J Chir 2004,141, N°6 • © Masson, Paris, 2004

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Revue de presse

2) Il est dommage que l’échoendoscopie n’ait pas été réaliséesystématiquement avant et après RCT dans cette étude. Il estimportant également d’évaluer les résultats de la fonction ano-sphinctérienne et la continence dans les deux groupes.3) Cette étude très importante brise un tabou en chirurgie co-lorectale carcinologique. Il est urgent de mettre en route une

étude randomisé comparant, après réponse complète post-RCT, l’abstention-surveillance à la chirurgie d’exérèse del’adénocarcinome du bas rectum.

Mots-clés :

Rectum. Traitement. Cancer. Radiochimiothérapie.

Le contrôle radiologique systématique de l’anastomose oeso-jéjunale après gastrectomie totale est-il justifié ?

P.J. Lamb, S.M. Griffin, M.V. Chandrashekar, D.L. Ri-chardson, D. Karat, N. Hayes

Prospective study of routine contrast radiology aftertotal gastrectomy.

Br J Surg 2004;91:1015-1019

Les auteurs ont évalué l’intérêt d ‘une opacification systémati-que de l’anastomose oeso-jéjunale avant la réalimentation etaprès gastrectomie totale (GT).Ils ont inclus prospectivement, 76 malades ayant eu une GT.Une sonde d’alimentation jéjunale était poussée en trans-anas-tomotique, et en cas de dissection médiastinale, une jéjunosto-mie d’alimentation était réalisée. Les malades pouvaient boire25 ml/h dès J1 et l’alimentation jéjunale était débutée dès J2.Deux contrôles radiologiques de l’anastomose, à l’aide d’unproduit hydrosoluble puis de baryte en cas d’examen normal,ont été réalisées systématiquement à J5 et J9 Les résultats deJ5 n’étaient pas communiqués aux chirurgiens. L’alimentationorale étant reprise à J9 si le patient allait bien. En cas de signescliniques de fistule (fièvre, douleurs abdominales, signes desepsis ou écoulement digestif par le drain), une opacificationde l’anastomose et/ou une endoscopie, en cas de négativité oude non-faisabilité de l’opacification, étaient réalisées en urgen-ce.Parmi les 76 malades, 4 malades n’ont pas eu d’opacificationde contrôle à ces dates (3 décès précoces avant J5, une ventila-tion prolongée). Parmi les 72 restants, 7 malades ont eu, avantJ5, une suspicion clinique de fistule anastomotique. Les signessont apparus à J3 (n = 1), J4 (n = 4) et J5 (n = 2). Cinq maladesont eu une opacification, et 2 ont eu une endoscopie d’embléecar ils étaient ventilés. Les opacifications ont confirmé dans 3cas sur 5 une fistule. Une endoscopie a été du être réalisée chezles 2 autres, et a confirmé la fistule. Deux malades ont été réo-pérés et sont décédés, et 5 ont été traités médicalement et 2sont décédés.Les 65 malades restants ont eu les 2 opacifications systémati-ques à J5 et J9. A J5, 2 images de fistules ont été identifiées,mais n’ont pas été confirmées à J9. A J9, 3 images de fistules« limitées » ont été identifiées, toutes après une imagerie nor-male à J5. Ces malades, asymptomatiques, n’ont pas été traitésdifféremment des autres.

La mortalité hospitalière a été de 9 % (soit 7 malades : 4 aprèsune fistule clinique et 3 sans fistule). Les malades chez lesquelsune fistule « limitée » avait été identifiée sur l’opacification deJ9 et qui étaient asymptomatiques, ont tous eu des suites sim-ples et une durée d’hospitalisation non modifiée.Les auteurs concluent que la radiographie de contrôle systé-matique n’a pas d’intérêt. En effet, dans leur série : 1. elle n’a eu aucun rôle diagnostique chez les malades quiavaient des symptômes cliniques de fistule, et elle a même igno-ré une fistule chez 2 malades, que l’endoscopie a confirmé ;2. elle a découvert cinq fistules « limitées » asymptomatiques,dont la prise en charge clinique n’a pas été modifiée ;3. l’indication de l’opacification de contrôle doit être limitéeaux malades suspects de fistule. En cas de résultats négatifs ou de malades intubés, ils recom-mandent une fibroscopie.

