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Le rôle des nouveaux analogues de l’insuline dans la prise en charge personnalisée du diabète

Stephen Colagiuri, MD : Bonjour et bienvenue dans ce programme de formation intitulé « Le rôle des nouveaux analogues de l’insuline dans la prise en charge personnalisée du diabète. » Mon nom est Stephen Colagiuri. Je suis professeur de santé métabolique à l’Institut Boden, Université de Sydney en Australie. Cette discussion d’experts va mettre l’accent sur les aspects cliniques pertinents du traitement personnalisé du diabète avec les nouveaux protocoles à base d’insuline. Ce programme fait partie d’un programme de formation appelé Avancées cliniques liées aux nouvelles insulines. Notre discussion de ce jour aura pour objet d’étudier le rationnel et les bénéfices d’une insulinothérapie en cas de diabète de type 2 (T2DM), les problèmes liés à l’initiation tardive et inappropriée de cette insulinothérapie et certaines des solutions susceptibles de nous permettre de faciliter une utilisation plus appropriée de l’insuline en cas de T2DM. Aujourd’hui, se sont joints à moi à titre d’experts, le professeur Stewart Harris, professeur et titulaire de la chaire de Prise en charge du diabète de la Canadian Diabetes Association, Western University, London, Ontario, Canada. M’ont également rejoint le professeur Kamlesh Khunti, professeur de Soins primaires du diabète et de Médecine vasculaire, Leicester Diabetes Center, Leicester, Royaume-Uni ainsi que le professeur Luc Martinez, professeur de médecine générale, vice-président de la Société française de médecine générale, Université Pierre et Marie Curie, Paris, France.



Bienvenue. Avant de commencer cette discussion, veuillez prendre un moment pour tester vos connaissances sur le sujet en répondant aux quelques questions qui vous seront présentées dans un instant. Vous aurez une autre possibilité de répondre à ces questions à la fin de l’activité, afin de vérifier ce que vous avez appris.

Nous allons tout d’abord commencer par discuter de la nature des bénéfices de l’insulinothérapie en cas de T2DM et nous pourrions peut-être commencer avec vous, Kamlesh, pour que vous nous donniez une idée de l’importance d’atteindre des cibles individuelles chez les personnes sous insulinothérapie.



Kamlesh Khunti, MBChB, PhD, MD : L’étude United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) nous a montré qu’il était très important de commencer à viser très tôt des cibles précises au cours de la trajectoire de la maladie si nous voulons en tirer les bénéfices à plus long terme pour les patients. Nous savons que le suivi à 10 ans de l’étude UKPDS a montré l’existence de bénéfices micro et macrovasculaires après une période de 10 ans.



Cependant, certains problèmes sont apparus avec les nouveaux essais que nous avons menés ; ils n’ont pas montré ces bénéfices cardiovasculaires à la fin des essais ACCORD, ADVANCE et VADT. Ce phénomène a donné lieu à de nombreuses hypothèses susceptibles de l’expliquer. Il est, le plus probablement, dû au fait que ces essais sont intervenus trop tardivement au cours de la trajectoire de la maladie ; les patients présentaient déjà une atteinte et des facteurs de risque cardiovasculaire et c’est pourquoi, probablement, ils n’en ont pas tiré de bénéfices sur le plan cardiovasculaire. Dr Colagiuri : Stewart, que pensez-vous, en termes de bénéfices, de l’initiation précoce d’une insulinothérapie ?



Stewart B. Harris, MD, MPH, FCFP, FACPM : Je suis complètement d’accord avec Kamlesh. En matière cardiovasculaire, les essais ont eu tendance à recruter des patients qui étaient déjà à des stades très tardifs de la maladie. Ils présentaient déjà une atteinte cardiovasculaire établie et un diabète de longue date ; il était probablement trop tard pour observer un effet sur la réduction des futurs événements cardiovasculaires et sur la mortalité. C’est probablement pourquoi ils ont donné, en gros, le même type de résultats ; il faut encore répéter que l’essai UKPDS a vraiment montré qu’une intervention précoce apportait encore des bénéfices à long terme, même 10 ou 20 ans après la fin de l’essai. C’est à ce moment que les bénéfices cardiovasculaires ont vraiment commencé à émerger et à être statistiquement significatifs, ce qui n’avait pas été observé au cours des 10 premières années. Le contrôle précoce strict apporte un effet en héritage, un effet à long terme, sur la durée, qui conduit, en fin de compte à une réduction du risque de maladie cardiovasculaire. Dr Colagiuri : Luc, voudriez-vous ajouter quelque chose à cet égard ? Luc Martinez, MD : Oui, j’aimerais ajouter qu’il y a eu un changement dans notre façon de traiter les patients.



