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Le PBF dans un Etat fragile: Peut – il réussir et comment? Le cas du Sud-Kivu en RDC
Présenté par Claude Ntabuyantwa AAP Sud-Kivu
Saly, 19 mars 2011
Remerciements
• Cette présentation est basée sur un article en cours de publication dans ‘’Health Affairs’’ des auteurs:– Pacifique Mushagalusa– Robert Soeters – Peter Bob Peerenboom– Célestin Kimanuka
Objectifs de la présentation
1. Montrer les résultats clés du programme PBF au Sud-Kivu / RDC 2006-2009
2. Tirer des leçons
3. Faire le plaidoyer pour soutenir et élargir le programme PBF en RDC
En 2004: Expérience pilote district sanitaire d’Idjwi
En 2006, démarrage du PBF Santé dans 2 districts Katana & Idjwi et création de l’AAP Katana
2008, lancement du programme dans 2 autres districts à Shabunda: PBF multisectoriel Santé-Education-Route et création de l’AAP/Shabunda
En 2009, Elargissement du PBF dans le 5ème district (Miti-Murhesa)
En 2009, Création du bureau de coordination de l’AAP à Bukavu
Bref historique du PBF au Sud-Kivu
Sud-Kivu
PBF Pilote en 2004
PBF Santé 2006
PBF multisectoriel 2008
PBF Santé 2009
• La RDC: 6ème sur la liste des états les plus fragiles (PNUD, 2008)
• Pays dans l’incapacité de fournir de bons services publics de base : guerres, déplacements involontaires des populations, faible autorité de l’Etat, corruption…
• Système de santé public fortement dégradé. Quelques indicateurs (Sources OMS, 2006):– Population totale: 60 644 000– Espérance de vie à la naissance h/f (années): 46/49– Taux de mortalité infantile: 126 pour 1 000 NV– Taux de mortalité maternelle: 1 289 pour 100 000 NV
Contexte Fragile de la RDC
Séparation des fonctions entre acteurs autonomes :
1. Régulation: MSP, DPS, ECZS2. Prestations: Fosa (CS et HGR)3. Canalisation des Fonds : AAP4. Voix de la Population: Associations locales
=> Innovation= Fonction « canalisation de fonds » par le secteur privé d’utilité publique pour faire arriver le financement aux prestataires et assurer des services équitables dans un contexte d’instabilité administrative et de guerre.
Montage du Programme PBF
• 2005: Etude de base dans 4 ZS du Sud Kivu. Katana et Idjwi : 2 ZS Intervention: pop 300 000; comparées à 2 ZS Témoins : pop 230 000Kalehe et Kabare: 440 ménages
2008: Etude d’évaluation à mi – parcours dans les 4 ZS ci-haut
avec une Enquête Qualité
Financement: Cordaid – UE – Global Fund
Montage de l’étude 2005 - 2008
Les Indicateurs PMAINDICATEURS PAQUET MINIUM d'ACTIVITES Calcul des cibles Subside de
BaseConsultations externes nvx cas (1 cons/pers/an) population x 1 / 12 = $ 0,40 Journées d'hospitalisation (0,5 lits occ / 1000 pop) pop / 1000 x 0,5 x 30 jours $ 0,30 Patients graves référés arrivés à l’hôpital pop x 1 / 12 x 4% $ 1,00 Enfants 6m–6yrs recevant vit A (cible 90%) pop x 18% / 12 x 2 caps x 90% $ 0,06 Consultations préscolaires - six visites standards pop x 16% / 4 / 12 $ 0,20 PEV: Enfants complètement vaccinés (avant 12 mois) pop x 4,5% / 12 x 85% $ 1,80 VAT 5: Femmes complètement protégées pop x 4,8% / 12 x 85% $ 0,60 Distribution moustiquaires pop/5an/12mois/1,5 persx80% $ 2,40 Dépistage adéquat positif TBC (3 examens crachat) pop / 100.000 x 150 / 12 $ 10,00 Nbr de cas TBC traité et BK - (après 6 mois) pop / 100.000 x 150 / 12 x 85% $ 20,00 Latrines construites pop / 6 pers / 12 / 3 ans $ 1,20 PF: TOTAL Nouv. + Anciennes Utilisatrices pop x 21% / 12 x 20% $ 2,50 PF: Insertion d'implants ou DIU 2% par an pop x 21% / 12 x 2% $ 7,50 PF: Ligatures et vasectomies référées pop x 21% / 12 x 1% $ 1,50 CPN Total Nouvelles + Tous Standards $ 0,36 Accouchements assistés au CS pop x 4,8% / 12 x 90% $ 2,00 Dépistage et prise en charge IST Population / 12 x 5% $ 0,60
Contribution des partenaires ($ us)