Commentaires

1) La réalisation d’une opacification de contrôle après GT estune pratique usuelle des chirurgiens alors que son utilité n’apas été démontrée [1]. Cette étude suggère qu’elle est inutile,ne révélant pas toutes les fistules cliniquement évidentes (3/5),et révélant des fistules asymptomatiques (3/65) qui peuventêtre négligées.2) Cependant les auteurs n’ont jamais réalimenté leurs mala-des avant le 9

e

jour postopératoire. Ceci pourrait expliquerpourquoi les fistules uniquement radiologiques sont restéesasymptomatiques. Leurs conclusions ne peuvent donc être pri-ses en compte qu’à condition d’avoir cette même conduite pos-topératoire, et de pouvoir, comme eux, assurer une alimenta-tion entérale précoce (J2) par une sonde jéjunale ou unejéjunostomie chez tous les malades.3) Sur le plan pratique, cette étude permet de remettre en cau-se le dogme de l’opacification systématique des anastomosesoeso-jéjunales. Il est logique d’opacifier les malades ayant unesuspicion clinique de fistule. Dans les autres cas, on peut re-commander de ne reprendre l’alimentation orale qu’à J9, àcondition d’avoir institué une alimentation entérale précoce. Ilest intéressant de noter qu’en Angleterre, ou les chirurgiensfont leurs endoscopies, ils n’hésitent pas à faire une endoscopieà J7 pour vérifier une anastomose…

Mots-clés :

Estomac. Diagnostic. Fistule. Anastomose oeso-jéjunale.

1. Br J Surg 2001;88:1157-1168.

Le risque de récidive après cure de hernie inguinale est lié au type d’anesthésie réalisée !

P. Nordin, S. Haapaniemi, W. van Der linden, E. Nilsson

Choice of anesthesia and risk of reoperation for re-currence in groin hernia repair.

Ann Surg 2004;240:187-192

Le registre des hernies en Suède regroupe 80 % des unités dechirurgie où sont réalisées des cures de hernies de l’aine. Leschirurgiens y ont colligé de façon prospective, après chaque cu-

re de hernie, des données concernant les caractéristiques desmalades, le type de hernie, la méthode de réparation, le typede suture employée, l’anesthésie, les complications postopéra-toires, et les réinterventions pour récidive. Les malades ont puêtre suivis efficacement grâce à l’utilisation de leur numérod’identification.En 10 ans, 59823 cures de hernies ont été colligées dans ce re-gistre. Elles ont été réalisées sous anesthésie générale (AG)chez 30192 malades (50,5 %), sous anesthésie locorégionale(ALR) chez 22 901 malades (38,3 %), et sous anesthésie locale(AL) chez 6 730 malades (11,2 %). L’évolution du pourcentagede cure de hernies réalisées sous AL avec le temps montre uneaugmentation croissante avec un pic à 19 % depuis le début desannées 2000. Parallèlement le taux d’ALR a diminué de 75 à

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B. Dousset, Ph. de Mestier, C. Vons

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22 % et de taux d’AG augmenté de 20 % à 55 %. Les cures dehernies ont été réalisées en ambulatoire chez 82,4 % des ma-lades traités sous AL, chez 48 % des malades traités sous ALRet 61 % des malades traités sous AG (p < 0,001). La techniquea aussi évolué, l’utilisation de prothèse étant de plus en plusfréquente (1 % de Lichtenstein en 1994

versus

48 % en 2001),avec une réduction de la voie d’abord laparoscopique : 21 %des interventions en 1996 contre 7 % en 2001.En analyse univariée, la probabilité de réintervention pour ré-cidive à 5 ans a été globalement de 4,5 % (3,7 % en cas d’AL ;4,7 % en cas d’ALR et 4,7 % en cas d’AG). En analyse multi-variée, le risque relatif (RR) de récidive était plus importantaprès un Shouldice, (RR = 1,9) cure sans prothèse (RR = 2,3),Plugh (RR = 1,37) cure par laparoscopie TAPP (RR = 1,4) etTEP (RR = 1,9), comparé au Lichtenstein (utilisé comme ré-férence RR = 1). L’anesthésie locale était aussi associée à unrisque accru de récidive en cas de première cure (référence RR= 1) (et pas en cas de cure pour récidive) comparée à l’ALR(RR = 0,76) et l’AG (RR = 0,79).Les auteurs concluent que la cure de hernie sous AL est asso-ciée à un risque accru de récidive.

Commentaires

1) L’anesthésie locale est la méthode d’anesthésie de choix decertains grands centres experts du traitement de la hernie del’aine [1-4]. Elle est considérée par certains comme la plus ef-

ficace pour la douleur et la récupération postopératoire, avecun coût plus faible comparé à l’anesthésie locorégionale et gé-nérale [5].2) L’influence délétère de l’anesthésie locale sur le risque derécidive avait été mentionnée par une étude évaluant initiale-ment le risque du tabac [6], mais n’avait pas été retrouvé dansle registre danois des hernies [7]. La question reste posée desavoir si le risque augmenté de récidive après cure sous AL estvraiment lié au type d’anesthésie, ou s’il s’agit d’une consé-quence de la cure de hernie réalisée en ambulatoire.3) Il est surprenant, dans cette série, de trouver une liaisondifférente entre le risque de récidive et l’anesthésie locale enanalyse univariée et en analyse multivariée. Ceci s’expliqueprobablement par le fait qu’une anesthésie locale a été réa-lisée plus souvent lors d’un traitement induisant moins derécidives.

