rahim: rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan

iskemia otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenter.

-          Teori iritasi mekanik: dibelakang serviks terletak ganglion servikale

(fleksus frankenhauser). Bila ganglion ini digeser dan ditekan,misalnya oleh kepala janin

akan timbul kontraksi uterus.

-          Induksi partus. Partus juga dapat pula ditimbulkan dengan jalan:

 amniotomi: pemecahan ketuban

 oksitosin drips: pemberian oksitosin menurut tetesan per infus.7

3.1.4.3 Tanda Permulaan Persalinan

Sebelum terjadi persalinan sebenarnya beberapa minggu sebelumnya wanita

memasuki bulannya atau minggunya atau harinya yang disebut kala pendahuluan

(preparatory stage of labor). Ini memberikan tanda-tanda sebagai berikut :

15

a. Lightening atau settling atau dropping yaitu kepala turun memasuki pintu atas

panggul terutama pada primigravida. Pada multipara tidak begitu terlihat, karena kepala janin

baru masuk pintu atas panggul menjelang persalinan.

b. Perut kelihatan lebih melebar dan fundus uteri menurun.

c. Perasaan sering-sering atau susah kencing (polakisuria) karena kandung kemih

tertekan oleh bagian terbawah janin.

d. Perasaan sakit di perut dan di pinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi lemah dari

uterus (false labor pains).

e. Serviks menjadi lembek, mulai mendatar dan sekresinya bertambah bisa bercampur

darah (bloody show).8

3.1.4.4. Tanda in-partu

a. Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur.

b. Keluar lendir bercampur darah yang lebih banyak karena robekan-robekan kecil pada

serviks.

c. Dapat disertai ketuban pecah dini.

d. Pada pemeriksaan dalam, serviks mendatar dan terjadi pembukaan serviks.8

3.1.4.5 Fase Persalinan

Fase persalinan mencakup seluruh proses fisiologi pada persalinan normal pada

minggu ke 36-38 yang terbagi menjadi empat kala: (1) Kala 1 mencakup proses persiapan

kelahiran yakni pembukaan, (2) Kala 2 meliputi proses kelahiran bayi hingga bayi lahir, (3)

Kala 3 merupakan proses keluarnya plasenta, (4) Kala4 merupakan saat pemulihan dari

persalinan. 8

Kala I, tahap pembukaan, ditandai dengan lendir bercampur darah karena serviks

mulai membuka dan mendatar. Darah berasal dari pecahnya pembuluh darah kapiler sekitar

karnalis servikalis karena pergeseran ketika serviks mendatar dan terbuka. Kala 1 terbagi

menjai dua fase, yakni fase laten dan fase aktif. Fase laten berlangsung dimana pembukaan

serviks berlangsung lambat, sampai pembukaan 3 cm. Fase aktif terbagi menjadi tiga subfase

yaitu akselerasi, steady dan deselerasi. Kala I adalah tahap terlama, berlangsung 12-14 jam

pada primigravidadan 6-10 jam untuk kehamilan berikutnya. Pada tahap ini mulut rahim akan

menjadi tipis dan terbuka karena adanya kontraksi rahim secara teratur untuk mendorong bayi

hingga telahir. Pada setiap kontraksi janin, bayi akan semakin terdorong ke bawah sehingga

terjadi pembukaan jalan lahir. Kala I persalinan disebut lengkap ketika pembukaan jalan lahir

menjasi 10 cm, yang berarti pembukaan sempurna dan bayi siap keluar rahim. Menjelang

16

berakhirnya kala I, maka akan berlangsung masa transisi yang ditandai dengan adanya rasa

mulas yang sangat hebat dan terasa seperti ada tekanan yang sangat besar, seperti perasaan

ingin buang air besar. Pada saat ini, kontraksi akan semakin sering dan menguat hingga

terjadi pembukaan 10 cm.8

Kala II merupakan tahap pengeluaran bayi. Pada kala pengeluaran janin, rasa mulas

terkoordinir, kuat, cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali. Kepala janin turun masuk

ruang masuk ruang panggul sehingga terjadilah tekanan pasa otot-otot dasar panggul yaang

secara reflektoris menimbulkan rasa mengejan. Saat mengejan, kepala janin mulai kelihatan,

vulva membuka dan perineum meregang. Daerah perineum bersifat elastis namun bila

diperkirakan perlu pengguntingan di daerah perineum, maka tindakan ini akan dilakukan

dengan tujuan mencegah perobekan paksa daerah perineum akibat tekanan bayi.

