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Le problematiche della chirurgia bariatrica
Gestione intraoperatoria del paziente obeso
Dott. Michele Carron
Università degli Studi di Padova
2
L’inadeguata gestione perioperatoria
del paziente obeso è associata ad
un aumento del rischio di morbidità e
mortalità.
Cavallone L. Anesth Analg 2013; 116: 368-83.
3 Altermatt FR. Br J Anaesth 2005; 95: 706–9; McClelland SH. Anaesthesia, 2008; 63: 264–269
(SpO2)
(Sec)
Nei pazienti obesi (BMI >35), il tempo di desaturazione a 90% risulta
significativamente ridotto rispetto ai pazienti normopeso.
Tolleranza all’apnea nel paziente obeso
4
Joyce JR. Obes Surg 2003; 13:4-9
Tempo dalla disconnessione a SpO2 92% e recupero a SpO2 100%
* = p<0.05 vs. 2 e 3; §= p<0.05 vs. 2; ¶= p<0.05 vs. 2
Tempo di “safe apnea” (s) 178 ± 55* 123 ± 24 153 ± 63
Tempo di recupero (s) 80 ± 30§ 206 ± 64 97 ± 41¶
SaO2 più bassa 83 ± 4 82 ± 5 83 ± 4
Effetto della posizione sulla tolleranza all’apnea
5
Dopo induzione dell’anestesia
nel paziente obeso è necessario un
rapido controllo delle vie aeree
RSI
(Rapid Sequence Induction)
Brodsky JB. Anesth Analg 2002;94:732–6; Collins JS. Anesthesiology 2006; 104: 617; Gonzalez H. Anesth Analg 2008;106:1132–6
6
succinilcolina 1 mg/kg vs.
rocuronio 0.6 mg/kg
succinilcolina > rocuronio
succinilcolina 1 mg/kg vs.
rocuronio 0.9 - 1.2 mg/kg
succinilcolina ≅ rocuronio
Perry JJ. Cochrane Database Syst Rev. 2008;16:CD002788.
Rocuronium versussuccinylcholine for rapid sequence
induction intubation (Review)
Perry JJ, LeeJS, SillbergVAH, WellsGA
Thisisareprint of aCochranereview, preparedandmaintained byTheCochraneCollaboration andpublished inTheCochraneLibrary
2008, Issue2
http://www.thecochranelibrary.com
Rocuronium versussuccinylcholine for rapid sequence induction intubation (Review)
Copyright © 2008 The Cochrane Collaboration. Published by John W iley & Sons, Ltd.
Rocuronio vs. succinilcolina per la RSI
7
Succinilcolina
(1 mg/kg)
Rocuronio
(1 mg/kg)
p
Tempo di intubazione (sec) 330 312 ns
Condizioni di intubazione eccellenti 20 (76%) 27 (93%) ns
Condizioni di intubazione buone 6 (24%) 2 (7%) ns
Sørensen MK. Br J Anaesth 2012; 108: 682-9
Rocuronio vs. succinilcolina nella RSI
Gruppo succinilcolina: 26 pazienti; gruppo rocuronio: 29 pazienti
8
L’obesità (BMI >30) rappresenta un rischio aggiunto di DMV.
L’incidenza di DMV può variare da 1.4% a 5% (a seconda dei criteri di definizione) e
può raggiungere in taluni casi anche il 15%.
(sesso maschile, OSA, anomala protrusione mandibolare, barba, edentulia, Mallampati ≥3, circonferenza collo)
El-Orbany M . Anesth Analg 2009;109:1870–80
Difficoltà di ventilazione in maschera (DMV)
L’obesità, per se, non è fattore di rischio per intubazione difficoltosa/difficile. Il
rischio di intubazione difficile aumenta in presenza di un Mallampati ≥3 e con
l’aumentare della circonferenza del collo (40 cm: 5%; 50 cm: 18%; 60 cm: 35%)
Brodsky JB. Anesth Analg 2002; Collins JS. Anesthesiology 2006; 104; Cavallone L. Anesth Analg 2013
0
20
40
60
80
100
30 35 40 45 50 55 60 65 70
Circonferenza del collo (cm)
Ris
chio
di i
ntu
baz
ion
e
pro
ble
mat
ica
(%)
9
Intubazione tracheale nel paziente obeso
10
Succinilcolina
(1 mg/kg)
-
Rocuronio
(1 mg/kg)
Sugammadex
(16 mg/kg)
p
Tempo da intubazione a RS 6min46sec 3min36sec 0.002
Tempo da intubazione a T1 90%1 7min28sec 2min48sec <0.0001
Sørensen MK. Br J Anaesth 2012; 108: 682-9
Tempo da intubazione a respiro spontaneo (RS): 26 paz;
Tempo da intubazione e miorilassante a T1 90%: 17 paz
Rocuronio vs. succinilcolina nella RSI
11 Ogunnaike B. Anesth Analg. 2002; 95:1793-1805; Ogunnaike B. Int Anesthesiol Clin. 2013;51:113-35
“Il desflurano è ritenuto l’anestestico di scelta nei pazienti con obesità
a causa del più rapido e sicuro recupero dall’anestesia generale”
Anestesia in chirurgia bariatrica
12
Dexter F. Anesth Analg 2010;110:570–80.
