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2016-03-07
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Regroupement québécois en soins de plaies5e journée scientifique
LE LYMPHOEDÈMEMarie-Eve Letellier, PhD (candidate)
Kinésiologue spécialisée en traitement pour le lymphoedème
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5e journée scientifique – 19 mars 2016
Conflit d’intérêt
Aucun conflit d’intérêt lors de cette présentation
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5e journée scientifique – 19 mars 2016
Objectifs de la présentation
1) Décrire l’anatomie, la physiologie et la patho-physiologie du système lymphatique
2) Comprendre la physiopathologie du lymphoedème
3) Discuter des options de traitement du lymphoedème à partir de situations cliniques
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LE SYSTÈME LYMPHATIQUE
Historique
Anatomie
Physiologie
Pathophysiologie
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Système lymphatiqueHistorique
• 350-300 avant J-C : «Sang blanc»
• 1627 : Système lymphatique
• 1654 : Premières recherches
• 1668 : Circuit que le sang parcours
• 1890 : Hypothèse de Starling
• 2004 : Révision hypothèse de Starling
• 2008 : Glycocalix
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Système lymphatiqueAnatomie
• Comment est-il constitué?
• Où est-il situé?
• Quels sont ses rôles ?
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5e journée scientifique – 19 mars 20167
Image: aviva.co.uk
Système lymphatiqueAnatomie
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Système lymphatiqueAnatomie
8Image : Jobst
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Système lymphatiqueAnatomie
9Image : Jobst
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Système lymphatiqueAnatomie
10Image: Jobst
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Système lymphatiqueAnatomie
11Image: Jobst
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Système lymphatiqueAnatomie
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Image: easynotecards.com
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Système lymphatiqueAnatomie
13Image : Jobst
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Système lymphatiqueAnatomie
14Image: Solaris
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Système lymphatiquePhysiologie
• Rôles du système lymphatique :– Transport : protéines, eau et lipides
– Réponse immunitaire
– Nettoyage de l’interstice
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Système lymphatiquePhysiologie
Facteurs intrinsèques• Cardiostimulateur
• Contraction des muscles lisses des ganglions
• Système nerveux central
• Activité hormonale
• Mécanisme de Starling
Facteurs extrinsèques• Pompe musculaire
• Pompe articulaire
• Respiration
• Pulsation artérielle
• Pression externe (ex. massage, bandages)
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Cible des interventions Facteurs extrinsèques uniquement
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Système lymphatiqueStarling
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VeineArtère
Tissus
Pression sanguine = 28-45 mmHg
Pression tissussulaire = 18-25 mmHg
Pression oncotique sanguine = 15-18 mmHg
Pression oncotique tissulaire = 18-25 mmHg
Flot sanguin
5e journée scientifique – 19 mars 2016
Système lymphatiquePhysiologie
• Capacité de transport– Volume maximal que les voies lymphatiquespeuvent transporter par unité de temps sur unecertaine distance (Fixe)
• Charge lymphatique– Quantité de lymphe transporter via le systèmelymphatique (Variable)
• Réserve fonctionelle– Capacité de transport – Charge lymphatique
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Système lymphatiquePathophysiologie
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Système lymphatiquePathophysiologie
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• Système lymphatique veut prévenir l’oedème
• Oedème = Défaillance du système lymphatique
• Oedème : enflure causée par une augmentation du fluide contenu dans l’interstice et qui est visible et palpable– Oedème à faible/haut taux de protéines
– Local ou généralisé
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LYMPHOEDÈME
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Définition
Classification (Primaire/Secondaire)
Stade
Facteurs de risque
Impacts
Évaluation
Traitements (TDC / Compression)
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Lymphoedème Définition