Kala III berlangsung setelah bayi lahir hingga uri/plasenta terlepas dari dinding uterus dan

dilahirkan. Prosesnya 6-15 menit setelah bayi lahir.8

Setelah plasenta bayi terlepas persalinan memasuki kala IV yaitu observasi yang

dilakukan mulai lahirnya plasenta selama 1 jam, hal ini dilakukan untuk menghindari

terjadinya perdarahan postpartum. Observasi yang dilakukan melihat tingkat kesadaran

penderita, pemeriksaan tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi dan pernapasan), kontraksi

uterus dan terjadinya pendarahan.8

3.1.4.6 Manajemen Persalinan Kala I-IV

Manajemen Kala I

- Menentukan Tinggi Fundus Uteri

- Mematau Kontraksi Uterus

- Pemeriksaan Leopold I

- Pemeriksaan Leopold II

- Pemeriksaan Leopold III

- Pemeriksaan Leopold IV

- Memantau Denyut Jantung Janin

- Menentukan Presentasi

- Menentukan Pemeriksaan Dalam (Pembukaan, Portio ( Lunak/Keras)

- Vital Sign Ibu

17

Manajemen Kala II

- Vital sign Ibu

- DJJ setiap 5-10 menit

- Periksa HIS

- Tanda-Tanda Kala 2

- Memimpin Jalannya Persalinan

- Setelah Lahir Periksa

Pernafasan

Tangisan

Tonus Otot

Warna Kulit

- Pemotongan Tali Pusat

Manajemen Kala III

- Pemberian Oksitosi Jika Perlu

- Peregangan Tali Pusat Terkendali

- Massase Uterus

- Manual Plasenta ( Jika Perlu) / Rujuk

- Tetap periksa Vital Sign

-

Manajemen Kala IV

- Observasi Vital Sign

- Observasi Perdarahan

3.2 Komplikasi dalam Kehamilan, Persalinan Dan nifas

3.2.1 KOMPLIKASI KEHAMILAN

Syok

Syok adalah gangguan sirkulasi darha ke jaringan sehingga kebutuhan oksigen tidak

terpenuhi. Gejala klinisnya berupa tekanan darah turun, nadi cepat dan lemah, pucat,

18

keringat dingin, sianosis jari-jari, sesak napas, penglihatan kabur, gelisah dan oliguria/

anuria.

Jenis-jenis berdasarkan etiologi :

Syok hemoragik , yaitu syok karena pendarahan yang banyak.

Penyebabnya pada kehamilan muda ; abortus, kehamilan ektopik, penyakit tropoblas

(mola hidatidosa) dll.

Syok anafilaktik , yaitu karena alergi atau hipersensitivitas terhadap obat-obatan.

Pendarahan pada Kehamilan Lanjut

Plasenta previa , yaitu plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim

sehingga menutupi seluruh atau sebagian dari ostium uteri internum. Etiologi pasti

belum diketahui pasti. Mungkin secara kebetulan saja blastokista menimpa desidua di

daerah segmen bawah rahim tanpa latar belakang lain yang mungkin. Vaskularisasi

desidua yang tidak memadai akibat peradangan atau atrofi.

Klasifikasinya:

Plasenta previa totalis atau komplit→plasenta menutupi seluruh ostium uteri

internum.

Plasenta previa parsialis→plasenta yang menutupi bagian ostium uteri internum.

Plasenta previa marginalis→plasenta yang tepinya berada di pinggir ostium uteri

internum.

Plasenta letak rendah→plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim

sehingga tepi bawahnya berada pada jarak lebih kurang 2 cm dari ostium uteri

internum.

Solusio plasenta , yaitu lepasnya sebagian atau seluruh permukaan maternal plasenta

dari tempat implantasinya yang normal pada lapisan desidua endometrium sebelum

waktunya yakni sebelum anak lahir.

3.2.2 Komplikasi Persalinan

Ketuban pecah dini

Ketuban pecah dini adalah pecahnya selaput berisi cairan ketuban yang terjadi 1 jam

atau lebih sebelum terjadinya kontraksi. Etiologi pasti belum diketahui, tetapi diduga

berbagai faktor menyebabkan terjadinya ketuban pecah dini seperti infeksi vagina dan

19

servikks, fisiologi selaput ketuban yang tidak normal, inkompetensi serviks dan defisiensi

gizi dari tembaga dan asam askorbat (vitaimin C). Mekanisme kerja dari dari faktor-faktor

tersebut belum diketahui.

Persalinan Prematur

Persalinan Prematur adalah persalinan yang terjadi sebelum usia kehamilan mencapai

37 minggu. Persalinan prematur bisa merupakan suatu proses normal yang dimulai terlalu

dini atau dipicu oleh keadaan tertentu, seperti infeksi rahim atau infeksi cairan ketuban.

