«Le corti di giustizia sono come cantine, dove la saggezza degli avi sta chiusa in bottiglie; si aprono le bottiglie e vien da piangere nel constatare com’è scipito il sommo e più fermentato grado dello sforzo umano verso la precisione, prima di diventare perfetto. E tuttavia certe persone non indurite se ne possono ubriacare. E’ un fenomeno noto che l’angelo della medicina, dopo aver ascoltato per un po’ le dissertazioni dei giuristi, dimentichi molto spesso la propria missione. Egli ripiega allora le ali fruscianti, e si comporta nelle aule dei tribunali come un angelo di complemento della giustizia».

Rober Musil, L’uomo senza qualità

Dalla disamina della cartella clinica…Dalla disamina della cartella clinica…

Sabato 25/10/2008 Visita psichiatrica urgente (Centro di Salute Mentale)

«…idee autosoppressive in paz. con depressione maggiore…Terapia attuale: Fluoxetina h 8…1 Lyrica 150 mg h 8 e h …, 1 cp di Zyprexa 2.5 al mattino...Tavor 1 alla sera …oggi pratica 100 cc fis + 1 fl Levopraid da continuare fino a lunedì 27/10. Il 28/10 app. con omissis…».

Domenica 26/10/2008 h 13.30Ricovero in regime volontario c/o SPDC

« ‘Episodio Depressivo in Disturbo Bipolare’ - …accompagnato dai familiari dopo il secondo gesto autolesivo (tentativo di impiccagione) nell’arco degli ultimi due giorni…»

Anamnesi raccolta all’ingressoAnamnesi raccolta all’ingresso(il pz riferisce…)

Lunga storia di disturbi psichici insorti all’età di 20 anni durante lo svolgimento del servizio militare “...non avevo accettato la vita militare e mi ero bloccato…come adesso”

In qualche occasione fu curato con ESK terapia ...Da allora fino al 1996 ha presentato un pieno benessere psicofisico, svolgendo due attività lavorative (dipendente di una casa di riposo e agricoltore) e mantenendo normali rapporti con familiari ed amici…

É sposato ed ha un figlio di 20 anni che vive in famiglia…

Nel 1996…ricaduta depressiva importante in concomitanza del trasferimento del luogo di lavoro…ricovero c/o omissis

Alla dimissione è stato…seguito da psichiatra in regime privato (dr. Omissis) con una terapia a base di un normalizzatore dell’umore…con cui dice di aver goduto un discreto benessere fino al 2005…(episodio ipomaniacale senza ospedalizzazione)

Da allora sarebbe scivolato in una depressione importante che l’ha condotto più volte al ricovero (4 ricoveri a omissis da novembre 2006 fino all’anno successivo)

Riferisce solo brevi momenti di benessere dal 2006 a tutt’oggi… “sono stato bene in vacanza con mia moglie in agosto scorso ma da settembre di quest’anno sono chiuso in casa, non dormo, non ho più alcun interesse…”

Pensionato da circa otto anni ha continuato il lavoro di agricoltore nel terreno di sua proprietà fino al 2006 quando in concomitanza della riacutizzazione dei suoi disturbi depressivi ha dovuto vendere il terreno...

Ha continuato, in modo peraltro saltuario a svolgere un’attività di volontariato presso la struttura per anziani dove lavorava…Nega abusi di sorta

Situazione al momento dell’ingresso …Situazione al momento dell’ingresso … Al momento si presenta con tono dell’umore abbassato, poco critico

circa i suoi ripetuti ts (è stato visitato in urgenza ieri al CSM) che spiega con i vissuti di colpa nei confronti dei familiari…

Dal 2006 a tutt’oggi gli è stata sospesa la terapia con Depakin gli è stata sospesa la terapia con Depakin e Anafranile Anafranil che svolgeva in passato e gli è stata prescritta una terapia con AD-SSRI più volte cambiata e BDZ e con AD-SSRI più volte cambiata e BDZ e ultimamente con Pregabalin 300 mg/dìultimamente con Pregabalin 300 mg/dì con scarso beneficio…

Lunedì 27/10/2008 ore 15:00Lunedì 27/10/2008 ore 15:00

Al colloquio appare adeguato: tono dell’umore deflesso, vissuti di inguaribilità, evidente una deformazione retrospettiva della realtà (pensa che l’attuale ricovero sia il peggiore della propria vita)…

