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Le apparecchiature linguali: contributo per la determinazione

dell’angolo di torqueM. Lazzati, A . Macchi, G. Nidoli

Servizio di Odontostomatologia Ospedale di Circolo e Fondazione E. e S. Macchi

Primario: Prof. G. Nidoli

1 - IntroduzioneL’introduzione di termini moderni quali «Ortognato- donzia» e «Occlusodonzia», a significare la stretta correla­zione tra movimenti dentali e problemi gnatologici, ha aperto per la terapia multi- bande nuovi orizzonti, rap­presentati dall’applicazione, sempre in aumento, di tali apparecchiature su pazienti adulti con problemi gnatolo­gici e protesici.Logico quindi, che, per far meglio accettare tali apparec­chiature ai pazienti adulti, si stiano studiando tecniche or- todontiche multi-brackets da applicare lingualmente ai denti e non più vestibolar­mente, quindi invisibili du­rante i normali atti della vita di relazione.Naturalmente la costruzione e l’applicazione di un ban- daggio linguale pone all’orto-

dontista problemi nuovi da risolvere, ed è in questo sen­so che si muove questo lavo­ro.11 merito di avere iniziato lo studio di apparecchiature lin­guali va al giapponese Kinya Fujita, dell’Università di Ka- nagawa (1). Fujita ha presen­tato nel 1978 al raduno nazio­nale della società giapponese d’ortodonzia, un’apparec­chiatura multibande da lui studiata per essere applicata lingualmente ai denti.Lo slot di tali brackets possie­de un angolo di tip e un ango­lo di torque tali da rendere un arco rettangolare inserito nei brackets perfettamente perpendicolare alla radice del dente.I brackets vengono distinti in due tipi: uno per i denti supe­riori (Fig. 1) in cui l’arco si inserisce verticalmente da oc­clusale a gengivale; un secon­do tipo di bracket per i denti

inferiori (Fig. 2) in cui l’arco si inserisce orizzontalmente da linguale a vestibolare. L’arco viene trattenuto nel bracket, tramite una legatura metallica o con l’applicazione di due precisi lock pin.Il cambio dell’arco avviene dopo la rimozione dei lock pin che devono essere taglia­ti.L’Autore non fa cenno di va­lori angolari di torque e di tip, all’in out, né alla sezione dello slot del bracket lingua­le.Fujita preferisce usare tali brackets in pazienti adulti con problemi di ortodonzia preprotesica o in pazienti che abbiano presentato lieve reci­diva dopo trattamento multi­bande.Elenca inoltre quelli che sono gli svantaggi: l’irritazione continua della lingua, la diffi­coltà nel pronunciare deter­minate parole, la difficoltà di

* Questo articolo, che doveva comparire sul n. 2 ed in tal senso presentato dal Direttore Scientifico nel suo editoriale, per motivi tecnici compare su questo numero. Ci scusiamo con gli autori ed i lettori.

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Fig. 1 - Bracket Fujita per denti superiori (documentazione inviata dall’Autore)

una corretta igiene orale. Inoltre durante l’applicazio­ne dell’apparecchiatura, du­rante i controlli periodici con cambio di arco, sia il paziente sia il medico sono costretti a tenere una postura innaturale per lungo tempo.E impossibile usare tale tec­nica in pazienti con notevole overbite dentale; è impossibi­le anche usufruire di buona parte delle apparecchiature ausiliarie normalmente usate con il bandaggio vestibolare. M. C. Blestel e J. Philippe presentano su Review Orto­pedie Dento Facial del 1981 (2) un caso di seconda Classe seconda divisione trattato con arco di base vestibolare per l’intrusione degli incisivi superiori, associato ad arco di base linguale per l’intrusio­ne degli incisivi inferiori. Secondo gli Autori tale asso­ciazione permette di realizza­re in un’unica fase l’apertura del morso al fine di diminuire la durata del trattamento.I brackets posti sui quattro incisivi inferiori sono normali brackets vestibolari della tec­nica Ricketts applicati lin­gualmente.Negli Stati Uniti, dove l’ap­plicazione di apparecchiature multibande su pazienti adulti è in continuo aumento, si so­no incominciati a studiare i problemi connessi alla co­struzione e all’applicazione di un bandaggio linguale.Le ricerche sono iniziate nel 1975 da parte di Craven Kurz di Beverly Hills (3).