Au début, nous avons fait allusion à la nécessité d’un contrôle glycémique strict et que ce fait avait été étayé, mais nous avons également observé lors de différentes études, principalement ADVANCE et ACCORD, qu’un traitement trop rigide était associé à des effets indésirables, qui l’emportaient sur les bénéfices du traitement antihyperglycémique. Par conséquent, il y a un changement fondamental dans le traitement des patients par incorporation de différents critères visant à adapter le traitement et à définir différents niveaux cibles à atteindre selon les comorbidités et les préférences des patients.

Les nouvelles recommandations, publiées en 2012 par l’American Diabetes Association (ADA) en association avec l’European Association for the Study of Diabetes (EASD), sont d’individualiser le traitement, en fonction des comorbidités des patients et de leurs capacités à atteindre leurs cibles. Il existe, par conséquent, un nouvel équilibre entre les bénéfices et les risques du traitement. Nous savons qu’un traitement précoce conduira à de meilleurs résultats, principalement en termes de complications macro et microvasculaires, mais aussi à une meilleure adhésion au traitement, ce qui signifie qu’il y a un rapport favorable avec un traitement précoce entre bénéfices et effets indésirables.



Dr Colagiuri : Nous disposons également de certaines données à long terme issues de l’étude ORIGIN, en relation avec ceci. Pensez-vous que cette étude soit rassurante ? Dr Harris : Oui, je pense que l‘essai ORIGIN, qui n’a vraiment pas eu le retentissement qu’il aurait dû avoir, [il a été très rassurant], en termes de renforcement de la sécurité de l’insulinothérapie. Depuis de nombreuses années, il existait des inquiétudes, qu’elles soient légitimes ou non, sur les points suivants :

Peut-être que l’insuline n’est pas sûre

Le traitement par de l’insuline exogène est susceptible d’être associé avec un risque accru de cancer ou

L’insuline fait réellement courir un risque accru de maladie cardiovasculaire.



L’essai ORIGIN, un essai de longue durée, bien conçu, qui a évalué 7 années de traitement par [analogue de] l’insuline [basale], nous a complètement rassurés en nous montrant qu’il n’existait absolument aucun risque associé à certains des nouveaux analogues de l’insuline basale utilisés dans cet essai particulier en ce qui concernait le risque de cancer et le risque de maladie cardiovasculaire. Nous disposons désormais de preuves irréfutables comme quoi le traitement par une insuline exogène, en particulier un analogue basal, est sûr et, de ce fait, qu’un problème de moins est posé aux médecins en matière d’utilisation de l’insulinothérapie.



Dr Colagiuri : Malgré tous ces bénéfices, que vous nous avez clairement exposés, nous sommes encore devant un problème en cas d’initiation tardive et inappropriée de l’insuline dans la prise en charge des personnes diabétiques qui pourraient probablement en tirer bénéfice. Si je peux à nouveau vous le demander Stewart, quels sont certains des problèmes dans ce cas ?



Dr Harris : Oui, il existe un réel problème, en particulier en médecine générale, lié à l’introduction tardive de l’insulinothérapie et à son utilisation inefficace. En termes d’inertie clinique, nous avons un retard d’utilisation de l’insulinothérapie, presque jusqu’aux stades tardifs du diabète. De même, le deuxième type d’inertie clinique réside dans son utilisation insuffisante et/ou à une posologie insuffisante ; le fait de ne pas utiliser une quantité suffisante d’insuline pour être efficace.



