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DESAYUNA CON INADECarlos Represas
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Las lesiones cervicales en colisiones a baja velocidad
Dr. Carlos Represas VázquezDoctor en Medicina y Cirugía (Ciencias Forenses)Especialista en Medicina Legal y ForenseProfesor de Medicina Legal y Forense (USC)Profesor de Biomecánica Forense
La plaga del tráfico modernoBunketorp L.
Whiplash CultureFerrari R.
La ironía de la traumatología actualBogduk N.
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Whiplash, Whiplash Associated Dissorders (WAD), Cervical Acceleration/Deceleration Injury (CAD), Minor Cervical Spine Trauma (MCST), Minor Impact Soft Tissue (MIST), Neck Sprain, Colpo di Frusta, Coup du Lapin, Neck AIS 1, Neck Distortion Injuries (NDI), Esguince Cervical, Latigazo cervical, Síndrome postraumático cervical (SPC), Cervicalgia, Cervicodorsalgia, Contractura cervical, Traumatismo Cervical Leve (TCL), Síndrome de Barre-Lieou, Distensión Cervical, Esguince cérvico-dorso-lumbar, …
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Síndrome innominado
Conjunto heterogéneo de síntomas, inespecífico, oligo o polisintomático, secundario a un evento traumático originado en la región cervical de la columna, clasificable inicialmente como AIS 1.
Curatolo M, Bogduk N, Ivancic P, McLean S, Siegmund G, Winkelstein B. The role of tissue damage in whiplash associated disorders. Spine. 2011. December 1;36(25 Suppl): S309–S315
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Exploración clínicaExploración instrumental: algometría, tensiomiografía, ecografía, goniometría digitalPruebas biomecánicas, fotogrametríaTermografíaRadiografía convencional, funcional, fluoroscopiaResonancia Nuclear Magnética convencional, alto campo, dinámica.SPET, TACElectromiografía de aguja / superficialMarcadores serológicos, bioquímicosMicrodiálisis muscular
DOLOR CERVICAL(NO TRAUMÁTICO)
ADULTOS (12 meses): 30 al 50%NIÑOS Y ADOLESCENTES: 21 al 42%.
> 1 día/año: 179/1000Asistencia ambulatoria: 15-80/1000
Ultimo mes: 20 al 40%
Haldemann S. Carroll L. Cassidy D. A best evidence synthesis on neck pain: Findings, from the bone and Joint decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and its associated disorders. Spine 2008;33(4S):S1-S220
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Signo exploratorioKappa de
Cohen
Inspección, movilidad, palpación, test provocación
0,18 – 0,52
Palpación de puntos dolorosos / puntos gatillo
0,24 – 0,56
Rango de movimiento 0,05 – 0,61
No hay evidencia científica de que el grado de lordosis cervical pueda identificar una contractura muscular o distinguir pacientes con latigazo cervical.
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No hay evidencia de que la Resonancia pueda mostrar hallazgos traumáticos específicos en la columna cervical en ausencia de fracturas o lesiones ligamentosas mayores.
Diagnóstico médico – legal
•Inicio de los síntomas•Asistencia médica. Diagnóstico inicial y tratamiento. Evolución asistencial•Nº de síntomas•Evolución de los síntomas•Antecedentes de dolor cervical•Antecedentes de otras patologías•Antecedentes de accidentes con lesiones•Descripción de estado actual•Exploración física
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AntecedentesADULTO JOVENHOMBRE ó MUJER30 a 35 AÑOSMEDIO URBANODESEMPLEOCOLISIÓN LEVE 36%
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BIOMECÁNICA FORENSEBIOMECÁNICA FORENSE
Ciencia que estudia los efectos de las solicitaciones (fuerzas, momentos) sobre el material biológico, centrándose en los tejidos dañados. Arregui
Aplicación de los principios de la mecánica en los sistemas biológicos. Walz
Estudio de la estructura y función de sistemas biológicos mediante los métodos de la mecánica. Hatze
Aplicación de los principios de la ingeniería para entender como se lesiona el cuerpo humano. Gómez
DeHaven, Stap, Severy, Mcnab, McConell, Elbel, Kraft, Kullgren, Freeman, Bunketorp, Odde, Bartsch, Schmitt, Walz, Vetter, Musser. Böstrom, Eichberger, Hartling, Sturzenegger, Castro, Langweider, Temming, Zobel, Lorentz, Sferco, Yoganandan, Linder, Swensson, Cappon, Avery, Meyer, Himmetoglu; Li, Kraus, Haddon, Arregui, Gómez.
Folksam, International Insurance Whiplash Prevention Group (IIWPG), ADAC, ACEA, EuroNCAP Whiplash Subgroup, EEVC WG20, Chalmers, ETH Zurich. VW crash database study. Accident Research Unit Hannover.
International Whiplash Trauma Congress, Stap Car Crash Conference, IRCOBI.
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Tras décadas de estudio y experimentación en el campo de la biomecánica de las lesiones, existen suficientes evidencias que permiten establecer relaciones bien fundadas entre las variables físicas estudiadas y la probabilidad de lesión, al menos para ciertas lesiones y mecanismos de lesión.