Nel 1976 la ORMCO (Divi­sione della American Hospi­tal Supply Corporation) deci­se di approfondire le ricerche per un’apparecchiatura mul­tibande linguale, formando uno staff di cui facevano par­te: C. Moody Alexander, Ri­chard G. Alexander, John C. Gorman, James J. Hilgers, Craven Kurz, Robert P. Scholz, John R. Smith. Questi ortodontisti si sono dedicati dapprima allo studio della morfologia linguale dei denti per trovare il tipo di ba­se (pad) del bracket più ade­rente possibile.

È stata studiata poi la forma dell’arco linguale, l’angolo di tip e di torque linguale, e nel 1979 è stata costruita la prima serie di brackets linguale con tecnica Edgewise.Tali brackets sono dei siame­si con slot orizzontale di se­zione 0,018 inch per 0,022 inch, presentano un gancio a palla gengivale che favorisce l’inserimento di alastik, che sono il mezzo con cui l’arco viene trattenuto negli slots. Gli Autori affermano che da­ta l’enorme varietà presente nella morfologia linguale dei denti, deve essere eseguito

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un adattamento della base del bracket nel momento in cui in laboratorio vengono posizionati i brackets sui mo­delli di gesso secondo la tec­nica della cementazione indi­

retta.Tali Autori illustrano la ne­cessità di aggiungere ad un bandaggio linguale completo degli archi sezionali posterio­ri tra primo, secondo premo­

lare, molare, anche vestibo­larmente per avere il massi­mo controllo dei molari.La distanza tra i brackets a livello linguale è significativa­mente inferiore rispetto a quella tra due brackets vesti­bolari.Ciò determina problemi, poi­ché la forza sviluppata dal­l’arco è inversamente propor­zionale alla lunghezza dell’ar­co stesso.D’altronde non possono esse­re eseguite sull’arco delle an­se per aumentarne la lun­ghezza.Si conclude che sono quindi necessari archi con sezione inferiore rispetto a quelli ve­stibolari e inoltre altamente resilienti.Mentre per il gruppo di denti da canino a canino eventuali in out possono essere prede- terminati nello spessore del bracket, l’arco deve necessa­riamente avere due pieghe di «in» tra canino e premolare e tra premolare e molare assu­mendo così una tipica forma a fungo.Altri due ortodontisti ame­ricani, Gottlieb e Kelly (4) hanno sperimentato brackets linguali realizzati dalla ditta Unitek secondo la tecnica Ed- gewìse, e si sono successiva­mente convinti di poter otte­nere risultati migliori con la tecnica dell’arco diritto data la difficoltà di inserire pieghe per angolazione di torque e di tip in spazi così ristretti co­me quelli tra brackets e brac­kets linguali.

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2 - Sperimentazione clinica dei brackets lingualiDa circa un anno ci siamo in­teressati di questo problema ed è maturata in noi la deci­sione di sperimentare la me­todica del bracketing linguale qualora si fosse presentato un caso adatto al nostro scopo. Abbiamo scelto una paziente di diciassette anni che pre­sentava una agenesia del ca­nino superiore di destra, estrazione del primo premo­lare superiore di sinistra, dia­stema interincisivo, affolla­mento tra centrale superiore di destra e laterale, con rota­zione di questo ultimo, affol­lamento tra laterale e canino di sinistra con intrusione di quest’ultimo, deviazione del­la linea mediana superiore verso destra, e inclinazione mesiale dei settimi inferiori (Figg. 3-4).Dal momento che la paziente non voleva fossero applicate apparecchiature visibili, si pensò di risolvere per il mo­mento soltanto i problemi dei denti superiori e anteriori, at­traverso l’applicazione di brackets linguali.La scelta sul tipo di brackets da applicare cadde su un bracket della tecnica di Begg, prodotto dalla ditta Foresta- dent.Un bracket linguale deve es­sere, secondo noi, di dimen­sioni ridotte, non deve avere spigoli vivi, e l’arco non deve essere trattenuto con legatu­ Fig. 4

re difficili da applicare e che, inoltre, potrebbero provoca­re lesioni alla lingua, l’inseri­mento dell’arco deve essere semplice.Il bracket da noi scelto (Fig. 7) presenta dimensioni della base di 3 mm per 3,2 mm, con uno spessore di 2,5 mm, è totalmente arrotondato e presenta uno slot rivolto ver­so la superficie occlusale che

trattiene l’arco grazie ad un chiavistello facile da chiudere con l’uso di uno specillo; non sono necessarie legature di nessun genere.L’inserimento dell’arco deve essere effettuato vertical­mente da occlusale a gengiva­le in modo da rendere l’ope­razione la più semplice possi­bile per un sistema multibrac- kets linguale.

