Le pied plat acquis de l’adulte

*Le pied plat acquis de ladulteLa dysfonction du tendon tibial postrieur

Andr Perreault m.d.Chirurgien orthopdiste

*LArche plantaire Structures osto-ligamentaires (statique)Le fascia plantaireLe Complexe du Spring ligament ( calcaneo-naviculaire)Le long ligament plantaire

Support musculaire ( dynamique) Tendon tibial postrieur (= jambier post.) Tendon long pronen Tendon dAchilles


Support musculaire ( dynamique) tendon tibial postrieur (= jambier post.) tendon long pronen tendon dAchilles

*Larche: os et articulationsLarche longitudinal mdian: Calcaneum Talus (=astragale) Naviculaire (=scaphode) 1e 2e 3e cuniforme 1e 2e 3e mtatarsePorte darcheromaine

*LArche plantaireStructures osto-ligamentaires (statique)

*LArche plantaire Structures osto-ligamentaires (statique)

Le Complexe du Spring ligament ( calcaneo-naviculaire)Le long ligament plantaire


Le fascia plantaire

*Fascia plantaire

*Fascia plantaireEst le stabilisateur statique le plus important de larche ( tudes cadavriques)

*LArche plantaire Structures osto-ligamentaires (statique)Le fascia plantaire

Le long ligament plantaire


Le Spring ligament ( calcaneo-naviculaire)

*LArche plantaire Structures osto-ligamentaires (statique)Le fascia plantaireLe Complexe du Spring ligament ( calcaneo-naviculaire)


Le long ligament plantaire


Support musculaire ( dynamique)

tendon long pronen tendon dAchilles

Tendon Tibial postrieur= jambier post.

*Tibial postrieur: le plus important dans le maintient de larche Origine: * Tibia et pronInsertion: Naviculaire Cunformes 2-4 Mtatarse

*Tibial PostrieurEst le principal stabilisateur dynamique de larche plantaire.Excursion 2 cmPuissant inverseur de larrire-piedZone de faiblesse: a quelques cm. de son insertion : mauvaise vascularisation

*Tibial PostrieurDysfonction: PhysiopathologieStress chronique sur TTP * pied de base plat souple * Tendon dAchilles court effet Significatif sur laffaissement de larcheTTP devient non fonctionnel: ne supporte plus larche


Support musculaire ( dynamique) Tibial postrieur (= jambier post.)

Triceps sural (tendon dAchilles)

Long pronen


Support musculaire ( dynamique) Tibial postrieur (= jambier post.) Long pronen

Triceps sural (tendon dAchilles

*Triceps sural ( tendon dAchilles)Planti-flexion du pied. Dans le toe-off avec TP et FHL : Inverseur ( lorsque le talon va en varus)

Peut devenir une force dformante :Si le talon est en valgus: il devient: verseur du pied

*Dans la marche avec un TTP normalLe hell rise est initi par le TTPPour arriver au toe-off, il faut donc vrouiller larrire-pied et la mid-tarsienne * une bonne inversion (TTP) * un arche rigide sinonLe Triceps sural nagira que sur la mid-tarsienne ( non sur lappui les ttes mtatarsienne) causant: une augmentation du collapsus mid-tarsien et labduction de lavant-pied

*Dysfonction du tendon tibial postrieur

*Stades de dysfonction du Tibial PosterieurStade I : Tendinose progressive du TTP ( Tendinite (inflammation sans dformation) Stade II : Dformation flexible

Stade III: Dformation rigide

Stade IV: Valgus tibio-astragalien (modification de Myerson 1996)

( Johnson & Strom 1989)

*Stade I (dans la forme usuelle)Dbut progressif Trs souvent: femmes dge moyen (45-65)Souvent embonpointSouvent unilatral (au dbut)Assez souvent: Facteur prcipitant: trauma mineur ou une marche prolonge sur un terrain ingal

Souvent avec un lger pied plat souple de base

Souvent avec un tendon dAchilles court loccasion genou valgum

*Stade IsymptmesDure des symptmes avant le Dx: Plusieurs mois (annes)( Classiquement: un long dlai avant le diagnostic)

Douleur et dme : dans la rgion interne de larche

Pied plus faible moins comptent

Moins dendurance la marche et station debout ( sports)

*Stade ISignes physiques ce stade: aucune dformation clinique

La palpation du TTP est sensible surtout le dernier 10 cm. La rsistance linversion du pied est sensible ( le tendon est facilement palpable)La tumfaction peut tre assez vidente, en cas de tnosynovite du TTPAppui monopodal: possible

