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LE BLOC DES ERREURS
P. Battagliotti– L. Font-Dubarry– C. Luc – C. Chapuis 7, 8 et 9 juin 2017 XXVIIIe Congrès National de
La Clinique du Parc
• MCO de la région lyonnaise
• Spécialisée en chirurgie orthopédique et traumatologie
• 150 lits et 56 places d’ambulatoire
• 12 salles d’opération
• Composition du personnel au bloc :
• 75 médecins
• 38 IDE bloc
• 8 brancardiers
METHODOLOGIE
Objectifs
• Aborder des situations à risque pour le patient et améliorer la capacité du professionnel à les détecter
• Acquérir et réactualiser des connaissances et des savoir faire
• Analyser des pratiques professionnelles
• Reproduire des événements indésirables, les comprendre et en tirer les enseignements pour éviter leur survenue
• Éveiller l’intérêt et mobiliser l’ensemble des acteurs de la chaîne de soin
Organiser
• Constituer un groupe de travail
• Déterminer le lieu de la formation : 2 locaux
(une à deux zones de débriefing seront identifiées,
permettant de prendre en charge éventuellement
deux groupes de professionnels différents par demi-
heure)
• Organiser les groupes de professionnels :
8 à 10 maxi.
Elaborer le scénario des erreurs
• Groupe de pilotage (responsables différentes vigilances)
• Identifier les erreurs à partir des déclarations d’événements
indésirables et/ou la connaissance des pratiques des
professionnels (audits, ..), cartographie des risques
• Elaborer un scénario plausible en tenant compte des
spécificités de l’activité
• Etablir une check-list du matériel nécessaire (constitution
d’un dossier patient, médicaments, étiquettes patient…)
• Élaborer un diaporama pour le debriefing
• Constituer les groupes successifs de professionnels
(pluridisciplinaire) ou au fil de l’activité opératoire
• Elaborer la fiche de recueil des erreurs
Le jour J …
• Mise en place logistique
• Prendre en photo chacune des erreurs et les intégrer dans
le diaporama du debriefing
• Temps d’accueil avec présentation du scénario et rappel des
consignes (relevé individuel et anonyme des erreurs)
• Remise d’une fiche de recueil à chaque participant
• Visite du bloc des erreurs : 5 à 10 mn
• Debriefing : 20 mn
• Récupération des fiches d’observations si valorisation en
audit de connaissances
L’EXPERIENCE DE LA
CLINIQUE DU PARC
Le contexte
• Mise en situation dans une salle d’opération
• Débriefing dans un local attenant
• 20 minutes par séances :
10 min d’observation et 10 mn d’échange
• Groupe < 10 professionnels
Consignes à respecter :
Ne rien toucher à la mise en scène
Observation individuelle
10 erreurs au minimum à trouver
Le scénario choisi
• Melle Louise M. est opérée ce jour d’une ligamentoplastie de
la cheville gauche
• L’installation chirurgicale est faite, elle est prête à être
endormie
• Elle porte une voie veineuse périphérique
• L’anesthésiste s’apprête à injecter du Diprivan®
Les vigilances mises en scène
• Identitovigilance
• Risques liés à l’environnement
• Risques liés à l’utilisation du matériel stérile
• Infectiovigilance
• Risques liés aux pratiques en anesthésie
Résultats
• 3 séances de formation
• Nombre total de participants : 59 dont 14 praticiens,
46 IDE/IBO/IADE, 5 ASD
• Participation « perlée », donc debriefing en salle selon le
nombre de participants
• 21 erreurs à trouver
Identitovigilance
Absence d’indication du côté à opérer sur le bracelet
Erreur d’orthographe sur étiquettes patient
Identito
vig
ilance
Autorisation d’opérer signée
d’un seul parent
Risques liés à l’environnement
Refroidissement du patient
Risque de brûlure
Risque
environnement
Obturation bouche
reprise d’air
Infectiovigilance
Absence de date d’ouverture
Port de bijoux par le soignant
Risques professionnels
