Revue de presse

B. Dousset, Ph. de Mestier, C. Vons

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Chirurgie pancréatique du sujet âgé

A.M. Lightner, R.E. Glasgow, T.H. Jordan, A.D. Krassner,L.W. Way, S.J. Mulvihill, K.S. Kirkwood

Pancreatic resection in the elderly

J Am Coll Surg 2004;198:697-706.

De nombreux travaux se sont intéressés à la chirurgie du sujetâgé. La plupart de ces travaux ont conclu à la faisabilité de lachirurgie chez le sujet âgé, avec des résultats voisins de ceuxobservés chez des sujets plus jeunes, à la condition de l’absencede comorbidité. La chirurgie de résection pancréatique est unechirurgie lourde qui pose un problème particulier en raisond’une mortalité de l’ordre de 3 à 5 %, d’une morbidité élevéede l’ordre de 30 % et de fréquentes difficultés nutritionnelles.Les auteurs rapportent les résultats d’une étude rétrospectivecomparative de la chirurgie de résection pancréatique (duodé-nopancréatectomie, pancréatectomie distale, pancréatectomietotale) chez le sujet âgé (> 75 ans) à partir d’une base de don-nées de l’état de Californie [1990-1996, n = 3113, dont 515(17 %) sujets âgés] et de l’Université de Californie San Fran-cisco (UCSF) [1993-2000, n = 218, dont 30 (14 %) sujets âgés].Les malades âgés avaient, à l’échelle de l’état de Californie, unemortalité opératoire significativement plus élevée (10

versus

7 %, p = 0,006), alors que la mortalité était semblable pour lessujets âgés à l’UCSF (3

versus

3 %). Cependant, à l’UCSF, lesmalades âgés étaient plus souvent admis en réanimation (47

versus

20 %, p = 0,003), étaient plus souvent traités pour desévénements cardiaques graves (13

versus

0,5 %, p < 0,001), né-cessitaient plus souvent une alimentation entérale (48

versus

16 %, p < 0,001), et une hospitalisation en soins de suite mé-dicalisés (17

versus

1 % à l’UCSF, 24

versus

7 % en Californie,p < 0,001 pour les deux groupes).Les auteurs concluent que les sujets âgés ayant une résectionpancréatique majeure sont plus souvent admis en soins inten-sifs, sont plus exposés à des accidents cardiaques à des consé-quences fonctionnelles et nutritionnelles.

Commentaires

1) Les études portant sur la chirurgie du sujet âgé sont le plussouvent rétrospectives, et par voie de conséquence plus enta-chées d’une distorsion liée à la sélection des sujets âgés candi-dats à une chirurgie majeure.2) Malgré cela, cette étude rapporte une surmorbidité et desdifficultés de réhabilitation fonctionnelle et nutritionnelleaprès chirurgie de résection pancréatique chez le sujet âgé. Lasurmortalité observée à l’échelle de l’état de Californie indiqueque la chirurgie pancréatique majeure du sujet âgé doit êtreprise en charge dans des centres spécialisés.3) Ces informations doivent être transmises aux sujets âgéscandidats à une résection pancréatique, sans que cela ne remet-te en cause le bien fondé d’une chirurgie à visée curative chezce type de malades.

Mots-clés :

Pancréas. Traitement. Résection pancréatique. Âge.

Le drainage abdominal est-il indiqué après hépatectomie sur hépatopathie chronique ? résultats d’une étude contrôlée

C.L. Liu, S.T. Fan, C.L. Lo, I.M.B. Wong, O.l. Irene, C.M. Lam,R.T.P. Poon, J. Wong

Abdominal drainage after hepatic resection is con-traindicated in patients with chronic liver disease

Ann Surg 2004;239:194-201.

Les auteurs rapportent les résultats d’une étude contrôlée éva-luant l’utilité du drainage abdominal après hépatectomie chezles malades ayant une hépatopathie chronique. Ils ont tiré ausort 104 malades, ayant eu une hépatectomie pour carcinomehépatocellulaire sur foie pathologique, entre drainage abdo-minal (groupe D, n = 52) et sans drainage abdominal (grou-pe SD, n = 52). Les drains utilisés dans le groupe D étaientdes drains siliconés, aspiratifs, à basse pression, et en systèmefermé. Tous les malades étaient en restriction hydrosodée defaçon à prévenir la formation d’une ascite postopératoire. Lesdrains étaient retirés au 5

ème

jour sauf s’ils donnaient plus de200 ml/24 heures. Un écoulement prolongé par le drainn’était pas considéré comme une complication. En revanche,une fuite de liquide, de plus de 50 ml/24 heures et pendantplus de 3 jours, par la cicatrice abdominale ou par l’orifice dedrainage, était considérée comme une complication. Tous lesmalades ont eu une échographie au 7

ème

jour postopératoirepour rechercher un épanchement dans les espaces sous-phré-nique ou sous-hépatique. Leur quantité a été graduée : nulle,faible, (< 2 cm), modérée (2-5 cm), ou importante (> 5 cm).Quatre-vingts six hommes (83 %) et 18 femmes (17 %) ont étéinclus dans l’étude. Les données cliniques et anatomo-patho-logiques étaient comparables dans les 2 groupes, de même quel’étendue de la résection et les pertes sanguines. La mortalitéhospitalière a été de 6 % dans le groupe D et 2 % dans legroupe SD. L’échographie postopératoire a montré une asci-te, de quantité faible à modérée, dans 88 % des cas, compara-ble dans les 2 groupes. La morbidité globale a été de 56 %.