*Autres causes de pied plat acquisArthrite: * Rhumatode * Spondylarthropathies srongative

Arthrose: * Talo-naviculaire, tarso-mtatarsienne

Traumatique : * Rupture ou lacration : TTP, Spring lig., (fascia plantaire) * Fractures : # calcanum, # talo-naviculaire, # Lisfranc loccasion aprs injection de Cortisone Neuropathie: * Diabte ( arthropathie de Charcot) * Mauvaise balance neuro-musculaire

*Traitement stade ISi tendinite > tendinose : Botte de marche pour 4 6 semaines ( + anti-inflammatoires)

puis: orthse plantaire avec support darche semi-rigide ou rigide + biseau mdian Dans certains cas de tenosynovite rfractaires ( >3 6 mois)

Chirurgie: tnosynovectomie dbridement ( loccasion augmentation du TP par transfert tendineux FDL ou FHL

*Stade II- la cliniqueArrire-pied: ValgusAvant-pied : en AbductionCollapsus tarsienSouple ( passivement corrigeable)Douleur:* interne : distal TTP; lig. Spring* plantaire ( au site du collapsus)* latrale : compression prono-calcanenne(sinus du tarse)

*Compression latrale:prono-calcanenne

*Stade II- la cliniqueArrire-pied: Valgus

*Stade II la cliniqueAbduction de lavant-pied

*Le signe caractristique

*Stade II la clinique

Collapsus tarsien:* Talo-naviculaire* Naviculo-cuneiforme* Lisfranc (cuno-mta.)

*Angle de Maery1. Normal

*Angle de Maery2. Angle casse

*

Le Collapsus plantaire ( apex variable: * Talo-naviculaire

*

Le Collapsus plantaire ( apex variable: * Talo-naviculaire * Naviculo-cuneiforme

*

Le Collapsus plantaire ( apex variable: * Talo-naviculaire * Naviculo-cuneiforme * Tarso-mtatarsien

*Stade II: dformation soupleEn corrigeant manuellement le valgus de larrire-pied = stade II, On doit pouvoir corriger la supination de lavant-pied. Si on ne peut la corriger, sans trop forcer ( > 10 = Stade II-b

*Stade II: Perte de lappui monopodal (Johnson, K.)Impossible faire si Dysfonction du TTP

*Stade IIlevation sur la pointe des pieds dans un appui bipodal:

Perte de linversion (varus) du talon Sil y a dysfonction TTP (Mann, R.)

*Stade II: per-opratoireLa trs grande majorit des cas:

Microdchirures rptes : le tissu tendineux est remplac par de la cicatrice lintrieur de ce pseudo-tendon ( non-fonctionnel)

*Stade II: per-opratoire loccasion:

Dchirure complte

*Traitement stade IIA. TX ConservateurCaractristique du stade II: dformation rductible

Donc: principe de base de lorthse ce stade:Il faut corriger le valgus du talonet mouler en consquence;viter de pousser de faon exagre sur larche plantaire

*UCBL(University CaliforniaBerkeley laboratory)

*Cette orthse peut tre adquate en stade I, mais non au stade IICe nest pas en poussant sur un arche sensible quon amliorera les symptmes.

*Aprs la chirurgie, lorthse peut tre moins haute.

*Pour encore mieux stabiliser:Orthse courte articule tibio-pdieuseDans ces cas rductiblesil est primordial de rduire le valgus de larrire-pied et davoir un point dappui sur le tibia cot interne

*Principes de chirurgie1. Toujours valuer le Triceps sural et le tendon dAchilles (court): allonger en consquences2. Procdures sur le TTP A. Stade II prcoce (TTP fonctionnel proximalement) ( reconstruction augmentation) * Excision partielle + allongement ** augmentation ctes ctes( tnodse) avec FDL (sherref 97) ** augmentation avec transfert partiel T.Tibial Ant. ( Cobb)w

*Principes de chirurgie2. Procdures sur le TTP A. Stade II prcoce (TTP fonctionnel proximalement) ( reconstruction augmentation) * Excision partielle + allongement ** augmentation ctes ctes( tnodse) avec FDL (sherref 97) ** augmentation avec transfert partiel T.Tibial Ant. ( Cobb)w1. Toujours valuer le Triceps sural tendon dAchilles (court):et allonger en consquences

