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Meccanismi psicologicidelle dipendenze

Neuroscienze CognitiveCinzia Chiandetti, PhD

A.A. 2017-2018LM-51 M-PSI/02

941PS 6CFU

Ledipendenze

• Ladipendenzaèuncomportamentodiconsumocompulsivoversosostanzecomedrogheealcol• mapuòriguardareancheilcibo,ilsessooilgiocod’azzardo,loshopping,l’eserciziofisico…etc.

• Ladipendenzasimanifestaquindicomeunafortissimamotivazioneallaricercaeall’assunzionediquestesostanze/diquesteattività

Ledipendenze

• Chiedersiperchélepersoneinizianoadrogarsièmoltodiversodalchiedersiperchépoicontinuinoafarloinmodocompulsivo• Èquestosecondoaspettodicompulsività checaratterizzaladipendenza• Lepersonepossonoiniziareadrogarsiperunmotivo(peresempioperprovarepiacereopernoia),mapoicontinuanoperaltreragioni

Ledipendenze

• Losviluppoeilmantenimentodelledipendenzesibasanosuprocessidiapprendimentochefannoriferimentoadformeassociativeenonassociative• Unruolocrucialeèsvoltodalcondizionamentoclassicoedaquellooperante,edacambiamentialungoterminedellarispostaneuraledialcunicircuiticerebrali(sensibilizzazione,processononassociativo)• Stiamoquindiparlandoatuttiglieffettidimeccanismidiapprendimentoequindidiplasticità• Sitrattadiunaplasticitàmaladattiva,maimeccanismineuralisonoglistessidiquellicheregolanoaltreformediplasticità

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Ledipendenze

• Ladipendenzaècaratterizzatadalrischiodiricaduta• Unavoltasviluppataunadipendenza,laricadutaèmoltoprobabileanchedopochesièsmessodiassumeredrogadamoltotempo

• L’usoricreativodelledrogheinvecenonhaquestoproblema• Cisonopersonechepossonodrogarsisenzasvilupparedipendenza

Ledipendenze

• Undatointeressanteriguardal’incidenzadellosviluppodidipendenzanellepersonecheassumonodroghe• Circail60%dellapopolazioneadultaamericanahafatto,almenounavoltanellavita,usodidroghe(il90%sesiconsideraanchel’alcol)• Tuttavia,contrariamenteaquantosipossapensaresolocircail20%dichifausodidroghesviluppadipendenza

Ledipendenze

• Ladipendenzanonèquindicaratterizzatasolodaunusoregolaredidroghe,ma…1. Riguardaunaricercaedunusocompulsivochevaadiscapitodialtreattività

sociali(famiglia,lavoro,studio,etc.)2. L’usorimanesostenutoancheseladroganonproducepiùungranpiacere3. Cisidrogaanchequandoisintomidiastinenzasonoterminati:ricadute

Ledipendenze

• Meccanismipsicologicidelladipendenza• Esistonodiversespiegazioniriguardoladipendenza,malamaggiorpartepuòesserericondottaatrecategorieprincipali1. Teoriaedonica2. Teoriadell’apprendimentoanomalo3. Teoriadellasalienzamotivazionale

• Tuttelespiegazionifannocomunqueriferimentoadalcunenozionifondamentali:• Motivazione;Apprendimento; Plasticitàneurale

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Ledipendenze

1. Lateoriaedonicaaduestadi• Esistonovarieformulazionidellateoria,chevannosottoinomidi:

• Teoriadelpiacere/dolore• Teoriadeirinforzipositivi/negativi• Teoriadell’omeostasiedonica• Teoriadeiprocessiopponenti• Teoriadelladis-regolazioneedonica

Ledipendenze

1. Lateoriaedonicaaduestadi• Ilprincipioguidadiquestateoriaèchelepersoneassumanoladrogaperduemotivi:• Perilpiacerelegatoall’assunzionedelladroga• Perevitareisintomispiacevolidell’astinenza

• Inparticolareidueprocessicontrollerebberofasidistinte:• Lepersoneinizianoadrogarsiperprovareilpiaceredelladroga• Successivamentecontinuanoinmodocompulsivoperevitareilmalesserelegatoall’astinenza

