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Le côlon et les chirurgiens:
ce qu'ils veulent savoir, comment leur montrer.
CHU ANGERS
C.Ridereau-Zins (1), M. Bricout (1), J. Hoaro (1), J.Lebigot (1)
C. Nedelcu (1), A.Venara (2), C.Casa (2), C.Aubé (1).
(1) Département de Radiologie - (2) Service de Chirurgie Viscérale - CHU ANGERS
Avec la participation artistique de M. Zins (Hôpit. St Joseph - Paris)
Préambule
Qu’elles soit tumorales, inflammatoires, infectieuses ou ischémiques, les pathologies coliques sont prises en charge, à différents moments de leur évolution, soit par les gastroentérologues soit par les chirurgiens.
Nous avons choisi d’aborder une partie de cette vaste pathologie en 2 volets en soulignant ce que l’un ou l’autre de nos interlocuteurs attend de la radiologie.
Ainsi ce poster est associé à celui intitulé:
Le côlon et les gastroentérologues:
ce qu'ils veulent savoir, comment leur montrer.
Introduction Les interventions chirurgicales Les techniques d’imagerie Conclusion
En dehors de l’urgence abdominale, le radiologue est sollicité par le chirurgien:
avant une chirurgie réglée et en cas de complicationpostopératoire.
Pour une collaboration efficace, il est essentiel :Pour une collaboration efficace, il est essentiel :de connaître les principales interventions dechirurgie colique, leurs indications et leurs complications,
de savoir quelle technique d’imagerie proposer.
Les résections coliques pour lésions tumorales ou diverticulaires dominent la chirurgie colique.
Le rétablissement de la continuité digestive peut être pratiqué d'emblée ou dans un second temps.
Les principales interventions réalisées sont :
Introduction Les interventions chirurgicales Les techniques d’imagerie Conclusion
La colectomie droite
La colectomie gauche
La colectomie totale
L’intervention de Hartman
Ses indications sont: - le cancer du côlon droit- la maladie de Crohn iléo-colique D- l’ischémie- le volvulus du caecum
Elle est réalisée par laparotomie ou par coelioscopie.
Introduction Les interventions chirurgicales Les techniques d’imagerie Conclusion
La colectomie droite
Elle comporte: - une section du grêle terminal et du côlon droit ou transverse:
( le siège précis des sections varient selon la pathologie)- une anastomose iléo-colique: latéro-latérale, termino-latérale ou
termino-terminale (selon les conditions locales et les habitudes du chirurgien).Elle est réalisée manuellement ou à la pince automatique.
Sa complication principale est la fistule anastomotique.
Selon la siège de la pathologie il s’agit d’une résection- du sigmoide et du colon descendant (a):
Introduction Les interventions chirurgicales Les techniques d’imagerie Conclusion
La colectomie gauche
Ses indications sont: - le cancer du côlon gauche et du sigmoïde- la diverticulose compliquée- l’ischémie- le volvulus du sigmoïde
aa
bb
- du sigmoide et du colon descendant (a):section sous la charnière rectosigmoidienne et sur le côlondescendant
- de l’angle G (b):section sur le côlon transverse et sur le côlon descendant
- de tout le colon G (c):section sous la charnière rectosigmoidienne et sur le côlon transverse
cc
Introduction Les interventions chirurgicales Les techniques d’imagerie Conclusion
La colectomie gauche
L’anastomose est termino-terminale ou latéro-terminale- colo-rectale (a et c)- colo-colique (b)
Elle est réalisée manuellement ou à la pince automatique.
L’anastomose peut-être protégée par une iléostomieou une colostomie (selon les conditions opératoires).
aa
bb
ou une colostomie (selon les conditions opératoires).La stomie de protection est fermée (rétablissement de lacontinuité digestive) le plus souvent à 3 mois et aprèscontrôle radiologique.
ccLa colectomie G est réalisée par laparotomie ou parcoelioscopie.
Sa complication principale est la fistule anastomotique.
Elle comporte:
Ses indications sont: - la polyadénomatose familiale (PAF)- la RCH (si le rectum est peu atteint)- l’ischémie
Introduction Les interventions chirurgicales Les techniques d’imagerie Conclusion
La colectomie totale
Elle est réalisée par laparotomie ou par coelioscopie.