Elle a été de 73 % dans le groupe D et de 38 % dans le grou-pe SD (p < 0,005). Trente deux malades (62 %) ont eu unecomplication de paroi dans le groupe D (infection de paroi,désunion de la cicatrice, infection de l’orifice de drainage, fuited’ascite au-delà du 3

ème

jour postopératoire) contre seulement11 malades (21 %) dans le groupe SD (p < 0,005). Il y a eu plusde complications septiques dans le groupe D comparé augroupe SD (33 %

versus

17 %, p = 0,07). Il y a eu 2 fuites bi-liaires et une hémorragie postopératoire dans le groupe D,mais les drains abdominaux n’ont pas permis de faire le dia-gnostic de ces complications. Il y a eu 6 réinterventions oudrainages percutanés, 5/6 dans le groupe D. La durée d’hos-pitalisation a été significativement plus longue dans le grou-pe D que dans le groupe SD (19 jours

versus

12,5 jours,p = 0,005). En analyse multivariée, les facteurs prédictifs indé-pendants de complications postopératoires ont été le drainageabdominal, une cirrhose, une résection hépatique majeure etune perte de sang de plus de 1,5 l.Les auteurs concluent que le drainage abdominal postopératoi-re est significativement corrélé à la survenue de complicationset doit être évité dans les hépatectomies sur foie pathologique.

Commentaires

1) Une étude pilote, et deux études contrôlées sur le drainageaprès hépatectomie avaient rapporté des résultats semblablesdans les deux groupes en terme de mortalité, de morbidité etde durée d’hospitalisation, suggérant que le drainage ne pré-venait pas l’apparition des complications intra abdominales[1-3].2) Pour la première fois, cette étude montre le caractère délé-tère du drainage, dans une population ciblée de malades ayantune hépatectomie sur foie fibreux ou cirrhotique. Le drainagea été significativement associé à plus de complications pariéta-les, de complications infectieuses, de réinterventions et à unedurée d’hospitalisation plus longue.3) Plusieurs données susceptibles de pondérer les conclu-sions des auteurs doivent cependant être relevées : 62 %d’hépatectomies majeures dans le groupe D

versus

52 % dansle groupe SD ; 71 % de foie cirrhotique dans le groupe D

versus

62 % dans le groupe SD ; 37 % de clampage pédicu-laire dans le groupe D

versus

25 % dans le groupe SD ; 20 %

J Chir 2004,141, N°4 • © Masson, Paris, 2004

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Revue de presse

d’infection de parois après hépatectomie dans le groupe D,44 % de fuite d’ascite par l’orifice de drainage (> 50 ml pen-dant 3 jours !) comptabilisées dans les complications pariéta-les dans le groupe D. Toutes ces différences, quoique non si-gnificatives, vont dans le même sens d’un groupe D demalades plus « graves ».

Mots-clés :

Foie. Prophylaxie. Hépatectomie. Drainage abdominal.Étude contrôlée.

1. Ann Surg 1989;210:748-750.2. Ann Surg 1993;218:748-753.3. Am J Surg 1996;171:158-162.

La colectomie droite n’améliore pas la survie des malades ayant un adénocarcinome mucineux de l’appendice avec localisations péritonéales

S. Gonzalez-Moreno, P.H. Sugarbarker

Right hemicolectomy does not confer survival advan-tage in patients with mucinous carcinoma of theappendix and peritoneal seeding

Br J Surg 2004;91:304-311.

Les auteurs ont voulu savoir si la colectomie droite apportait unbénéfice de survie aux malades opérés d’un cancer épithélial del’appendice (excluant les carcinoïdes), associé à une carcinose pé-ritonéale. Les dossiers de 501 malades opérés dans leur centre en-tre 1983 et 2000 ont été revus. Les malades étaient âgés enmoyenne de 47,7 ans et il y avait autant de femmes que d’hommes.Parmi ceux-ci, 446 malades avaient été opérés une première foisdans un autre centre (délai moyen du transfert 7 mois ; extrêmes0 à 308 mois), et 55 ont été vus d’emblée (11 %). Il existait cheztous les malades une dissémination péritonéale confirmée histo-logiquement, diagnostiquée dès la première intervention dans83 % des cas, et lors de la réintervention dans 17 % des cas. Tousles malades ont eu une chirurgie de réduction avec résections pé-ritonéales multiples associée à une chimiothérapie intra péritonéa-le per opératoire. En cas de nouvelle récidive péritonéale isolée,une résection itérative avec le même protocole était réalisée.Vingt facteurs pronostiques ont été évalués et notamment :1) le type de résection chirurgicale réalisée pour réséquer latumeur initiale (appendicectomie seule ou colectomie droite) ;2) la présentation clinique initiale ; 3) le type histologique :intestinal ou mucineux ; 4) la présence d’adénopathies métas-tatiques (donnée connue chez seulement 21 % des malades)plus fréquentes en cas de cancer intestinal (67 %) que muci-neux (4 %) ; 5) la présence de métastases à distance et d’undeuxième cancer ; 6) les caractéristiques des lésions péritonéa-les, mucineuses et adhérentes diffuses (pas d’envahissement dupéritoine viscéral et pariétal, peu d’atypies cellulaires) et carci-nose mucineuse invasive (envahissement des viscères, atypiescellulaires) ; 7) la possibilité de résection R0 des lésions péri-tonéales.Il n’y a eu aucun perdu de vue. Le suivi moyen a été de 5,4 ans.La médiane de survie a été de 13 ans ; la survie globale a été de72 % à 5 ans et de 54 % à 10 ans. En analyse univariée, 11 des20 critères évalués étaient corrélés à la survie, et notamment les