• Accumulation de fluide, et autres éléments (ex. protéines) dans l’espace intersticiel de la région affectée causé par un débalancement entre la production du liquide intersticiel et la capacité de transport
• Cause–Défaillance mécanique du système lymphatique
–Maladie lymphostatique inflammatoire chronique
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5e journée scientifique – 19 mars 2016
Lymphoedème Classification
Primaire– Bilatérale, asymétrique (75%),
monolatéral, périphérique vers central (distal vers proximal)
Bénin– Progression lente, œdème
périphérique, gêne, obstruction veineuse rare
Simple– Pas d’autres symptômes
Secondaire– Post‐infectieux, opératoire,
radiogène, traumatique, artificiel, central vers périphérie (proximal vers distal)
Malin– Progression rapide, œdème
central et brillant, douleur, obstruction veineuse
Compliqué– Accompagne une maladie
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Lymphoedème Primaire
• Irréversible
• Prédomiance féminine (70%)
• Héréditaire ou familial
• Apparition• Naissance : 10%
• Puberté : 80%
• Après 30 ans : 10%
• Caractéristiques• Distal vers proximal
• Pas de douleur
• 1 ou 2 jambes (asymétrique)
• Progresse lentement
• Stemmer positif
24Image : Weissleder (2008)
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Lymphoedème Secondaire
• Aigu ou chronique
• Majoritairement irréversible
• Apparition• Période latente : 2 ans
• Plus de 20 ans
• Caractéristiques :• Secondaire à une cause
• Coupure
• Trauma
• Chirurgie
• Radiothérapie
• Obstruction par une tumeur
• Parasite
• Proximal vers distal25
Image : Courtoisie Dre Towers
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Lymphoedème Stade
Stade 0• «Phase latente»
• Non visible à l’oeil nu
• Palpation : • Oedème léger
• Tissus différents
• Peut prendre plusieurs années avant de commencer
• Symptômes:• Lourdeur du membre
Stade I• Oedème mou
• Difficile d’établir le diagnostic
• Aigu ou chronique
• Réversible avec élévation du membre
• 1er signe : oedème à Godet
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Lymphoedème Stade
Stade II• Oedème ferme
• Irréversible• Ne disparaît par si la
personne s’allonge ou élève le membre
• Altérations secondaires des tissus (fibrose)
27Image : Courtoisie Dre Towers
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5e journée scientifique – 19 mars 2016
Lymphoedème Stade
Stade III• Oedème éléphatiasique
• Oedème dur
• Alterations secondaires éléphantiasiques
• Tissus musculaires endommagés
• Changement dans les veines et les artères
• Papillomatose
28Image : Weissleder (2008)
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Lymphoedème Facteurs de risque
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• Chirurgie du sein• Chirurgie
ganglionnaire• Lympho-artério-
sclérose• Radiothérapie• Chimiothérapie (?)• Érysipèle (cellulite,
infection)
• Récidive de cancer • Obésité• Pathologie veineuse• Sédentarité - Manque
d’exercices (tonus musculaire réduit)
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Lymphoedème Impacts
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• Impact physique• Dysfonctionnement articulaire
• Variations posturales• Changement de vêtement
• Impact psychologique• Rappel constant de la maladie
• Souci monétaire
Image : Marie-Eve Letellier
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Lymphoedème Évaluation
• Circonférences
• Marque(s) laissée(s) par les sous-vêtements
• Examen : coudes, jointures, genoux, pieds
• Pli cutané (Stemmer)
• Texture de la peau
• Signe du Godet
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Lymphoedème Traitements
• Médicament : Aucun
• Chirurgie– Liposuccion
– Anastomoses chirurgicales, transfert de tissus
• Conservateur (réadaptation)– Thérapie décongestive combinée (TDC)
– Compression : bandages / vêtements
– Pompe à compression intermittente
– Exercices32
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Lymphoedème TDC
• Thérapie décongestive combinée (TDC)– Drainage lymphatique manuel
– Compression : bandages multi‐couches
– Soins de la peau
– Exercices décongestifs
• 2 à 5 jours/semaine
• 2 à 6 semaines
• Milieu hospitalier/privé
• Après TDC : phase de maintien
33Image : bsnmedical.com
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5e journée scientifique – 19 mars 2016
Lymphoedème Compression
Bandages multi-couches
34Images : Földi (2006)