Elle comporte: - une section du grêle terminal et du rectum (sous la charnière), - une anastomose iléo-rectale: latéro-terminale ou termino-terminale
. manuelle ou à la pince automatique,
. souvent protégée par une iléostomie latérale.Le rétablissement de la continuité n’est pas systématique d’emblée, notamment en urgence en cas de pancolite ou d’ischémie.
Sa complication principale est la fistule anastomotique.
Anastomoselatéro-terminaleAnastomoselatéro-terminale
C’est une intervention réalisée en urgencepar laparotomie.
Ses indications sont:- la diverticulite perforée- le cancer colique G en occlusion- l’ischémie colique G
Introduction Les interventions chirurgicales Les techniques d’imagerie Conclusion
L’intervention de Hartman
- la reprise après chirurgie colique G en cas de fistuleElle comporte:
- une section de la charnière recto-sigmoïdienne,- une fermeture du moignon rectal (à la pince mécanique le plus souvent),- une colostomie colique gauche terminale en FIG.
Sa complication principale est la fistule du moignon rectal.
La fermeture de la colostomie (rétablissement de la continuité digestive) est effectuée dans un 2ème temps et après contrôle radiologique.
2 techniques d’imagerie du côlon peuvent être proposées,
Introduction Les interventions chirurgicales Les techniques d’imagerie Conclusion
La radiologie intervient à 3 moments de la chirurgie colique:avant une colectomie,avant un rétablissement de la continuité digestive,en cas de complication post opératoire immédiate.
2 techniques d’imagerie du côlon peuvent être proposées, permettant une évaluation différente du côlon:
Le lavement opaque
La tomodensitométrie (TDM)
Introduction Les interventions chirurgicales Les techniques d’imagerie Conclusion
Le lavement opaque
Son indication est:le bilan préopératoire avant un rétablissement de la continuité digestive.
Il permet l’étude de la lumière colique et la recherche d’une fistule.
Les QUESTIONS du chirurgien sont :Les QUESTIONS du chirurgien sont :
� avant fermeture d’une iléostomie ou d’une colostomie de protection: quel est l’état de l’anastomose: fistule? sténose?
� avant fermeture de la colostomie G. d’un Hartman: quel est l’état du moignon rectal: fistule? longueur?
L’opacification se fait avec:- une sonde souple (sonde de Foley),
- un produit de contraste hydrosolubleou de la baryte (en l’absence de suspicion de perforation, à distancede la période post-opératoire, en raison de son meilleur contraste),
- une pression douce mais efficace (la voie basse rétrograde, la plus proche de l’anastomose, est ainsi préféré à une opacification par la stomie),
- des clichés de face, de profil et en oblique.
Introduction Les interventions chirurgicales Les techniques d’imagerie Conclusion
Le lavement opaque
- des clichés de face, de profil et en oblique.
Exemple d’un contrôle normalaprès Hartman, avant rétablissement de la continuité (suppression de la colostomie gauche):le moignon rectal est de bonne taille (son extrémité est sous le promontoire); il n’y a pas de fistule.
facefaceprofilprofil
Introduction Les interventions chirurgicales Les techniques d’imagerie Conclusion
Le lavement opaque
Contrôle après colectomie G protégée par une iléostomie avant rétablissement de la continuité (suppression de l’iléostomie): notez l’aspect « tubulé » du côlon non fonctionnel (colite de diversion), à considérer comme physiologique.
Contrôle (chez 2 patients différents) d’une anastomose colo-rectale latéro-terminale après colectomie G; notez l’aspect «large» du cul de sac colique latéral qui ne doit pas être confondu avec une fistule.
aa bb
Introduction Les interventions chirurgicales Les techniques d’imagerie Conclusion
Le lavement opaque
Contrôle après Hartman (pratiqué pour sigmoïdite perforée) avant suppression de la colostomie gauche: le moignon rectal est trop long (son extrémité dépasse le promontoire). Une recoupe sera réalisée lors de la chirurgie de rétablissement de la continuité colique.