Dr Colagiuri : Kamlesh, d’après votre expérience, quelle est la situation au R-U ? Dr Khunti : Bien, nous avons procédé à de nombreux changements dans le cadre des soins de médecine générale et cela au cours des 10 dernières années. Ceci pour deux raisons principales :

L’une d’elles est l’épidémie de T2DM. Il n’est pas possible que notre système de soins secondaires ou nos collègues spécialistes puissent s’occuper d’un si grand nombre de patients

Deuxièmement, les coûts en matière de santé sont aussi beaucoup plus faibles dans le cadre des soins en médecine générale



De nombreux modèles ont été proposés au R-U. L’un de ces modèles consiste à former le personnel de soins primaires, les professionnels de santé, les infirmières et les médecins généralistes (MG) à une prise en charge plus appropriée des personnes, ainsi qu’à la mise en œuvre plus précoce des traitements par injection d’agonistes du récepteur du GLP-1 et de l’insuline. Nous leur apportons également les compétences et les outils pour ce faire. Voilà l’un de ces modèles. Un autre modèle est celui dans lequel nous disposons de cliniques intermédiaires. C’est là qu’un MG spécialiste ou un consultant va venir et travailler avec l’infirmière spécialiste du diabète de la communauté, de nombreux cabinets pourront les consulter s’ils ne disposent pas de l’expertise pour mettre en œuvre un traitement par l’insuline. Le troisième modèle, qui n’est désormais plus très populaire, est celui dans lequel les patients continuent à aller consulter un service spécialisé dans leur hôpital. Parmi tous ces modèles, celui qui passe par des cliniques communautaires semble être le plus populaire, car assez peu de MG veulent s’occuper de mettre en œuvre une insulinothérapie car ils ne se sentent pas en confiance et ils ne pensent pas disposer des compétences pour le faire dans un cadre de médecine générale. Dr Colagiuri : Luc, avez-vous résolu ce problème en France et, si ce n’est pas le cas, qu’essayez-vous



de faire dans ce domaine ?

Dr Martinez : Nous ne pouvons pas dire que le problème est résolu en France, mais nous essayons d’accroître et d’améliorer l’accès des patients à la mise en œuvre de leur insuline. À ce jour, le principal problème en France réside dans le fait que le système de santé repose sur des médecins libéraux. Ceci signifie que les patients sont libres de choisir le médecin de leur choix, même s’ils sont désormais enregistrés [auprès d’un médecin en particulier]. L’autre problème réside dans le fait que le médecin est libre de prescrire le médicament qu’il souhaite sans aucun contrôle. Il existe une sorte de dépendance vis-à-vis du médecin, du point de vue du patient, et c’est la raison pour laquelle les médecins généralistes ne traitent pas en association avec les spécialistes. Une troisième raison réside dans le mode de paiement des médecins. Ils sont rémunérés à l’acte et c’est un sujet de préoccupation car certains MG veulent conserver leur bon niveau de revenus ce qui les conduit, dans certains cas, à conserver leurs patients plutôt que de les adresser à un spécialiste. D’un autre côté, la situation est la même pour les spécialistes, qui se heurtent au même problème d’avoir un nombre suffisant de patients pour garantir leurs revenus.



Ceci constitue un problème et il n’est pas encore résolu en France.

Dr Colagiuri : Nous parlons de l’inertie des médecins, mais qu’en est-il de celle des patients ? Comment le médecin est-il supposé agir avec quelqu’un de résistant à la prise d’insuline ? Dr Harris : Il y a plusieurs choses à démystifier en matière d’insulinothérapie en médecine générale. Tout d’abord, presque tout le monde croit que c’est le patient qui est le plus résistant au passage à l’insulinothérapie, souvent c’est en fait le médecin qui est anxieux de la mettre en œuvre. En réalité, en particulier dans le cadre décrit par Kamlesh, dans lequel il y a une approche en équipe, quand vous expliquez aux patients pourquoi l’insulinothérapie est importante et si cela vient du chef de l’équipe clinique, le médecin dans la plupart des cas, les patients l’acceptent en général. Spécialement quand cela reste simple, c’est-à-dire que vous simplifiez la stratégie insulinique. De nombreuses études ont déjà montré que l’emploi d’algorithmes de façon autonome par le patient rencontre un grand succès. Ces algorithmes permettent vraiment aux patients d’augmenter progressivement leur propre insuline une fois qu’ils ont appris, dans l’environnement de l’équipe, à se l’injecter eux-mêmes. En procédant ainsi vous enlevez cette responsabilité au médecin et les études ont montré qu’il est très efficace de faire augmenter progressivement la posologie de l’insuline par les



patients jusqu’à ce qu’ils atteignent la cible. Je pense qu’il s’agit de réellement faire que les choses restent simples et d’essayer de démystifier la complexité qui entoure la mise en œuvre et l’intensification de l’insuline. Dr Colagiuri : Les patients ont réellement certaines raisons de s’inquiéter à propos de l’insuline, autres que sa seule simplicité. Kamlesh, pouvez-vous nous parler de certaines des autres inquiétudes des patients qui doivent être abordées afin de, peut-être, les convaincre qu’ils doivent passer à l’insuline un peu plus tôt ?