Sebagian besar kasus persalinan prematur penyebabnya tidak diketahui secara pasti.

Faktor resiko terjadinya persalinan prematur:

– Kehamilan ganda (kembar 2 atau 3)

– Memiliki rahim yang abnormal

– Menderita infeksi berat pada saat hamil

– Tidak memeriksakan kehamilan.

Kehamilan Post-Matur dan Postmaturitas

Kehamilan Post-matur adalah persalinan yang berlangsung sampai lebih dari 42 minggu.

Postmaturitas adalah suatu sindroma dimana plasenta mulai berhenti berfungsi secara normal

pada kehamilan post-matur dan hal ini membahayakan janin.

Jika kehamilan berlangsung sampai lebih dari 42 minggu dari hari pertama menstruasi

terakhir, dilakukan pemeriksaan untuk mengetahui tanda-tanda postmaturitas pada ibu dan

janin, yaitu penciutan rahim dan berkurangnya gerakan janin. Pemeriksaan bisa dimulai pada

usia kehamilan 41 minggu, untuk menilai gerakan dan denyut jantung janin serta jumlah

cairan ketuban (yang menurun secara drastis pada kehamilan post-matur).

Untuk memperkuat diagnosis postmaturitas, bisa dilakukan amniosentesis

(pengambilan dan analisa cairan ketuban). Salah satu tanda dari postmaturitas adalah air

ketuban yang berwarna kehijauan yang berasal dari mekonium (tinja fetus yang pertama); hal

ini menunjukkan keadaan gawat janin.

Selama hasil pemeriksaan tidak menunjukkan tanda-tanda postmaturitas, maka

kehamilan post-matur masih mungkin dilanjutkan. Tetapi jika hasil pemeriksaan

20

menunjukkan adanya tanda-tanda postmaturitas, maka segera dilakukan induksi persalinan

dan bayi dilahirkan. Jika serviks belum dapat dilalui oleh janin, maka dilakukan operasi sesar.

Tidak adanya Kemajuan dalam Persalinan

Setiap jam seharusnya serviks membukan minimal selebar 1 cm dan kepala janin seharusnya

turun ke dalam rongga panggul minimal sebanyak 1 cm. Jika hal tersebut tidak terjadi,

mungkin janin terlalu besar untuk melewati jalan lahir dan perlu dilakukan persalinan dengan

bantuan forseps atau operasi sesar. Jika jalan lahir cukup lebar tetapi persalinan tidak maju,

maka diberikan oksitosin melalui infus untuk merangsang kontraksi rahim yang lebih kuat.

Jika setelah pemberian oksitosin persalinan tidak juga maju, maka dilakukan operasi sesar.

Kelainan Posisi Janin

Yang dimaksud dengan posisi janin di dalam rahim adalah arah yang dihadapi oleh janin,

sedangkan letak janin adalah bagian tubuh janin yang terendah. Kombinasi yang paling

sering ditemukan dan paling aman adalah menghadap ke punggung ibu dengan letak kepala,

dimana leher tertekuk ke depan, dagu menempel di dada dan kedua lengan melipat di dada.

Jika janin tidak berada dalam posisi atau letak tersebut, maka persalinan bisa menjadi sulit

dan mungkin persalinan tidak dapat dilakukan melalui vagina.

Distosia Bahu

Distosia bahu adalah keadaan dimana salah satu bahu tersangkut pada tulang kemaluan dan

tertahan dalam jalan rahim. Segera dilakukan berbagai tindakan untuk membebaskan bahu

sehingga bayi bisa dilahirkan melalui vagina. Jika tindakan tersebut gagal, kadang bayi dapat

didorong kembali ke dalam vagina dan dilahirkan melalui operasi sesar.

Prolapsus Korda Umbilikalis

Prolapsus Korda Umbilikalis adalah suatu keadaan dimana korda umbilikal (tali pusar)

mendahului bayi, yaitu keluar dari jalan lahir. Pada keadaan ini, jika bayi mulai memasuki

jalan lahir, tali pusar akan tertekan sehingga aliran darah ke bayi terhenti.

21

3.2.3 KOMPLIKASI SELAMA MASA NIFAS

Pendarahan Masa Nifas

Adalah kehilangan darah lebih dari 500 mL pada saat melahirkan lewat vagina.

Kehilangan darah yang terlalu banyak biasanya terjadi pada periode masa nifas awal tetapi

dapat terjadi perlahan-lahan selama 24 jam awal.