*Principes de chirurgie1. Toujours valuer le tendon dAchilles (court):2. Procdures sur le TTP A. Stade II prcoce (TTP fonctionnel proximalement) ( reconstruction augmentation) * Excision partielle + allongement ** augmentation ctes ctes( tnodse) avec FDL (sherref 97) ** augmentation avec transfert partiel T.Tibial Ant. ( Cobb)w

*Allongement TTP proximalement

*Principes de chirurgie1. Toujours valuer le Triceps sural et le tendon dAchilles (court): allonger en consquences

2. Procdures sur le TTP A. Stade II prcoce (TTP fonctionnel proximalement) ( reconstruction augmentation) * Excision partielle + allongement

B. Stade II tardif ( TTP non fonctionnel) * Tranfert FDL

*Technique de remplacement du TTP:Transfert tendineuxBut: utiliser un autre tendon pour renforcer (augmenter) le TTP Gn.: FDL (Flexor Digitorum Longus) * Cependant: 3 fois moins gros que TTP moins du tiers de la force du TTP

Gn.: tnodse entre FDL et FHL ( Flexor Hallucis Longus); par la suite le Long Flchisseur du 1e orteil flchira tous les 5 orteils.

*Principes de chirurgie (Stade II)Toujours valuer le Triceps sural et le tendon dAchilles (court): allonger en consquences

2. Procdures sur le TTP A. Stade II prcoce (TTP fonctionnel proximalement) ( reconstruction augmentation) B. Stade II tardif ( TTP non fonctionnel) * Tranfert FDL

3. Chirurgies osseuses: viter fusion: sous-Talienne et Talo-Naviculaire * Arrire-pied : Ostotomie de mdialisation calcaneum (Myerson) * Mid-tarsienne: Allongement de la colonne latrale

*Ostotomie de mdialisation calcaneum (Myerson)But: corriger le valgus de larrire-pied

*Principes de chirurgieToujours valuer le Triceps sural et le tendon dAchilles (court): allonger en consquences

2. Procdures sur le TTP A. Stade II prcoce (TTP fonctionnel proximalement) ( reconstruction augmentation) B. Stade II tardif ( TTP non fonctionnel) * Tranfert FDL

3. Chirurgies osseuses: * Arrire-pied : Ostotomie de mdialisation calcaneum (Myerson) * Mid-tarsienne: Allongement de la colonne latrale ( si le collapsus sag est : Talo-naviculaire)

* Allongement de la colonne latrale

Arthrodse allonge calcano-cubodienne

*Selon le site du collapsus (sagging)Comme dans la dysfonction TTP: le plus frquent: Naviculo-Cunforme:

Chirurgie de Miller modifi:Avancement tendino-priost TTP( Stade II prcoce) + Arthrodse correctrice Naviculo-cunformeStabilisation de la colonne Mdiane

*Chirurgie de Miller modifi:

*Principes de chirurgie: StandardToujours valuer le Triceps sural et le tendon dAchilles (court): allonger en consquences

2. Procdures sur le TTP A. Stade II prcoce (TTP fonctionnel proximalement) ( reconstruction augmentation) B. Stade II tardif ( TTP non fonctionnel) * Tranfert FDL ( avec ou sans rparation du SPRINGligament (CN)

3. Chirurgies osseuses: * Arrire-pied : Ostotomie de mdialisation calcaneum (Myerson)

Actuellement aprs avoir pratiqu une cinquantaine de ces chirurgies, les 2 chirurgies que je fais de routine sont: Le transfert tendineux pour remplacer le Tibial Postrieur et lostotomie de mdialisation du calcanum. Le tout sous anesthsie locale (Bloc de cheville). Trs rarement maintenant je fais un allongement de la colonne latrale..

* Mid-tarsienne: Plus rarement: Allongement de la colonne latrale

Stabilisation de la colonne Mdiane (selon le site du sag*Principes de chirurgie: Standard

*Comparaison pr et postopratoireChirurgie: Allongement tendon dAchilles Transfert tendineux FDL Ostotomie de mdialisation calcanum Arthrodse allonge calcano-cubodienne

*Stade III- dysfonction TTPDformation RIGIDE : *Valgus arrire-pied* Susluxation pritalaireGnralement associ: Accrochage prono-calc.