Fig. 3

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Il bracket presenta uno slot orizzontale molto ampio con sezione 0,035 inch per 0,020 inch, utile nelle fasi di livella­mento, ma quando viene in­serito verticalmente ad inca­stro una lamina metallica preformata a forma di U de­

nominata «Edgewise adaptor» (Fig. 5), lo slot diventa di se­zione 0,018 inch per 0,022 inch.Il bracket in questione pre­senta inoltre due slot a sezio­ne rotonda verticali, uno con sezione 0,017 inch situato

verso la base del bracket, un altro di sezione 0,020 inch si­tuato verso il chiavistello.Nel caso di cui abbiamo par­lato prima sono stati applicati questi brackets lingualmente dal primo premolare superio­re di destra al primo premo­lare superiore di sinistra (Fig. 6).I brackets sono stati applicati dapprima su modelli in gesso, e successivamente in bocca con il sistema di applicazione indiretto. Non essendo ne­cessario durante la terapia usare archi rettangolari non ci si è posto nessun problema di torque.Sono stati applicati due archi rotondi, uno di sezione 0,014 inch per il livellamento, e uno di sezione 0,016 inch con molle laterali orizzontali per una leggera espansione (Fig.7).È stato poi teso un alastik tra i due incisivi centrali ed è sta­to chiuso il diastema.In pochi mesi si è raggiunta una situazione accettabile (Fig. 8), con chiusura del dia­stema interincisivo, allinea­mento da premolare a pre­molare, estrusione del canino di sinistra.La contenzione è stata realiz­zata con l’applicazione di un mantenitore fisso linguale su­periore.Questa prima esperienza, ci spronò nel cercare di risolve­re tutti i problemi connessi alla realizzazione di un appa­recchio multibrackets lingua­le.Fig. 6

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guale dei denti rispetto a un filo inserito nei brackets ve­stibolari.Per fare questo, presi alcuni modelli di gesso, abbiamo ap­plicato sulla superficie lin­guale dei denti dei brackets Forestadent tecnica Begg con Edgewise adapter inserito, su cui abbiamo applicato un filo a sezione rettangolare 0,018 inch per 0,022 inch (Fig. 9). Subito dopo l’uscita dal brac- ket il filo fa una piega a 90° verso linguale, e dopo alcuni millimetri un’altra piega a 90° verticale alla prima.La prima piega serve a spo­stare l’arco del dente affinché non tocchi la sommità delle cuspidi del dente stesso.Sulla faccia vestibolare, al centro della corona, abbiamo applicato un bracket della ditta Forestadent tecnica Roth sistema Mobil Lock. Abbiamo scelto dei brackets con chiavistello perché sono gli unici che permettono di bloccare perfettamente l’arco e di conferire allo stesso la precisa angolazione di torque preinserita nel bracket.Nel bracket vestibolare ab­biamo inserito e bloccato un filo rettangolare con sezione 0,018 inch per 0,022 inch. Subito dopo l’uscita del brac­ket l’arco piega a 90° vertical­mente.Dall’incrocio dell’arco lin­guale e dell’arco vestibolare, si ha un angolo che, inserito nel bracket linguale come an­golo di torque, posizionereb­be la radice del dente allo

Fig. 7

Fig. 8

3 - Problemi connessi alla realizzazione di un apparecchio multibrackets linguale

Il primo problema che ci sia­mo posti è stato lo studio del­l’angolazione del torque che bisogna inserire in un bracket linguale per ottenere un’incli­

nazione fisiologica vestibolo­linguale delle radici dei denti. Per determinare l’inclinazio­ne della superficie linguale dei denti rispetto alle radici ci siamo affidati all’esperienza di chi aveva ideato i brackets vestibolari con angolazioni di torque preinserita nello slot, ed abbiamo misurato l’incli­nazione della superficie lin­

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Fig. 9 - Bracket della tecnica di Begg con inserito Fig. 10 - Angolo formato dai due fili rettangolariEdgewise adapter e filo rettangolare 0,018 x 0,022

stesso modo che non il brac­ket vestibolare (Fig. 10). Aggiungendo o togliendo al­l’angolo trovato, gli angoli di torque preinseriti nei brac- kets vestibolari di ogni dente, si trova l’inclinazione della faccia linguale di ogni dente rispetto alla radice, ossia le angolazioni di torque linguali della tecnica Edgewise. Affinché le nostre misurazio­ni avessero un valore statisti­co abbiamo compiuto tali mi­surazioni sulle emiarcate su­periori e inferiori dei modelli di trenta pazienti scelti a caso di cui undici maschi e dician­nove femmine.Per ciascun dente abbiamo anche misurato la distanza tra slot vestibolare e slot lin­