Dr Khunti : Tout d’abord, je veux dire que je suis d’accord avec Stewart sur le fait que la plupart des études ont montré que les médecins avaient plus de barrières que les patients. Les médecins pensent que les patients vont s’inquiéter des hypoglycémies, des phobies de l’aiguille, etc. Quand des questions ont été posées sur ces sujets à des patients naïfs de traitement par insuline, ils n‘ont pas semblé inquiets. Une fois que les patients sont prêts à passer à l’insuline, l’hypoglycémie doit faire l’objet d’une discussion avec eux, ainsi que la sécurité des nouveaux traitements par [analogue de] l’insuline



[basale] . À savoir, qu’il existe un faible risque d’hypoglycémie, en particulier en cas de mise en œuvre de l’insulinothérapie de façon précoce au cours de la trajectoire de la maladie. La vraie phobie des aiguilles est en fait très rare. Pour la plupart des patients, une fois qu’ils ont bénéficié d’une explication du problème, ils acceptent l’insuline. Nous avons discuté de cela avec Stewart auparavant. Il ne nous semble pas que nous ayons des problèmes avec les patients pour mettre en œuvre leur insuline une fois qu’ils ont pu discuter de leurs inquiétudes avec des professionnels de santé, en général des infirmières. Dr Colagiuri : Qu’en est-il des autres problèmes comme la prise de poids ; considérez-vous l'inquiétude relative à la prise de poids comme une barrière ? Dr Khunti : La prise de poids a été considérée dans la littérature comme une barrière pour les patients. Mais une fois que vous leur avez expliqué qu’avec les traitements plus nouveaux la prise de poids n’a rien de radicale, elle constitue beaucoup moins un problème. Avec certains traitements plus récents par [analogue de] l’insuline il n’y a pas du tout de prise de poids [chez certains patients], avec d’autres vous pouvez avoir une prise de 1 à 2 kilogrammes, mais elle est dans la plupart des cas réversible, car la plupart de ces patients ne font pas assez d’exercice. [D’après mon expérience clinique personnelle] en leur donnant en même temps des conseils sur leur mode de vie il est possible d’inverser assez facilement cette prise de poids. Dr Colagiuri : Voilà un point important, car nous faisons tous référence à l’étude UKPDS, qui était une grande étude, mais dont la prise de poids observée ne semble pas avoir été répliquée dans les études plus récentes. Dr Khunti : Tout à fait, ils ont observé quelque chose comme une augmentation de 8 kilogrammes après 12 ans. Nous n’avons tout simplement pas observé la même chose dans le monde réel. Nous n’observons aucune prise de poids [chez certains patients] ou une prise de poids d’environ 1,2 à 1,8 kilogrammes avec les analogues de l’insuline [basale] que nous utilisons.



Dr Colagiuri : Luc, avez-vous quelque chose à ajouter à propos de ce que vous avez pu observer du point de vue des patients, en termes d’inquiétudes qui doivent être abordées ? Dr Martinez : Je suis d’accord avec les commentaires de mes collègues, mais il est très important de donner en premier lieu aux patients la possibilité d’exprimer leurs peurs qui, souvent, ne sont pas uniquement liées à des inquiétudes d’ordre médical mais aussi à des problèmes de la vie quotidienne. Les patients ont certaines croyances à propos de l’insuline. Ils ont une certaine perception de la douleur due à l’injection et du fait que l’insuline va compliquer leur vie quotidienne. Nous devons aborder ces peurs et garder l’esprit ouvert face aux patients. Ceci constitue la première étape et une façon de parvenir à une prise de décision partagée. Il ne s’agit pas de dire au patient « Je vais vous prescrire de l’insuline à titre de punition », comme le font souvent les médecins [ou que le patient perçoit comme étant suggéré par le médecin] par exemple. La chose la plus importante est de travailler en coopération avec les patients afin de comprendre leurs préférences et ainsi de les aider à choisir entre les différentes options qui sont à leur disposition. Ce n’est pas nécessairement l’insuline ; mais si c’est le cas, nous devons expliquer au patient que l’insulinothérapie n’est pas si compliquée puis lui montrer comment procéder à l’injection.