5e journée scientifique – 19 mars 2016
Lymphoedème Compression
Vêtements de compression
35Images : mediusa.com
Tissu circulaire
•Type de vêtement :• Standard (+++)• Sur mesure
• Classe de compression :• 8-15 mmHg• 15-20 mmHg• 20-30 mmHg• 30-40 mmHg
• Coût : environ 100$
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Lymphoedème Compression
Vêtements de compression
36Images : mediusa.com
Tissu à plat• Type de vêtement :
• Standard• Sur mesure (+++)
• Classe de compression :• 20-30 mmHg• 30-40 mmHg• 40-50 mmHg
• Coûts : entre 250 – 650 $
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5e journée scientifique – 19 mars 2016
Lymphoedème Compression
Vêtements de compression
37Images : mediusa.com
Pour la nuit• Type de vêtement :
• Standard• Sur mesure
• Classe de compression :• 15-20 mmHg• 20-30 mmHg• 30-40 mmHg• Ajusté en fonction de la compression désirée
• Coût : entre 250-500$
5e journée scientifique – 19 mars 2016
Lymphoedème Compression
Classe de compression
38Images : mediusa.com
Compression légère
(≤ 20 mmHg)
• Principalement circulaire
• Indications :• Prophilaxie
• Lymphoedème précoceà léger
• Peu ou pas de distortion du membre
• Palliatif
• Sensibilité à la pression
Compression moyenne
(20-30 mmHg)
• Circulaire / à plat
• Indications :• Lymphoedème modéré à
sévère
• Distortion du membre
• Phlebolymphoedème(ulcère guérit)
• Maintien
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Lymphoedème Compression
Classe de compression
39Images : mediusa.com
Compression élevée
(30-40 mmHg)
• À plat
• Indications :• Lymphoedème sévère
• Distortion significative du membre
• Phlebolymphoedème(ulcère active)
Compression très élevée
(≥ 40 mmHg)
• À plat
• Indications :• Lymphoedème
complexe et sévère
• Distortion significative du membre
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Lymphoedème Coûts
• Thérapie– Privé : entre 70‐120$ le traitement
– Hôpital : quelques centres hospitaliers, “gratuit”
• Compression– Bandages : 50‐150$
– Vêtement de compression : entre 100‐650$, à changer aux 3 à 6 mois
• Programme de la RAMQ : jusqu’à 75% couvert, 1 par année– http://www.ramq.gouv.qc.ca/fr/citoyens/programmes‐aide/vetements‐
compression‐lymphoedeme/Pages/vetements‐compression‐traitement‐lymphoedeme.aspx
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5e journée scientifique – 19 mars 2016
LYMPHOEDÈME ET SOINS DE PLAIES
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Lymphoedème et ulcère
Insuffisance veineuse et oedème
Ulcère veineux
Phlébo-lymphoedème
Traitement
Principe de compression
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Lymphoedème et ulcère
• Ulcère :– Complication tardive du lymphoedème chronique
– Souvent dans un stade avancé du lymphoedème
– Partie inférieure du mollet ou dessus du pied
– Peu profond, rebords lisses
42Images : Olszewski (2016)
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5e journée scientifique – 19 mars 2016
Insuffisance veineuse et oedème
• Systèmes veineux et lymphatique travaillent en étroite collaboration– Décompensation veineuse :
• ↑Charge de travail du système lympha que :– ↑ Volume d’eau et de protéines que la lymphe doit transporter
• Oedème lymphostatique dynamique• Condition pathophysiologique causée par :
– Thrombose veineuse profonde aigue
– Varicose
– Agénésie des valves veineuses
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Ulcère veineux
• Ulcère à la jambe:– 70% d’origine veineuse
– 70% guérissent en ≤ 24 semaines
• Facteurs retardant la guérison:– Superficie de la plaie (> 10 cm2)
– Durée de l’ulcère
– Antécédent d’ulcère
– Présence d’anomalies veineuses
– Manque de compression élévée
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5e journée scientifique – 19 mars 2016
Phlebo-Lymphoedème
• Oedème des extrémités causépar une lésion lymphatique résultant en une insuffisance veineuse chronique
• Généré par :• Syndrôme post-thrombotique
• Varicose
• Manque de valve
• Angiodysplasie
• Non traité = désordre combiné veineux et lymphatique
45Image : Courtoisie Michel Eid
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Traitement d’un ulcère veineux
• Pansement de la plaie
• Compression : – Bandages
– Vêtement de compression (argent)
• Si la condition médicale le permet : TDC
46Image : juzo.com
5e journée scientifique – 19 mars 2016
Principe de la compression
• Loi de Laplace :
Pression = TensionRayon
47Images : Földi (2006)
5e journée scientifique – 19 mars 2016
