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20/11/16
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Elena Flaugnacco Centro Salute Bambino-
Trieste [email protected]
Le basi neurobiologiche della dislessia e dei DSA
Luisa Lopez Villaggio Eugenio Litta-
Grottaferrata, Roma [email protected]
Nuove norme in materia di disturbi specifici di apprendimento in ambito scolastico
Art. 1. (Riconoscimento e definizione di dislessia, disgrafia, disortografia e
discalculia) 1. La presente legge riconosce la dislessia, la disgrafia, la disortografia e la discalculia quali disturbi
specifici di apprendimento, di seguito denominati «DSA», che si manifestano in presenza di capacità cognitive adeguate, in assenza di patologie neurologiche e di deficit sensoriali, ma possono costituire una limitazione importante per alcune attività della vita quotidiana.
2. Ai fini della presente legge, si intende per dislessia un disturbo specifico che si manifesta con una difficoltà nell’imparare a leggere, in particolare nella decifrazione dei segni linguistici, ovvero nella correttezza e nella rapidità della lettura.
3. Ai fini della presente legge, si intende per disgrafia un disturbo specifico di scrittura che si manifesta in difficoltà nella realizzazione grafica.
4. Ai fini della presente legge, si intende per disortografia un disturbo specifico di scrittura che si manifesta in difficoltà nei processi linguistici di transcodifica.
5. Ai fini della presente legge, si intende per discalculia un disturbo specifico che si manifesta con una difficoltà negli automatismi del calcolo e dell’elaborazione dei numeri.
6. La dislessia, la disgrafia, la disortografia e la discalculia possono sussistere separatamente o insieme.
7. Nell’interpretazione delle definizioni di cui ai commi da 2 a 5, si tiene conto dell’evoluzione delle conoscenze scientifiche in materia.
Ai fini della presente legge, si intende per dislessia un disturbo specifico che si manifesta con una difficoltà nell’imparare a leggere, in particolare nella decifrazione dei segni linguistici, ovvero nella correttezza e nella rapidità della lettura
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Linee guida per il diri-o allo studio degli alunni e degli studen1 con Disturbi Specifici di Apprendimento*
Da un punto di vista clinico, la dislessia si manifesta a9raverso una minore corre9ezza e rapidità della le9ura a voce alta rispe9o a quanto a9eso per età anagrafica, classe frequentata, istruzione ricevuta. Risultano più o meno deficitarie – a seconda del profilo del disturbo in base all’età – la le9ura di le9ere, di parole e non-‐parole, di brani. In generale, l’aspe9o evoluHvo della dislessia può farla somigliare a un semplice rallentamento del regolare processo di sviluppo. Tale considerazione è uHle per l’individuazione di eventuali segnali anHcipatori, fin dalla scuola dell’infanzia.
* allegate al DM 12 luglio 2011.
Le9ura
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Memoria
Attenzione
Competenze metacognitive
Competenze cognitive
Competenze metalinguistiche
Competenze linguistiche
Competenze semantiche
Coordinazione occhio/mano
Processamento visivo
Processamento fonologico
Lettura scrittura
Competenze di basso livello
(inconsapevoli e/o automatizzate)
Competenze di alto livello (consapevoli e/o non
automatizzate)
Funzioni e competenze coinvolte
Linee guida per il diri-o allo studio degli alunni e degli studen1 con Disturbi Specifici di Apprendimento*
La disortografia è all’origine di una minore corre9ezza del testo scri9o; entrambi, naturalmente, sono in rapporto all’età anagrafica dell’alunno. In parHcolare, la disortografia si può definire come un disordine di codifica del testo scri9o, che viene fa9o risalire a un deficit di funzionamento delle componenH centrali del processo di scri9ura, responsabili della transcodifica del linguaggio orale nel linguaggio scri9o.
* allegate al DM 12 luglio 2011.
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Scri9ura
MATTIA IV° elem testo da immagini di storia in sequenza
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Giulio - anni 7 fine 1° elementare
Parole Lunghezze e Contras1
Ortografici
Linee guida per il diri-o allo studio degli alunni e degli studen1 con Disturbi Specifici di Apprendimento*
La disgrafia fa riferimento al controllo degli aspeT grafici, formali, della scri9ura manuale, ed è collegata al momento motorio-‐esecuHvo della prestazione; la disortografia riguarda invece l’uHlizzo, in fase di scri9ura, del codice linguisHco in quanto tale. La disgrafia si manifesta in una minore fluenza e qualità dell’aspe9o grafico della scri9ura.
