BAGIAN RADIOLOGI Laporan KasusFAKULTAS KEDOKTERAN April 2015UNIVERSITAS HASANUDDINPNEUMOPERITONEUM

Oleh :RatnaNurAisyah C1111327Dewi GemalaWahab C11111376Sinta C11111290

PembimbingResiden :dr. Evi Silviani Gusnah

PembimbingKonsulen :dr. Dario A. Nelwan, Sp.Rad

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITRAAN KLINIKBAGIAN RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS HASANUDDINMAKASSAR2015

BAB ILAPORAN KASUS1.1 Identitas PasienNama:Tn.FUmur: 32 TahunNo. RM: 379320Tanggal lahir :05-05-1983Agama: IslamStatus Perkawinan: Sudah MenikahTanggal Pemeriksaan:19 Maret 2015

1.2 AnamnesisKeluhan Utama: Sakit perut dan nyeri kepalaAnamnesis terpimpin (Alloanamnesis) :Pasien mengeluh sakit kepala sejak 10 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit, dirasakan terus menerus dibagian kepala belakang. Namun nyeri kepala kadang berpindah-pindah, kebagian depan kepala dan bahkan dirasakan diseluruh bagian kepala, nyeri kepala dirasakan semakin bertambah berat. Demam (+), muntah (-), mual (-), riwayat batuk lama (-), riwayat hipertensi disangkal. Kemudian pasien juga mengeluh dengan keluhan sakit perut yang dialami sejak kurang lebih 5 hari yang lalu disertai mual muntah, 10 hari terakhir pasien dirawat dengan keluhan chepalgia di perawatan saraf. Pasien juga telah menjalani operasi laparotomi.

1.3 Pemeriksaan FisisKeadaan umum:Sakit sedangKesadaran: Compos mentis (GCS 15)Status Gizi: Gizi baik

Tanda VitalTekanan Darah: 80 / 50 mmHgNadi: 80x/menitPernapasan: 20x/menitSuhu: 36.5 C

1. KepalaBentuk mesocephal, rambut warna hitam dan tidak mudah dicabut,luka (-) Wajah : Simetris, eritem (-), luka (-). Mata: Konjungtiva palpebra anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-), pupil isokor (2,5mm/2,5mm), refleks cahaya (+/+), perdarahan subkonjungtiva (-/-). Telinga: Sekret (-), darah (-), gangguan fungsi pendengaran (-). Hidung : Deviasi septum nasi (-), epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-). Mulut : Sianosis (-), gusi berdarah (-), lidah kandidiasis1. LeherLeher simetris, retraksi suprasternal (-), deviasi trachea (-), pembesaran kelenjar limfe (-), pembesaran kelenjar tiroid (-).1. ThoraksBentuk normochest, simetris, retraksi intercostal (-), pernafasan thoracoabdominal, sela iga melebar (-), jejas (-)1. Paru-ParuInspeksi: Normochest, sela iga tidak melebar, gerakan pernafasan simetris kiri-kanan, retraksi intercostal (-).Palpasi: Nyeri tekan (-), Massa tumor (-).Perkusi: Paru kiri dan paru kanan sonorAuskultasi: Bunyi pernapasanvesikuler, bunyi tambahanRonkhi -/-,Wheezing -/-.1. Jantung3. Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak3. Palpasi: Thrill tidak teraba3. Perkusi: Pekak Batas atas jantung : ICS IIIsinistra Batas kanan jantung: Linea parasternalis dextra Batas kiri jantung:Linea medioclavicularis sinistra1. Auskultasi: Bunyi jantung I/II murni regular1. Abdomen4. Inspeksi: Datar, ikut gerak napas.4. Auskultasi: Peristaltik (+) kesan normal. 4. Palpasi: Massa Tumor (-), Nyeri Tekan (+). Hepar : Tidak teraba. Limpa : Tidak teraba. Ginjal: Tidak teraba

1.4 Pemeriksaan LaboratoriumJENIS PEMERIKSAANHASIL

HB13,2 g/dl

RBC4,55x106/ mm3

PLT448x103/ mm3

CT800 menit

WBC18,59x103/ mm3

Hct40,9 %

PT11,9 detik

APTT25,4 detik

Ureum62 mg/dl

Kreatinin0,70 mg/dl

SGOT17 IU

SGPT25 IU

1.5 Pemeriksaan Radiologis

Hasil pemeriksaan :Foto abdomen 3 posisi Tube terpasang dari arah cranial dengan ujung caudal kesan berada pada gaster Udara usus terdistribusi hingga ke distal colon Tampak dilatasi loop-loop usus disertai dengan fecal mass yang banyak didalamnya Tampak udara bebassub diafragma pada posisi erect, dan udara bebas pada sisi lateral dextra pada posisi LLD Kedua psoas line dan preperitoneal line intak Tulang-tulang intak