Ledipendenze

• Lateoriaedonicael’astinenza• Isintomidaastinenzavarianoinfunzionedeltipodidrogaepossonocomprenderereazionisiaditiponeurovegetativosiaaffettivo:• Tremore• Aumentosudorazione• Aumentofrequenzaepressionecardiaca• Dolore(crampiallostomaco)• Depressione• Ansia• Irritabilità• Apatia

Ledipendenze

• Uncasospecifico:lateoriadeiprocessiopponenti(Solomon&Corbit,1974)• L’assunzionedidrogageneradeiprocessifisiologici(rilasciodineurotrasmettitori,tipoDA)epsicologici(reazionedipiacere),chesonoseguitidaprocessiindirezioneopposta(riduzioneDA,emalessere)• Questiprocessiopposti,almenoalivellofisiologico,sonotentatividiristabilirel’equilibriooomeostasinelsistema(p.e.quellodopaminergico)• Conl’assunzioneripetutaiprocessipositivisiriducono(assuefazione)mentrequellinegativisiamplificano(sensibilizzazione)neltempo• Ladipendenzasisviluppacometentativodiridurreglieffettinegativi,conilrisultatodidistruggeresemprepiùl’omeostasinelsistemaDA

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Ledipendenze

• Lateoriadeiprocessiopponenti• Molteevidenzeneurobiologicheindicanocheledroghesonoingradodiprodurreduetipidiplasticitàneurale,cheagisconocontemporaneamenteeportanoaduetipidiadattamenti:• Assuefazione(abituazione),percuilesensazionidipiacerediminuiscononeltempo,portandoadunaumentogradualedelladose

• Sensibilizzazione,percuilastessadoseproduceneltempoeffettisempremaggiori,peresempioaumentandosiaisintomidaastinenza,sialarispostadidesideriodelladrogaallavistadialcunistimolichesonocollegatialladroga

Ledipendenze

• Lateoriadeiprocessiopponenti• Lacausaprincipaledelladipendenzasarebbeilfattocheladrogaalterapermanentementel’equilibriodelsistemaDA• Conl’usoprolungatosicreaassuefazione(tolleranza)aisintomipiacevoli,maaumentanoquellilegatiall’astinenza,cheportanoilsoggettoacercarealtradroga(edosimaggiori)• IlsistemaDAeaffettivo/emotivoperdeilsuoequilibrio

2processiopponenti

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Livello

DA

L’assunzione aumenta illivello diDA

Segueunrimbalzo indirezione opposta

Siaccentua (ampiezza edurata)larisposta opposta

Livello

dipiacere

L’assunzione aumenta illivello delpiacere

Compaiono i sintomi diastinenza

Assuefazione,riduzionepiacere

Siamplificano i sintomi diastinenza

Malessere

tempoDose

Ledipendenze

• Lateoriadeiprocessiopponenti• UnaltroaspettoimportantediquestateoriaèchelaDAèritenutaessereilneurotrasmettitoredelpiacere(Wise,1985)• Quindiunadis-regolazionedelsistemadelpiacereacausadiunprocessodiassuefazioneprodurrebbeisintomidolorosidell’astinenza

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Ledipendenze

• Lateoriadeiprocessiopponenti• Dalpuntodivistacognitivolateoriachiamaincausameccanismidicondizionamentostrumentale• L’assunzionedelladrogasarebberegolatada:

• Meccanismodirinforzopositivo• Meccanismodirinforzonegativo

Ledipendenze

• Lateoriadeiprocessiopponenti• Ilmeccanismodirinforzopositivoèpredominanteall’iniziodell’usodelladroga,laqualeagiscecomerinforzopositivoproducendounasensazionepiacevoledopol’usoequindirinforzandolo• Ilmeccanismodirinforzonegativoentraingiococonl’usoprolungato,quandodiventanodominantiisintomispiacevolidell’astinenza.Inquestocasoladrogaagiscecomerinforzonegativoeliminandolacondizionespiacevole

Ledipendenze

• Lateoriadeiprocessiopponenti• Laspiegazionecheinvocaiduemeccanismidirinforzo,positivoenegativo,èintuitivaecoerenteconilsensocomune:• Cisidrogaperpiacere• Epoisicontinuaperevitareisintomispiacevolidell’astinenza