* allegate al DM 12 luglio 2011.
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calcolo
Linee guida per il diri-o allo studio degli alunni e degli studen1 con Disturbi Specifici di Apprendimento*
Cognizione numerica: elemenH basali dell’abilità numerica: il subiHzing (o riconoscimento immediato di piccole quanHtà), i meccanismi di quanHficazione, la seriazione, la comparazione, le strategie di composizione e scomposizione di quanHtà, le strategie di calcolo a mente. Ambito procedurale: procedure esecuHve per lo più implicate nel calcolo scri9o: la le9ura e scri9ura dei numeri, l’incolonnamento, il recupero dei faT numerici e gli algoritmi del calcolo scri9o vero e proprio.
* allegate al DM 12 luglio 2011.
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Novità introdo9e dal DSM 5
• Annullamento della differenziazione tra i disturbi – dislessia, discalculia, disortografia e disgrafia – sosHtuiH da una categoria unica, “Disturbo specifico dell’apprendimento”.
• Tu9avia, alla definizione unica sono staH affiancaH degli “specificatori” e per ciascuno di essi sono menzionate le capacità deficitarie con riferimento alla le9ura, al calcolo e al linguaggio scri9o.
Il DSM 5: verso un migliore approccio dimensionale alla diagnosi
• Per far fronte alla condizione di
“eterogeneità” dei sintomi contemporanei e al conseguente alto livello di comorbidità diagnostica il DSM 5 pone molta attenzione alla valutazione dimensionale del sintomo
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Approccio lifespan
• A chi effettua la diagnosi si richiede di indicare anche la gravità della disabilità, che il DSM 5 specifica in lieve, moderata e severa.
• specificare la gravità attuale: • il livello di gravità si basa sulla interferenza del
disturbo sulle abilità scolastiche e il successo formativo e professionale
Cosa è cambiato per la scuola? Pra$camente nulla
• Come già de9o dalle linee guida si descrivono I profili SPECIFICATI – Dislessia, disorHgrafia, disgrafia, discalculia
• e l’interferenza con la funzione – Profilo funzionale
• Le modalità di diagnosi includono, oltre ai test specifici, dei test di funzionamento adaTvo
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DSA
• Disordine del neurosviluppo • Presente in tu9e le culture,
– lievi differenze di prevalenza – Somiglianze neurobiologiche e neurocogniHve
• Dal punto di vista neuropsicologico – base fonologica
• Dal punto di vista neurobiologico – Alterazioni della sostanza bianca – Presenza di geni candidaH
Le basi neurobiologiche della dislessia e dei DSA
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neurologico
cogniHvo
comportamentale
geneHco
difficoltà ad effettuare una lettura accurata e/o fluente Vale anche per scrittura e per lettura scrittura e interpretazione delle relazioni fra numeri
I meccanismi: conversioni grafema fonema anche nella scrittura, Imprecisione nella transcodifica dei numeri Scarsa capacità di recupero delle informazioni (concetti numerici, regole di conversione, regole grammaticali)
Circuiti cerebrali coinvolti: planum temporale, corpo genicolato, corteccia prefrontale sinistra, circuito parietale…. Neuroni della lettura
Geni candidati della famiglia DYX
Deficit rappresentazione
fonologica
Disturbo di lettura
Disfunzione Perisilviana emisfero Sinistro ?
Disabilità fonologica
Mapping fonema- grafema
Ramus Nature 412, 393-‐395 (2001)
Deficit di migrazione
neurologico
cogniHvo
comportamentale
geneHco
Disturbo di scrittura
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La teoria fonologica
• Ramus nel 2001 1. deficit di consapevolezza (rappresentazione) fonologica
2. Deficit di mappatura dei fonemi 3. Deficit di conversione fonema-‐grafema-‐fonema
Ramus, Nature 412, 393-‐395 (2001)
Deficit rappresentazione
fonologica
Disturbo di lettura
Disfunzione Perisilviana emisfero Sinistro ?