malades qui avaient eu une appendicectomie seule avaient une sur-vie plus longue (18 ans), comparés à ceux qui avaient eu une co-lectomie droite (10 ans). Cependant en analyse multivariée, le ty-pe de résection perdait son influence sur le pronostic. Les seulsfacteurs pronostiques, en analyse multivariée, corrélés à la survieétaient : 1) l’existence d’un second cancer ; 2) les caractéristi-ques des lésions péritonéales ; 3) la possibilité d’une résectionR0. Les auteurs concluent qu’une colectomie droite ne doit plusêtre réalisée systématiquement en cas de cancer épithélial de l’ap-pendice, associé à une dissémination péritonéale. Celle-ci doit êtreréservée aux malades ayant une extension tumorale sur le côlondroit, des métastases ganglionnaires, un cancer non mucineux. Ilssuggèrent donc de faire d’abord une appendicectomie avec exérèsedu mésoappendice et de déterminer l’utilité de la colectomie droi-te selon le résultat.

Commentaires

1) Les recommandations faites pour le traitement de ces cancersprimitifs de l’appendice (carcinoïdes exclus) étaient fondées sur depetites séries très hétérogènes. Seul Nicketi avait comparé 29 ma-lades ayant eu une colectomie droite à 18 malades ayant eu uneappendicectomie, pour un adénocarcinome mucineux, et avaitmontré un bénéfice sur la survie en cas de colectomie droite [1].2) Pour la première fois, à partir des résultats d’une série trèsimportante, il est suggéré que la réalisation d’une colectomiedroite n’est pas indispensable et ne doit s’appliquer qu’à ungroupe sélectionné de malades. Cependant, dans cette série :1) tous les malades avaient une carcinose péritonéale ; 2) la mé-thodologie n’est pas toujours claire, il existe une confusion dansles groupes de malades comparés, les conclusions sur le statut gan-glionnaire métastatique sont erronées (donnée connue dans 20 %des cas). Une importante série de 284 malades [2], dont seulementcertains avaient une carcinose, a montré que la colectomie droiteétait associée à un meilleur pronostic que l’appendicectomie seule,qu’il y ait ou pas dissémination péritonéale, contredisant les résul-tats rapportés ici.3) Cette série importante d’un centre expert indique cependant :le bon pronostic de ces cancers, surtout s’ils sont de type muci-neux ; leur fréquente dissémination péritonéale, invasive ou non,qui parait être le principal facteur pronostique ; la nécessité d’untraitement chirurgical d’éradication complète des lésions périto-néales, associé à une chimiothérapie intra-péritonéale, qui doitêtre recommandée même en cas de forme non invasive.

Mots-clés :

Appendice. Traitement. Cancer. Carcinose péritonéale.

1. Ann Surg 2004;219:51-57.2. Hepatogastroenterology 2003;50:432-437.

Courbe d’apprentissage de la thermoablation par radiofréquence des tumeurs du foie

R.T. Poon, K. Kelvin, C.M. Lam, V. Ai, J. Yuen, S.T. Fan,J. Wong

Learning curve for radiofrequency ablation of livertumors : prospective analysis of initial 100 patientsin a tertiary institution

Ann Surg 2004;239:441-449.

Les auteurs ont étudié s’il existait une courbe d’apprentissagede la thermoablation par radiofréquence (RF) pour traiter lestumeurs malignes du foie. En avril 2001, à l’Université deHong-Kong, un programme de traitement par RF des tumeursmalignes du foie a été débuté par quatre chirurgiens hépatobi-liaires et deux radiologues interventionnels. Les critères de sé-lection pour la RF étaient moins de 3 tumeurs, de moins de5 cm de diamètre chacune. Selon la taille de la tumeur, 1 à3 sondes étaient utilisées pour détruire la tumeur avec une mar-ge de sécurité de 1 cm. La voie d’abord était si possible percu-tanée par voie radiologique, et chirurgicale dans les autres cas(tumeurs volumineuses, tumeurs du dôme du foie, tumeurs