guale per poter risolvere il problema dell’in out. (Tabel­le 1 e 2).Sommando i valori di torque misurati con i valori di torque preinseriti nello slot abbiamo ottenuto i seguenti valori.Per i denti 11,21, la media dell’angolo di torque è di 48, 66° con i valori minimi di 35° e massimi di 65°.Un bracket per i denti 11, 21, con un’angolazione di torque di 48, 66° non può soddisfare un range da 35° a 75°. Abbiamo perciò diviso tutti i valori al di sopra dei 48, 66° da quelli al di sotto di 48, 66° e abbiamo riportato le medie aritmetiche di questi due gruppi, trovando due valori medi: 41,5° e 56,8°. Abbiamo

di nuovo distinto i valori in superiori e inferiori rispetti­vamente a 41,5° e 56,8°, tro­vando quattro gruppi di valo­ri.Facendo la media aritmetica di tali gruppi e calcolando la loro percentuale di frequenza abbiamo stabilito che:- il 30% degli incisivi superio­ri centrali necessita di una an­golazione di torque linguale di 45,33° stabilita tra valori minimi di 43° e massimi di 48°;- il 26,6% ha una media di 52,3° con valori minimi di 49° e massimi di 56°;- il 23,3% ha una media di 36,5° con valori minimi di 34° e valori massimi di 40°;- il 20% ha una media di 62,8°

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TABELLA 1 - TORQUEPaziente 11 12 13 14 15 41 42 43 44 45 IIR.A. 45° 48° 48° 0 ° 0 ° 24° 2 2 ° 25° 7° 0 °C.A. 51° 40° 4 4 ° 0 ° -3°

omco 35° 24° 1 0 ° 0 °B.G. 43° 45° 50° 1 0 ° 16° 35° 40° 2 0 ° 0 ° 0 °C.L. 48° 57° 50° 8 ° 8 ° 35° 35°

oOCO 1 0 ° -1 0 °L.A. 35° 34° 44° 2 0 ° 0 ° 27° 26° 27° 0 ° 0 °B.R. 75° 45° 54° 9° 0 ° 24° 28° 29° 9° -5°M.C. 58° 52° 55° 16° 1 0 ° 42° 42° 36° 1 2 ° 0 °G.F. 46° 46° 55° 24° 0 ° 40° 42° 32° 8 ° 6 °R.C. 36° 59° 40° 1 0 ° 3° 28° 28° 25° 8 ° 0 °L.M. 50° 46° 40° 3° 1 0 ° 26° 26° 2 0 ° 2 1 ° 0 °P.H. 44° 40° 34° 18° 1 2 ° 36° 36° 27° -5° 0 °Z.P. 50° 47° 58° 9° 0 ° 2 2 ° 28° 27° 13° 6 °G.M. 53° 44° 4 7 ° 6 ° 1 0 ° 33° 37° 30° 14° 0 °V.F. 49° 47° 52° 1 2 ° 0 °

oCMCO 33° 30° 0 ° 0 °VA.T 60° 52° 54° 1 0 ° 0 ° 28° 36° 35° 5° 0 °V.A. 60° 44° 42° 16° 5° 40° 34° 35° 2 ° 6 °P.R. 59° 51° 56° 14° 2 2 ° 40° 40° 38° 7° -7°A.S. 40° 48° 35° 25° 1 0 ° 30° 30° 27° 0 ° 0 °O.M. 4 4 ° 47° 46° 2 0 ° 0 ° 30° 40° 38° 1 2 ° 6 °A.R. 60° 58° 54° 1 2 ° 3° 44° 40° 37° 0 ° 0 °M.C. 48° 50° '60° 14° 0 ° 52° 47° 38° 18° 0 °L.S. 55° 44° 55° 0 ° 0 ° 26° 30° 30° 1 0 ° 0 °M.F. 45° 44° 55° 1 2 ° 3° 29° 29° 29° 36° 1 2 °F.L. 34° 55° 37° 1 0 ° 0 ° 25° 28° 35° 0 ° 0 °C.M. 56° 35° 52° -3° 0 ° 40° 40° 33° 0 ° 0 °B.R. 37° 47° 58° 0 ° 0 ° 40° 40° 33° 1 0 ° 0 °V.S. 45° 51° 43° 24° 30° 26° 26° 27° 15° 1 1 °P.R. 36° 52° 33° 23° 28° 41° 41° 27° -5° 1 0 °M.l. 55° 43° 50° 17° 0 ° 46° 46° 36° 0 ° 2 0 °