Le médecin doit procéder lui-même à l’injection puis laisser les patients le faire par eux-mêmes, afin de leur prouver que c’est facile à faire, non douloureux et sans conséquences immédiates pour eux. Dr Colagiuri : Ce problème des médecins utilisant l’insuline comme une menace afin d’essayer d’améliorer l’observance existe depuis de nombreuses années. Pensez-vous que les attitudes des médecins changent dans ce domaine et qu’ils l’utilisent moins comme une menace qu’auparavant ? Dr Martinez : Ils n’ont pas encore beaucoup évolué. Il y a peut-être plus de résistance vis-à-vis de l’insuline chez les médecins que chez les patients. Un autre élément à prendre en considération se trouve dans le fait que les patients croient certaines choses parce qu’ils entendent les messages qui sont répercutés non par d’autres patients, mais principalement par les médecins. Nous devons convaincre les médecins de changer leur vision de l’insuline. Pourquoi attendons-nous si longtemps avant de mettre en œuvre l’insuline ? Regardez les recommandations ; l’insuline ne constitue jamais une option de première intention ; au mieux elle est une option de deuxième intention. En France, elle constitue uniquement la troisième ligne, il y a donc une résistance des médecins à la mise en œuvre de l’insuline. Nous devons les convaincre de changer cela.



Dr Harris : Nous sommes dans une nouvelle ère de l’insulinothérapie, nous disposons de nouvelles insulines [basales] [analogues] :

Avec une réduction significative du risque d’hypoglycémie

Avec des algorithmes simplifiés très faciles à apprendre par les patients

Ne nécessitant pas de nombreuses interactions médecin-patient, car les patients peuvent rentrer chez eux et procéder aux injections en toute confiance



Les patients sont en confiance car le risque d’hypoglycémie, en particulier d’hypoglycémie nocturne, est significativement réduit avec les traitements par [analogues de] l’insuline plus récents dont nous disposons. Les médecins travaillent encore dans un état d’esprit qui date probablement de 10 à 20 ans. Le défi se situe désormais dans le passage de ces nouveaux traitements et de ces nouvelles stratégies en médecine générale afin de mieux refléter notre approche et les possibilités thérapeutiques actuelles.



Dr Khunti : Stewart a tout à fait raison. Les problèmes liés à l’inertie clinique des médecins en termes de mise en œuvre de l’insuline reposent sur un manque de connaissances et sur le fait qu’ils pensent que cela va être trop long [à expliquer]. Que cela va leur demander un engagement important en termes de temps pour initier les patients à l’insuline, aux algorithmes posologiques, leur expliquer la façon de mettre en œuvre l’insuline, les risques d’hypoglycémie, etc.



Nous avons observé l’étude SOLVE qui a porté sur 17 000 individus dans le monde entier et qui a montré que cela ne prenait qu’une demi-heure pour enseigner à un patient comment mettre en œuvre l’insuline. Par la suite, une fois que les patients ont disposé d’algorithmes mis en œuvre par les patients eux-mêmes, ATLANTIS a montré que ces derniers étaient capables d’augmenter leurs doses d’insuline et obtenaient les mêmes, sinon de meilleurs, résultats qu’avec les algorithmes mis en œuvre par un médecin. Si nous parvenons à démystifier la croyance selon laquelle la mise en œuvre précoce de l’insuline représente de fortes implications en termes de charge de travail pour les médecins généralistes cela nous permettra d’aller vers une mise en œuvre plus précoce de l’insuline.



