~KOMENDA MIEJSKA

POLICJIwe WROCLAWIU \

18 L. dz.Q~.\}\::A~\)5.~~.~2..0AS

KOPIA

POUCZENIE

l. Osoba składająca oświadczenie majątkowe wypełnia dwie jego integralne części: w części A oświadczenia zawarte sąinformacje dotyczące stanu majątkowego, W części B zaś informacje dotyczące daty imiejsca urodzenia, numeru PESEL,adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia rueruchomości >- niepodlegające publikacj iw Biuletynie Informacji Publicznej w zakresie określonym w art. 62 ust. 7 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policj l.

. ,

2. Osoba składająca oświadczenie majątkowe jest obowiązana do zgodnego Z prawdą starannego i zupełnego wypełnieniakażdej z rubryk oświadczenia znajdujących się w poszczególnych jego częściach (oznaczonych lit A icyframi rzymskim ialbo lit B) oraz punktach i pozycjach tabel (oznaczonych cyframi arabskimi), kierując się treścią zamieszczonychobjaśnień. 00; o o

o o o.~ i . .-...~

OŚWIADCZENIE O sTANIEN[A,JĄTKOW~

POLICJANTAol:" .•,_ ••.•

CZĘŚĆ A

la, niżej podpisany(a), .. ~A(;e.l(,. A~lJQ,l€.)·~tTc...l.M.4Q,E~."'". . .

........., l , , , , .(imię/imiona 1nazwiska, na..-wlsko rodowe)

pebl~cy(a)shlżbęWt\E.łJO~ l1\EJ~l<,ft PD~l(,J'IJe.(J~\Jl0

5P..;::~~Q:~~~~B:~.:;:.~~;?gp.0.:~:~~::~:~:~~?:::~~:~~~~?,::B.\~l(miejsceta) pełnienia służby - na~\Va'iadres oraz stanowisko służbowe lub funkcja) .

po zapoznaniu się Z przepisami ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji (Dz. U. z 2011 r. Nr 287,poz. 1687, późno zm.),składając oświadczenie o stanie majątkowym zgodnie z art, 62 tej ustawi):

l) '.Ve właściwy kwadrat wpisać znak X oraz uzupełnić odpowiednie dane.

Za zgodnośćryg Inalern

'2 5 HAR. 2015 l/Z

KOPIA

II-..J .

[! Vi związku 7 W"W!qzwJemsios!mku służbowego ....................................................................................•............ ' .

. . 0.0 .~....•.• , •.• _ _••. _.• ' .•.•.••. _•.•.• ~•. '_0" _.•...•••. ", ..•.•.. - _.••• ~....• _.•- _._ •• _••.•.. _. _••.• 0.0 .• _••. _..•.••.•....•.....• _.•.•.. "'" _, . '.0······ -'" -, .• ,. _.. , -,- - .(na/e!:}' podać stanowisko I:":'.~.furJ:cj~~on:c date opuszczenia stanowiska lub zaprzestania p:,!/.t!ieniafiłnkcjij

:J na żądanie przełożonego właściwego ','-1 sprawach osobowych

.~ .~ •••• , __ ••• _._ •••• __ ••• _••••• _•••• _,.h" ••••••• _. ,_ ••••• _._ •• 0.0', __ ••••• 0.0 •••• _ ••• '_ •• _ • __ ,- •••••••••••••••• _ •••••••••••••••••••••••• _ •••••••••• , ••• _ .• _ 0,0'_ -.0 _. _ •• , •• _ •••• O," ".' _ •• -

(należy podać dzie« na t:!óry składane jest oswiadczenie}

podaję według stanu Dil określony powyżej dzień nastepujące informacje o składnikach majątku posiadanych na terytoriumRzeczypospolitej Polskiej oraz poza jej granicami,

(nie dotyczy gospodarstwa rolnego - informacje w tym zakresie należy podać VI pkt 2)

Nieruchemość 3.[poz.. I Zakres informacji

! lo" h .'I ~pis meruc iomoscil l (dom, mieszkanie, lokai użytkowy, plac, działka-l I rodzaj zabudowy. garaż, hala. magazyn, inne >

I ł wymienić) .

Powierzchnia nieruchomości w m2 l\b5~! Wskazanie, czy nieruchomość należy

I do majątku osobistego osoby składającejI oświadczenie cż;i d~ I~aj~ objętego

małżeńską wspólnością majątkową

I!