Contrôle d’une anastomose colorectale avant suppression d’une iléostomie de protection: il existe une sténose anastomotique. Celle ci peut se distendre simplement par le passage des selles après rétablissement de la continuité digestive ou être traitée par dilatation endoscopique.
Introduction Les interventions chirurgicales Les techniques d’imagerie Conclusion
Le lavement opaque
Contrôle d’une anastomose colorectale:mise en évidence d’une fistule de siège postérieur, courte, visible uniquement sur le cliché de profil.
faceface profilprofil
Contrôle d’une anastomose colorectale latéro-terminale: mise en évidence d’une fistule de siège postérieur, longue, visible uniquement sur le cliché de profil.Il existe également un cul de sac colique latéral, reconnaissable par ses plis et sa forme plus «large », visible sur les 2 incidences.
faceface profilprofil
faceface profilprofil
Introduction Les interventions chirurgicales Les techniques d’imagerie Conclusion
Le lavement opaque
Contrôle d’une anastomose colorectale après colectomie gauche pour diverticulite: multiples fistules entre l’anastomose et le grêle, le côlon et la peau. L’analyse de ces fistules est difficile et mérite une lecture conjointe avec le chirurgien.
Introduction Les interventions chirurgicales Les techniques d’imagerie Conclusion
La TDM
Elle permet l’étude de la lumière et des parois coliques et de toute la cavité péritonéale.
Ses indications sont:le bilan avant colectomie pour tumeur colique ou pour sigmoïdite,la recherche de complications post opératoires immédiates.
Les QUESTIONS du chirurgien sont :
Avant colectomie:pour cancer: quel est le siège de la tumeur ? son extension
métastatique?pour sigmoïdite: est-elle guérie?
Après colectomie:y a-t-il une fistule anastomotique ? un abcès intrapéritonéal ?
Introduction Les interventions chirurgicales Les techniques d’imagerie Conclusion
La TDM3 techniques TDM sont possibles:- un examen « standard »: sans opacification colique, avec séries
sans puis après injection IV de produit de contraste (temps portal),- un coloscanner à l’eau (réplétion hydrique du côlon avec IV de PC),- un coloscanner aux hydrosolubles (HS).
Coupe axiale sans IV: l’anastomose colorectale est repérée par les clips chirurgicaux métalliques repérée par les clips chirurgicaux métalliques (anastomose à la pince automatique). En cas d’anastomose manuelle, le matériel chirurgical n’est pas repérable.
Coupe axiale avec opacification colique aux HS et après IV de PC; l’opacification de la vessie est due l’élimination urinaire du PC injecté et non à une fistule colique.
Introduction Les interventions chirurgicales Les techniques d’imagerie Conclusion
La TDM
Pour un bilan préopératoire d’un cancer colique: le COLOSCANNER à L’EAU permet - une localisation précise de la tumeur sur le cadre colique
Exemple d’un cancer de l’angle G. localisé à tort en endoscopie à la jonction recto-sigmoïdienne. L’ intervention réalisée sera une colectomie de l’angle G et non du colo-sigmoïde .
R. coronaleR. coronale R. sagittaleR. sagittale
Introduction Les interventions chirurgicales Les techniques d’imagerie Conclusion
La TDM
Mise en évidence de métastases hépatiques, modifiant la prise en charge thérapeutique.
Pour un bilan préopératoire d’un cancer colique: le COLOSCANNER à L’EAU permet - une localisation précise de la tumeur sur le cadre colique
- une appréciation de sa taille et de son extension métastatique
Mise en évidence de métastases péritonéales associées à un cancer du côlon droit.Il existe une importante infiltration périlésionnelle évoquant un stade T4 de la tumeur.
La TDM
Introduction Les interventions chirurgicales Les techniques d’imagerie Conclusion
Pour un bilan préopératoire d’une sigmoïdite: - un EXAMEN « STANDARD » suffit pour affirmer la guérison (disparition
de l’infiltration péri-diverticulaire, absence d’abcès ou de fistule);- un COLOSCANNER aux HS est intéressant pour visualiser une fistule
Opacification colique aux HS montrant un trajet fistuleux sigmoïdo-vésical; l’opacification de la vessie est ici bien secondaire à la fistule colique.