*Stade III

*Stade III Traitement consevateurOrthses tibio-pdieuses

Ici le but nest plus de corriger la dformation, mais de la maintenir bien quon puisse la rduire un peu. 1. Articule 2. Non-articule avec berceau

*OrthsesSi on peut corriger un peu larrire-pied, mais quil persiste une supination (varus) de lavant-piedEn plus de lorhse tibiale AFO,Soulier correcteur avec support Interne de lavant-pied

*Stade III ChirurgieArthrodse: Simple ? Double ? Triple ?Avec ou sans transfert FDL

1. SIMPLE* i. Sous-talienne (sous-astragalienne) avec FDL sous-talienne: valgus rigide et OA limite l. Le supinatus de lavant-pied : < 10 * ii. Talo-naviculaire

*Stade III ChirurgieDouble arthrodse: TN, CC ?? OA sous-talienne

Triple arthrodseSi OA Talo-naviculaire ou abduction et varus

*Stade IVValgus de la tibio-talienne (cheville) Myerson 1996

*Stade IV TraitementCONSERVATEUR ORTHSE TIBIALE (AFO)* Fixe * Soulier avec berceau

CHIRURGIE

TIBIO-CALCANENNE

PANARTHRODSE

*Rsum - OrthsesStade I : Orthses plantaires rgulires avec un support darche ; semi-rigide, couche superficielle un peu coussine; biseau interne.Stade II : rductible : donc, rduire avant 1. Orthse plantaire: moule aprs avoir corrig le valgus du talon; matriel plus rigide avec heel cup lev , genre UCBL. 2. Orthse tibiale (AFO) articule, galement aprs correction du valgus, appui correcteur sur le ct interne du tibia

*Rsum - orthsesStade III : non-rductible (peu rductible) Orthse tibiale (AFO) articule adaptative plutt que corrective . Avec soulier permettant un appui interne distal, si on peu corriger un peu larrire-pied , mais que la supination de lavant-pied est rigide.

Stade IV : Orthse tibiale (AFO) non-articule dans un soulier adapt avec berceau

*Le pied dans le cycle de marcheHell strike, ds que lappui se fait: Rotation interne du tibia Eversion du calcaneum permet la pronation et ladaptation au terrain Vers le Push off : Rotation externe du tibia Inversion du calcaneum surtout par les muscles Tibial postrieur & gastronmien Permettant de solidifier larche pour un levier de propulsion

Dvrouillage: Mid-tarsienVrouillage Mid-tarsien

*Problme non rsolu :La dysfonction TTP prcde ou suit la tendinose ?

Tendinite du Tibial postrieur nest pas un prrequis la tendinoseTendinite ou peri-tendinite : inflammation du tendon ou de sa gaineTendinose : squelle de micro-dchirures du tendon avec dgnrescence mucineuse, infiltration fibroblastique, mtaplasie chondrode et novascularisation (rponse un traumatisme non spcifique : stress chronique) Hypothse la plus accepte:Tendinose faiblesse, allongement TP sub-luxation dorso-latral peritalaire progressive collapsus de larche plantaire ( bien quil peut y avoir tendinite associe)

*Consquences osseuses de laffaissement de larcheAprs ltirement du TTP tirement ligamentaire, de sorte quune fois ceux-ci allongs, avec un valgus de larrire pied, mme un TTP normal ne pourrait pas restaurer larche!Subluxation pritalaire dorso-latrale :Larrire-pied: Subluxation post. du calcaneumlastragale (talus) : Flexion plantaire Le Collapsus plantaire ( apex variable: * Talo-naviculaire * Naviculo-cuneforme ( le plus frquent) * Tarsomtatarsien

*Angle de couverture Talo-naviculaireTalo-navicular coverage angle

*Talo-naviculaire

*Naviculo-cuniforme

*valuation du TRICEPS SURAL* Jumeaux (Gastrocnemius) Origine: FMUR)* Solaire (Soleus) Origine: TIBIA-PRON

Dorsi-flexion (= DF) de la cheville:Si le genou est en extension : * DF cheville : limite ( 5) Mais la DF est normal ( 20) si le genou est en flexionCest donc que seuls les jumeaux sont contracturs TX: RCESSION DES JUMEAUX (procdure de Strayer)

Si la DF est limite peu importe la position du genou: Cest que les jumeaux et le solaire sont contracturs TX: ALLONGEMENT DU TENDON DACHILLES

*

Allongement de la colonne latrale

B. Ostotomie d allongement calcaneum (Evans) :encore plus controversrisque darthrose calcano-cubodienne

*Inclinaison calcanennePes planus < 15 Normal 20 25

*Reconstruction du Lig. CN SpringGn. fait en mme temps que le transfert tendineux FDLEn se servant de la partie distale rsiduelle du TTP pour augmenter cette rparation

*Stades cliniques de linsuffisance du tendon tibial postrieur

*Plaque laminaire

*Collapsus mid-tarsien

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Le pied plat acquis de l’adulte