Sebagian besar kehilangan darah terjadi akibat arteriol spiral miometrium dan vena

desidua yang sebelumnya dipasok dan didrainase ruang intervilus plasenta. Karena kontraksi

pada rahim yang sebagian kosong menyebabkan pemisahan plasenta, terjadilah pendarahan

dan berlanjut hingga otot rahim berkontraksi di sekitar pembuluh darah dan bekerja sebagai

pengikat fisiologik-anatomik. Kegagalan kontraksi rahim setelah pemisahan plasenta (atonia

uteri) mengakibatkan pendarahan yang terlalu banyak di tempat plasenta.

Penyebab-penyebab pendarahan plasenta:

Atonia uteri

Sebagian besar pendarahan masa nifas, 75-80 % terjadi karena atonia uteri.

Predisposisi untuk atonia uteri :

Distensi rahim yang berlebihan (karena kehamilan ganda, polihidramnion,

makrosomia janin).

Cedera jalan lahir.

Selama kelahiran pervaginam, laserasi pada serviks dan vagina dapat terjadi secara

spontan, tetapi lebih sering ditemukan setelah penggunaan forseps atau ekstraktor vakum.

Laserasi terjadi terutama pada tubuh perineum, di daerah periuretal, dan pada iskiadikus

spinalis di sepanjang aspek-aspek posterolateral vagina.

Jaringan plasenta yang tertahan.

Terdapat lapisan bahan fibrinoid yang disebut lapisan Nitabuch pada dasar plasenta.

Tetapi bila rahim yang sebagian kosong berkontraksi, plasenta akan memisah melalui lapisan

ini. Kalau vili penempel plasenta berkembang ke bawah ke dalam miometrium yang

mengganggu lapisan fibrinoid ini, pemisahan plasenta tidak akan lengkap atau mungkin tidak

terjadi sama sekali.

Implantasi plasenta yang rendah

22

Hal ini merupakan predisposisi pendarahan karena kandungan relatif otot pada dinding

rahim berkurang dalam segmen rahim bagian bawah, yang mengakibatkan ketidakcukupan

kendali pendarahan tempat plasenta.

Inversio uteri

Adalah “pembalikan bagian  dalam  ke luar” pada rahim pada saat tahap persalinan

ketiga. Kalau dokter yang kurang berpengalaman melakukan penekanan fundus sementara

tali pusar ditarik sebelum pemisahan plasenta lengkap, inversi rahim dapat terjadi. Sementara

fundus rahim bergerak melalui vagina, inversi menimbulkan traksi pada struktur peritonium,

yang menimbulkan respon vasovagal yang hebat. Vasodilatasi yang diakibatkan, akan

meningkatkan pendarahan dan syok hipovolemik. Jika plasenta terbuka lengkap atau

sebagian, atonia uteri dapat menyebabkan pendarahan yang banyak, yang disertai syok

vasovagal.

Sepsis nifas

Ibu dalam masa nifas dikatakan sepsis apabila suhu tubuh ≥ 38⁰C,terjadi lebih dari 2 hari

yang beruntun, dan dalam 10 hari pertama masa nifas.

Etiologinya berhubungan dengan mikroba yang ada di vagina dan serviks. Setelah proses

persalinan, pH vagina berubah dari asam menjadi alkalin, karena efek penetralan dari cairan

amnion alkalin, darah dan lokhia, disamping menurunnya populasi laktobasili. Peningkatkan

pH membantu berkembangnya mikroorganime aerob.

Sepsis ini dapat meluas ke saluran urinarius maupun payudara. Gejala umum sepsis berupa

suhu badan panas, malaise, denyut nadi cepat. Gejala lokal dapat berupa uterus lembek,

kemerahan dan rasa nyeri pada payudara atau adanya disuria.

23

BAB IVPEMBAHASAN

4.1 Penegakan Diagnosis

4.1.1 Pemeriksaan Kehamilan

Tanda kehamilan ada 2 yaitu :

- Tanda pasti kehamilan

- Tanda tidak pasti

- Tanda kemungkinan Kehamilan

Tanda Pasti adalah tanda- tanda objktive yang didapatkan oleh pemeriksa yang dapat

digunakan untuk meneggakkan diagnosa pada kehamilan, yaitu :

Tes darah dan Urine menunjukkan HCG.

Terasa Gerakan Janin biasanya dapat dirasakan pada umur kehamilan 16

Minggu.