Kesan : Pneumoperitoneum 1.6 Diagnosis Sementara Cefalgia ecausa Toxoplasmosis Cerebral Peritonitis Generalisata Hematomesis suspek stress Ileus paralitik

1.7 Penatalaksanaan Dexamethasone 1 amp/8jam/Iv Ranitidin 50 mg/12jam/Iv Farmadol 1gram/8jam/Iv Ceftriaxone 1gram/12jam/Iv Metronidazole 500 mg/8jam/Iv Cloramphenicol 1gram/6jam/Iv

BAB IITINJAUAN PUSTAKA2.1 DefinisiPneumoperitoneum adalah adanya suatu udara bebas di luar lumen usus atau peritoneumyang merupakan ciri khas perforasi pada saluran pencernaan yang terlihat pada foto polos. Pneumoperitoneum ini dapat terjadi secara spontan atau traumatik, yang paling sering menyebabkan pneumoperitoneum spontan adalah perforasi lambung atau ulkus duodenum. Tanda khas pneumoperitoneum pada foto polos adalah adanya udara bebas berbentuk bulan sabit di bawah diafragma. Pneumoperitoneum bisa ditemukan bentuk soliter pada foto polos atau mungkin bersamaan dengan pneumomediastinum atau pneumoretroperitoneum, atau keduanya.1Ada pula kondisi yang dikenal sebagai "pneumoperitoneum jinak" atau "internistical", yaitu pneumoperitoneum spontan tanpa peritonitis yang biasanya tidak memiliki tanda klinis dan dapat didiagnosis hanya dengan foto polos abdomen. "Pneumoperitoneum jinak" digambarkan dengan distensi lambung, diverticulosis jejunum, pneumatosis intestinalis dan skleroderma serta terapi imunosupresif. Pasien tersebut dapat diterapi konservatif dan sangat jarang dengan operasi bedah.1Kondisi lain yang dapat menyererupai tanda-tanda pneumoperitoneum adalah Chilaiditi sindrom, deposisi lemak, abses intraabdominal, hernia intraperitoneal atau internal dan volvulus, terutama pada caecum yang bergerak. Pneumoperitoneum biasanya didiagnosis pada foto polos abdomen dengan pasien dalam foto tegak, terlentang atau posisi lateral kiri. Selain itu, dapat didiagnosis pada film dada tegak atau menggunakan USG atau tomography computed (CT).1Pneumoperitoneum pasca operasiatau adanya udara bebas pada rongga peritoneum dapat terlihat suatu radiolusen pada foto radiografi. Lokasinya yaitu dibawah diafragma, dimana tekanan negatif dibandingkan udara pada rongga peritoneum. Biasanya disertai demam, nyeri perut atau kembung, leuokositosis atau tanda-tanda iritasi peritoneum yang merupakan suatu keadaan yang emergency dan memerlukan tindakan bedah. Udara bebas pasca operasi dapat menyebabkan perforasi visceral, kebocoran anastomosis atau abses perikolik pecah.2

2.2 AnatomiPeritoneum merupakan selapis sel mesotelium kompleks yang kaya akan pembuluh darah dan jaringan kapiler limfatik yang membungkus organ dan dinding abdomen dan pelvis.3Pada wanita, cavum ini berujung pada bagian lateral tuba fallopi. Cavum ini merupakan ruang potensial antara peritoneum parietal yang melapisi dinding perut dan peritoneum visceral yang menyelubungi organ-organ abdomen.4Permukaan bebas dari peritoneum memiliki lapisan sel mesothelial pipih yang lembab dan halus yang disertai cairan serosa yang tipis. Ruang potensial peritoneal, refleksi peritoneal membentuk ligamentum peritoneal, mesenterica dan omenta, dan aliran cairan peritoneal menentukan rute dari penyebaran cairan dan proses penyakit intraperitoneal dalam rongga perut.4Peritoneum dapat dibagi menjadi dua bagian utama yang dipisahkan oleh mesenterica colon transversus: di atas adalah ruang supramesocolic dan di bawah ruang inframesocolic.4

