Article original

Le taux brut de mortalité postopératoire est-il un critère pertinentd’efficience d’une équipe chirurgicale ? Étude prospective des suites

opératoires de 11 756 patients

Is crude postoperative mortality rate a relevant criterionof the efficiency of a surgical team?

Prospective study of 11,756 patients’ postoperative course

J.-F. Gillion

Service de chirurgie viscérale, hôpital privé d’Antony, 1, rue Velpeau, 92160 Antony, France

Disponible sur internet le 07 avril 2005

Résumé

But de l’étude. – Étude critique du taux brut de mortalité postopératoire en tant qu’indicateur de qualité des soins.Matériel et méthodes. – Les suites opératoires de 11 756 patients consécutifs, opérés du 1er janvier 1987 au 31 décembre 2002 d’une

intervention de chirurgie générale, ont été recueillies prospectivement.Résultats. – Soixante-treize patients (0,60 %) d’un âge médian de 77 ans sont décédés. La mortalité était nulle chez les 5046 opérés de

moins de 40 ans. Trois mille deux cent soixante-cinq patients (28 %) ont été opérés en urgence. La mortalité des 3952 opérés d’une interven-tion digestive était de 1,00 % (40/3952 patients) et de 3,56 % (17/478 patients) en cas d’intervention en urgence hors appendicites nonsuppurées. Les opérés pour cancer représentaient 8 % des opérés (968/11 756 patients) mais 49 % des décès postopératoires. Dans cette sériele taux brut de mortalité postopératoire varie du simple au double selon que l’on comptabilise (73 décès) ou pas (34 décès) les interventions deconfort chez des patients en phase terminale et les interventions de la dernière chance, en urgence, chez des patients en état de mort imminente.Six cent-vingt patients (5,3 %) ont eu au moins une complication notamment chirurgicale chez 166 patients et pariétale chez 258 patients.

Conclusion. – Cette étude montre qu’une démarche rigoureuse d’autoévaluation est réalisable sur le très long terme. Elle confirme que letaux brut de mortalité n’est pas un critère pertinent pour évaluer l’efficience d’une équipe chirurgicale, suggère que le concept de décès évitésest un reflet plus fidèle et plus valorisant du travail médical, permet de proposer un indice de mortalité abaissée par une gestion efficiente descomplications postopératoires (IMAGE). « IMAGE » = (nombre de complications–nombre de décès)/nombre de complications, prenant encompte le taux de complications n’aboutissant pas à un décès.© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract

Aim. – Evaluation of the crude postoperative mortality rate as a relevant criterion of the efficiency of a surgical team.Materiel and methods: We studied prospectively the postoperative course of 11,756 consecutive patients who underwent a general surgery

procedure between January 1st 1987 and December 31 2002.Results. – Seventy-three of patients died (0.60 percent). The median age at the time of death was 77 years old. None of the 5046 patients

under 40 years old died. The operations were emergent in 3,265 patients (28 percent). The mortality rate of the 3,952 digestive surgery patientswas 1.00 percent (40/3,952 patients). Among them, the mortality rate increased to 3.56 percent (17/478 patients) in case of an emergencyprocedure excluding procedures for non-suppurative appendicitis. Although only 8 percent of the patients were operated for a cancer(968/11,756 patients), they accounted for 49 percent of the postoperative deaths. In this cohort, the crude mortality rate varied by twice asmuch as were taken in account (73 deaths) or not (34 deaths) the palliative procedures in terminal phase patients, and the last-chance proce-

Adresse e-mail : jfgillion@wanadoo.fr (J.-F. Gillion).

Annales de chirurgie 130 (2005) 400–406

http://france.elsevier.com/direct/ANNCHI/

0003-3944/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.anchir.2005.01.013

dures in patients in imminent-death condition. Six hundred and twenty patients (5.3 percent) experienced at least one postoperative compli-cation, surgical in 166 patients, and parietal in 258 patients.

Conclusion. – This study shows that a long-term rigorous self-assessment is feasible. It confirms that the crude mortality rate is not arelevant criterion to evaluate the efficiency of a surgical team, suggests that an “avoided death” concept is more representative of medical teamwork and more rewarding for them and allows us to propose an index taking in account the rate of postoperative complications not followedby death.© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Autoévaluation ; Mortalité postopératoire ; Taux de mortalité

Keywords: Self-assessment; Postoperative mortality; Mortality rate

1. Introduction

Le taux brut de mortalité postopératoire peut apparaîtrecomme un critère objectif d’appréciation et de comparaisondes résultats des équipes chirurgicales et des établissementshospitaliers.