Terasa Bagian-bagian Janin pada akhir trismester 2 melalui pemeriksaan

leopold

Terasa denyut jantung janin

Terlihat bagian Janin melalui pemeriksaan USG

Tanda tidak pasti adalah tanda yang dirasakan oleh ibu yang timbul, yaitu :

Amenorea

Neusa dan emesis

Sering kencing

Obstipasi

Mammae membesar

4.1.2 Manajemen Kehamilan

Manajemen Kala I

- Menentukan Tinggi Fundus Uteri

- Mematau Kontraksi Uterus

- Pemeriksaan Leopold I

24

- Pemeriksaan Leopold II

- Pemeriksaan Leopold III

- Pemeriksaan Leopold IV

- Memantau Denyut Jantung Janin

- Menentukan Presentasi

- Menentukan Pemeriksaan Dalam (Pembukaan, Portio ( Lunak/Keras)

Vital Sign Ibu

Kala II :

Lakukan pantauan terhadap ibu yang meliputi :

o Kontraksi HisPemeriksaan dilakukan setiap 30 menit

o Tanda-Tanda Kala 2o Nadi Ibu ( dilakukan setiap 30 menit sekali )o Tekanan darah ( dilakukan setiap 30 menit sekali )o Pernafasano Urin ( Protein dan keton )o Kemajuan persalinano Pimpin Jalannya Persalinano Pemotongan Tali pusat

Pemantauan pada Janin yang meliputi:

Sebelum lahir

- Denyut jantung janin ( periksa 5-10 menit sekali)Setelah lahir

- Pernafasan- Tangisan- Tonus Otot- Warna Kulit

Manajemen Kala III

- Pemberian Oksitosin- Melakukan penegangan tali pusat- Masase fundus uterus- Manual Plasenta ( Jika Perlu )

Manajemen Kala IV

- Evaluasi Uterus- Pemeriksaan serviks, Vagina dan Perineum- Pemeriksaan dan Evaluasi Lanjut Kala IV

25

Vital signSuhuTonus uterus dan Ukuran tinggi TFUKandung kemih

- Keadaan umum ibu- Melakukan Jahitan Episiotomi

26

BAB IVPENUTUP

5.1 Kesimpulan

Diagnosis pasien ini datang dengan diagnosis adalah G1P0000Ab000 37-38 minggu

kala II setelah dirujuk dari bidan setempat dengan fungsi keluarga yang baik dan keluarga

yang menyambut dengan baik kehamilan Ny. A, selanjutnya pasien membutuhkan edukasi

untuk perawatan lebih lanjut di rumah baik untuk dirinya maupun bayi Ny. A. Ny. A tidak

memiliki fungsi patologis pada aspek sosial, agama, pendidikan, ekonomi dan budaya.

5.2 Saran

1. Promotif: Memberi penyuluhan pada pasien tentang tanda-tanda kehamilan dan

persalinan juga pentingnya melakukan perencanaan keluarga dengan penggunaan KB.

2. Preventif: Menyarankan pasien melakukan antenatal care dan menerapkan suami

siaga untuk mengurangi resiko keterlambatan penanganan akibat tidak adanya

pendamping.

3. Kuratif: Mengenali tanda-tanda persalinan, memimpin persalinan normal bila tidak

ditemukan penyulit dan tidak beresiko tinggi serta menyiapkan peralatan resusitasi

neonatus.

4. Rehabilitatif: Mengajarkan pasien cara rawat luka episiotomi, senam nifas dan

pengetahuan tentang KB. Untuk perawatan bayi, ibu diajarkan cara menyusui dengan

baik, merawat tali pusat dan jadwal imunisasi bagi bayi.

27

DAFTAR PUSTAKA

1. Prawirohardjo,S., 2008. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo.

2. Cunningham F.G. et al; Obstetrics : Mechanisms of Normal Labor ,22 th ed. Int ed.

USA, Mc Graw Hill. 2005 pg 409

3. Guyton, A.C. 1983. Buku Teks Fisiologi Kedokteran. Jakarta: Penerbit Buku

Kedokteran EGC

4. Pudjiaji S. 1990. Zinc deficiency and alkaline phospates in protein energy

malnutrition childern under five years of age, In: Pongpaew p., Sastroamidjojo S.,

Prayurahong B, and Migasena P (eds) Human nutrition in nation building. SAEMEO-

TROPMED, Bangko, Thailand. Pp 344-358

5. Saifuddin A.B. Buku acuan praktis pelayanan kesehatan maternal dan neonatal ;

Persalinan normal, Jakarta, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 1st.2002

6. Price, A.S dan Wilson, L. M. 1995. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses

Penyakit. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

7. Mochtar, Rustam. 1998. SinopsisObstetri. Jakarta: EGC

8.Williams, GH. 1998. Harisson’s Principle of Internal Medicine 14 th ed vol.1: Approach

to the Patient with Diabetes Mellitus. Hal 202-205.

28