Disabilità fonologica
Mapping fonema- grafema
Deficit di migrazione
neurologico
cogniHvo
comportamentale
geneHco
Disfunzione Magnocellulare
Deficit magnocellulare
visivo
Deficit in alcuni compiti visivi
Modulo riconoscimento
della parola
Deficit in alcuni compiti uditivo
Disturbo di scrittura
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La teoria del deficit magnocellulare
1. Magnocellulare visivo -‐ deficit in compiH visivi 2. Magnocellulare udiHvo – deficit in compiH udiHvi Problema della coesistenza anche in quesH so9oHpi di un deficit fonologico
• Deficit magnocellulare • La funzione magnocellulare:
– Contrasto alto – SHmoli in bianco e nero – SHmoli presentaH velocemente
• La funzione parvocellulare: – Basso contrasto, sHmoli lenH e coloraH
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Deficit rappresentazione
fonologica
Disturbo di lettura
Disfunzione Magnocellulare
Disfunzione Perislviana emisfero Sinistro ?
Disfunzione cerebellare
Deficit Temporale uditivo
impairment motorio
Deficit magnocellulare
visivo
Disabilità fonologica
Deficit in alcuni compiti uditivo
Deficit in alcuni compiti visivi
Disabilità motoria
Mapping fonema- grafema
Ramus Nature 412, 393-‐395 (2001) Disturbo di
scrittura
impairment articolatorio
Automatizzazione
Modulo riconoscimento
della parola
Nicholso and Fawce9, TINS 2007
Deficit di migrazione
neurologico
cogniHvo
comportamentale
geneHco
Apprendimento procedurale
Deficit cerebellare
Nicholdon e Fawce9 dal 1990 al TINS 2007 1. Disfunzione cerebellare
1. Deficit motori – wobbling di bambini con dis 2. lessia durante il doppio compito (comorbidità con ADHD o DCD?)
3. Impairment arHcolatorio – difficoltà di rappresnetazione fonologica
4. Deficit di automaHzzazione – riconoscimento automaHco (e veloce) della forma visiva della parola
5. Deficit di apprendimento procedurale – ulHma revisione della teoria – che rifle9e il coinvoglimento del cervelle9o nelle funzioni cogniHve superiori (vedere Cerebellar cogniHve affecHve syndrome)
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Secondo Goswami
• Quello che osserviamo potrebbe essere l’effe9o della non esposizione alla le9ura e non la causa della difficoltà di le9ura
SebasHan Seung TED
Deficit rappresentazione
fonologica
Disturbo di lettura
Disfunzione Magnocellulare
Deficit di processamento
uditivo
Deficit magnocellulare
visivo
Disabilità fonologica
Deficit Processamento uditivo rapido
Deficit in alcuni compiti visivi
Goswami, Nature rev, 2015
Deficit di migrazione
Deficit Modulazione
Ampiezza Rise-time
Ventrale COSA Dorsale QUANDO
Deficit Attentivo
visivo
Deficit Temporale uditivo
Deficit Elaborazione Temporale
Conne9ersi=sincronizzarsi
Span attentivo
Alterata attenzione
visuospaziale
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Cosa bisogna fare – secondo Goswami
• Migliorare i disegni di studio – Confrontare dislessici con soggeT di controllo a pari livello di le9ura
– Esaminare analfabeH adulH e bambini pre-‐le9ura – Fare studi longitudinali – Fare studi di training con un gruppo di controllo – Studiare la dislessia in molte lingue – Analizzare gli effeT della dislessia in altri domini cogniHvi (es. Musica)
Flau
gnac
co e
t al, 20
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Peretz e Coltheart (2003) modificato da Corriveau e Goswami (2009).
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Tapping in sincrono
Riproduzione ritmica
Discriminazione metro
Discriminazione ritmo
Discriminazione timbro
Discriminazione e riproduzione durata
Tallal 1980; Overy, 2003; Amitay 2002; Toplak et al. 2003; Petkova 2005; Thomson & Goswami, 2008; Goswami 2010; Poelmans et al., 2011; Flaugnacco, et al.2014; Tierney & Kraus 2015
Discriminazione cambiamenti acustici rapidi
Rise-time Tempo di attacco
ABILITA’ MUSICALI CRITICHE NEI BAMBINI CON DISLESSIA:
Elaboraz
ione
Temporale
Presupposti teorici Terapie basate sul Processo Terapie basate sulla performance
Un disturbo nelle funzioni cognitive superiori e nelle abilità strumentali è causato da un deficit di basso livello in una modalità percettiva o motoria.