Districts Intervenant Budget par capita par
an AAP 2008
Budget par
capita par an IRC 2008
Budget par
capita par an
BCECO 2008
TOTAL
Idjwi - Intervention * AAP - PBF $ 2,06
$ 2,06 Katana - Intervention * AAP - PBF $ 2,06
$ 2,06
Kabare - Témoins IRC - input
$ 7,09
$ 7,09
Kalehe - Témoins* IRC - input;
BCECO
$ 7,09 $ 3,50 $ 10,59
• Les ZS PBF sont plus performantes pour la majorité des indicateurs quantitatifs et pour tous les indicateurs qualitatifs que les ZS témoins
• L’intervention a produit plus de résultats à moindre coût. Coût-efficacité 3-5 fois supérieur
Principaux Constats Etude 2005 -2008
Comparaison 2005 et 2008 PBF-Témoin–Output – IEC (Tous les résultats ne sont pas montrés - car
embargo Health Affairs – publication 2010)Indicateurs de résultats output et de connaissance des patients
ZS PBF 2005
ZS PBF 2008
Différence ZS PBF2008
&2005
ZS témoins
2005
ZS témoins
2008
Difference ZS témoins
2008 &2005
Différence les ZS PBF &Les ZS
témoins
Résultats en faveur des ZS PBF ou témoins
Connaissances sur le HIV/AIDS
85% n=240
93% n=240
8%89%
n=20087%
n=200-2% 10%
PBF p < 0,04
Accouchements assistés
71% n=69
79% n=75
8%60% n=68
89% n=84
29% 21%Temoins p < 0,04
% épisodes utilisant une FOSA moderne
81% n=189
96% n=186
15%83%
n=15988%
n=1535% 10%
PBF p < 0,066
Femmes utilisent la PF méthodes modernes
1% n=220
13% n=221
12%1%
n=1909%
n=2618% 4%
PBF p < 0,91
Vaccination enfants – score composite
40% n=65
71% n=72
31%63% n=64
75% n=79
12% 19%PBF
p < 0,19
Ménages avec bonne connaissance moustiquaire
12% n=240
81% n=240
69%14%
n=20070%
n=20056% 13%
PBF p < 0,12
Avec des financements moindres que les ZS témoins, les ZS PBF présentent de meilleurs résultats output et IEC dans 8/9 indicateurs retenus (binomial test : E=0.5; O=8; N=9: p<0.0195)
Accouchements assistés mieux dans les DS témoins (p<0,03)
Analyse résultats outputs – connaissance des répondants
Accès Financier et Dépenses pour la santé
Indicateurs de Financement de la santé
ZS PBF 2005
ZS PBF 2008
Changement ZS
PBF2008
&2005
ZS témoins
2005
ZS témoins
2008
Changement ZS témoins 2008 &
2005
Différence ZS PBF
&Les ZS
témoins
Résultats en faveur des ZS PBF ou
témoins TESTES
Dépenses pour la santé par habitant par an
$ 6,36 n=240
$ 9,25 n=240
+45%$ 6,89 n=200
$ 5,65 n=200
-18% 73%Pas
Applicable
Proportion de dépense santé par rapport au revenu de la famille
10,2% 6,7% -3,5% 9,9% 5,4% -4,5% 1%Pas
Applicable
Episode maladie non soignée dans les Fosa par manque d’argent
19% 4% -15% 17% 12% -5% 10%PBF
p < 0,066
Dépense de santé par habitant par an dans la catégorie des plus pauvres – 25% de l’échantillon
$ 3,60 n=67
$ 3,11 n=47
-14%$ 2,12 n=43
$ 3,55 n=63
67% 81%Pas
Applicable
Constats dépenses pour la santé
Meilleur accès financier dans les ZS PBF et plus de recettes provenant des usagers que les ZS témoins.
Augmentation des recettes provenant du groupe socio-économique « fortuné », ce qui confirme le principe d’équité.
Diminution de la contribution des usagers dans les ZS témoins en faveur du groupe socio-économique « moyen » mais augmentation pour le groupe « très pauvre ». Ce qui ne respecte pas le principe d’équité.
Recettes des CS par personne par an
Revenus CS par personne par an 12 intervetnion 10 témoins
ZS inter-vention
2005
ZS inter-vention
2008
Change-ment 2008
& 2005
ZS témoin 2005
ZS témoin 2008
Change-ment 2008
& 2005 Ensemble revenus CS par personne par an
$ 0,51 $ 1,04 $ 0,53 $ 0,38 $ 0,45 $ 0,07
Ensemble recouvrement de couts CS par personne par an
$ 0,51 $ 0,64 25% $ 0,21 $ 0,12 -43%
Ensemble revenus des bailleurs CS par personne par an
$ 0,00 $ 0,36 $ 0,36 $ 0,17 $ 0,31 $ 0,14
Constats principaux : Recettes des FOSA
Total des recettes des CS PBF autour de $ 1,04/ pers/an et $ 0,45 dans les DS témoin.
