Laura Fernández-Espartero Gómez

MIR Medicina Interna 3er año

Hospital Mancha Centro

Alcázar de San Juan

ANTECEDENTES PERSONALES: Mujer , 37 años

Obesidad grado II (IMC 35).

Artritis reumatoide desde 2007 ANA+

Ingreso marzo 2010 EAP 2º preeclampsia y sobrecarga hídrica post- cesárea e

infección herida quirúrgica

Neumonía LID Julio 2010 recibiendo antibioterapia Urgencias

Ingreso agosto 2010 NAC atípica ingreso y tratamiento antibiótico y corticoideo

Síndrome túnel carpiano bilateral

Hipotiroidismo gestación

Bocio nodular

IQ: dos cesáreas

Tratamiento: Prednisona 5 mg /día, Metotrexate 7,5 mg/semanal, Ácido fólico

1comp/día, Pantoprazol 40 mg /12 horas

ENFERMEDAD ACTUAL: Aumento disnea progresivo CF IV

Tos seca

Malestar general

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Sat O2 basal 77%

Leve cianosis central

Taquipnea

ACP: crepitantes finos bibasales

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Análisis en Urgencias:

Hemograma: Hb 12,9 g/dl, Leucocitos 18500/mcl, Ne 91,4%.

Coagulación: Fibrinógeno 648 mg/dl

Bioquímica: Glucosa 115 mg/dl, perfil hepático y renal nomales, iones

normales, PCR 7,1 mg/dl, Tp<0,01 ng/ml

GAB: pH 7,45, pCO2 34, pO2 52, Bicarbonato 23, Sat02 87,5%,

Lactato 0,90

EKG: Ritmo sinusal a 80 lpm, eje normal, Q3T3.

Hemocultivo: estéril

Radiografía de tórax

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN

PLANTA: EPID VS NAC ATÍPICA

• Colagenopatía AR + Sjögren Lupus. • Metotrexate • Infecciosa • Otras.

TRATAMIENTO EN PLANTA: Oxigenoterapia a 1,5 l.

Dacortin 60 mg/día.

Levofloxacino 500 mg/día.

Ventolín 2 inh/6 h si disnea.

Calcio y vitamina D 1c/12 h.

Ácido alendrónico semanal.

Pantoprazol 40 1c/12h.

Ranitidina 300 mg 1c/día

Domperidona 1c/día

Codeína 1c si tos incoercible.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN

PLANTA: Análisis:

Hemograma: Hb 11,9 g/ dl, Leucocitos 14.700/microl, Linfocitos

19,1%, VS 67 mm/ h

Coagulación: INR 1,11, Fibrinógeno 581 mg/ dl

Bioquímica: Glucosa 88 mg/ dl, Triglicéridos 155 mg/ dl, perfil renal y

hepático normal, iones normales

EKG: desaparición Q3T3

Ecocardiograma: normal, PSAP no medible.

TAC torácico:

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN

PLANTA: Fibrobroncoscopia: escasas secreciones claras. Cultivo, LBA.

Electromiograma: miopatía leve no inflamatoria

EDA: erosiones esofágicas. Esofagitis péptica grado C. Retención

alimentaria. Balón intragástrico

Radiografía de tórax:

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN

PLANTA:

Test de la marcha: hipoxemia moderada basal (Sat O2 93%), a 1,30 min y

90 m desaturación grave (Sat O2 79%) y taquicardia (FC 119).

Pruebas funcionales respiratorias: FVC 64% ,FEV1 67%, FEV1/ FVC 83,

KCO 69%.

Radiografía de tórax:

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN

PLANTA:

Test de la marcha 2º prealta: a los 420 m (60%) y 2 min, desaturación

significativa (Sat O2 83%)

Pruebas funcionales respiratorias 2ª prealta: mejoría significativa (FVC

74%, FEV1 79%, FEV1/FVC 86, KCO 70%)

DIAGNÓSTICO EN PLANTA:

• BRONQUIOLITIS CONSTRICTIVA • INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA •ESOFAGITIS PÉPTICA

EVOLUCIÓN EN PLANTA:

Tercera neumonía atípica en un mes

Gran mejoría clínica y funcional tratamiento esteroideo

Desaparición disnea esfuerzo

Persistencia tos nocturna con decúbito secundaria a esofagitis péptica y

retención alimentaria

PLAN AL ALTA:

Retirada del balon intragástrico.

Continuar tratamiento.

Revisión. Valorar evolución funcional, radiológica y HAP.

Posponer cateterismo derecho.

TRATAMIENTO AL ALTA: Oxígeno a 1,5 lpm

Prednisona 60 mg/día

Salbutamol 1 inh cada 6 h si disnea

Calcio y vitamina D 1c/12 h

Ácido alendrónico semanal

Pantoprazol 40/12 h

Ranitidina 300 1/día

Domperidona 1c/8 h

Codeina si tos

REVISIÓN:

Al mes…

Saturación O2 basal 94%

Clínicamente bien

Ecocardiograma normal, sin datos HAP

Test de la marcha desaturación al 3 min 80%

Reumatología desciende Prednisona e inicia Leflunomida e

Hidroxicloroquina.

TAC torácico:

REVISIÓN: A los 6 meses…

Muy buena evolución clínica

Radiografía tórax normal

Espirometría normal, disminución leve difusión

TAC normal

Ecocardiograma: cavidades derechas normales, no signos indirectos

hipertensión pulmonar

REVISIÓN: A los 10 meses…

Sat O2 basal 98%

Gran mejoría clínica, suspensión O2

Suspensión Prednisona

Al año…

Buena evolución clínica

Test de la marcha: sat O2 basal 96%, 390 m sin parar, desaturación 87%

Al año y medio:

Muy buena evolución clínica

Radiografía tórax normal

Test de la marcha: sat O2 basal 96%, distancia 80%, desaturación 89%

Poligrafía nocturna normal

DIAGNÓSTICO EVOLUTIVO:

BRONQUIOLITIS CONSTRICTIVA 2º

MICROASPIRACIONES POR BALÓN

INTRAGÁSTRICO

CONCLUSIONES:

• Importancia historia clínica evolutiva

• Manejo poco estandarizado estudio enfermedades

pulmonares intersticiales

• Baja disponibilidad ciertas pruebas

complementarias nuestro medio: LBA

• Conveniencia valoración interdisciplinar

• Características internista en este papel

EVIDENCIA CIENTÍFICA:

Gastroesophageal reflux and idiopathic

pulmonary fibrosis: a prospective study

Aumento síntomas de RGE en FPI

No evidencia de RGE o HP en FPI

Interstitial lung disease and gastroesophageal

reflux disease: key role of esophageal function

tests in the diagnosis and treatment. RGE en 2/3 FPI u otros

Muy baja S y E

Importancia de pruebas de función esofágica. Necesidad de determinar relación control reflujo-historia enfermedades pulmonares

EVIDENCIA CIENTÍFICA:

Gastroesophageal Reflux Therapy Is Associated

with Longer Survival in Patients with

Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Tratamiento RGE-disminución fibrosis radiológica

Factor mayor supervivencia

RGE y microaspiraciones en patología de FPI.

EVIDENCIA CIENTÍFICA: Does Chronic Microaspiration Cause

Idiopathic Pulmonary Fibrosis? Esencial, elevada prevalencia

Prevalence of gastroesophageal reflux disease

in patients with idiopathic pulmonary fibrosis:

Prevalencia ERGE en FPI es elevada. No diferencias clínicas o funcionales.

Intragastric balloon for the treatment of

obesity: evaluation of pulmonary function over

a 3-month period.

¡MUCHAS GRACIAS!