Pratiques en anesthésie
Point de ponction
non visible
Seringues dans le plateau non
protégées et non identifiées
Ecriture directe
sur la poche
Risques liés à l’utilisation des DMS
Absence de scellé
Sachet percé
IDE bloc IDE SSP IADE Anesth Chir AS AOp Adm
24 6 7 5 9 5 1 2 59
Pas d’autorisation d’endormir dans le
dossier signé un seul parent21 5 5 5 7 3 0 1 47
Erreur d’étiquettes 8 2 0 1 9 5 0 2 27
Pas de côté indiqué sur le bracelet rose 22 4 2 4 6 4 0 1 43
Patient trop découvert 9 1 2 0 0 0 0 0 12
Pas de plaque de bistouri 6 0 2 1 1 0 0 0 10
Absence d’un des scellés 16 1 2 2 2 0 0 0 23
Sachet percé 13 1 0 2 2 0 0 0 18
Bouche de reprise d’air obturée 7 2 2 0 0 0 0 0 11
Masque mal positionné 22 6 7 4 9 4 1 1 54
Cheveux qui dépassent de la coiffe 20 4 5 4 8 4 1 1 47
Flacon antiseptique sans DO 19 2 2 0 2 0 0 2 27
Flacon d’antiseptique périmé 9 3 0 0 3 2 0 0 17
Mandrin de cathlon posé sur l ’appui
bras23 6 6 5 8 3 0 1 52
Point de ponction non visible sur KT 0 1 1 0 1 0 0 0 3
Date pose non notée sur KT 5 1 0 0 1 0 0 0 7
Seringues et injectables dans le plateau
patient non protégés7 5 4 2 2 1 0 1 22
COPT plein 18 4 3 1 1 3 0 2 32
Bracelet 17 5 3 4 4 3 0 2 38
Compresse bétadine dans DASRI 7 2 1 1 3 0 0 1 15
Seringue non identifiée 14 5 2 5 3 0 0 0 29
Ecriture directe sur la pochede
perfusion1 0 0 0 0 0 0 0 1
TOTAL 264 60 49 41 72 32 2 15 535
Nb erreur/prof 11 10 7 8,2 8 6,4 2 7,5
Infectiovigilance
Déchets
Pharmacovigilance
TOTAL
Identitovigilance
Erreur liée à l’environnement
Stérilisation
SOYEZ PERSPICACE ! VISITEZ LE BLOC DES ERREURS!
Rendez-vous le vendredi 29 avril 2016 à partir de 9h30
ESPRI/2016
Communiquer
En amont,
avertir les professionnels
du temps de formation
• Après la formation : dépouillement des fiches de recueil des
observations et restitution des résultats
• Une affiche par vigilance et par mois
Continuer l’action pédagogique ... LE BLOC DES ERREURS A LA LOUPE
Les aviez-vous trouvées ?
Equipe Sectorielle de Prévention du Risque Infectieux – avril 2017
Prévention des AES : Evacuer immédiatement le
mandrin du cathlon, même sécurisé
Respecter le niveau de remplissage du COPT
Gestion d’une VVP : Laisser le point de ponction du cathéter visible
Noter la date de pose sur la zone d’écriture
Les points forts de la méthode Au niveau institutionnel :
• Donner une lisibilité à la politique de gestion des risques de
l’établissement
• Sensibiliser les participants à l’analyse des risques au quotidien
• Exploitation possible des résultats en tant qu’audit de connaissances
• Compléter ou orienter le Plan d’actions de l’établissement
• Participation possible des correspondants en hygiène
Pour le professionnel :
• Méthode participative et ludique
• Mise en situation dans l’environnement quotidien
• Temps de formation court et compatible avec l’activité soignante
Facteurs favorisant :
• Aspects organisationnels : lieu, matériel à disposition
• Forte implication du cadre de bloc et/ou de l’infirmier(ère) hygiéniste
Les limites de la méthode
• Un nombre d’erreurs limité pour respecter un temps court
de formation
• Notre expérience : pas d’évaluation formalisée et/ou
d’enquête de satisfaction post-formation
• Limites spécifiques au bloc : activité et charge de travail
• Nombre de participants par groupe
• Organisation pratique si non renforcement des équipes pour libérer
sur le temps de formation
• Contraintes de temps (debriefing écourté/ charge de travail)
• Erreurs identifiées essentiellement en lien avec la catégorie
professionnelle
Conclusion
• Méthode attractive
• Appréciée par les participants
• Organisation favorisant l’accès à ce temps de formation
• Favorise les échanges entre les différentes catégories
professionnels intervenant au bloc opératoire