Pour rendre disponible le PMA de qualité, il faut
$ 2-3 . D’où subsides encore insuffisants dans les DS PBF
Ce constat a poussé l’AAP à majorer les subsides par acte en mars 2008 et intégrer des contrats de Performance pour amélioration des infrastructures
Qualité professionnelle et qualité perçue
Mesure des Indicateurs qualité
ZS PBF 2005
ZS PBF 2008
Différence ZS PBF
2008 &2005
ZS témoins
2005
ZS témoins
2008
Différence ZS
témoins
2008 & 2005
Différence ZS
PBF & Les ZS témoins
Résultats significativement en faveur
des ZS PBF ou témoins
Score de Qualité professionnelle CS (57 indicateurs)
65% n=884
39% n=612 26% PBF
p < 0,001
Personnel Qualifié CS Norme = 1 : 2000 population
42% n=30
65% n=46
23% 46% n=30
54% n=35 8% 15% PBF
p < 0,04
Perception des patients sur la disponibilité des médicaments
63% n=122
77% n=113
12%70%
n=11445%
n=117 -25% 37% PBFp < 0,001
Score Composite:5 Indicateurs de Perception de la qualité par les patients 100%
52% n=122
60% n=113
8% 56% n=114
39% n=117 -17% 25% PBF
p < 0,03
Qualité professionnelle de soins et celle perçue par les patients sont meilleures dans les ZS PBF que dans les ZS témoins
Nous postulons que cette différence est liée aux : a) Investissements faits par la population b) Autonomie de gestion des FOSAc) Paiement des Subsides en espèce et non en
« inputs »d) La revue de qualité des FOSA et les enquêtes
de patients
Indicateurs de qualité sont meilleurs d’une manière significative
Un des sujets important ressorti de cette expérience PBF est relatif au choix pour le système d’approvisionnement en médicaments essentiels entre : – Un système input de distribution de
médicaments centralisé à travers des CDR monopolistes ou
– Un système de distribution basé sur la demande des FOSA qui ont le droit d’acheter les médicaments chez des distributeurs qualifiés qui opèrent en concurrence
Question relative à la distribution des médicaments
Pour la population, la disponibilité des médicaments est améliorée dans les FOSA des ZS PBF de 63 à 77% mais a diminué dans les ZS témoins de 70 à 45%.
Ce constat est confirmé par des études réalisées dans 22 CS pour les médicaments traceurs.
La disponibilité des médicaments était inférieure dans les ZS témoins bien que leur budget soit supérieur à celui des ZS PBF.
Que la RDC adopte un système décentralisé d’approvisionnement en médicaments par les FOSA auprès de plusieurs distributeurs concurrents.
Que le régulateur se concentre sur son rôle d’assurance qualité dans les secteurs privé, public et confessionnel au lieu de se donner un monopole qui le pousse à la concurrence déloyale
Recommandations concernant les médicaments:
Le PBF a été développé avec de meilleures performances comparativement au système traditionnel dans un contexte fragile de la RDC.
L’étude contredit l’hypothèse que le PBF ne peut réussir que dans un contexte administratif et politique fort.
Le PBF améliore bien la quantité, l’accès financier mais aussi la qualité des services de santé au coût abordable
Leçons tirées 1
Le PBF a permis d’améliorer la Bonne Gouvernance suite à la séparation des fonctions
Le PBF peut contribuer au renforcement des institutions dans un état fragile
Pour la mise à l’échelle, il ya nécessité de renforcer les capacités, de formation, de plaidoyer et d’identifier des experts locaux et internationaux
Leçons tirées 2
Plaidoyer
• L’élargissement du système PBF en RDC semble donc justifié
• Continuer le financement des expériences pilotes afin de poursuivre la recherche action pour tirer encore plus de leçons.
Conclusions
Oui, il est possible de développer efficacement un programme PBF dans un contexte de pays fragile. Mais cela nécessite :
La mise en place d’une Agence de canalisation de financement forte et autonome,
La décentralisation du processus contractuel à la province/district avec une AAP capable d’acheter des services de santé dans un environnement fragile,
L’accord de l’autonomie de gestion aux responsables des FOSA,
Le paiement des subsides en espèce et non en nature,
La mise en place des Associations communautaires pour la vérification et l’évaluation de la satisfaction des patients,
L’intégration des FOSA publiques, confessionnelles et privées, Le renforcement du rôle régulateur de l’Etat
MERCI AKSANTI