• Questaspiegazionepresentatuttaviaalcuniproblemi…

Ledipendenze

• Spiegazionedelrinforzonegativo:evidenzecritiche• Glipsicostimolanti,comeanfetamineoderivati,egliallucinogeni(LSD),generanounafortedipendenzapsicologicaafrontediscarsisintomifisicidaastinenza• Sivuolepotentementeladrogamanonperchésistafisicamentemalesenza

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Ledipendenze

• Spiegazionedelrinforzonegativo:evidenzecritiche• Farmacichepossonoprodurrefortisintomidaastinenza,comegliantidepressivi,nongeneranodipendenzaeusocompulsivo

Ledipendenze

• Spiegazionedelrinforzonegativo:l’evidenzacriticaprincipale• Lericadutesonofrequentianchedopocheisintomidaastinenzasonoterminatidamoltotempo• Quindil’usocompulsivononpuòesserspiegatodalmeccanismodirinforzonegativo,vistochelacondizionespiacevoleprodottadaisintomidell’astinenzaèfinita

Ledipendenze

• Spiegazionedelrinforzonegativo:evidenzecritiche• Stewart&Wise (1992)discutonolapossibilitàcheisintomidaastinenzasianolostimolospiacevolechevienerimossodall’assunzionedelladroga• Questo,secondolateoriadell’omeostasiedonica,renderebbeladrogaincredibilmenterinforzantenelsuoutilizzo,perchéagirebbecurandoisintomi

Ledipendenze

• Spiegazionedelrinforzonegativo:evidenzecritiche• Stewart&Wise (1992)osservanocheseèverocheladipendenzaèmantenutaattraversounmeccanismodirinforzonegativo,allorasostanzecheinduconosintomidiastinenzadovrebberoessereingradodipromuoverel’usodelladroga

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Ledipendenze

• IllavorodiStewart&Wise (1992)• L’esperimentocomprende3fasi:allenamento,estinzione,riacquisizione• Nell’allenamentoglianimaliimparanoaautosomministrarsidell’eroina• Inestinzionevienetoltaladroga• Primadellariacquisizionevengonoiniettate3diversesostanze:

• Soluzionesalina• Eroina(bassodosaggio)• Naltrexone:antagonistadell’eroinachesilegafortementeairecettorideglioppiaceiproducendosintomidiastinenza

Ledipendenze

Sale Eroina NTX

Eroina

NTX

Sale

Lasostanza che più spinge il ratto aricominciare adrogarsi è l’eroina nonil Naltrexone

Ledipendenze

• IllavorodiStewart&Wise (1992):conclusioni• Contrariamenteaquantopredettodallateoriadegliprocessiopponentinonsembranoessereisintomidiastinenzachemotivanol’usocontinuativodelladroga• Questirisultatisonoungrossoproblemaperlaspiegazionebasatasulmeccanismodirinforzonegativo• Eliminareisintomidiastinenzanonèlaragioneprincipalenellosviluppoemantenimentodelladipendenza

Ledipendenze

• IllavorodiStewart&Wise (1992):conclusioni• Unrisultatoimportanteèilfattochel’iniezionepriming erabasatasuunapiccoladosedieroina,cheperòhafavoritolaripresadell’usodieroina• Questoindicacheèillusoriopensare,perunindividuodisintossicato,dipotercontrollarel’assunzionedelladrogaabassidosaggisenzadiventarneancoradipendente• Dopoladisintossicazioneancheunasolapiccoladosedidroga,ounasigaretta,ounbicchieredialcol,puòre-innescareladipendenza• Inrealtàcomevedremopuòbastaremoltomeno,bastailCS

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Ledipendenze

• Spiegazionedelrinforzopositivo:evidenzecritiche• Quandosiconsideraunapossibilespiegazionedelperchéledrogheproduconodipendenzabisognaevitareunargomentocircolaredeltipo:• “Lepersoneassumonodrogaperchéladrogaèunrinforzopositivo”

• L’argomento,postoinquestamaniera,èchiaramentetautologico,perchéequivaleadire:• “Lepersoneassumonodrogaperchéladrogapromuovel’assunzionedelladroga”