Wachtel RE. Can J Anaesth 2011;58:714-24
Desflurano tempo di esecuzione comandi del 21-22% vs. sevoflurano
Desflurano tempo medio di estubazione del 20-25% vs. sevoflurano
Desflurano tempo di esecuzione comandi del 39% vs. propofol
Desflurano tempo medio di estubazione del 26% vs. propofol
Tempo di estubazione desflurano vs. sevoflurano:
meta-analisi
Tempo di estubazione desflurano vs. propofol:
meta-analisi
13 Strum EM. Anesth Analg 2004; 99: 1848-1853
Desflurano Sevoflurano p
BMI 53 ± 11 54 ± 10
ns
Durata anestesia (min) 275 ± 49
258 ± 45
ns
Vecuronio totale (μg/kg) 144 ± 0.03
138 ± 0.05
ns
Fentanil totale (μg/kg) 2.1 (1.1-8.3) 1.7 (0.6-3.9)
ns
BIS stop anestesia 37 ± 9 41 ± 6
ns
Desflurano vs. sevoflurano nei pazienti obesi
25 pazienti per gruppo
Tem
po
me
dio
(m
in)
*p<0.01 vs. sevoflurane
* * *
* *
Strum EM. Anesth Analg 2004; 99: 1848-1853
Desflurano vs. sevoflurano nei pazienti con obesità
15 Juvin P. Anesth Analg 2000;91:714-719.
Desflurano Propofol p
BMI 46 ± 5 44 ± 4
ns
Durata anestesia (min) 165 ± 39
174 ± 40
ns
Rocuronio totale (mg) 76 ± 24
72 ± 19
ns
Alfentanil totale (mg) 4.8 ± 1.1 4.8 ± 1.0
ns
BIS stop anestesia 49 ± 5 51 ± 6
ns
Desflurano vs. propofol nei pazienti con obesità
12 pazienti per gruppo
16
* *
*p<0.05 vs. propofol
*
Tem
po
me
dio
(m
in)
Juvin P. Anesth Analg 2000;91:714-719.
Desflurano vs. propofol nei pazienti obesi
Larsen B. Anesth Analg 2000;90:168 –74)
0
20
40
60
80
100
Baseline 30 min 60 min 90 min
Sevoflurano DesfluranoP
erc
en
tual
e d
el
bas
elin
e (%
)
Digit Symbol Substitution Test
17
*p<0.01 vs. sevoflurane (20 pazienti)
*
Recupero funzioni cognitive: desflurano vs. sevoflurano
(il giorno prima)
18
40
60
80
100
0 5 min 10 min 15 min
Sevoflurano Desflurano
Percentuale di pazienti in grado di deglutizione di 20 ml di acqua (dopo 2 minuti) senza tossire o sbavare
Minuti dalla risposta ai comandi
McKay RE. Anesth Analg 2005;100:697–700
* *
*p<0.01 vs. sevoflurane (20 pazienti)
Recupero funzione faringea: desflurano vs. sevoflurano
19 La Colla L. Br J Anaesth 2007; 99: 353-58
Desflurano Sevoflurano p
BMI 53 ± 6 48 ± 2
ns
Durata anestesia (min) 193 ± 12
180 ± 17
ns
Remifentanil (ng/ml) 2.0 ± 0.2 1.8 ± 0.2
ns
BIS (stop anestesia) 59 ± 1.6 59 ± 1.9
ns
Recupero dopo anestesia bariatrica:
desflurano vs. sevoflurano
14 pazienti per gruppo
20 La Colla L. Br J Anaesth 2007; 99: 353-58
Desflurano Sevoflurano
Apertura occhi (min)
7.2 ± 1.8 11.7 ± 2.2
Estubazione (min) 9.4 ± 1
16.4 ± 1.5
Data di nascita (min)
14.7 ± 1.3 24.4 ± 1.4
Dimissione (min) 16.3 ± 1.4 27 ± 1.6
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
0 1 2 3 4 5
Sevoflurano Desflurano
F A/F
I
Eliminazione (min)
Recupero dopo anestesia bariatrica:
desflurano vs. sevoflurano
14 pazienti per gruppo
21 Symons JA. Br J Anaesth 2006; 97: 126-137
Il precondizionamento indotto da anestetici (anesthetic-induce
preconditioning, APC) indica un fenomeno nel quale la somministrazione
di un anestetico volatile prima di una ischemia miocardica diminuisce
la dimensione dell’infarto miocardico (infarct size, IS).