Gambar 1: Anatomi rongga peritoneum: A. Ruang paracolic kanan, B. Kantung Morrison, C. Ruang subphrenic kanan, D. Ligamen falciformis, E. Ruang subphrenic kiri, F. Ruang perisplenic, G. Ligamen phrenicocolic, H. Ruang paracolic kiri, I. mesenterium root, J. Cul de sac7

Gambar 2: Diagram potongan transversum abdomen yang menunjukkan refleksi peritoneum11Organ intraperitoneal, yaitu gaster, lien, hepar, bulb of the duodenum, jejunum, ileum, kolon transversum, kolon sigmoid.7Organ retroperitoneal, yaitu glandula suprarenal(adrenal),aorta/IVC, duodenum(bagian kedua dan ketiga), pankreas(kecualicaudal), ureter, kolon (ascendens dan descendens),ginjal, oesophagus, rectum.8

KananKiri

AtasHatiKandung EmpeduPilorusDuodenumPankreas: kaputAdrenal KananGinjal kanan: kutub atasFleksura HepatikaKolon Asendens: SebagianKolon Transversum: sebagianHati: lobus kiriLimpaLambungPankreas: korpusAdrenal kiriGinjal kiri: Kutub atasFleksura lienikaKolon Transversum: sebagianKolon desendens: sebagian

BawahGinjal Kanan: kutub bawahSekumApendiksKolon asendens: sebagianOvarium kananTuba falopi kananUreter kananKorda spermatika kananUterus (jika membesar)Kandung kemih (jika membesar)Ginjal kiri: kutub bawahKolon sigmoidKolon desendens: sebagianOvarium kiriTuba falopi kiriUreter kiriKorda spermatika kiriUterus (jika membesar)Kandung kemih (jika membesar)

Tabel 1: Struktur abdomen menurut kuadran7

Gambar 3: Empat kuadran abdomen (kiri), sembilan regio abdomen (kanan)5Pada abdomen, dapat ditarik dua garis khayal bersilangan di pusar dan satu garis ditarik dari sternum ke tulang pubis melalui pusar, sehingga membagi abdomen menjadi kuadran kanan atas dan kanan bawah, dan kuadran kiri atas dan kiri bawah. Dengan demikian terbentuklah empat kuadran pada abdomen. Selain kuadran tersebut, abdomen juga dapat dibagi menjadi Sembilan regio, yaitu epigastrum, umbilikus, hipogastrum/suprapubis, hipokondrium kanan, hipokondrium kiri, lumbal kanan, dan lumbal kiri. Dua garis khayalan ditarik dengan memperpanjang garis midklavikular sampai ke pertengahan ligamen inguinal. Garis-garis ini membentuk batas lateral muskulus rektus abdominus. Dua garis sejajar dibuat tegak lurus dengan garis-garis ini: satu pada margo costae dan lainnya spina iliaka anterior superior.5, 62.3 EtiologiPenyebab pneumoperitoneum yang sering adalah adanya gangguan pada dinding viskus berongga. Penyebab pneumoperitoneum pada anak-anak berbeda dengan orang dewasa. 9Penyebab pneumoperitoneum diantaranya yaitu:9 perforasi viskus berongga peptic ulcer disease iskemik usus obstruksi usus NEC appendisitis divertikulitis malignansi inflammatory bowel disease perforasi mekanik (trauma, colonoscopy, benda asing, iatrogenik) udara bebas intraperitoneal post operative dialisis peritoneal aspirasi vagina ventilasi mekanik pneumomediastinum pneumothoraksPada neonatus, penyebab pneumoperitoneum selain NEC yaitu perforasi gaster dan duodenal, perforasi kolon, perforasi caecal, nekrosis gaster idiopatik, nekrosis usus kecil volvulus, ileus mekonium, Hirschsprungs disease, atau divertikulum Meckel.10Spontanpneumoperitoneum juga dapat disebabkan oleh masuknya udara melalui traktus genital pada wanita setelah melakukan hubungan seksual yang kasar.12Pneumoperitoneum juga dapat terjadi setelah tindakan bedah abdomen, biasanya sembuh dalam 3-6 hari setelah operasi, walaupun juga dapat sembuh hingga 24 hari setelah operasi.Pada 1980, dilaporkan kasus pertama pneumoperitoneum perforasi post coital setelah histerektomi abdominal.11,13, 14Pneumoperitoneum dengan peritonitis dapat disebabkan oleh perforasi viskus, necrotizing enterocolitis, infark usus, dan cedera perut. Pada 1940, Hinkel melaporkan kasus pneumoperitoneum tanpa peritonitis. Sejak saat itu banyak dilaporkan kasus non-surgical yang merupakan predisposisi spontaneous pneumoperitoneum, yang tidak memerlukan laparotomi. Terdapat beberapa faktor penyebab non-surgical yang dapat menyebabkan pneumoperitoneum, yaitu thoracic, abdominal, gineokologi, serta berbagai macam penyebab seperti penggunaan kokain, dental extraction, menyelam, skleroderma, dan idiopatik.15Sebuah literatur menyebutkan bahwa dapat juga terjadi pneumoperitoneum tanpa perforasi. Penyebab abdominal tersering yang menyebabkan pneumoperitoneum tanpa perforasi adalah pneumatosis intestinalis. Pneumoperitoneum tanpa ruptur viskus juga dapat terjadi pada bayi prematur yang sedang diberikan ventilasi mekanis untuk paru atau penyakit jantung.16

