L’aspect en verre dépoli :L’aspect en verre dépoli :sémiologie et orientations diagnostiquessémiologie et orientations diagnostiquessémiologie et orientations diagnostiquessémiologie et orientations diagnostiques

J El Azizi El Alaoui, HJ El Azizi El Alaoui, H Hadjkacem, AHadjkacem, A Hanine, MHanine, M Mahi, S Mahi, S Chaouir Chaouir

Service d’imagerie médicale HIM Mohammed VService d’imagerie médicale HIM Mohammed V--

CHU Rabat MarocCHU Rabat Maroc

IntroductionIntroduction

L’aspectL’aspect «« enen verreverre dépolidépoli »» estest unun signesigne fréquemmentfréquemmentrencontrérencontré enen TDMTDM thoraciquethoracique..rencontrérencontré enen TDMTDM thoraciquethoracique..

DéfiniDéfini parpar uneune hyperdensitéhyperdensité modéréemodérée dudu parenchymeparenchymepulmonairepulmonaire n’effaçantn’effaçant paspas lesles contourscontours desdes vaisseauxvaisseauxpulmonairespulmonaires etet desdes paroisparois bronchiquesbronchiques sursur lesles coupescoupes enen hautehauterésolutionrésolution..

L’analyseL’analyse sémiologiquesémiologique dudu verreverre dépolidépoli passepasse parpar l’étudel’étude dede sasarépartitionrépartition topographiquetopographique ainsiainsi queque desdes anomaliesanomaliesparenchymateuseparenchymateuse associéesassociées..répartitionrépartition topographiquetopographique ainsiainsi queque desdes anomaliesanomaliesparenchymateuseparenchymateuse associéesassociées..

CetteCette présentationprésentation illustreraillustrera lala pathologiepathologie dede basebase dudu verreverredépolidépoli etet fournirafournira unun guideguide pourpour sonson diagnosticdiagnostic différentieldifférentiel..

Technique Technique

Pour faire le diagnostic positif du vrai verre dépoli il faut Pour faire le diagnostic positif du vrai verre dépoli il faut réaliser: réaliser: réaliser: réaliser:

→ des coupes fines de → des coupes fines de 11mm d’épaisseur mm d’épaisseur

→ en inspiration profonde→ en inspiration profonde

→ en apnée → en apnée

→ à distance d’un lavage bronchiolo→ à distance d’un lavage bronchiolo--alvéolairealvéolaire

Fausses images du verre dépoliFausses images du verre dépoli

VerreVerre dépolidépoli estest normalementnormalement vuvu dansdans lesles zoneszonescorticalescorticales dudu parenchymeparenchyme pulmonairepulmonaire ::effeteffet gravidogravido ––dépendencedépendence disparaitdisparait enen inspirationinspiration profondeprofondecorticalescorticales dudu parenchymeparenchyme pulmonairepulmonaire ::effeteffet gravidogravido ––dépendencedépendence disparaitdisparait →→enen inspirationinspiration profondeprofondeL’effetL’effet dede volumevolume partielpartiel produitproduit desdes imagesimages dede verreverredépolidépoli dansdans lesles zoneszones dede consolidationconsolidationparenchymateuseparenchymateuse pourpour lesles coupescoupes épaissesépaisses dede 88 àà1010mmmm d’épaisseurd’épaisseur →→ disparaîtdisparaît sursur lesles coupescoupes finesfinesLesLes territoiresterritoires parenchymateuxparenchymateux pulmonairespulmonaires normauxnormauxLesLes territoiresterritoires parenchymateuxparenchymateux pulmonairespulmonaires normauxnormauxd’und’un poumonpoumon emphysémateuxemphysémateux peuventpeuvent avoiravoir unun aspectaspectenen verreverre dépolidépoli →→ étudierétudier lala vascularisationvascularisationpulmonairepulmonaire périphériquepériphérique:: anormalementanormalement diminuéediminuéedansdans l’emphysèmel’emphysème