Il

IIlr:-l J

l

l Tytuł prawny do władania nieruchomością,

"

(własność, współwłasność: małżeńska lub z osobątrzecią - wielkość udziału, udział we wspólnocie, .l gruntowej, spółdzielcze własnościowe prawo,l inny t)-1ll!- wymienić)

Ij Forma nabycia nieruchomościI (kupno, spadek, darowizna, zamiana, zniesieniei współwłasności, zasiedzenie. inna forma - wymienić)

KOPIA

.----~---------------------------------i 6 i Wartość nieruchomości z ostatniego! I posiadanego dokumentu określającego

Itę wartość albo - w przypadku braku takiegoI dokumentu - data i cena nabycia z aktu

!nota,i31nego lub innego dokumentustwierdzającego nabycie nieruchomości ina,czy

I podać rodzaj i datc wydania tych dokumentów).

ii' W przypadku braku wymienionychdokumentów podać opis nieruchemości

! iprzybliżoną datę jej nabycia lub wybudowania.

\{).t. I· . ,

2. -PQs-iad1iłl'ł ",US1)oel'iii'Sł-W{l-f06lne/lJ ie posiadam gospodarstwa rolnego ":

I.... ". .1"

Poz, Zakres informacji Gospodarstwo rolne L I . Gos-podarst\'v(}.ro!ni' 2.

l Forma gospodarstwa rolnego, kierunek prowadzonej IlJlF t?~\A t\~ IO\ft , . t1I,r, Iw gospodarstwie rolnym produkcji rolnej - ~,...... .... '

I""J Powierzchnia gruntówrolnych gospodarstwa rolnego<.

w ha

3 Rodzaj zabudowy I

(dom..budynki gospodarcze, np. stajnia, stodoła, I I IIinne - wymienić) I

4 Powierzchnia wskazanych wyżej- budynków "IN m2

5 Wskazanie, czy gospodarstwo należy do majątku Iosobistego osoby składającej oświadczenie I '.

l czy do majątku objętego małżeńską wspólnością 1majątkową

I 6 Ty1Uł prawny do władania gospodarstwem I I

(własność, współwłasność: małżeńska lub z osobą trz<:cią-- Il wielkość udziału; użytkowanie wieczyste, użytkowanie, I I

dzierżawa, udział we wspólnocie gruntowej, inny tytuł-'. I

~ 7 ;:::":~bYCi. gospodarstwa +- --1i (kupno, spadek, darowizna, zamiana, zniesienie I .. I,'

r-__~r-w_~_P~_"_w_ła_s_n_o_~_i,_~__ J_'e_d_ze_n_ie_,_jn_n_-a_~_o_m_1_a_~_\_~y_m__ je_D_ić_) __ .__ -+I ~I~:-------~------------JI j ,I

!

l I

I II IIi_. -'- _---1.. . . ...J

Wartość gospodarstwa rolnego z ostatniegoposiadanego dokumentu określającego tę wartośćalbo - 1.'1 przypadku braku takiego dokumentu - datai cena nabycia z aktu notarialnego lub innegodokumentu stwierdzającego nabycie gospodarstwa(należy podać rodzaj i datę wydania tych dokumentów].

lI

!! W przypadku braku wymienionych dokumentówl ! podać opis gospodarstwa i przybliżoną datę jegol I nabycia lub wybudowania.'--"_.--1..

ZA ZQorlnośĆOJ.; .;;;I/Idłem

2 5 MAR. 2015

KOPIA

•..-.•._--_._----_-.._ ....--..;-.-._.- .

iij,I,iI1-'-j .

1\J\EI

-I-+----il

I LE..

II

r---'-j -----,.! l

iP~Jz... l

ii

I \

L__ ~------ __ --------I l ! Kwota środków pieniężnych zgromadzonychl ! VI walucie polskieji !I ,

I ll !. Il l! !f-ll i. 1I !i I (w rozbiciu na poszczególne waluty _. suma środków~ ! zgromadzonych 'N gotówce oraz na rachunkach bieżącychl !i lokaiach prowadzonych przez banki lub inne instytucje

L I finansowe)! l. . .l J I Papiery wartosclO:vel i (rodzaj, ilość, dala j cena nabycia, a'W przypadku papierówl l wartościowych w obrocie publicznym - wartość rynkowal ' ,L:=.: dzień złożenia o5wiadczeniaJ

Z·akr.:;!!informacj i

(suma środków zgromadzonych w gotówce oraz narachunkach bieżących i lokatach prowadzonych. pyza banki,spółdzielcze kasy oszczędnościowo-kredytowe lub inneinstytucje iinansowe)'.'>':.·.""