2.4 Manifestasi KlinisManifestasi klinis pneumoperitoneum dapat bervariasi tergantung penyebabnya. Perforasi viskus paling sering menyebabkan pneumoperitoneum. Paisen dengan perforasi viskus dapat mengalami nyeri perut yang tiba-tiba dan berat. Rasa nyeri awalnya dapat terlokalisir di daerah tertentu, khususnya di daerah tempat terjadinya perforasi, namun secara umum dapat terjadi kebocoran udara, kimiawi, serta kontaminasi produk bakteri ke daerah peritoneum. Pada pemeriksaan fisis, dapat ditemukan kekakuan pada abdomen.17

2.5 Pencitraan2. Gambaran Foto Polos RadiologisTeknik radiografi yang optimal penting pada pasien yang dicurigai adanya perforasi abdomen. Minimal dilakukan dua posis pengambilan foto radiografi, yaitu foto abdomen posisi supine dan foto posisi tegak atau lateral dekubitus kiri. Udara bebas walapun dalam jumlah yang sedikit dapat terdeteksi pada foto polos. Pada saat pengambilan foto, pasien tetap berada dalam posisi tersebut selama 5-10 menit sebelum foto diambil. Film abdomen dalam posisi lateral dekubitus dapat digunakan pada setiap pasien yang sangat sakit. Posisi lateral memiliki tingkat sensitivitas yang lebih tinggi dalam diagnosis pneumoperitoneum dibandingkan foto posisi erect.Pada posisi lateral dekubitus kiri, udara bebas dapat terlihat antara batas lateral kanan dari hati dan permukaan peritoneum.5,11,18Beberapa contoh gambar foto polos dengan tanda pneumoperitoneum, yaitu:

Gambar 4: Pneumoperitoneum. Foto polos kuadran kanan atas menunjukkan gambaran garis kecil udara dibawah diafragma akibat pneumoperitoneum.11

Gambar 5: Pneumoperitoneum. Foto posisi tegak menunjukkan adanya pneumoperitoneum yang besar di sekitar spleen dan permukaan superior hepar.11

Gambar 6: Pneumoperitoneum. Foto seorang laki-laki 24 tahun yang diketahui memiliki penyakit Crohn juga mengalami nyeri abdominal akut. (Kiri) Foto posisi supine, kuadran kanan atas menunjukkan adanya bayangan lusen samar-samar di atas hepar. (Kanan) Foto posisi lateral dekubitus menunjukkan pneumoperitoneum yang jelas.11

Gambar 7: Pneumoperitoneum. (kiri) Diagram kuadran kanan atas menunjukkan kumpulan udara di space subhepatic dextra pada foto polos abdomen posisi supine. (Kanan) Foto polos abdomen posisi supine menunjukkan kumpulan udara berbentuk lonjong di subhepatic space.11

Gambar 8: Pneumoperitoneum. (Kiri) Diagram kuadran kanan atas menunjukkan kumpulan udara triangle-shaped di Morison pouch, yang terlihat pada posisi supine foto abdomen. Kumpulan ini biasamya terbatas di thoracal ke 11. (Kanan) Foto polos abdomen seorang pasien dengan pneumoperitoneum dengan triangle-shaped di Morison pouch (tanda panah).11