Bisogna dimostrare con studi scientifici la validità dell’affermazione di base
Semplice da dimostrare: viene valutato direttamente il comportamento critico
Il deficit di basso o alto livello deve essere presente nei bambini con il disturbo.
Semplice da dimostrare: generalmente i bambini con disturbi del neurosviluppo hanno spesso deficit multipli rispetto a bambini con sviluppo tipico.
Semplice da dimostrare: la velocità e correttezza di lettura è critica nella dislessia per definizione.
L’allenamento migliora la prestazione relativa alle abilità di basso o alto livello.
Semplice da dimostrare: i processi di basso livello possono essere allenati con la pratica e migliorano grazie alla plasticità cerebrale.
Questo è l’unico aspetto che questo tipo di terapia deve dimostrare.
Effetto transfer: il miglioramento del processo di basso livello migliora il deficit nell’abilità cognitiva di alto livello.
Questo deve essere dimostrato con studi scientifici ad alto livello di evidenza (per esempio studi randomizzati controllati).
Non serve dimostrare: se alleniamo direttamente la lettura, non è necessario trasferire il miglioramento.
Pennington, BF. Controversial therapies for dyslexia. Vol. 37. PerspecHves on Language and Literacy: A Quarterly PublicaHon of the InternaHonal Dyslexia AssociaHon; 2011, Lopez, Flaugnacco, Rizzo in preparazione
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ü la consapevolezza fonologica, ü le abilità di le-ura ü l’apprendimento di una seconda lingua
Anvari, Trainor, Woodside and Levy 2002; Thomson & Goswami, 2008; Tierney & Kraus, 2012; Goswami, Huss, Mead, Fosker, & Verney, 2013; Flaugnacco, Lopez, Terribili, Zoia, MonJco, Monasta, Sila, & Schon , 2014
NEI BAMBINI CON SVILUPPO TIPICO, LE CAPACITA’ PERCETTIVE IN AMBITO MUSICALE CORRELANO CON:
In età prescolare sono prediMve delle abilità di le-ura.
Snowling, 2000. Ziegler and Goswami, 2005
Consapevolezza fonologica fortemente predittiva delle abilità di letto-scrittura in diverse lingue.
Riproduzione ritmica r= 0.442 p<0.01
Tapping Variability r = -‐0.527 p<0.01 Flaugnacco, et al, Front. Neurosci. (2014) 8, 392, 1:14.
Corr
ette
zza
Fus
ione
fon
emic
a
Corr
ette
zza
Fus
ione
fon
emic
a
Correlazione tra fusione fonemica, tapping e riproduzione ritmica
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1. Tallal 1980, Brain Lang, 9: 182-198 2. Merzenich et al. 1996, Science, 271: 77-81 3. Habib 2000, Brain, 123: 2373-2399 4. Anvari et al. 2002, J Exp Child Psychol 5. Overy et al. 2003, Dyslexia, 9: 18-36 6. Schon et al. 2004, Psychophysiology, 41(3):341-9 7. Tallal e Gaab 2006, Trends Neurosci, 29: 382-390 8. Besson et al. 2007, Restor Neurol Neurosci, 25: 1-12 9. Schon et al. 2008, Cognition, 106: 975-983 10. Thomson & Goswami 2008, Journal of Physiology – Paris, 102: 120-129 11. Moreno et al. 2009, Cereb Cortex, 19: 712-723 12. Corriveau et al. 2009, Cortex, 45: 119-130 13. Kraus & Chandrasekaran 2010, Nat Rev Neurosci, 11: 599–605 14. Goswami 2011, Trends Cogn Sci, 15: 3-10 15. Huss et al. 2011, Cortex, 47: 674-689 16. Patel 2011, Frontiers in Psychology ,2:142 17. Kraus 2012, Trends Cogn Sci, 16(1):12-13 18. Slater et al. 2013, PlosOne, 8(10): e77250 19. Goswami U. et al. 2013, Cortex, 49: 1363-1376
20. Bonacina S. et al, 2015, Front. Psychol. 8, 1510
La musica come intervento riabilitativo per la dislessia
Overlap: tra il network che elabora il linguaggio e quello che elabora la musica
Precision: la musica richiede maggior precisione nell’elaborazione dei parametri acustici
Emo1on: l’aTvità musicale aTva forH emozioni posiHve
Ani Patel—OPERA hypothesis, 2011, 2012, 2013
Repe11on: la musica è ripeHHva, la praHca affina il sistema
A-enzione: le aTvità musicali associate all’aTvazione di diverse dimensioni dell’a9enzione
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Effe9o posiHvo delle lezioni di musica sulle abilità fonologiche e di spelling, ma “non ancora” sulla le9ura.