Fausses images du verre dépoliFausses images du verre dépoli

Homme de 56 ans, asthme sous corticothérapie: aspect en mosaïque

Fausses images du verre dépoliFausses images du verre dépoli

Emphysème centro-lobulaire : territoires pulmonaires normaux entourant les espaces emphysémateux: aspect en

mosaïque

Fausses images du verre dépoliFausses images du verre dépoli

Bronchiolite oblitérante: perfusion en mosaïque et syndrome bronchique (DDB)

PhysiopathologiePhysiopathologieLe verre dépoli traduit une modification du rapport air-tissu au profit de la composante tissulaire ou liquidienne, peut correspondre à:

un comblement alvéolaire un comblement alvéolaire

- total :substance lipidique de faible densité (protéinose alvéolaire)

- partiel :substance de densité tissulaire ou liquidienne

Épaississement important des cloisons alvéolaires : œdémateux,inflammatoire ou fibreux réduisant la lumière des alvéoles

Rayon de miel microkystique: trop petit au dessus du seuil de la résolution spatiale de la TDM résolution spatiale de la TDM

Augmentation du flux sanguin capillaire

ETIOLOGIES DU VERE DEPOLI ETIOLOGIES DU VERE DEPOLI CONTEXTE CLINIQUE AIGUE CONTEXTE CLINIQUE CHONIQUE

Œdèmes pulmonaires Protéinose alvéolaire

Hémorragies alvéolaires Pneumopathie lipidique

Pneumopathie d’hypersensibilité Carcinome bronchiolo-alvéolaire

Pneumopathie aiguë à éosinophiles Pneumopathies interstitielles :

Pneumopathie radique NSIP

Pneumopathies médicamenteuses DIP

Causes infectieusesPneumopathie interstitielle aiguë

LIP

SémiologieSémiologie

Il faut analyser:

- Topographie :localisé ,multifocal ou diffus- Topographie :localisé ,multifocal ou diffus

- Contours : mal définis ou au contraire très nets en carte géographique

- Lésions parenchymateuses associées

- Vascularisation pulmonaire : comparer la taille des vaisseaux dans les zones de densité parenchymateuse vaisseaux dans les zones de densité parenchymateuse différente car si existent des inégalités de répartition vasculaire selon la densité pulmonaire on parle de perfusion en mosaïque principal diagnostic différentiel du verre dépoli en mosaïque (vascularisation pulmonaire uniforme )

Sémiologie et orientation diagnostique Sémiologie et orientation diagnostique

Nodule centro-lobulaire:

nodule mal limité nodule mal limité

de faible densité dont le

diamètre de quelques mm à 1cm

Pneumopathie d’hypersensibilitéd’hypersensibilitéHémorragie alvéolaire

Hémorragie intra-alvéolaire;

syndrome de good Pasture:

verre dépoli intra-lobulaire

Hémorragie intra alvéolaireHémorragie intra alvéolairesyndrome de Goodsyndrome de Good--pasturepasture

Sémiologie et orientation diagnostiqueSémiologie et orientation diagnostique

Verre dépoli pan-lobulaire en zones larges

évoque :évoque :

Protéinase alvéolaire

Toxicité médicamenteuse

Sarcoïdose

Pneumocystis carini

Pneumonie ou hémorragie en phase de

résolutionProtéinose alvéolaire: verre dépoli pan-lobulaire

Protéinose alvéolaireProtéinose alvéolaire

F, 38 ans, toux + expectorations. LBA: liquide laiteux et PAS+. Dic par biopsie trans-bronchique

Pneumopathie médicamenteusePneumopathie médicamenteuse

Patient de 45 ans. HTA sous traitement depuis 10 ans (diurétiques + β bloquants:Sectral*). Larges zones de verre dépoli, multifocal, diffus.