Ledipendenze

• Spiegazionedelrinforzopositivo:evidenzecritiche• Spiegareladipendenzadicendocheladrogaèunforterinforzoèsolounari-descrizionedelrisultato,nonunaspiegazionedellostesso• Laspiegazionechedeveesserdataè“perché”ladrogaèunrinforzopositivo

Ledipendenze

• Spiegazionedelrinforzopositivo:evidenzecritiche• Tipicamentelaspiegazionechevienedataècheladrogaèunrinforzopositivoperchéinduceunostatoedonico(piacere/euforia)• Quindilapersonaperriprovarelostatodipiacerecontinuaadassumereladroga• Cisonotuttaviaunaseriediproblemilegatiallaspiegazionedell’effettoedonico(euforia/piacere)

Ledipendenze

• Spiegazionedelrinforzopositivo:evidenzecritiche1)Seconsideriamolaquantitàdiproblemicheladipendenzacomporta,comedistruzionerelazioniaffettive,perditalavoro,disgregazionefamiliare,problemieconomiciedisalute,etc.,èdifficilecrederecheladipendenza(ricercacompulsivadelladroga)siamotivatadalraggiungimentodiunbrevestatodibenessere

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Ledipendenze

• Spiegazionedelrinforzopositivo:evidenzecritiche2)Cisonodroghe,adesempiolanicotina,lacuiassunzionenonproduceungrandestatodipiacere/euforia,machesonoingradodiprodurrenotevoledipendenza

Ledipendenze

• Spiegazionedelrinforzopositivo:evidenzecritiche3)Alcunericerchedimostranochec’èunascarsacorrelazionetralostatosoggettivoedonicoel’assunzionedidroga

• Lostatoedonicotipicamentediminuisceconl’usoprolungato,mentreilbisognoodesideriodidrogaaumenta

• Quindiildesideriodidrogadovrebbeessermaggioreall’inizio,quandoilpiacereèmaggiore,enondopounusoprolungatoquandoilpiacerediminuisce

Ledipendenze

• Spiegazionedelrinforzopositivo:evidenzecritiche4)Lambetal.(1991)hannodimostratochelepersonesonodispostealavorareperdosidimorfinacosìbassechenonproduconoeffettipiacevoli

Ledipendenze

• IllavorodiLambetal.(1991)• Nellostudiosonostaticoinvolti5tossicodipendentidaeroina• Inognisessioneisoggettiricevano6iniezioni,4dimorfinae2diplacebo.Isoggettinonsapevanoqualeiniezionevenivalorofatta• Unasessioneognigiornoper5giorni(Lun-Ven)• Serispondevano1000volteottenevanol’iniezione,altrimentil’iniezionevenivafattacomunquedopo45minuti• Allafinedellasessionegiornaliera,usandovariescale,riportavanolaloroesperienzacircal’iniezione

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Ledipendenze

• IllavorodiLambetal.(1991):risultati• Ladrogamantieneunelevatotassodirispostainognisessionegiornaliera• Ilplaceboinveceportaall’estinzionedellarisposta

Dati riferiti alla dosedimorfina da15mg.Icerchi rappresentano larisposta allamorfina,mentre i quadrati alplacebo.Isimboli chiari si riferiscono alla rispostadopo laprimainiezione,quelli scuri allaseconda

Ledipendenze

• IllavorodiLambetal.(1991):risultati• Ladrogarinforzalarispostaperottenerla,maisoggettinonriportanoalcuneffettopiacevoledopol’assunzione(esclusaladoseda30mg)

Dati perogni soggettoemediacomplessiva

Ledipendenze

• IllavorodiLambetal.(1991):conclusioni• AllalucedeilororisultatiLambecollaboratoriconcluseroche:

• “These resuts indicatethat there canbeasignificant dissociation ofthereinforcing andthesubjective effects ofopioids,which has implications fortheories ofopiod abuse,particularly those assuming that thereinforcing effects arecausally related totheeuphoric effects ofopioids”

• ComevedremoquestadissociazioneècentralenellateoriadellaSalienzaMotivazionale

Ledipendenze

• Spiegazionedelrinforzopositivo:evidenzecritiche• IllavorodiLambetal.(1991),cosìcomequelloanalogodiFischman &Foltin(1992),èimportanteperstabilirechenelladipendenzaildesiderioall’usodelladroga(“wanting”)nonèsempreattribuibilealpiacere(“liking”)nell’usodelladroga• Nelladipendenza,piacereedesideriononsononecessariamentecausalmentecollegati