Protezione miocardica con anestetici volatili in
chirurgia cardiaca: meta-analisi
22
Protezione miocardica con anestetici volatili in
chirurgia cardiaca: meta-analisi
0
20
40
60
80
100
Stumpter 2012 Stumpter 2012 Redel 2013 Preckel 1998 Piriu 2002 Redel 2009
Controllo Desflurano <30 m Sevoflurano <30 m Desflurano 48h
*
*
* * *
* *
IS
(%
AA
R)
IS= infart size
AAR= area at risk
*p<0.05 vs. controllo
**p<0.05 vs. desflurano
** **
**
Stumpner J. Acta Anaesthesiol Scand 2012; 56: 904–913 ; Stumpner J. Br J Anaesth 2012; 108: 594–601; Redel A. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2013; 27:494-501; Preckel B. Br J Anaesth. 1998;81:905-12;
Piriu V. Br J Anaesth. 2002; 89: 486-91; Redel A. Exp Biol Med. 2009;234:1186-91
23 Ogunnaike B. Anesth Analg. 2002; 95:1793-1805; Ogunnaike B. Int Anesthesiol Clin. 2013 Summer;51(3):113-35
“Il remifentanil è ritenuto l’oppiaceo di scelta nei pazienti con
obesità a causa del suo metabolismo organo indipendente
ad opera di esterasi tissutali e plasmatiche”
Anestesia in chirurgia bariatrica
24
Volume
distribuzione
(l)
T½
eliminazione
(h)
Equilibrio
sito effettore
(min)
Fentanile 335 3.1-6.6 6.8
Sulfentanil 123 2.2-4.6 6.2
Alfentanil 27 1.4-1.5 1.1
Remifentanil 30 0.17-0.33 1.4
Casati A. J Clin Anesth 2005;17, 134–145
Considerazioni farmacocinetiche in anestesia bariatrica
25 Glass PS. Anesth Analg 1993; 77:1031-1040
Minuti
0,1
10
1000
20 60 100 140 180 220 260 300 340 380 420 460
Remifentanil Alfentanil
Co
nc
en
tra
zio
ne
(n
g/m
l)
Remifentanil
0.05 mcg/kg/min
Alfentanil
0.5 mcg/kg/min
0
20
40
60
80
100
120
-30 0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300
Remifentanil Alfentanil
Ve
nti
lazio
ne
min
uto
(%
ba
se
lin
e)
Minuti
Durante Infusione Dopo Infusione
Rapido recupero della
depressione ventilatoria
Rapido decremento della
concentrazione plasmatica
Farmacocinetica del remifentanil
26 Aldenkortt M . Br J Anaesth 2012; 109: 493–502
Ventilazione nel paziente obeso: meta-analisi
La modalità di ventilazione intraoperatoria nei pazienti obesi rimane
oscura. Non c’è evidenza di nessuna differenza tra PCV e VCV.