Analyser l’aspect diffus, multifocal ou localiséAnalyser l’aspect diffus, multifocal ou localisé

Sémiologie et orientation diagnostiqueSémiologie et orientation diagnostique

Hémorragies intraHémorragies intra--alvéolaires au alvéolaires au cours d’un syndrome de good cours d’un syndrome de good

Pasture: verre dépoli multifocal Pasture: verre dépoli multifocal intralobulaire :intralobulaire :Pneumocystose: verre dépoli diffus

Prédominance topographique : apicale Prédominance topographique : apicale ,proximale parahilaire, basale ou ,proximale parahilaire, basale ou périphériquepériphérique

Sémiologie et orientation diagnostiqueSémiologie et orientation diagnostique

Fibrose pulmonaire idiopathiqueFibrose pulmonaire idiopathiqueH :45 ans, Sarcoïdose depuis 7ans, fibrose au

début: verre dépoli à distribution périphérique.

Analyser le caractère systématisé ou non Analyser le caractère systématisé ou non

Analyser la densitéAnalyser la densité

Sémiologie et orientation diagnostiqueSémiologie et orientation diagnostique

Verre dépoli de forte densité associé à une Verre dépoli de forte densité associé à une cavité: tuberculose .cavité: tuberculose .

Hémoptysie chez un patient suivi pour une angiodysplasie digestive: verre dépoli peu

dense et systématisé

Analyser les contours: mal définis ou au contraire très nets en carte Analyser les contours: mal définis ou au contraire très nets en carte

géographiquegéographique..

SémiologieSémiologie et orientation diagnostiqueet orientation diagnostique

Protéinose alvéolaire : verre dépoli en carte Protéinose alvéolaire : verre dépoli en carte géographiquegéographique

Polyarthrite rhumatoïde depuis 8 ans:Verre dépoli de contours mal définis

Les lésions parenchymateusesLes lésions parenchymateuses

associés: kystes,rayon de miel, associés: kystes,rayon de miel, réticulations ou épaississements réticulations ou épaississements

Sémiologie et orientation diagnostiqueSémiologie et orientation diagnostique

réticulations ou épaississements réticulations ou épaississements septaux septaux

Pneumopathie médicamenteuse. Crazy Pneumopathie médicamenteuse. Crazy paving: verre dépoli avec réticulations.paving: verre dépoli avec réticulations.

Spondylarthrite ankylosante : verre dépoli et bandes parenchymateuses.

Nodule pulmonaire partiellement ou totalement en verre Nodule pulmonaire partiellement ou totalement en verre dépolidépoli

Les nodules totalement en verre dépoli :Les nodules totalement en verre dépoli :lésions pulmonaires sphériques ou ovalaires lésions pulmonaires sphériques ou ovalaires moins de 30 mm de diamètre ,dont la moins de 30 mm de diamètre ,dont la moins de 30 mm de diamètre ,dont la moins de 30 mm de diamètre ,dont la densité inférieure aux vaisseaux les traversant dont le trajet densité inférieure aux vaisseaux les traversant dont le trajet est respecté .est respecté .

Les nodules partiellement en verre dépoli :Les nodules partiellement en verre dépoli :contingent en verre dépoli au sein du quel est isolé un contingent en verre dépoli au sein du quel est isolé un élément de densité tissulaire, périphérique ou formant élément de densité tissulaire, périphérique ou formant plusieurs ilots.plusieurs ilots.élément de densité tissulaire, périphérique ou formant élément de densité tissulaire, périphérique ou formant plusieurs ilots.plusieurs ilots.

difficiles à détecter difficiles à détecter : TDM en : TDM en MIPMIP ou en ou en miniIPminiIP est un bon est un bon outil diagnostique des nodules en verre dépoli ou mixtesoutil diagnostique des nodules en verre dépoli ou mixtes

Verre dépoli et Verre dépoli et carcinome bronchiolocarcinome bronchiolo--alvéolairealvéolaire

Deux formes :Deux formes :

Verre dépoli focal ou diffusVerre dépoli focal ou diffus: : Verre dépoli focal ou diffusVerre dépoli focal ou diffus: : associé à une condensation ou une associé à une condensation ou une masse. masse.