Gambar 9: Pneumoperitoneum. Diagram kuadran kanan atas menunjukkan lokasi kumpulan udara berbentuk sirkular di antara permukaan anterior hepar dan anterior thoracic dan dinding abdomen yang terlihat pada posisi supine foto polos.11

Tanda pneumoperitoneum pada foto polos diklasifikasikan menjadi pneumoperitoneum kecil dan pneumoperitoneum dalam jumlah besar yang berkaitan dengan lebih dari 100 ml udara bebas. Gambaran pneumoperitoneum dengan udara dalam jumlah besar antara lain:11

1) Football sign, biasanya menggambarkan pengumpulan udara di dalam kantung dalam jumlah besar sehingga udara tampak membungkus seluruh kavum abdomen, mengelilingi ligamen falsiformis.

Gambar 10: Football sign11

2) Gas-rilief sign, Rigler sign, double-wall sign yang memvisualisasikan dinding terluar lingkaran usus disebabkan udara diluar lingkaran usus dan udara normal intralumen

Gambar 11: Riglet sign11

3) Urachus merupakan refleksi peritoneal vestigial yang biasanya tidak terlihat pada foto polos abdomen. Urachus memiliki opasitas yang sama dengan struktur jaringan lunak intraabdomen lainnya, tapi ketika terjadi pneumoperitoneum, udara tampak melapisi urachus. Urachus tampak seperti garis tipis linier di tengah bagian bawah abdomen yang berjalan dari kubah vesika urinaria ke arah kranial. Dasar urachus tampak sedikit lebih tebal daripada apeks.

Gambar 12: Urachus sign11

4) Ligamen umbilical lateral yang mengandung pembuluh darah epigastrik inferior dapat terlihat sebagai huruf V terbalik di daerah pelvis sebagai akibat pneumoperitoneum dalam jumlah banyak5) Telltale-triangle sign menggambarkan daerah segitiga udara diantara 2 lingkaran usus dengan dinding abdomen.

Gambar 13: Triangle sign116) Udara skrotal dapat terlihat akibat ekstensi intraskrotal peritoneal (melalui prosesus vaginalis yang paten)

7) Cupola sign mengacu pada akumulasi udara dibawah tendon sentral diafragma

Gambar 14: Cupola sign118) Udara di dalam sakkus lesser dapat terlihat, terutama jika perforasi dinding posterior abdomen.

Gambar 15: Lesser sac gas sign (panah hitam) dan cupola sign (panah putih)11

9) Tanda obstruksi usus besar parsial dengan perforasi divertikulum sigmoid dapat terjadi yang berkaitan dengan tanda pneumoperitoneum.

Foto polos abdomen menjadi pencitraan utama pada akut abdomen, termasuk pada perforasi viskus abdomen. Udara sesedikit 1 ml dapatt dideteksi dengan foto polos, baik foto toraks posisi berdiri atau foto abdomen posisi left lateral decubitus. Udara bebas intraperitoneal bisa tidak terlihat pada sekitar 20-30% yang kebanyakan disebabkan karena standar pemeriksaan yang rendah dan teknik yang tidak adekuat.11Tidak jarang, pasien dengan akut abdomen dan dicurigai mengalami perforasi tidak menunjukkan udara bebas pada foto polos abdomen. Diagnosis banding biasanya meliputi kolesistisis akut, pancreatitis, dan perforasi ulkus. Sebagai tambahan pemeriksaan, sekitar 50 ml kontras terlarut air diberikan secara oral atau lewat NGT pada pasien dengan posisi berbaring miring ke kanan.11

2. CT (Computed Tomography) ScanCT merupakan kriteria standar untuk mendeteksi pneumoperitoneum yang lebih sensitive disbanding foto polos abdomen. Namun, CT tidak selalu dibutuhkan jika dicurigai pneumoperitoneum dan lebih mahal dan memiliki efek radiasi yang besar. CT berguna untuk mengidentifikasi bahkan sejumlah kecil udara intraluminal, terutama ketika temuan foto polos abdomen tidak spesifik. CT kurang terpengaruh oleh posisi pasien dan teknik yang digunakan. Namun, CT tidak selalu dapat membedakan antara pneumoperitoneum yang disebabkan oleh kondisi benigna atau kondisi lain yang membutuhkan operasi segera. Pneumoperitoneum dengan udara di anterior kadang sulit dibedakan dengan udara pada usus yang dilatasi. Selain itu, dengan CT sulit untuk melokalisasi perforasi, adanya udara bebas pada peritoneum merupakan temuan nonspesifik.11Pada posisi supine, udara yang terletak anterior dapat dibedakan dengan udara di dalam usus. Jika ada perforasi, cairan inflamasi yang bocor juga dapat diamati dalam peritoneum. Penyebab perforasi kadang dapat di diagnosis.11