con valori minimi di 58° e massimi di 75°.Si può affermare che esiste una notevole varietà di ango­lazione di torque linguale dell’incisivo centrale superio­re, legata alle differenze mor­fologiche della superficie lin­guale di tale dente, ma che avendo quattro diversi brac- kets con preinserita l’angola­zione di torque di 36°, 45°, 52°, 62°, si potrebbe coprire

l’intera gamma di queste an­golazioni, scegliendo il brac- ket giusto con qualche picco­lo adattamento.Ripetendo tutti questi calcoli per gli altri denti otteniamo che:1 - per l’incisivo laterale su­periore abbiamo una media aritmetica dell’angolazione di torque di 47,16°:- il 70% ha una media aritme­tica di 47,33° con valori tra

44° e 52°;- il 13,3% ha una media arit­metica di 57,25° con valori tra57° e 59°;- il 16,6% ha una media arit­metica di 38,4° con valori tra 34° e 43°;

2 - per il canino superiore ab­biamo una media aritmetica di 48,6°:- il 53,3% ha una media arit­metica di 48,6° con valori tra

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TABELLA 2 - DISTANZA IN MM: SLOT LINGUALE-SLOT VESTIBOLAREPaziente 11 12 13 14 15 41 42 43 44 45R.A. 4,5 6 7 11 11 6 6 6 8 9C.A. 6 6 7,5 11 11,5 6 6 7 8 9B.G. 5,5 5,5 7 11 11,5 6 6 6 8 8

C.L. 6,5 6,5 7 1 2 11 6 6 8 8 1 0

LA. 5,5 5,5 6,5 1 0 1 0 1 0 6 6 8,5 8,5B.R. 6,5 6,5 7 1 0 11,5 6 6 7 9 1 0

M.C. 6 6 6,5 1 0 10,5 6 6 6,5 1 0 11

G.F. 6 6 8 1 2 12,5 6 6 7 9 10,5R.C. 5,5 6 7 11 11 6 6 7 10,5 11

L.M. 6 6 7 1 2 1 2 6 6 8 9 9P.H. 6 6 6,5 10,5 10,5 6 6 6,5 9,5 1 0

Z.P. • 6 6 7 11 11 6,5 6,5 7 8 1 0 , 6

G.M. 6 6 7,5 11 11 6 6 7,5 9 11

V.F. 5,5 5,5 7,5 1 0 1 0 6 6 6 9 1 0

VA.T 6 6 6,5 1,5 11,5 6 6 7 1 0 1 0

V.A. 6 6,5 7,5 11 11 6,5 6,5 6,5 11 11

P.R. 6 6 6,5 1 0 11 6 6 6 8 8

A.S. 6 6 7 11 11,5 6 6 6 1 0 1 0

O.M. 6 6 7 1 0 11 6 6 7 9 9,5A.R. 6 6 7 10,5 10,5 6 6 7 9 9M.C. 5,5 5,5 8 1 0 , 8 11 6 6 7 8.5 9,5L.S. 6 6 7 10,5 10,5 6 6 6 1 0 10,5M.F. 6 6 6,5 11 11 6 6 6,5 8,5 1 0

F.L. 6 6 7 1 0 11 6 6 6,5 8 8,5C.M. 6,5 5,5 6,5 9 1 0 6 6 7 10,5 11

B.R. 5,5 6 7 11 11 6 6 7 9,5 11

V.S. 6 6 6 11,5 11,5 6 6 6 1 0 11

P.R. 6 6 6,5 11 11 6 6 6,5 9 1 0

M.l. 6 6 7,5 11 11 6 6 7 9 11

43° e 54°;- il 26,6% ha una media arit­metica di 56,5° con valori tra 55° e 60°;- il 20% ha una media aritme­tica di 38° con valori tra 34° e 42°;

3 - il primo premolare supe­riore ha una media aritmetica dell’angolazione di torque di 11,7°:- il 53,3% ha una media arit­

metica di 17,4° con valori tra12° e 25°;- il 46,6% ha una media arit­metica di 5,1° con valori tra 3° e 10°;

4 - il secondo premolare su­periore ha una media aritme­tica dell’angolazione di tor­que di 5,4°:- il 70% ha una media aritme­tica di 0,6° con valori tra 3° e5°-

- il 30% ha una media aritme­tica di 16,4° con valori tra 10°e 30°;