Mots-clés :

Paroi. Pronostic. Hernie. Récidive. Anesthésie.

1. Can J Surg 1997;40:199-207.2. Anesth Analg 2001;93:1373-1376.3. Am Coll Surg 1998;186:447-455.4. Hernia 2000;4:1-5.5. Anesth Analg 2000;91:908-910.6. Word J Surg 2002;26:397-400.7. Lancet 2001;358:1124-1128.

Faut-il préserver les nerfs ilio-inguinaux au cours d’une cure de hernie inguinale par voie ouverte avec interposition prothétique : étude contrôlée

M. Picchio, D. Palimento, U. Attanasio, P. F. Matarazzo,C. Bambini, A. Caliendo

Randomized Controlled Trial of Preservation orElective Division of Ilioinguinal Nerve On OpenInguinal Hernia Repair With Polypropylene Mesh.

Arch Surg 2004;139:755-758.

Le problème de la douleur séquellaire après cure de hernie in-guinale a fait l’objet de nombreuses publications, et survien-drait chez 20 à 30 % des malades ; la prothèse ayant plutôt uneffet protecteur [1], la règle étant de préserver les nerfs ilio-inguinaux dont le traumatisme pourrait être à l’origine de né-vralgies postopératoires. Cependant de nombreux malades ontune douleur identique à celle présentée en pré opératoire, pou-vant faire suspecter une origine extra-herniaire de la douleur.Par ailleurs, la section de ces nerfs entraîne toujours une hy-poesthésie sous cicatricielle de la région inguinale.Le résultat de la section ou de la préservation des nerfs ilio-inguinaux au cours d’une cure de hernie inguinale par voieouverte, avec installation d’une prothèse, a été évaluée par uneétude contrôlée chez 813 malades répartis en deux groupes : A,préservation des nerfs ilio-inguinaux (n = 408), B, section deces nerfs (n = 405). La douleur postopératoire était évaluée surune échelle de 4 points : nulle, faible, modérée (interférantdans l’activité journalière), sévère (invalidante). L’évaluationétait réalisée à 1 semaine, 1, 6, 12 mois après l’intervention pardes examinateurs ne connaissant pas le groupe du malade. En-fin une interview téléphonique était fait à 35,5 mois. Le ou lesnerfs n’étaient pas identifiés chez 13 % du groupe A et 15 %

du groupe B. Parmi les malades suivis à 1 an, soit 302 du grou-pe A et 291 du groupe B, les scores de douleurs étaient sem-blables dans les deux groupes : pas de douleurs (76,5

versus

73 %), faibles (18

versus

21 %), modérés (4

versus

3 %), et sé-vères (2

versus

3 %) (ns). Une enquête téléphonique à 33,5 moistrouvait les mêmes résultats : pas de douleurs (76

versus

75 %),douleurs sévères (3

versus

2 %) ; les résultats avaient été les mê-mes à 1 et 6 mois. Seule différence, une hypoesthésie inguinaleétait retrouvée lorsque les nerfs étaient sectionnés.Les auteurs concluent que la préservation des nerfs ilio-ingui-naux n’augmente pas la prévalence de la douleur postopératoireaprès cure de hernie inguinale.

Commentaires

1) La douleur postopératoire après cure de hernie inguinalene semble pas liée à la section du ou des nerfs ilio-inguinaux.La douleur semble présente chez 25 % des malades à 1 an,avec des critères de sévérité chez 3 à 6 %, et pourrait mêmeêtre supérieure à la douleur pré opératoire chez 5 % des ma-lades [1].2) Le rôle d’un névrome postopératoire n’a jamais été claire-ment démontré dans la persistance chronique de la douleur, etplusieurs auteurs ont clairement estimé que la section ou la pré-servation des nerfs ilio-inguinaux ne changeait rien [2].3) La douleur pré opératoire doit donc être soigneusementanalysée et l’indication opératoire discutée, en l’absence de sacherniaire franchement extériorisé. Cette étude confirme queles douleurs postopératoires sont moins fréquentes après inter-position d’une prothèse sans tension [3].

Mots-clés :

Paroi. Traitement. Hernie. Douleur postopératoire.

1. Hernia 1999;3:75-80.2. J Chir 2004;141:129-132.3. Ann Surg 2002;235:322-332.