À une époque où les données du PMSI (programme demédicalisation des systèmes d’information) [1] ne sont plusseulement un outil épidémiologique, ni même uniquementun outil de tarification, mais aussi un outil de restructurationhospitalière et de classement des équipes jusque dans lesmédias grand public, leur pertinence doit impérativement êtrediscutée scientifiquement.

Les études sur la mortalité postopératoire en chirurgiegénérale sont rares [2,3] et souvent issues d’équipes d’anes-thésie–réanimation [4,5] car les séries chirurgicales, souventissues d’équipes universitaires, rapportent les résultats d’unespécialité et plus souvent encore d’un type de pathologie oud’un type d’intervention [6–8].

La majorité des interventions chirurgicales réalisées enFrance le sont pourtant par des équipes non universitaires, leplus souvent dans des unités de chirurgie générale [9–12].

Quant aux études des services médicaux et administratifsdes tutelles, elles n’apparaissent pas directement accessiblesdans les revues médicales indexées.

« Si les chirurgiens n’ont pas la compétence, l’intérêt ouplus généralement le temps de s’impliquer dans ces analyses,d’autres le feront à leur place et imposeront leur méthodolo-gie et leurs résultats » [1].

Les arguments précédents nous ont incité à mener uneétude sur la base de données informatiques que nous avionsinitiée dès 1987 et qui était utilisée jusqu’à présent soit commesupport de publications soit surtout comme outil de compa-raison aux référentiels dans le cadre d’une démarche d’autoé-valuation régulière.

2. Patients et méthodes

Depuis 1987, tous nos opérés, étaient colligés dans unebase de données informatiques sécurisée. Seuls les patientsopérés sous anesthésie générale ou anesthésie locorégionaleont été inclus dans l’étude. Le codage du diagnostic princi-pal, des diagnostics associés, du traitement chirurgical prin-

cipal et des gestes associés était effectué selon les codesMIKADO du thésaurus général des spécialités chirurgicales(Assistance publique des hôpitaux de Paris) utilisé par lesassociations françaises de recherche en chirurgie. Ont étécodées urgentes les interventions codées occlusion, périto-nite, hémorragie, suppuration ou inflammation aiguë. Les sco-res ASA (American Society of Anesthesiologists) n’ont pasété colligés les premières années. Le profil ASA de la série apu être déterminé, pour les années 2001 et 2002, à partir desdonnées du PMSI.

Les patients ont été opérés par un opérateur unique dansun établissement privé d’une centaine de lits disposant d’uneunité de surveillance intensive de huit lits, et d’une unitéd’hospitalisation de cancérologie adossée à un centre de radio-chimiothérapie. Les résultats sont rapportés jusqu’à fin 2002,date à laquelle, du fait d’un changement d’établissement, lerecrutement de l’auteur s’est qualitativement notablementmodifié.

Les suites opératoires étaient recueillies prospectivement,au jour le jour, assorties d’un résumé d’observation en cas decomplication. L’exhaustivité du recueil était vérifiée men-suellement. Les complications chirurgicales et pariétalesétaient intégralement notées. Parmi les complications médi-cales, seules étaient retenues les complications justifiant lemaintien ou le transfert en unité de soins intensifs ou cellesprolongeant le séjour hospitalier.

Les décès pris en compte ont été tous les décès postopéra-toires survenus au cours de l’hospitalisation qui a suivi l’inter-vention qu’elle qu’en ait été la durée, inférieure ou supé-rieure à trente jours, et quel qu’ait été le service en cas detransfert éventuel.

Les décès ont été classés en décès « attendus » et décès« non attendus ». Ont été considérés comme « attendus », lesdécès apparaissant inéluctables malgré une intervention pour-tant diffıcile à récuser, soit pour des raisons d’humanité (inter-vention de confort, stomie d’alimentation par exemple, chezdes patients au stade terminal de leur cancer, intervention pourocclusion sur carcinose sans geste possible à l’explorationperopératoire), soit pour ne pas passer à coté d’une chancemême infime de succès chez des patients vus en urgence enétat de mort imminente. À l’inverse, les décès « non atten-dus » ont été considérés, a priori, comme potentiellement évi-tables.

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La proportion de décès possiblement évités a été évaluéepar la proportion de patients compliqués non décédés deleur(s) complication(s). Ce rapport,

N patients compliques − N patients decedes

N patients compliques

a été appelé indice de mortalité abaissée par une gestion effi-ciente des complications (indice IMAGE).

Les comparaisons statistiques ont été effectuées par testsde v2

3. Résultats

Du 1er janvier 1987 au 31 décembre 2002, 11 756 patientsconsécutifs âgés en moyenne de 42,65 ans (2 mois à 93 ans)étaient opérés d’une intervention de chirurgie générale(Tableau 1) et inclus dans l’étude.