Gambar 16: Pneumoperitoneum. Contrast-enhanced axial Ct scan melewati hepar menunjukkan kumpulan udara di anterior hepar.112. Magnetic Resonance Imaging (MRI)Pneumoperitoneum dapat terlihat sebagai area dengan intensitas rendah pada semua potongan. Pneumoperitoneum dapat secara tidak sengaja ditemukan dengan MRI, karena MRI bukan modalitas pencitraan pertama. Adanya peristaltik usus dapat mengaburkan dinding abdomen.11

2. USGPada pemeriksaan USG, pneumoperitoneum tampak sebagai daerah linier dengan peningkatan ekogenisitas disertai artifak reverberasi atau distal ring down. Pengumpulan udara terlokalisir berkaitan dengan perforasi usus dapat dideteksi, terutama jika berdekatan dengan abnormalitas lainnya, seperti penebalan dinding usus. Dibandingkan dengan foto polos abdomen, ultrasonografi memiliki keuntungan dalam mendeteksi kelainan lain, seperti cairan bebas intraabdomen dan massa inflamasi.11USG tersedia hampir di semua center, lebih murah dibanding CT, dan sangat penting terutama pada pasien yang rentan terhadap radiasi menjadi masalah seperti pada anak-anak, wanita hamil, dan usia reproduktif. Namun, USG sangat tergantung pada kepandaian operator, dan terbatas peenggunaannya pada orang obesitas dan yang memiliki udara intraabdomen dalam jumlah besar. USG dipertimbangkan sebagai pemeriksaan definitif untuk menyingkirkan pneumoperitoneum.11Gambaran yang dapat mengimitasi pneumoperitoneum meliputi bayangan sebuah costae, artifak ring-down dari paru yang terisi udara, dan udara kolon anterior yang interposisi terhadap liver. Udara di kuadran kanan atas dapat keliru dengan kolestisitis emfisematosa, kalsifikasi mural, kalsifikasi vesika fellea, udara di dalam abses, tumor atau udara di dalam vena porta, udara intraperitoneal sering sulit dideteksi daripada udara dilokasi abnormal karena udara intralumen di sekitar. Namun, bahkan sejumlah kecil udara bebas dapat dideteksi secara anterior atau anterolateral di antara dinding abdomen dan dekat liver, dimana lingkaran usus biasanya tidak ditemukan. Sulit untuk membedakan udara ekstralumen dengan udara intramural atau intraluminal dengan USG.11

Gambar 17: Pneumoperitoneum pada USG.11

2.6 PenatalaksanaanMetode yang biasa digunakan pada pengobatan pneumoperitoneum adalah pembedahan. Namun, pada kelompok pasien tertentu, bisa dilakukan pengobatan konservatif. Pneumoperitoneum tanpa peritonitis merupakan kasus langka yang menimbulkan masalah manajemen pada ahli bedah.16Manajemen awal pada perforasi viskus berfokus pada resusitasi, pemilihan antibiotik yang sesuai, dan segera konsultasi ke bagian bedah. Pasien sakit akut dengan dugaan perforasi viskus harus segera dibawa ke bagian resusitasi gawat darurat. Sebagian besar pasien akan memerlukan laparotomi di kamar operasi dengan eksplorasi lengkap pada traktus gastrointestinal. Pada kasus perforasi dilakukan penutupan primer dari perforasi baik dengan beberapa jahitan atau reseksi dan anastomosis primer merupakan prosedur pilihan.16,.17 Secara umum, perforasi viskus harus diberikan antibiotik. Beberapa pilihan yang tepat seperti ciprofloxacin dan metronidazole, piperasilin/Tazobactam, atau imipenem.17