5 - l’incisivo centrale inferio­re ha una media aritmetica dell’angolazione di torque di33,2°:- il 53,3% ha una media arit­metica di 27,5° con valori tra22° e 32°;- il 46,6% haNjna media arit­metica di 38,7° con valori tra

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35° e 52°;

6 - l’incisivo laterale inferiore ha una media aritmetica del­l’angolazione di torque di34,1°:- il 53,3% ha una media arit­metica di 39° con valori tra35° e 47°;- il 46,5% ha una media arit­metica di 28,4° con valori tra22° e 34°;

7 - il canino inferiore ha una media aritmetica dell’angola­zione di torque di 30,5°:- il 56,6% ha una media arit­metica di 26,7° con valori tra 20° e 30°;- il 43,3% ha una media arit­metica di 35,6° con valori tra32° e 38°;

8 - il primo premolare infe­riore ha una media aritmetica dell’angolazione di torque di4,7°:- il 50% ha una media aritme­tica di -1,1° con valori tra -10°e 2°;- il 50% ha una media aritme­tica di 11,2° con valori tra 5° e 21°;

9 - il secondo premolare infe­riore ha una media aritmetica dell’angolazione di torque di -1,4°:- il 76,6% ha però una media aritmetica di 1° per valori tra0° e 6°;- il 23,3% ha una media arit­metica di 7,8° per valori tra -3° e 10°.

Vediamo ora le medie delle distanze tra slot linguale e slot vestibolare per ciascun dente

BRACKET SENZA TORQUE

Fig. I l

dei trenta pazienti considera­ti:1 - per l’incisivo centrale su­periore la distanza media tra10 slot linguale e slot vestibo­lare è di 5,9 mm;

2 - per l’incisivo laterale su­periore la distanza tra slot linguale e slot vestibolare è di 5,9 mm;

3 - per il canino superiore la distanza tra slot linguale e slot vestibolare è 7,2 mm;

4 - per il primo premolare su­periore la distanza tra slot linguale e slot vestibolare è 10,7 mm;

5 - per il secondo premolare superiore la distanza tra slot linguale e slot vestibolare è di11 mm;

6 - per l’incisivo centrale infe­riore la distanza tra slot lin­guale e slot vestibolare è 6,03

BRACKET CON TORQUE

mm;

7 - per l’incisivo laterale infe­riore la distanza tra slot lin­guale e slot vestibolare è 6,06 mm;

8 - per il canino inferiore la distanza tra slot linguale e slot vestibolare è 6,7 mm;

9 - per il primo premolare in­feriore la distanza tra slot lin­guale e slot vestibolare è 9,08 mm;

10 - per il secondo premolare inferiore la distanza tra slot linguale e slot vestibolare è di 9,9 mm.

Tali valori sono necessari per la definizione degli in out da incorporare nel bracket e per gli in out da incorporare nel­l’arco. Per la costruzione di un’apparecchiatura linguale con angolazione di torque predeterminata, con i brac-

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kets di cui abbiamo parlato l’angolo di torque deve esse­re incorporato nella base. Quindi da una posizione ade­rente alla superficie linguale il bracket deve essere ruotato lingualmente di tanti gradi quanti sono quelli del torque necessario (Fig. 11).In questa rotazione lo slot del bracket si allontana lingual­mente dal dente.Per poter calcolare corretta- mente l’in out necessario a posizionare armonicamente i denti, dobbiamo tener conto di questo fattore, abbiamo perciò introdotto un coeffi­ciente da aggiungere alla di­stanza slot linguale-slot vesti­bolare in relazione ai gradi di rotazione che il bracket, du­rante la costruzione di una base incorporante l’angolo di torque, deve compiere.Dato che la distanza tra slot e apice gengivale della base del bracket è 2,8 mm, se immagi­niamo di far ruotare una retta di 2,8 mm rappresentata da YO (Fig. 12) attorno a O e di misurare ogni 10° di rotazio­ne le distanze Xl-Y, X2-Y, X3-Y, X4-Y, X5-Y, X6-Y, X7-Y, X8-Y, X9-Y, dove XI è preso dopo rotazione di 10°, X2 dopo rotazione di 20°, X3 dopo rotazione di 30°, X4 do­po rotazione di 40°, X5 dopo rotazione di 50°, X6 dopo ro­tazione di 60°, X7 dopo rota­zione di 70°, X8 dopo rota­zione di 80°, X9 dopo rota­zione di 90°, otterremo che:- dopo rotazione di 10° Xl-Y sarà 0,5 mm,

Fig. 12

- dopo rotazione di 20° X2-Y sarà 1 mm,- dopo rotazione di 30° X3-Y sarà 1,4 mm,- dopo rotazione di 40° X4-Y sarà 1,8 mm,- dopo rotazione di 50° X5-Y sarà 2,1 mm,- dopo rotazione di 60° X6-Y sarà 2,4 mm,- dopo rotazione di 70° X7-Y sarà 2,6 mm,- dopo rotazione di 80° X8-Y sarà 2,7 mm,- dopo rotazione di 90° X9-Y sarà 2,8 mm.