Kwota środków pieniężnych zgromadzonychw walucie obcej

---'1.~.-,..--,'''-----1"1zvnależnośr do I Przvnależność domajątku objętego l maj10wosobistego

fna/żeńską wspólnością ) s!.:!adH,iąeegom3jątkową l oświadczenie !,.' -~ -----i

l !I I~M l II l-

I III '~t1 iI I

~ II~ia6am-~&i&OO-mój-lłl-8wme.k~)-m.ienre..n~-Wl nie posiadam/nie posiada mój małżonelqka) mienianabytego* od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, gminy lub związku międzygminnegc, które podlegałozbyciu w drodze przetargu:

I PG~ Zakres informacji Składnik mienia l. I Składnik mienia 2. Składnik mienia 3.

l , Rodzaj mienia

2 Powierzchnia w ha lub m2 I I Il (w przypadku nabycia nieruchomości !~lE 'i1~\~ f1

gruntowej, domu, mieszkania) !+- !3 Wskazanie, eTy mienie zostało nabyte I I II !

l do majątku osobistego czy do majątkuQ . !C

' ..objętego małżeńską v. ~poIUOSCląmajątkową

Tytuł prawny do władania mieniem

(własność. współwłasność małżeńska lub:z osoba trzecią - wielkość udziału,użytkowanie wieczyste, użytkowanie,dzierżawa, inny tytul- wymienić)

Dane podmiotu, od którego mienie nabyto I(nazwa i adres) I

Ill-+-----,,----1I!

- -------

4;'8

KOPIA

---~,--·r\Var;;~-~'~~~l~~~;;~~~~t~;:-,;-;;os~~tllieg~-'-'-T --.- . -.--...---.-------- --1---"---' "--'-" .i posiadanego dokumemu określającego l iI tę wartość, 3 vv PIZ,H,<"ill:u braku takiego i ,\l ;! dokumentu ..·.j'llil l cena nabycia z aktu lI notarialnegc lub liHiI:gO dokumentu III stwierdzającego nabycie mieniaj (należy podać rodzaj i datę wydania tych. dokumentów) .

,t!

1i,j

I!

In

lljl_____ .--1

]. J~~"'nie jestem" członkiem zarządu, rady nadzorczej lub komisji rew izy] 11ej spótki prawa !1zndk,v,egolub spółdzielni":

Poz, Zakres informacji .. Podmiot 2.Podsniot 1.

3 Data rozpoczęcia pełnienia funkcjilub zajmowania stanowisk

2. ~Eki~ab !!.Iu~:łe!nievosiadam udziałów lub akcji'" w spólkaeb prawa hasdśewego lub ~nit: jestem * wspólnikiem w osobowych spółkach handlowych:

ł Pcz.. ! Zakres informacji Sp6lk2 l. Spółka~-'---~I.--l.----.------+------ł-----+-----.-.-i~zv.;a iadres spółki I

ł 2 I Ilość iwartość nominalna wkładów E. Ii lub udziałów \-)\t ,

I 3 l, Uość iwartość nominalna akcji. . ~ I Ijl a w przypadku akcji w obrocie L l

! I publicznym - wartość rynkowa na dzień ł Izłożenia oświadczenia. !-----i

l' 4--+-D-a-~--n-ab-Y-C-ia--w-k-ła-d-ó-w-,-U-d-zi-a-łó-~-r------;---·------------r---------------rII----------

1i

.

łub akcji _ '

----------------" Niewłaściwe skreślić.2) Nic: dotyczy członkostwa v: radach nadzorczych spółdzielni ni icszkanio, ..vych.