Overy, 2003. Ann. N.Y. Acad. Sci. Overy, 2000. Psychology of Music
Musica, Ritmo, Kodaly
EvidenH nei bambini con dislessia le difficoltà nel Hming, non nell’elaborazione del pitch.
Music education for improving reading skills in children and adolescents with dyslexia (Systematic Review) Cogo-Moreira , Andriolo, Yazigi, Ploubidis, Brandão de Ávila, Mari
Cochrane, 2012
Risultati «L’assenza di Studi Randomizzati Controllati (RCTs) che provino l’effetto dell’educazione musicale nel migliorare le abilità di lettura in bambini e adolescenti dislessici rende impossibile valutare adeguatamente l’efficacia dell’educazione musicale.»
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Does Music Training Enhance Literacy Skills? A Meta-Analysis Gordon RL, Fehd HM and McCandliss BD (2015) Front. Psychol. 6:1777. .
Meta-analisi articoli entro Marzo 2014 Criteri di inclusione
Gruppo di intervento e di controllo Pubblicazione peer-reviewed Riportava outcomes fonologici o collegati alla lettura Valutazioni pre e post- intervento Dati sufficienti per estrarre le dimensioni dell’effetto
+ training musicale in un gruppo = istruzioni di lettura nei 2 gruppi
Does Music Training Enhance Literacy Skills? A Meta-Analysis Reyna L. Gordon, Hilda M. Fehd and Bruce D. McCandliss, Front Psychol, 2015
Consapevolezza fonologica
Congruità di rime
Discriminazione di rime
Segmentazione fonemica
Suono iniziale di parola Spoonerismo Rime
Consapevolezza fonologica Consapevolezza fonologica
alli9erazione
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Ipotesi
Ritmo e Musica per Riabilitare la Dislessia
(discriminazione di cambiamenti acustici rapidi, rise-time, riproduzione ritmica, sincronizzazione ritmica…)
Musica
attenzione uditiva e memoria fonologica + consapevolezza fonologica + via fonologica di lettura +
Kodaly: Un training incentrato su ritmo
Flaugnacco, et al PLoS ONE (2015)10(9): e0138715
Progetto ReMus-Grant Fondazione Mariani Villaggio Eugenio Litta Struttura Complessa
di Neuropsichiatria Infantile
BURLOStruttura Complessa di Neuropsichiatria Infantile
BURLOBURLO
t2 Dicembre 2012
Follow up
Pausa
t1 Giugno 2012
Re test
Test t0 Settembre 2011
Sperimentale o Controllo:
Musica o Pittura
Riabilitazione
7 mesi
Standard per tutti: schede riabilitative Colloqui con
insegnati e didattica personalizzata
Trial clinico randomizzato 48 bambini, età tra 8 e 11 anni,
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Primario:
• Lettura di non parole (correttezza e rapidità)
Secondari:
• Lettura del testo e delle parole (correttezza e rapidità)
• Consapevolezza fonologica (correttezza)
• Attenzione uditiva (correttezza)
• Memoria a breve termine verbale (correttezza)
Outcomes
Training Piccoli Gruppi: 5-6 bambini
Consegna e ritiro settimanale delle schede di esercizi da svolgere a casa
2 incontri a settimana: 15 minuti di gioco libero e 60 di lezione (musica o arte)
Colloqui settimanali con i genitori.
gioco libero
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Aumento della RESPONSIVITA’
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Approccio Zoltan Kodaly (workshop di formazione con Tamàs Endre Toth), Carl Orff e Edgar Willems.