Schmitt KU. Niederer P. Walz F. Trauma Biomechanics. Introduction to accidental injury. Springer. 3ª ed. Berlin 2009.
Tipo de colisiónDelta vAceleración mediaPico de aceleraciónPulso de colisiónVelocidad / Aceleración / Tiempo
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Los médicos expertos ante complejas formulaciones matemáticas desarrollan un trastorno de atención.
Kieser J. Forensic Biomechanics. Wiley-Blackwell. 2011
0 km/h6 km/h
0,1 seg.
DELTA V = 6 km/h
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AntecedentesPredisposiciónExpectativas
ColisiónAsistencia médicaAsesoría jurídicaAsesoría médicaEntorno culturalAseguradora
La causación estricta y pura no se da nunca, en ninguna parte. La causación obra de modo aproximado en ciertos procesos limitados tanto en el espacio como en el tiempo y, aún así, sólo en aspectos particulares. Las hipótesis causales son nada más que reconstrucciones toscas, aproximadas, unilaterales de la determinación.
M. Bunge
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Sabemos, por la Filosofía, que un conjunto de criterios suficientes no existe. Sin embargo las listas de criterios se han popularizado porque parecen proporcionar una hoja de ruta a través de un territorio complicado
K. Rothman
Salvo la temporalidad, ningún criterio esabsoluto, dado que las asociaciones causalespueden ser débiles, relativamente noespecíficas, inconsistentemente observadas, yen conflicto con los conocimientos biológicosprevalentes. Pero cada criterio que se cumpleapoya nuestra seguridad para caracterizar unfactor como causal.
Bradford Hill
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Criterios de causalidad
Test deductivo de hipótesis causalesEpidemiología forenseBiomecánica forenseHistoria médico - legal
Diagnóstico de causalidadCualitativo
Diagnóstico médico – legal de causalidad(Test deductivo de hipótesis causales)
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1.Criterio biomecánico (en base a los valores obtenidos: delta v, g, etc) a) No justifican lesionesb) Únicamente podrían justificar síntomas pasajerosc) Podrían justificar lesionesd) Desconocido
2.Criterio temporala) Los síntomas se han presentado en las primeras 48 horasb) Han aparecido entre 48 y 72 horasc) Se han iniciado más allá de las 72 horas.
3.Criterio clínico (NDI, VAS, Diagrama corporal)a) Característico y proporcionalb) Atípicoc) No proporcionado
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Diagnóstico médico – legal de causalidad(Test deductivo de hipótesis causales)
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4.Otras alternativasa) Patología miofascial b) Patología degenerativac) Otras patologías orgánicasd) Patología psicológicae) Simulaciónf) Antecedentes de lesión similar
Relación causal probada
Relación causal no probada
Relación causal no concluyente
Biomecánica Delta v > 8 km/hAM > 5 g
Delta v < 6 km/hAM < 2,5 g
Delta v 6 – 8 km/hAM 2,5 - 5 g
Inicio de síntomas
< 48 horas > 72 horas 48 – 72 horas
Cuadro clínico CaracterísticoProporcionado
Simulación DesproporcionadoAntecedentes
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NUEVO BAREMO. Texto 22/05/2014---------------------------------------------------------------------------------Capítulo de LESIONES TEMPORALES
Artículo 23-2. Indemnización por traumatismos menores de la columna vertebral
1. Los traumatismos cervicales menores que se diagnostican con base en la manifestación del lesionado sobre la existencia de dolor, y que no son susceptibles de verificación mediante pruebas médicas complementarias se indemnizan como lesiones temporales, siempre que la naturaleza del hecho lesivo pueda producir el daño de acuerdo con los criterios de causalidad genérica siguientes:
NUEVO BAREMO. Texto 22/05/2014---------------------------------------------------------------------------------a) De exclusión, que consiste en que no medie otra causa que justifique totalmente la patología. b) Cronológico, que consiste en que la sintomatología aparezca en tiempo médicamente explicable. En particular, tiene especial relevancia a efectos de este criterio que se hayan manifestado los síntomas dentro de las setenta y dos horas posteriores al accidente o que el lesionado haya sido objeto de atención médica. c) Topográfico, que consiste en que haya una relación entre la zona corporal afectada por el accidente y la lesión sufrida, salvo que una explicación patogénica justifique lo contrario. d) De intensidad, que consiste en la adecuación biomecánica entre la lesión sufrida y el mecanismo de su producción, teniendo en cuenta la intensidad del accidente y las demás variables que afectan a la probabilidad de su existencia.
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NUEVO BAREMO. Texto 22/05/2014---------------------------------------------------------------------------------2. La secuela que, excepcionalmente, derive de un traumatismo cervical menor se indemniza sólo si un informe médico concluyente acredita su existencia tras el período de lesión temporal. 3. Los criterios previstos en los apartados anteriores se aplicarán a los demás traumatismos menores de la columna vertebral referidos en el capítulo especial de la Tabla médica.