Za zgodnosc=, jindłem

z 5 MAR. 2015

KOPIA

IV

f!.r-9.wil-9z'ęlE[.{l-W4eS4i~m~Jt.)!..dzjałgtl ""Oń _iWaY(§"<;~łna-własny fadHH\ek .it.ib~wspÓ-inie. Z in,n~,.m.i-oso~mi/ll ie prowadzędzialaluości 2:0SPOdafczei ua własny rachunek lub wspólnie L innymi osobami", i!34bą~Ri!nie zarządzam" ~!;.ą.... .•. .," .:hillla!no;cią lub jes-ł.{}mJnie jestem" przeostawicielem cZJ też pełnomocnikiem w prowadzeniu takiej działalności>';

I I I 1 l'~poz. l Zakres informacji Podmiot \. -l--__P_O_d_'_il_i{_,t_2_" lr__ P_OdntiOj 3,

I I l Nazwa/firma prowadzonej lub ,'II jl

l I zarządzanej działalności gospodarczej, ,I I lI I lub której osoba składająca oświadczeniei I Jest przedstawicielem lub \ht: I ft ze !I l pełnomocnikiem, oraz numer NIP, - I "") I ~'I l REGON lub KRS właściwy dla tej l

działalności . I~-2~I-w-s-k-anu-.-nl-·e-,~-~~-~:-~-j-ah-I-~O-Ś-Ć-&-OS-~-d-.M-C-M-ń~------------I l I

l jest przez osobę slcłac!aj~cą?Ś'o/iadczenie II prowadzona czy zarządzanaczy jest l! przedstawicielem lub pełnomocnikiem tej l

działaJności' . . l

v

Uzyskałem(am) w roku ubiegłym przychody/nie uzyskałemtam] w roku ubiegłym przychodów";

Należy podać wpouiższe] tabeli:

q: źródła uzyskanego przychodu zgodnie z podziałem formularza oświadczenia na części, w których został wymieniony stan.prawny tub faktyczny związany z uzyskaniem przychodu, np,:część A~I: prży~hód;~~j~~ n.ierucho~ości, pizy chód z dzierżawy, przychód z gospodarstwa rolnego (z uwzględnieniemrodzaju iwysokości dotacji/dopłat), odsetki z lokat bankowych, przychód z posiadanych papierów wartościowych,

część A-If':przychód z posiadanego mienia nabytego od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, gminy lubzwiązku międzygminnego, które podlegało zbyciu w drodze przetargu,

część A-nI: przychód z· tytułu członkostwa w organach stanowiących osób prawnych, udziały w zysku podmiotówgospodarczych wymienionych w tej części,

część A-IV: przychód z prowadzonej lub zarządzanej działalności gospodarczej wymienionej w tej części,

inne: wynagrodzenie ZJe stosunku służbowego lub stosunku pracy, uposażenie, dieta, emerytura lub renta, przychód2 urnowy zlecenia lub umowy o dzieło, przychód z tytułu zbycia nieruchomości, składnikówmienia ruchomego lubpapierów wartościowych, przychód z otrzymanej darow izny pieniężnej lub spadku, przychód zwygranej pieniężnej w grac 11hazardowych, przychód z najmu składników mienia ruchomego, odsetki od udzielonych pożyczek, przychód z prawautorskich, inne niewymienione powyżej źródła przychodu - należy określić w tabeli;

e kwoty przychodów faktycznie uzyskane z poszczególnych źródeł;e przynależność przychodu do majątku osobistego składającego oświadczenie albo do majątku objętego małżeńską wspól-

nością majątkowa".

-------------• Niewłaściwe skreślić,jJ ]\;ie doryczy to działalności wytwórczej \V rolnictwie 'w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęce}, w formie i zakresie gospodarstwa

rodzinncg«.~l Zgodrue 7.. art. 3l ~ :: pkt l i 2 ustawy z unia 25 :I!lego 1964 L - Kodeks :-odzinny t opiekuńczy (Dz. U. Nr 9: poz. 59. z póżn. /.JTI.)

do IWJjf}!ku wspólnego należą pobrane wynagrodzenia za pracę i dochody:" innej działalności zarobkowej każdego 7.małżonków orazdochodv z majątku wspólnego. jak rÓwniei. 1. m"jąL~Ll osobistego każdego 7. malżonkow.

- 7g0 nosćryglnałem'2 5 MAR. 2015

----- -- -- --

OPIA

!!_. J

Do oświadczenia dołączam uzupełnienielnie dołączam uzupełnienia" informacji, o którym mowa w pkt <1pouczenia.

Powyższe oświadczenie składam świadomyia) odpowiedzialności dyscyplinarnej przewidzianej wart. 132 ustawy z dnia6.kwietnia 1990 rv o Policji (Dz. U. z 201! r. Nr 287, poz. 1687, z późno zm.).

(miejscowość i data złożenia ośw/('.dc:cenia)

• Nicwłaściwe skreślić.

7/8