La TDM
Introduction Les interventions chirurgicales Les techniques d’imagerie Conclusion
Pour un bilan préopératoire d’une sigmoïdite: - un EXAMEN « STANDARD » suffit pour affirmer la guérison (disparition
de l’infiltration péri-diverticulaire, absence d’abcès ou de fistule);- un COLOSCANNER à l’EAU est intéressant pour contrôler les formes
pseudotumorales
J1 J18
a: épaississement irrégulier de la paroi de sigmoïde avec infiltration péridigestive dans un contexte de douleurs fébriles de la FIG faisant plutôt évoquer une diverticuliteb: le coloscanner fait 18 jours après un traitement médical montre la régression des lésions, confirmant le diagnostic de diverticulite.
bbaa
La TDM
Introduction Les interventions chirurgicales Les techniques d’imagerie Conclusion
Pour un bilan préopératoire d’une sigmoïdite: - un EXAMEN « STANDARD » suffit pour affirmer la guérison (disparition
de l’infiltration péri-diverticulaire, absence d’abcès ou de fistule);- un COLOSCANNER à L’EAU permet d’apprécier de plus la morphologie
colique.
a: aspect normal de la graisse péri-diverticulaire;b: reconstruction coronale montrant la morphologie colique
aa bb
Introduction Les interventions chirurgicales Les techniques d’imagerie Conclusion
La TDMEn post-opératoire immédiat: - un EXAMEN « STANDARD » suffit pour rechercher un abcès
En post-opératoire immédiat: - un EXAMEN « STANDARD » suffit pour rechercher un abcès
Après intervention de Hartman: collection au contact du moignon rectal identifié facilement par les clips chirurgicaux (suture mécanique)
Introduction Les interventions chirurgicales Les techniques d’imagerie Conclusion
La TDMEn post-opératoire immédiat: - un EXAMEN « STANDARD » suffit pour rechercher u
En post-opératoire immédiat: - un EXAMEN « STANDARD » suffit pour rechercher un lâchage desuture
Après intervention de Hartman: multiples bulles d’air extradigestives au contact du moignon rectal (identifié par les clips chirurgicaux de la suture mécanique):
lâchage de la suture du moignon rectal.
Introduction Les interventions chirurgicales Les techniques d’imagerie Conclusion
La TDMEn post-opératoire immédiat: - un EXAMEN « STANDARD » suffit pour rechercher un abcès
Introduction Les interventions chirurgicales Les techniques d’imagerie Conclusion
La TDMEn post-opératoire immédiat: - un EXAMEN « STANDARD » suffit pour rechercher un abcès
et la fistule anastomotique qui l’alimente.
… mais peut être complété par une opacification aux HS en cas de doute.
Après intervention de Hartman: collection au contact du moignon rectal mal identifiée en TDM. La fistule est confirmée au lavement opaque. L’opacification aurait pu être faite en TDM.
Introduction Les interventions chirurgicales Les techniques d’imagerie Conclusion
La chirurgie colique est dominée par les résections pour cancer.La complication principale est la fistule anastomotique.
Le bilan avant rétablissement de la continuité digestive nécessite un lavement opaque.
Messages à retenir
nécessite un lavement opaque.
La TDM permet un bilan préopératoire d'une tumeur colique et la recherche des complications postopératoires.
Une collaboration efficace avec les chirurgiens est basée sur la connaissance réciproque de nos techniques.
Bibliographie
Zins M, Sauvanet A. Imagerie de l’appareil digestif opéré.Flammarion (Paris) 1999.
EMC Techniques chirurgicales - Appareil digestif – Elsevier Masson. 2010
Vilgrain V et Régent D. Imagerie de l'abdomen. Edition Lavoisssier. 2010(à paraître).
Pilleul F. Water enema computed tomography: diagnostic tool in suspicion of colorectal tumor. Gastroenterol Clin Biol. 2006.
Ridereau-Zins C. Assessment of water enema computed tomography: an effective imaging technique for the diagnosis of colon cancer. Abdom Imaging 2009.