Dr Colagiuri : Que savons-nous sur le délai nécessaire pour que les médecins ou les patients acceptent le passage à l’insuline quand les patients ont atteint un taux inacceptable d’hémoglobine glycosylée (HbA1c) ? Dr Khunti : Nous avons récemment étudié ce problème chez environ 80 000 patients issus des bases de données du R-U. Une fois que les patients sont sous 3 traitements oraux, le délai médian de passage à l'insuline est d’environ 7 ans. À ce moment, même après 7 ans, seuls 20 % d’entre eux ont été mis sous insuline, il est évident que nous attendons beaucoup trop longtemps. Nous rencontrons à nouveau ce problème dont nous avons discuté au début, car il est alors beaucoup trop tard pour obtenir des bénéfices cardiovasculaires. Nous devons réellement pousser à l’essai et à la mise en œuvre de l’insuline beaucoup, beaucoup plus tôt dans la trajectoire de la maladie.



Dr Harris : Nous avons observé exactement le même phénomène lors des études au Canada et aux États-Unis. Il s’écoule, en moyenne, au moins 9 ans avant que les patients soient mis sous insulinothérapie quand les valeurs de l’HbA1c se situent aux alentours de 9 à 9,5 %, ce qui renvoie au fait que cette hyperglycémie fait courir aux patients des risques d’atteinte macrovasculaire et s’intensifie déjà, d’où le besoin accru d’une utilisation plus précoce de l’insulinothérapie.



Dr Colagiuri : Est-ce la même chose en France ? Dr Martinez : C’est la même chose en France. Une étude menée en 2007 a montré que chez les patients T2DM le délai entre le diagnostic et la mise en œuvre de l’insulinothérapie était de 13 ans et 8 mois, ce qui est proprement stupéfiant. Dr Khunti : C’est un problème mondial. Dr Colagiuri : Vous avez fait mention du fait de rester simple et des avantages des analogues de l’insuline [basale] plus récents. Pourriez-vous expliciter comment vous parvenez réellement à rester simple et quels sont les traitements que vous souhaitez mettre en œuvre chez les patients ?



Dr Harris : Kamlesh a mentionné l’étude ATLANTIS. Au Canada, nous avons mené l’essai INSIGHT au cours duquel nous avons mis les patients sous 10 unités d’insuline [basale], un chiffre rond dont tout le monde peut se souvenir. Ensuite, nous avons laissé les patients augmenter la dose d’une unité par nuit jusqu’à ce qu’ils atteignent la cible de glycémie à jeun définie, ce qui est très simple. Nous avons ainsi démontré que les patients le faisaient aussi bien, sinon mieux, que quand le médecin disposait d’un protocole défini.



Des études sont actuellement rendues publiques qui montrent que vous pouvez également procéder ainsi pour l’addition simplifiée d’une insulinothérapie supplémentaire si l’insuline basale ne permet qu’un contrôle glycémique inadéquat, ce qui est le cas chez plus de 50 à 60 % des patients. Nous aurons besoin d’une insulinothérapie supplémentaire, mais vous n’aurez pas à passer d’emblée à un protocole complexe, à de multiples injections quotidiennes, par exemple. Souvent, l’ajout d’une insuline prandiale de courte durée d’action au cours d’un repas, en utilisant ici encore des algorithmes simplifiés que les patients peuvent comprendre, va dans de nombreux cas permettre aux patients d’atteindre la cible ; mais là encore, il convient de rester simple avec un algorithme simple. Sinon, il est possible d’envisager de combiner une insuline basale avec certains des traitements plus récents, comme un agoniste du GLP-1 ou une combinaison inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4)/metformine. Leur ajout à l’insuline basale permet ainsi souvent de faire du bon travail en ramenant les patients vers la cible.



Dr Martinez : Je suis d’accord avec vous et une partie de la simplification du traitement, l’emploi d’un agoniste du GLP-1 avec une insuline basale, va en apporter la preuve au patient par des résultats clairs et palpables, avec la réduction ou au moins le maintien de son poids. Les patients attendent de tels résultats tangibles, parce qu’ils représentent le succès de leur traitement et de leurs efforts. Ceci permet de renforcer leur adhésion au traitement.