Contattata la moglie per incontro domaniContattata la moglie per incontro domani

Martedì 28/10/2008 ore 19 Martedì 28/10/2008 ore 19 Incontro con la moglie e il pz. La moglie racconta che sono andati in vacanza assieme verso la fine di Agosto u.s. e sono stati molto bene, il pz conferma di aver trascorso una “discreta” vacanza…non emergono eventi scatenanti l’attuale stato depressivo

Mercoledì 29/10 h 11Mercoledì 29/10 h 11In mattinata paziente (stazionario?)

h 18.00h 18.00 Consulenza rianimatoria...Pz al nostro arrivo in asistolia con evidenti macchie livide alla base del capo e sotto al mento…

TERAPIA PER OSTERAPIA PER OSDal 27/10

Depakin Chrono 300 mg 1 CP X 3

Anafranil 75 mg ½ cp (N) (sospesa? il 27/10?)

Levopraid 50 mg 1 cp x 2 (M e P)

Nozinan 25 mg 2 cp (N)

Dal 29/10Effortil 5 gtt x 3 (M, P, N)

(modificata la prescrizione lo stesso 29/10 da 10 gtt x 3

a 5 gtt x 3?)

TERAPIA IMTERAPIA IM

Dal 27/10 Talofen 1 fl i.m in caso di eretismo

26/10 P …appare tranquillo e collaborante

26/10 N ha riposato

27/10 M pz adeguato…

27/10 P paz ritirato in camera...

27/10 N ha riposato…

28/10 M, P …pz apparentemente tranquillo…alle h 17.00 somm.te 20 gtt Talofen su disposizione Mdg

28/10 N ...alle ore 21.15 il pz accusa un episodio lipotimico scivolando a terra senza riportare alcun danno apparente…PA 85/60…Alle ore 21.30 PA 120/80…Pari con tp x os …Ha riposato x tutta la notte

29/10 M …PA 130/80 soministr. 5 gtt Effortil su disp. Mdg

29/10 P Pz cupo e taciturno PA alle ore 15.30 115/70, intorno alle 16.30 viene…in bagno dove ha fatto una doccia.

Verso le ore 17.45 (? - correzione) il pz BT informava la scrivente che la porta del bagno della stanza…era chiusa, insieme allo stesso ci recavamo per aprire la medesima con la chiave (passe partout ? - correzione), all’apertura vedevo il pz impiccato alla doccia con un lenzuolo…

…dopo un lungo massaggio cardiaco alle 18.20 il pz veniva dichiarato deceduto…

É stata condotta una corretta valutazione del rischio suicidiario del paziente?

Sulla base della vostra esperienza clinica, si trattava di un paziente particolarmente a rischio di una reiterazione del TS nel giro di pochi giorni?

Rispetto a tale rischio è stata vagliata l’eventuale opportunità di una sorveglianza

più intensa nei confronti del paziente (o quella normalmente assicurata ai pazienti del reparto

poteva ritenersi adeguata al caso) ?

Le caratteristiche del paziente (anamnesi, pregressi e recenti TS, efficacia della terapia) rispetto alla

“importante” intenzionalità suicidiaria potevano indurre ad una valutazione/segnalazione “più attenta” da parte degli operatori delle “insidie” strutturali che potevano indurre ad un uso improprio delle stesse

(attrezzature, elementi architettonici, etc…)?

A vostro parere, l’attuazione di un TS da parte di questo tipo di pazienti è resa più probabile

da fattori disfunzionali correlati all’organizzazione e/o alle carenze/difetti di tipo strutturale?

Sulla base di tutte queste valutazioni,

si tratta a vostro parere di un evento avverso prevenibile e dunque

evitabile?

Quali “correttivi” proponete?

“ …“ …Il suicidio Il suicidio in ospedalein ospedale rappresenta rappresenta un un evento sentinellaevento sentinella di particolare gravità di particolare gravità

la cui prevenzione si basa su la cui prevenzione si basa su una appropriata valutazione una appropriata valutazione

delle condizioni del paziente …”delle condizioni del paziente …”

RACCOMANDAZIONE MINISTERO DELLA SALUTE N. 4 MARZO 2008

“…Il suicidio può avvenire in tutto l’ambito ospedaliero, ma possono essere

considerati a maggiore rischio le aree cliniche quali il Servizio Psichiatrico di

Diagnosi e Cura (SPDC), le Unità Operative di Oncologia, Ostetricia e Ginecologia e il Dipartimento di Emergenza, nonché gli spazi comuni quali scale, terrazze

e vani di servizio...”