BAB IIIDISKUSI KASUSSeorang laki-laki umur 32 tahun, dengan keluhan sakit perut dan nyeri kepala. Keluhan sakit kepala sejak 10 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit, dirasakan terus menerus di bagian kepala belakang. Namun nyeri kepala kadang berpindah-pindah, ke bagian depan kepala dan bahkan dirasakan seluruh bagian kepala, nyeri kepala dirasakan semakin memberat. Sedangkan keluhan sakit perut dialami sejak kurang lebih 5 hari yang lalu disertai mual dan muntah. 10 hari terakhir pasien dirawat dengan keluhan chepalgia di perawatan saraf. Pasien memiliki riwayat telah menjalani operasi laparotomi. Pada pemeriksaan fisis, keadaan umum yaitu sakit sedang, kesadaran compos mentis (GCS 15), pasien mengalami hipotensi, tanda vital lainnya dalam batas normal, status gizi baik, pada palpasi abdomen tidak ditemukan massa tumor, namun terdapat nyeri tekan pada abdomen. Hepar, limpa, dan ginjal tidak teraba pada palpasi abdomen. Pada pemeriksaan radiologi (foto abdomen 3 posisi), tampak dilatasi loop-loop usus disertai faecal mass yang banyak didalamnya. Tampak udara bebas sub diafragma pada posisi erect, dan udara bebas pada sisi lateral dextra pada posisi LLD. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis, belum dapat ditentukan diagnosis pasti pada pasien ini. Namun berdasarkan gambaran radiologi, ditemukan tanda-tanda pneumoperitoneum yaitu adanya udara di bawah diafragma pada posisi erect dan posisi lateral dekubitus kiri.

DAFTAR PUSTAKA1.Frkovic M, Klapan T, Moscatello I, Frkovic M. Diagnostic Value of Pneumoperitoneum on Plain Abdominal Film. Radiol Oncol 2001;35(4):237-42.2.Spinelli N, Nfonsam V, Marcet J, Velanovich V, Frattini JC. Postoperative Pneumoperitoneum After Colorectal Surgery Expectant Vs Surgicalmanagement. World Journal of Gastrointestinal Surgery 2012;4(6):147-151.3.Bleibel W. Peritoneal Cancer. Available at: URL: http://emedicine.medscape.com/article/281107-overview#a0101. Accessed.4.Knipe H, Jones J. Peritoneum. Available at: URL: http://radiopaedia.org/articles/peritoneum. Accessed.5.Swartz MH. Buku Ajar Diagnostik Fisik. In. Jakarta: EGC; 1995. p. 239-41.6.Wijayagoonawardana PA. Abdominal Surface Anatomy. Available at: URL: http://radiopaedia.org/articles/abdominal-surface-anatomy-2. Accessed.7.Anatomy of Peritoneum. Available at: URL:https://www.med-ed.virginia.edu/courses/rad/gi/peritoneum/anat01.html. Accessed.8.Shetty A, Knipr H. Retroperitoneal organ.Available at: URL:http://radiopaedia.org/articles/retroperitoneal-organs-mnemonic. Accessed.9.Bickle I, Jones J. Pneumoperitoneum. Available at: URL: http://radiopaedia.org/articles/pneumoperitoneum. Accessed.10.Gupta R, Sharma SB, Golash P, Yadav R, Gandhi D. Pneumoperitoneum in the Newborn: Is Surgical Intervention Always Indicated? Journal of Neonatal Surgery 2014;3(3):32.11.Khan AN. Pneumoperitoneum Imaging. Available at: URL: http://emedicine.medscape.com/article/372053-overview#showall. Accessed.12.Pitiakoudis M, Zezos P, Oikonomou A, Kirmanidis M, Kouklakis G, Simopoulos C. Spontaneous Idiopathic Pneumoperitoneum Presenting as An Acute Abdomen: A Case Report. JOURNAL OF MEDICAL CASE REPORTS 2011.13.Howe CL. Pneumoperitoneum: What Does Free Air Under the Diaphragm Really Mean in the Older Adult? ARIZONA GERIATRICS SOCIETY 2007;13.14.Selvakumari N, Simons A, Ahmad G. A Rare Cause of Pneumoperitoneum. JSCR 2011;11:8.15.Ponomarenko O, Sibirsky O, Susmallian S. Pneumoperitoneum is Not Always An Indication for laparotomy: A Case Report. IJCRI 2012;3.16.Khan RA, Mahajan JK, Rao KLN. Spontaneous Intestinal Perforation In Neonates: Is Surgery Always Indicated? African Journal of Paediatric Surgery 2011;8(2).17.Dermark JV. Perforated Viscus. CDEM Student Portal.18.Patel PR. In: Lecture Notes Radiologi. 2nd ed: Erlangga; 2005. p. 31.

3