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Ledipendenze

• Lateoriaedonicaaduestati:conclusioni• Sebbeneilpiacerecollegatoall’usodelladroga,cosìcomeisintomidiastinenzacheemergonoallasospensionedellastessa,possonoesserefattoriimplicatinell’usoeabusodelladroga,molteevidenzecritichesuggerisconochepotrebberononavereunruolocrucialenellosviluppoemantenimentodelladipendenza

Ledipendenze

• Unapprocciodiversoalproblemadelladipendenzaèoffertodallateoriadell’apprendimentoanomalo• Secondoquestaprospettivateoricaladipendenzasisviluppaperunpassaggiodaunusoinizialecontrollato,probabilmentemotivatodalpiacere,adunusoincontrollatoimputabileallacreazionediassociazionimoltofortitrastimoliambientalieazioni,ricordiosensazioni,associatealladroga

Ledipendenze

2. Lateoriadell’apprendimentoanomalo• Questeassociazionioapprendimentisarebberoparticolarmentepotenti(i.e.anomaleoaberranti)perchéladrogaattivainmodoesageratoilsistemadopaminergicodirinforzo(normalmenteimplicatoneimeccanismidiapprendimento),portandoacomportamenticompulsiviinpresenzadialcunistimoli

Ledipendenze

2. Lateoriadell’apprendimentoanomalo• Leassociazionicheverrebberopotenziatedalladrogainmodoanomalopossonoesseredi3tipi:• Action-Outcome (azione-risultato)• Stimolo-Risposta(formazionediabitudini)• Stimolo-Stimolo(condizionamentoPavloviano)

• Questiapprendimentioassociazionipossonoesseresiaesplicitioconsapevoli,siaimplicitioinconsci

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Ledipendenze

2. Apprendimentoanomalocosciente• Quandolepersoneassumonoladrogaèprobabilecheapprendanoinmodoconsapevoleduetipidirelazione:• Quellatracertistimoliambientalieladroga(S-S)

• Associolospacciatorealladroga,olabottigliadivinoall’alcool• Quellatral’azionediassumereladrogaeglieffettidelladrogastessa(A-O)

• Associol’azionedicercareepoiiniettarmil’eroinaconlasensazionepiacevolechenechesegue

Ledipendenze

• Apprendimentoanomalocosciente• L’associazioneèquinditraalcunistimolioazionieilricordoesageratamenteottimisticodeglieffettidelladroga(simileallateoriaedonica)• L’attivazionediquestoricordofanascereinevitabilmenteildesideriodiriassumereladroga

“Seassumo ladrogastarò magnificamente”

Ricordodell’esperienza

piacevole

Ledipendenze

• Apprendimentoanomalocosciente• Mapuòunaaspettativaoricordoancheesageratamenteottimisticodeglieffettidelladrogaportareall’usocompulsivodelladroga?• Nonsembramoltoprobabile,seconsideriamo:

• Iresocontichedellalorovitafannolepersonedipendenti:spessodisastrosaepienadisofferenza

• Chelepersonedipendentispessoriportanochedrogarsinongliprocurapiùmoltopiacere• Nonostantequesto“desiderano”ecercanoladroga

Ledipendenze

• Apprendimentoanomaloimplicito• Un’altrapossibilespiegazionelegataall’apprendimentoanomalofariferimentoadunapprendimentoditipoimplicitoononcosciente• Gliapprendimentiinquestocasosonodeltipo:

• S-R(condizionamentostrumentale>abitudine)

• S-S(condizionamentoPavloviano)

CS US

CS R

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Ledipendenze

• Apprendimentoanomaloimplicito:l’abitudine• Unavisionetradizionaledelladipendenzavuolecheilpassaggiodall’usoricreativoaquellocompulsivoavvengaperchéladrogatrasformaun’azione(A-O)inunaabitudine(S-R)• MoltiautorihannopropostocheladipendenzasibasisuunmeccanismoS-Rche,datalapresenzadicertistimoli,portaall’assunzionedelladroga(Tiffany,1990;O’Brien &McLennan,1996;Robbins&Everitt,1999;Berke &Hyman2000)

Ledipendenze

• Apprendimentoanomaloimplicito:l’abitudine• L’abitudinefarebbeperdere,inalcunepersone,ilcontrollovolontariosull’usodelladroga• Particolaristimoliambientali,associaticonl’usodelladroga,scatenanolarispostacompulsivadiricercaeassunzionedelladroga

Ledipendenze

S R OCS Cibo

Ilsoggetto mantiene Rsottocontrollo:può decidere dinonmangiare perchèsa che quel cibo lofarà ingrassare!