In ogni dente per angoli di torque di determinati valori bisognerà aggiungere il corri­spettivo valore in mm alla di­stanza slot linguale-slot vesti­bolare, per poter determina­re correttamente i valori di in out di quel dente.La misurazione degli angoli

di torque sui trenta modelli, dimostrando una notevole varietà di valori, ci ha portato alla convinzione che la co­struzione di un’apparecchia­tura multibrackets da appli­care sulla superficie linguale dei denti, anche avendo a di­sposizione brackets con tor­que doveva essere individua­lizzata.Dato che l’angolo di torque era stato da noi calcolato usando un bracket applicato vestibolarmente, abbiamo pensato che per la costruzio­ne di un’apparecchiatura lin­guale con la tecnica del filo diritto, il posizionamento dei brackets linguale dovesse es­sere fatto servendoci sempre di un bracket vestibolare. Abbiamo preso un caso tra quelli considerati preceden­temente per la misurazione dell’angolo di torque e di-

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TABELLA 3', f 1 > & 11 5 5'_ £

ilfSlSf^

Paziente M.C. dente 11 1 2 13 14 15 41 42 43 44 45sesso F. torque

oCO 50° 60° _k o O o cn ro o 47°

coco 18° 0 °Torque inseritonel bracket Roth vestibolare 1 2 = 8° -2 °

ooo

-1° - i r -17° -2 2 °Distanza slot linguale-slot vestibolare 5,5 5,5 8 1 0 , 8 11 6 6 7 8,5 9,5Coefficienti torque 2 , 1 2 , 1 2 , 1 0,5 0 2,1 2 ,1 1 , 8 1 0

Somma 7,6/ 7,6/ 1 0 ,1/ 11,3/ 11/ 8,1/ 8 ,1/ 8 ,8 / 9,5/ 9,5/

stanza slot vestibolare-slot linguale.Questo caso presentava i dati espressi nella tabella 3.Sui modelli di gesso di questa paziente abbiamo applicato vestibolarmente dei brackets Forestadent Mobil Look tec­nica Roth. Abbiamo inserito in tali brackets un arco ret­tangolare di sezione 0,018 inch per 0,022 inch.Subito dopo l’uscita del brac- ket abbiamo inserito una pie­ga a 90° verticale; dopo 7 mm, necessari per superare il piano occlusale, un’altra pie­ga a 90° verso linguale. Questo tratto orizzontale, da vestibolare a linguale, avrà una lunghezza pari alla di­stanza slot vestibolare-slot linguale + il coefficiente in mm di correzione, determi­nato dalla rotazione che il bracket linguale compie per raggiungere il suo proprio an­golo di torque.Dato che volevamo inserire da canino a canino gli in out direttamente nel bracket, da­to che nel bracket vestibolare sono già inseriti tali in out, ci basterà determinare la lun­ghezza orizzontale a livello

del canino superiore e del ca­nino inferiore, che sono i denti più larghi degli incisivi, e adottare la stessa misura per gli incisivi delle rispettive arcate.In questo particolare caso la distanza slot vestibolare-slot linguale + coefficiente di cor­rezione per il canino superio­re è uguale a mm 10,1 e per il canino inferiore a mm 8,8. La lunghezza del tratto oriz­zontale di cui abbiamo appe­na parlato sarà di mm 10,1 per i denti superiori da cani­no a canino, mm 8,8 per i denti inferiori da canino a ca­nino.