Nodule totalement en verre Nodule totalement en verre dépolidépoli

critères de malignité TDM critères de malignité TDM : :

forme sphérique du nodule forme sphérique du nodule

présence d’une composante solideprésence d’une composante solideCarcinome bronchiolo-alvéoalire: verre dépoli associé à une masse

Sémiologie Orientation diagnostique

Nodule centrolobulaire Pneumopathie d’hypersensibilité

Verre dépoli à topographie périphérique Fibrose pulmonaire idiopathique

Verre dépoli avec épaississement

péribronchovasculaire et nodules

Sarcoïdose

péribronchovasculaire et nodules

Verre dépoli perinodulaire Aspergillose invasiveCandidoseHerpes ,CMVSarcome de kaposi

Verre dépoli panlobulaire en zones larges Toxicité médicamenteuseSarcoïdosePneumocystose

Crazy paving Protéinose alvéolaireCrazy paving Protéinose alvéolaireSyndrome de détresse respiratoireCarcinome bronchioloalveolaire

Verre dépoli et rayon de miel Fibrose pulmonaire idiopathiqueSclérodermie

Sarcoïdose

ConclusionConclusion

LeLe verreverre dépolidépoli traduittraduit unun processusprocessus lésionnellésionnel àà pointpoint dede départdépartalvéolairealvéolaire ..alvéolairealvéolaire ..

UneUne bonnebonne techniquetechnique lorslors dede lala réalisationréalisation dede lala TDMTDM éviteévitelesles erreurserreurs diagnostiquesdiagnostiques ..

UneUne bonnebonne analyseanalyse sémiologiquesémiologique confrontéeconfrontée auau contextecontextecliniqueclinique permetpermet uneune orientationorientation diagnostiquediagnostique ..

LeLe diagnosticdiagnostic définitifdéfinitif sese basebase sursur lele LBALBA dansdans unun grandgrandLeLe diagnosticdiagnostic définitifdéfinitif sese basebase sursur lele LBALBA dansdans unun grandgrandnombrenombre dede cascas ..

RéférencesRéférencesMiller W, Shah R. Isolated diffuse groundMiller W, Shah R. Isolated diffuse ground--glass opacity in thoracic CT: glass opacity in thoracic CT: causes and causes and clinical presentations. AJR 2005; 184:613clinical presentations. AJR 2005; 184:613--622.622.

Christopher E. Engeler,1 Joseph H. Tashjian, Stephen W. Trenkner, and Christopher E. Engeler,1 Joseph H. Tashjian, Stephen W. Trenkner, and Christopher E. Engeler,1 Joseph H. Tashjian, Stephen W. Trenkner, and Christopher E. Engeler,1 Joseph H. Tashjian, Stephen W. Trenkner, and James W. Walsh James W. Walsh GroundGround--Glass Opacity of the Lung Parenchyma: A Guide Glass Opacity of the Lung Parenchyma: A Guide to to Analysis with HighAnalysis with High--Resolution CT Resolution CT AJR;160:249AJR;160:249--251 0361251 0361--803X/93/1602803X/93/1602--0249 © American Roentgen Ray Society0249 © American Roentgen Ray Society

G Ferreti , L. Felix ,G. SerraG Ferreti , L. Felix ,G. Serra-- Tosio ,C. Brambilla ,PTosio ,C. Brambilla ,P--Y .Brichon ,M. Y .Brichon ,M. Coulomb, S .lantuejoul:Nodules pulmonaires partiellement ou t otalement Coulomb, S .lantuejoul:Nodules pulmonaires partiellement ou t otalement en verre dépoli :revue des maladies respiratoires 2007en verre dépoli :revue des maladies respiratoires 2007

D. Ducreux, I.Faurie, S. Chanalet, CP. Raffaelli, B. Padovani : D. Ducreux, I.Faurie, S. Chanalet, CP. Raffaelli, B. Padovani : Hyperdensités en verre dépoli JFR 2006Hyperdensités en verre dépoli JFR 2006