Dr Khunti : Le problème, quand nous observons toutes les publications, c’est qu’elles concernent toutes des essais de traitement ciblé et qu’elles emploient des protocoles insuliniques plutôt complexes. Elles essaient de ramener l’HbA1c à des niveaux normaux sur une période de 26 semaines. Nous devons démystifier tout cela et le traduire dans notre pratique quotidienne. Nous devons envoyer des messages simples à nos praticiens et aux professionnels de santé qui travaillent en médecine générale : l’objectif principal est de mettre en œuvre l’insuline. Le fait qu’il s’agisse d’un algorithme de type 1-0-1, 2-0-2, 3-0-3 n’a aucune importance ; il suffit seulement d’utiliser un algorithme simple qui s’adapte à vous et à votre patient. Cela n’a aucune importance s’il vous faut 12 mois pour atteindre la cible dès l’instant que vous commencez tôt et que vous atteignez cette cible. Dr Colagiuri : Qu’en est-il des populations spéciales pour lesquelles il peut être nécessaire de prendre des précautions supplémentaires en termes de mise en œuvre de l'insuline chez les patients ? Dr Khunti : La population qui, pour ma part, m’inquiète est la population âgée. Dans ce cas, nous devons prendre en charge les patients sur un plan individuel, comme l’a dit Luc plus tôt, respecter les



recommandations de l’ADA/EASD, observer ces critères et se poser la question « est-ce que ce patient a besoin d’une cible étroite ? » Si c’est le cas, alors je serai prudent en termes de mise en œuvre de l’insuline. Je commencerai probablement avec un analogue basal et, peut-être, je n’augmenterai pas la dose aussi rapidement que je le ferai autrement. Ils peuvent également avoir besoin d’une plus grande attention en termes de soins infirmiers, en particulier s’ils ne sortent pas de leur domicile ou même s’ils reçoivent la visite régulière d’infirmières. J’essaierai également d’améliorer leur confiance en augmentant progressivement un analogue basal. Dr Harris : Mais, pour mettre l’accent là-dessus, il n’est pas inapproprié d’utiliser l’insulinothérapie dans cette population de patients âgés. Dans de nombreux cas, s’ils présentent une atteinte de longue date et une fonction rénale réduite, l’insuline est le traitement approprié voire idéal. Mais elle doit être utilisée avec précaution. Le plus souvent, il suffit d’un traitement une fois par jour par un analogue d’une insuline basale pour obtenir un contrôle raisonnable chez ces patients sans accroître leur risque d’hypoglycémie. Dr Colagiuri : Vous avez déjà abordé le problème de l’intensification de l’insuline. Quelle approche utilisez-vous, Luc, en France, en termes d’intensification de l’insulinothérapie au-delà de l’injection quotidienne, sans nécessairement ajouter d’autres agents ?



Dr Martinez : En France, l’association d’un agoniste du GLP-1 et d’une insuline [analogue] basale n’est pas autorisée pour le moment, il est donc difficile de promouvoir ce protocole auprès des MG mais il est possible d’ajouter un bolus d’insuline à une insuline [analogue] basale. Cependant, nous ne disposons pas d’un très bon système d’éducation des patients en termes de support infirmier. Il est un peu plus compliqué d’ajouter un bolus à une insuline [analogue] basale parce que vous devez vérifier la glycémie à jeun et la glycémie postprandiale pour obtenir un bon équilibre du traitement. Nous ne disposons pas d’un assez grand nombre d’infirmières dans le secteur privé pour nous aider, aussi nous devons adresser les patients à un spécialiste, c’est ce qui est fait en général, ou à l’hôpital, ce qui représente un certain problème. Certaines personnes ne sont pas placées sous association d’insuline basale et de bolus d’insuline en raison de cette déficience organisationnelle.



Dr Colagiuri : Comment envisagez-vous le futur de l’insulinothérapie si vous aviez le choix de l’utiliser avec d’autres agents ? Où la placeriez-vous dans les années à venir ? Dr Harris : Nous abordons une ère nouvelle dans le domaine des possibilités de réduction de la glycémie avec de nombreux nouveaux médicaments et associations médicamenteuses. Au Canada par exemple, nous avons approuvé l’utilisation d’insuline [analogues] basale et d’autres insulines en association avec la plupart des agents disponibles, que ce soit des associations d’agonistes du GLP-1 ou d’inhibiteurs du DPP-4 et en particulier avec la metformine. Nous avons souvent observé des résultats exceptionnels, qui se sont fréquemment traduits par une réduction de la quantité d’insuline que les patients doivent s’injecter, ce qui simplifie leur protocole insulinique.