Cas clinique 1
• Femme de 63 ans
• Souffre d’ulcèrations depuis 18 ans
• Origine : Phlébo-lipo-lymphoedème
• Détérioré par :– Cellulite
– Plaies ouvertes
– Personne non‐compliante
– Non reconnaissance de la condition par le système de santé provincial
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Cas clinique 1
Images : Courtoisie Michel Eid
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Cas clinique 1 Plan de traitement
• Buts :1) Traiter les ulcérations
2) Réduire la douleur
3) Réduire le lymphoedème
• Traitement :– TDC (bandages jusqu’au genou)
– Patiente fait ses pansements de plaies avant l’application des bandages
– 3 semaines 5 jours; 2 semaines 3 jours
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20 août 2013 28 août 2013 20 septembre 2013
Cas clinique 1
Images : Courtoisie Michel Eid
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Cas clinique 2
• Femme de 43 ans
• Cancer du sein gauche (Octobre 2013)– Mastectomie radicale modifiée avec reconstruction immédiate (implant)
– Post‐op: hémorragie, drain “Penrose” au thorax pour 6 semaines, infection
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5e journée scientifique – 19 mars 2016
Cas clinique 2
• Décembre 2013 :– Retrait de l’expendeur et du drain
– Infection de la plaie (antibiotique : 14 jours)
• Janvier 2014 :– 3e chirurgie pour fermer la plaie : sans succès
– Plaie de 15 cm difficile à traiter («mèches»)
• Février 2014 :– Début de thérapie
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5e journée scientifique – 19 mars 2016
Cas clinique 2 Plan de traitement
• Buts :1) Réduire la plaie
2) Réduire le lymphoedème
• Traitement :– TDC
– Patiente fait ses pansements de plaies avant l’applicationde la compression
– Compression du thorax par‐dessus les pansements + Leukotape K®
– 2 semaines 4 jours, 2 semaines 3 jours, 2 semaines 2 jours
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Cas clinique 2
• Avril 2014 :– Diminution importante de l’exsudat de la plaie
– Changement des pansements aux 3 jours
– Augmentation de la vascularisation et de la granulation de la plaie
– Plaie fermée à 75% en largeur et 50% en profondeur
– Aucun usage d’antibiotique
– Thérapie 1 fois par semaine
• Juin 2014 :– Plaie complètement fermée
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Cas clinique 2
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18-02-2014
15-05-2014
Images : Courtoisie Michel Eid
5e journée scientifique – 19 mars 2016
Conclusion
• La guérison d’une plaie ne peut survenir sans la réduction de la charge protéinique dans l’interstice
• Réduire l’oedème a un effet positif sur la guérison de la plaie :– Améliore l’apport de nutiments, de lymphocytes et de facteurs de croissance des cellules
– Favorise l’élimination des produits de dégradation
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Conclusion
• Lymphoedème et plaie = COMPRESSION
• La compression doit être adéquate et ne pas blesser la personne
• Travail conjoint entre :– Patient
– Médecin / Infirmière
– Thérapeute en soins de plaie
– Thérapeute en lymphoedème
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Liens utiles
• Dre Anna Towers, Clinique du lymphoedème du CUSM (514) 934-1934 poste 78716
• Association Québécoise du Lymphoedème (AQL) : www.infolympho.ca
• École Vodder : www.vodderschool.com
• National Lymphedema Network: www.lymphnet.org
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Regroupement québécois en soins de plaies5e journée scientifique
Questions
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5e journée scientifique – 19 mars 2016
Références
• Weissleder,H. et Schuchhardt, C. Lymphedema Diagnosis and Therapy, Ed. Viavital 2008.
• Lymphedema Framework. International consensus best practice for the management of lymphoedema, London: MEP Ltd, 2006.
• Levick, JR. Revision of the Starling principle: new views of tissue fluid balance. J Physiol 2004; 557:3, 704.
• Földi, M., Földi, E. Földi’s Textbook of Lymphology for Physicians and Lymphedema Therapists, 2nd edition, Elsevier, 2006.
• O’Meara S, CullumN,Nelson EA,Dumville JC. Compression for venous leg ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 11. Art. No.: CD000265. DOI: 10.1002/14651858.CD000265.pub3.
• Olszewski, W.L. Lymphatic Ulcer of Lower Limb, Chapter 15. Ulcers of the Lower Extremity, Springer, 2016.
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