Training
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Musica
Approccio Bruno Munari e Betty Edwards (workshop di formazione con Marcella Canelles)
Pittura
Training-‐ Esercizi per casa
Percentuale di bambini che hanno gradito le attività.
Musica (n=24)
Pittura (n=22)
p-value
Gradito attività 96% 90% 0,59
Gradito schede riabilitazione 42% 38% 1,0
Flaugnacco, et al PLoS ONE (2015)10(9): e0138715
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Gruppo Musica Gruppo Pittura
Le barre indicano l’errore standard dalla media
Dopo il training Prima del training
Fusione Fonemica
p=0,004
Flaugnacco, et al PLoS ONE (2015)10(9): e0138715
p=0,0018
Dopo il training Prima del training
Gruppo Pittura Gruppo Musica
Riproduzione ritmica
z sc
ores
Le barre indicano l’errore standard dalla media Flaugnacco, et al PLoS ONE (2015)10(9): e0138715
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Percentuale miglioramento al ReTest nella correttezza di lettura del brano.
p=0,038
Flaugnacco, et al PLoS ONE (2015)10(9): e0138715
Percentuale miglioramento al ReTest nella correttezza di lettura delle Non Parole.
p=0,016
Flaugnacco, et al PLoS ONE (2015)10(9): e0138715
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Ma perchè ci interessano le-‐non parole?
• L’abilità di leggere non-‐parole è il miglior predi9ore dell’abilità di imparare materiale nuovo
• Nei dislessici la le9ura di non-‐parole è l’abilità che tende a rimanere alterata anche dopo compensazione delle altre abilità
• La le9ura di non-‐parole è la più difficile da riabilitare
E chi fa pittura?
Aumenta il ragionamento visuo-spaziale, Disegno con Cubi WISCIII p=0,02
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• “In a Hme when dollars for health care and educaHon are harder and harder to come by, we could free up considerable financial resources by stopping ineffecHve treatments”.
• “In tempi in cui i fondi per la sanità e la scuola sono sempre più difficili da trovare, potremmo liberare molte risorse fermando i tra9amenH inefficaci”
Pennington, BF. Controversial therapies for dyslexia. Vol. 37. PerspecHves on Language and Literacy: A Quarterly PublicaHon of the InternaHonal Dyslexia AssociaHon; 2011
Convegno nazionale "Musica è
apprendimento” 28-29 ottobre 2016
Parma
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Master I livello • Conservatorio di Brescia • Università di Brescia • Scuola di Formazione in
Musicoterapia Oltre Scadenza delle domande 30 ottobre www.conservatorio.brescia.it/de9aglio-‐news.asp?idmn=1932
Risultati
Scuola di Musicoterapia Oltre Roma, Via dei Marsi 73
www.coopoltre.org
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The Neurosciences and Music – VI Music, Sound and Health
Mar1n Conference Center at Harvard Medical School Boston, USA 15 -‐ 18 June 2017
Conference Director: GoRried Schlaug Beth Israel Deaconess Medical Center and Harvard Medical School, Boston
Scien$fic Advisors: Isabelle Peretz, University of Montreal, BRAMS Robert Zatorre, McGill University, BRAMS, Montreal
POSTER PROPOSALS: submission JANUARY 15-‐ MARCH 15
www.fondazione-‐mariani.org
Libri e pubblicazioni • Musica e Dislessia
– RugginenH M. Bufano • Dislessia e strumento musicale
– RugginenH M. Bufano • Musiche inclusive Modelli musicali d’insieme per il sostegno
alla partecipazione e all’apprendimento nella secondaria di primo grado
– Universitalia F. Ferrari • Musica e dsa la didaTca inclusiva dalla scuola
dell’infanzia al conservatorio – RugginenH A.R. Rizzo, M. LieT
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Libri e pubblicazioni
• DSA e musica. L’insegnamento della musica agli studenH con disturbi specifici dell’apprendimento. – MaHlde Bufano Ed. Pearson Italia, Milano Torino.
• Il dislessico e la musica dalla scuola elementare al conservatorio: Una panoramica sulla dislessia. MaHlde Bufano
• Musica a scuola: e Disturbi Specifici dell'Apprendimento – DSA. Carmelo Farinella
• Libri di Mauro Montanari