Una volta adottata la giusta misura per il tratto orizzonta­le si compie sul filo una terza piega a 90° verticale verso la gengiva; dopo 7 mm la stessa misura della piega verticale vestibolare, si compie un’al­tra piega a 90° nello stesso senso della prima piega.Su quest’ultimo tratto di filo si applica il bracket linguale (Fig. 13).Dato che le pieghe sono tutte a 90°, il bracket linguale ver­rà posizionato automatica- mente dal bracket vestibolare in modo da conferire al den­te, lo stesso angolo di torque, lo stesso angolo di tip, lo stes-

Fig. 13

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so in out presenti nel bracket vestibolare.Per quanto riguarda Fin out sia superiormente sia infe­riormente, è possibile inserir­lo solo nei brackets da canino a canino. Due grosse pieghe di in tra canino e premolare devono essere inserite non nei brackets ma nell’arco.La stessa cosa avviene per gli in tra secondo premolare e molare.L’entità della piega che si de­ve compiere nell’arco per al­lineare armonicamente i gruppi canino, primo premo­lare e secondo premolare­molare, non è altro che la dif­ferenza dopo posizionamento linguale tra distanza slot ve­stibolare... slot linguale pri­mo premolare superiore o in­feriore - distanza slot vestibo­lare... slot linguale canino su­periore o inferiore.Allo stesso modo posterior­mente: distanza slot vestibo­lare...slot linguale molare su­periore o inferiore - distanza slot vestibolare.. .slot linguale secondo premolare superiore o inferiore.Una volta posizionati i brac­kets lingualmente attraverso la guida automatica dei brac­kets vestibolari abbiamo riempito i vuoti tra i brackets linguali e superfici dei denti, con resina a freddo. L’operazione è stata compiu­ta ponendo sulla superficie linguale dei denti dei modelli un isolante resina-gesso e successivamente colando re­sina tra bracket e superficie

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del dente.Dopo una modellazione e una rifinitura di queste basi in resina, abbiamo disinserito gli archi di posizionamento di brackets linguali, e abbiamo staccato i brackets vestibolari ad esso collegati. L’apparecchiatura multibrac- kets linguale, secondo la tec­nica dell’arco diritto Roth, è pronta, montata nella giusta posizione sui modelli di ges­so.

4 - Considerazioni conclusiveLa procedura che abbiamo il­lustrato permette di costruire un’apparecchiatura multi- brackets linguale individua­lizzata.Qualsiasi tecnica può essere trasferita lingualmente, basta scegliere quali brackets vesti­bolari usare.I modelli sui quali sono state eseguite tali operazioni ap­partengono ad una paziente di 23 anni, prima Classe sche­letrica, prima Classe dentale canina, biprotusa con prece­denti estrazioni del primo molare superiore di destra, del primo premolare superio­re di sinistra e del primo mo­lare superiore di sinistra, dia­stemi superiori, affollamento inferiore a livello dei secondi premolari con rotazione degli stessi, morso aperto.Si è deciso di trattare il caso con estrazioni dei due secon­di premolari inferiori, ban- daggio completo linguale con

chiusura spazi e correzione della biprotusione.Dopo aver posizionato i brac­kets linguali sui modelli di gesso, su questi si esegue, sotto vuoto, una colata a cal­do con etil-vinil-acetato (5). L’elasticità dell’etil-vinil-ace- tato permette poi di staccare i brackets dal modello lascian­doli inglobati nel posiziona­to re.L’adesione della resina alla reticella del bracket è ottima, ma per aumentare l’adesione della base di resina al dente si può eseguire una ritenzione a sottoquadro sulla faccia lin­guale della base stessa. L’indurimento completo av­viene in due minuti circa. Una volta eseguito il bandag- gio abbiamo applicato due archi Nitinol di sezione 0,016 inch superiormente e infe­riormente.I due archi sono stati model­lati in modo da rispettare le distanze intercanine superiori ed inferiori, sono state inol­tre inserite le pieghe di in tra canino e primo premolare e tra secondo premolare e mo­lare (Figg. 14-15-16).La paziente, dopo l’applica­zione ha lamentato disturbi della fonazione e lesioni alla lingua, il tutto si è però risol­to in una settimana. Abbiamo sin qui esposto la costruzione e l’applicazione di un’apparecchiatura multi- brackets linguale.Tale tecnica, non può essere applicata, per ragioni di spa­zio, a pazienti con notevole

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Kigg. 14-15-16

overbite, specie se dovuto ad estrusione degli incisivi supe­riori.Essa necessita secondo noi, di miglioramenti rappresen­tati da una ulteriore riduzio­ne delle dimensioni dei brac- kets, dalla riduzione della se­zione degli slots e dalla con­seguente riduzione della se­zione degli archi.Si deve inoltre studiare una biomeccanica linguale che non arrechi grossi fastidi al paziente.I pregi di tale tecnica sono rappresentati dalla invisibili­tà dell’apparecchiatura du­rante i normali atti della vita di relazione, che determina risvolti positivi nell’accetta­zione dell’apparecchiatura da parte del paziente.

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