27
Cadi P. Br J Anaesth 2008; 100: 709–16
PCV VCV p
Intraoperatorio SaO2 (%) 99 ± 1 98 ± 2 0.011
PaO2 (mmHg) 168 ± 63 119 ± 44 0.010
PaO2/FIO2 281 ± 107 199 ± 74 0.011
Postoperatorio PaO2 (mmHg) 120 ± 39 111 ± 33 ns
Scambi gassosi nel paziente obeso: PCV vs. VCV
18 pazienti per gruppo
28
Eichenberger A. Anesth Analg 2002;95:1788 –92
Pre-intubazione Post-estubazione Dopo 24 ore
Ob
eso
N
on
Ob
eso
02468
101214161820
Preinduzione
Postestubazione
24 ore dopoestubazione
Non obesi Obesi
Ate
lett
asia
(%)
Obesità patologica e atelettasie polmonari postoperatorie:
un problema sottostimato
*p<0.05 vs. obeso
* *
29 Coussa M. Anesth Analg 2004;98:1491–5
PEEP 10 cm H2O
per 5 minuti
dopo induzione
NO MR SI MR
Prevenzione delle atelettasie dopo induzione
dell’anestesia generale nei pazienti obesi
MR: manovra di reclutamento
30 Plaud B. Anesthesiology. 2010; 112:1013-22
TOFR <0.7 TOFR <0.7
Occhi aperti
Protrusione lingua
TOFR <0.8 TOFR <0.8
Sollevare mano
Sollevare gamba
TOFR <0.9 TOFR <0.9
Sollevare testa 5sec
Stringere mano
Paralisi residua dopo anestesia generale
31 Plaud B. Anesthesiology. 2010; 112:1013-22
1970 TOFR ≥0.7 TOFR ≥0.7
1990 TOFR ≥0.8 TOFR ≥0.8
2000 TOFR ≥0.9 TOFR ≥0.9
2004 TOFR ≥1.0 TOFR ≥1.0
2013: è raccomandato un recupero del TOFR al 100%
Paralisi residua dopo anestesia generale
32
Spaz
io r
etro
glo
ssic
o (
cm)
Persistenza degli effetti del blocco neuromuscolare
nonostante il recupero del TOF ratio
Eikermann M. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175: 9-15.
TOF 1.0 Baseline TOF 0.5 TOF 0.8 TOF 0.9
0
1
2
3
4
TOF 0.5 TOF 0.8 TOF 0.9 TOF 1.0
NMB obesi NMB non obesi
33
Cavallone L. Anesth Analg 2013; 116: 368-83.
“Major airway complications in obese patients”
ASA Close Claim data analysis 2005- USA (1985-1999) 42%
RCA 4th National Audit Project 2011 – UK (2007-2008) 42%
L’obesità (>OSA) è associata ad una maggior rischio di “extubation failure” e
una maggior frequenza di “difficult airway management”
Successo/insuccesso dell’estubazione in pazienti
con vie aeree difficili
34
TOF, train of four
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
0,001 0,01 0,1 1 10
Neostigmina Fisostigmina
TOF
rati
o
Concentrazione (γm)
“Ceiling effect” degli anticolinesterasici
Bartkowski RR. Anesth Analg 1987; 66: 594-8.
35 Gaszynski T. Br J Anaesth 2012; 108: 236-9
35 pazienti per gruppo; sugammadex 2 mg/kg (CBW); neostigmina 50 μg/kg (CBW)
Sugammadex Neostigmina p
Età (anni) 38.1 ± 10.3 38.9 ± 9.6 ns
BMI 47.8 ± 5.9 45.5 ± 5.9 ns
TOF ratio a 0.9 (sec) 164 ± 58 577 ± 277 <0.05
TOF ratio in PACU (%) 109.8 ± 18.1 85.5 ± 18.2 <0.05
Sugammadex vs. neostigmina nei pazienti con
obesità patologica: blocco moderato
36 Carron M. Obes Surg. 2013 Mar 22 [Epub ahead of print]
20 pazienti per gruppo; sugammadex 4 mg/kg (TBW); neostigmina 70 μg/kg (TBW)
Sugammadex Neostigmina p
Età (anni) 40.4 ± 12 46 ± 9 ns
BMI 47.2 ± 7 48.1 ± 7 ns
TOF ratio a 0.9 (min) 3.1 ± 1.3 48.6 ± 18 <0.0001
TOF ratio in PACU (%) 112 ± 14 96 ± 8 <0.0001
Sugammadex vs. neostigmina nei pazienti con
obesità patologica: blocco profondo
37 Carron M. Can J Anaesth 2012;59:321-2
Il sugammadex rappresenta il miglior approccio farmacologico al
reversal del blocco neuromuscolare in grado di garantire un rapido ed
efficace recupero del TOF ratio >0.9 (e ≥1.0)
Utilizzo del sugammadex nei pazienti obesi