Situazione nonpatologica

S R OCS Droga

Ilsoggetto nonhanessun controllo suR.Lasua risposta è determinata dallapresenza edisponibilità della droga

Situazione patologica

Ledipendenze

• Apprendimentoanomaloimplicito:l’abitudine• L’ipotesiècheledroghefavoriscanol’insorgeredicomportamentiautomatici,chesonoindipendenti dalleconseguenze,cioèdalvaloredelrinforzo(ladrogastessa)• Assumoladrogaanchesemifamale• Assumoladrogaanchesedistruggelamiavita• Assumoladrogaanchesenonmipiacepiù,etc.

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Abitudini

• L’abitudinerendequindiinsensibilialreward?• UnlavorodiAdams(1982)tentadidareunarispostaaquestadomanda

• ilparadigma• L’esperimentoèdivisoin3fasiecoinvolge4gruppidiratti:

• Ilgruppocheeseguepocotraining(100prove)• Sottogruppoconsvalutazione(D)esottogrupposenzasvalutazione(N)delreward

• Ilgruppocheeseguemoltotraining(500prove)• Sottogruppoconsvalutazione(D)esottogrupposenzasvalutazione(N)delreward

• Primafaseditraining(cond strumentale),poifasedicondizionamentoavversivo,epoitestinestinzione

Abitudini

Testinestinzione

100D

100N

500N

500D

Peril gruppo 500che hafattomoltotraining,cioè haautomatizzato larisposta,lasvalutazione delrewardnonhaeffetto.Questi rattilavorano peril rewardindipendentemente dalfattoche sia stato svalutato omeno

Peril gruppo 100che hafattopoco training,eperil qualel’azione è guidata dalvaloredelreward,lasvalutazione delrewardè cruciale.Questi rattilavorano soloseil rewardnonè stato svalutato

Abitudini

• IllavorodiAdams(1982):conclusioni• Irisultatisupportanol’ipotesicheconlapraticaun’azionecheèguidatadagliobiettiviequindidalvaloredellaricompensa(uncomportamentorazionale),puòtrasformarsiinunasemplicerispostaelicitatadallostimolo,chepoidiventaun’abitudine• Icomportamentiabitudinarinonsonopiùazionirazionali,perchévengonoeseguitianchequandoportanoarisultatinonauspicatiodesiderati

Abitudini

• Azioni,abitudiniedipendenza• Ilcomportamentodeglianimali,edell’uomo,puòessereclassificatocomeazioneoabitudine• Leazionisonosensibilialvaloredelrinforzochesegue,leabitudinimoltomeno• Èstatopropostochel’usocompulsivodidroghepossainparteesseredovutoalfattochequestocomportamentodiventiun’abitudine(Tiffany,1990)• Questaposizioneèstataperòanchesoggettaacritiche

• Ledroghepotrebberoessererinforzichefavorisconoilpassaggiodaun’azioneadunaabitudine,favorendol’usocompulsivodellestesse

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Ledipendenze

• Apprendimentoanomalo:conclusioni• Lateoriadell’apprendimentoanomalo,sianellaversioneS-R,sianellaversioneS-S,sebbeneoffraunaspiegazioneintuitiva,èstataoggettodiosservazionicritiche,chepossiamoriassumerecomesegue:• Un’abitudinenonsignificacompulsione(perquantoriguardalaspiegazioneS-R)• Lesensazioniprodottedastimolicondizionatinonsembranoesserecosìfortidadeterminarelacompulsioneall’usodelladroga(perquantoriguardalaspiegazioneS-S)

• Nonsipuòtuttaviaescluderechel’apprendimentoanomalopossaavereunruolonelladipendenza