Ce que je vois dans l’avenir, c’est que nous allons utiliser de moins en moins d’insulinothérapie basale classique en bolus avec de multiples injections quotidiennes et plus d’injections uniques d’insuline [analogue] basale associées à des traitements oraux ou à des agonistes du GLP-1. Ceci pourrait potentiellement se traduire par une réduction du risque d’hypoglycémie pour les patients, par des protocoles plus simples et par une prise de poids réduite ou atténuée et souvent même une perte de poids. Le défi qui se présente à nous sera de traduire dans le domaine des soins de médecine générale cette nouvelle ère, cette nouvelle approche par des traitements associés, en particulier par l’utilisation de l’insuline. Dr Khunti : Stewart a tout à fait raison. La période qui vient va être passionnante ! Outre les agonistes du récepteur du GLP-1 et les inhibiteurs du DPP-4 nous disposons également d’une nouvelle classe de médicaments, les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT2), une nouvelle association assez enthousiasmante avec l’insuline, parce que nous avons besoin d’une dose plus faible d’insuline pour atteindre la cible avec l’avantage supplémentaire d’une perte de poids chez ces patients [comme cela a également été montré avec l’association d’un agoniste du récepteur du GLP-1 et d’un analogue de l’insuline basale]. Dans l’avenir nous verrons également



cette association être plus utilisée. Dr Martinez : En France nous avons besoin de données réelles en ce qui concerne l’association de l’insuline avec d’autres agents, par exemple, des agents oraux, pour prouver aux autorités de santé que ces traitements et ces protocoles sont efficaces et rentables. À ce jour, la position des autorités de santé françaises est de promouvoir les médicaments les moins chers car ils ne disposent pas d’analyses coût/efficacité. Ils disent que si cette association est moins chère alors c’est celle que vous devez utiliser. Dr Colagiuri : Merci bien.

En résumé, nous avons vu les bénéfices d’une insulinothérapie précoce, qui ont été démontrés par de nombreuses études menées chez des personnes présentant un T2DM, à la fois en termes de complications microvasculaires et macrovasculaires, en particulier si l’insuline est mise en œuvre de façon précoce. Nous avons aussi découvert les problèmes auxquels nous devons faire face en pratique clinique, du fait de l’utilisation tardive et inappropriée de l’insuline, largement consécutifs à la résistance des médecins vis-à-vis du passage à l’insulinothérapie quand les autres traitements ont échoué. Nous



avons vu que la mise en œuvre de l’insuline était beaucoup trop tardive et que les personnes, quand elles passaient à l’insulinothérapie, présentaient souvent des taux très élevés et inacceptables d’HbA1c. D’un autre côté, nous avons également entendu les nombreux arguments positifs et découvert les nombreuses solutions disponibles pour essayer et surmonter ces problèmes. Il est clair que la formation des médecins et des patients est appropriée et nécessaire afin de surmonter certaines de ces barrières, mais nous avons également vu qu’il existe des solutions simples en termes de mise en œuvre de l’insuline. Par ailleurs, les nouveaux traitements apparus sur le marché apportent des bénéfices, avec des risques plus faibles d’hypoglycémie et une prise de poids moindre, que ce qui était observé dans les études antérieures. Nous nous dirigeons vers un avenir enthousiasmant, maintenant que nous disposons de nouveaux traitements susceptibles d’être associés avec [les analogues de] l’insuline [basale], comme les analogues du récepteur du GLP-1, les inhibiteurs du SGLT2 et les inhibiteurs du DPP-4. Tout ceci va représenter un avenir meilleur pour nos patients qui vont passer à l’insulinothérapie et atteindre les cibles qui doivent l’être afin d’améliorer leurs résultats. Avant de terminer, revoyons les questions présentées au début de l’activité pour voir ce que vous avez appris.



Je remercie beaucoup mes collègues experts, Stewart, Kamlesh et Luc et je vous remercie vous aussi d’avoir participé à ce programme. J’espère que vous avez trouvé notre discussion intéressante et pertinente du point vue clinique pour les soins personnalisés de vos patients T2DM. Veuillez prendre une minute pour répondre aux questions suivantes. Cette transcription a été éditée dans le domaine du style et de la clarté.

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