RACCOMANDAZIONE n. 4/2008

Presa in carico del paziente (anamnesi, adeguatezza del colloquio e dell’accoglienza, valutazione accurata dei fattori di rischio, etc…)

Percorso clinico-assistenziale (pianificare le modalità di attuazione di una maggiore vigilanza degli operatori, garantire un corretto passaggio di consegne ad ogni turno, etc…)

Caratteristiche strutturali dell’Ospedale/UO/Servizio

(dispositivi di sicurezza, infissi in sicurezza, strutture ed attrezzature che non suggeriscano usi impropri, etc …)

I processi organizzativi (informare e formare gli operatori sul rischio suicidiario - addestramento alla rilevazione di segni premonitori - predisporre procedure specifiche sulla base di linee guida e percorsi assistenziali, porre attenzione durante i trasferimenti del paziente, evitare di lasciare “soli” i pazienti ed eventualmente definire le modalità di vigilanza…)

IMPUTAZIONI E CONDANNE… IMPUTAZIONI E CONDANNE… …agli psichiatri per il suicidio del paziente

IL SUICIDIO È UN EVENTO MULTI DETERMINATOE’ semplicistico e riduttivo affermare

«quel paziente si è ucciso perché era depresso».

NON ESISTONO METODOLOGIE OBIETTIVE PER UNA SICURA PREVISIONE DEL SUICIDIOPur con la chiara consapevolezza dell’inesistenza di

metodologie obiettive per una sicura previsione del suicidio, lo psichiatra deve effettuare comunque una valutazione del rischio suicidario del paziente e documentarlo nella cartella clinica. Si tratta di una buona pratica clinica

beneficiale per il paziente e di una tutela personale dello psichiatra nei confronti della Legge.

IL RISCHIO SUICIDARIO PUÒ VARIARE COME QUALITÀ E QUANTITÀ RAPIDAMENTE NEL TEMPO

Il rischio suicidario del paziente non rimane sempre costante , ma varia spesso rapidamente in breve spazio

di tempo. Lo psichiatra deve valutare, nei limiti legati a una buona pratica clinica, le variazioni del rischio

suicidario e documentarle in cartella.

IMPOSSIBILITÀ MATERIALE DEL CLINICO DI IMPEDIRE A LUNGO TERMINE CHE UNA PERSONA

DECISA A UCCIDERSI COMPIA IL SUICIDIOÈ utile che lo psichiatra adotti i mezzi possibili e fattibili

preventivi per ridurre il rischio suicidario. È anche opportuno che sia valutata la differenza tra la prevenzione generale

del suicidio e la prevenzione del singolo caso clinico.

LA RESPONSABILITÀ DELLO PSICHIATRA È DA GIUDICARE AL MOMENTO DEI FATTI

E’ importante documentare!Maggiore attenzione alla compilazione della cartella clinica che, se adeguatamente compilata, rappresenta la prova più valida e concreta in un’aula giudiziaria.

17 NOVEMBRE 2007 Psichiatra condannato in via definitiva

per un delitto commesso da un suo paziente. È la prima volta che accade in Italia. I fatti risalgono al maggio del 2000, quando A. C., giovane operatore sociale della casa per ex degenti psichiatrici Albatros di Imola, fu ucciso a coltellate da uno schizofrenico: G. M., 59 anni. La Sentenza della Cassazione è invece recentissima: gli ‘ermellini’ hanno confermato la condanna a quattro mesi di carcere lo psichiatra E.P., attualmente all’Ausl di Bologna, sette anni fa in servizio a Imola. M., in seguito morto, fu giudicato non imputabile e l’inchiesta si spostò sull’operato dello specialista che lo curava e sulle carenze della struttura. Lo psichiatra scelse il rito abbreviato e il gip lo condannò a quattro mesi, suscitando le proteste dell’Ordine dei medici. «Fu la modifica del trattamento farmacologico operata dal medico — scrisse allora il Giudice — a provocare la recrudescenza della patologia psichiatrica di M. che ha poi portato al tragico atto del 24 maggio 2000».