Soixante-treize patients (0,60 %) sont décédés en posto-pératoire. Leur âge moyen à la date du décès était de 73,77(42 à 93) ans, soit 31 ans de plus que l’âge moyen de lacohorte.

La mortalité était nulle chez les 5046 opérés de moins de40 ans, pour augmenter ensuite linéairement d’un demi pointpar dizaine d’âge jusqu’à 80 ans où elle augmentait brusque-ment à 6,42 % pour les 405 opérés âgés de 80 à 89 ans et à8,33 % pour les 48 opérés de 90 ans et plus (Tableau 2).

La mortalité était de 0,25 % avant 70 ans pour 3,05 %après 70 ans (facteur 12) et de 0,36 % avant 80 ans pour 6,6 %après 80 ans (facteur 18). La mortalité par appareil est rap-portée dans le Tableau 1.

La mortalité par période était de 0,78 % de 1987 à 1991,de 0,63 % de 1992 à 1996 et de 0,49 % de 1997 à 2002 (ten-dance non statistiquement significative).

Le profilASA de la série, déterminé pour les années 2001 et2002, est rapporté Fig. 1. Parmi les neuf patients décédés en

2001 et 2002, trois patients étaient classés ASA 2, deuxpatients ASA 3 et quatre patients ASA 4.

Trois mille deux cent soixante-cinq patients (28 %) ont étéopérés en urgence. La mortalité dans ce sous-groupe était de0,64 % (21/3265).

La mortalité des 3952 opérés d’une intervention digestiveétait de 1,00 % (40/3952) et de 0,77 % pour les opérés de cesous groupe opérés en urgence (17/2205). La mortalité desinterventions de chirurgie digestive pratiquées en urgence pas-sait à 3,56 % (17/478) lorsque étaient écartées du calcul lesappendicectomies pour appendicite aiguë non suppurée dontla mortalité est nulle.

La mortalité postopératoire était de 4 % (36/968) chez lesopérés pour cancer. Ces patients représentaient 8 % des opé-rés (968/11756) mais 49 % (36/73) des décès postopératoi-res.

La nature des décès est rapportée au Tableau 3.Parmi les 73 décès, 27 survenaient après interventions pal-

liatives effectuées pour le confort des derniers jours de vie depatients au stade terminal de leur maladie, 12 dans les heuresqui suivaient une intervention en urgence s’avérant être illu-soire, soit qu’aucun geste ne soit réalisable (5 infarctus dumésentère étendus), soit que le geste curateur effectué ait étésans effet sur un collapsus déjà irréversible, tandis que34 décès, non attendus en pré- ou peropératoire, survenaient

Tableau 1Répartition des décès par type de chirurgie

Type de Chirurgie N opérés N décès %Herniaire 2039 9 0,4Appendiculaire 1942 0 0Gynécologique 1697 5 0,3Parties molles 1554 0 0Proctologique 1245 1 0,1Biliaire 933 3 0,3Colorectale 642 13 2Urologique 540 2 0,4Site implantable 275 5 1,8Gastrique 168 4 2,4Grêle 96 8 8,3Hématologique ou endocrinienne 96 2 2,1Hépatoduodénopancréatique 92 10 10,9Œsophagienne et ORL 42 7 16,7Divers 395 4 1Total 11756 73 0,6Dont Laparoscopies 1693 0 0

Tableau 2Répartition des décès par tranches d’âge (Données disponibles pour 70 décèschez 11574 opérés)

Tranche d’âge (ans) N opérés N décès %0 à 39 5046 0 040 à 49 1957 2 0,1050 à 59 1575 7 0,4460 à 69 1523 16 1,0570 à 79 1020 15 1,4780 à 89 405 26 6,4290 à 99 48 4 8,33Total 11574 70 0,60Moins de 70 10101 25 0,2570 et plus 1473 45 3,05Moins de 75 10670 32 0,3075 et plus 904 38 4,20Moins de 80 11121 40 0,3680 et plus 453 30 6,60

Fig. 1. Répartition des opérés selon leur score ASA. Années 2001 et2002 comparées au référentiel national [12].

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après une ou plusieurs complications dont la principale étaitchirurgicale pure ou mixte quatre fois, et médicale pure sanscomplication chirurgicale individualisée 30 fois.

Une ou plusieurs complications individualisées sont sur-venues chez 586 patients.

Quatre cent quatre-vingt-quatre fois la complication étaitunique (avec ou sans réintervention unique), 20 fois elle étaitunique mais son traitement nécessitait des gestes itératifs,20 autres fois des complications associées survenaient nenécessitant pas de réintervention, 47 fois des complicationssuccessives conduisaient à des procédures multiples. À ces586 patients il a été décidé d’adjoindre les patients décédéssans complication individualisée (27 phases terminales et 7des 12 patients du Tableau 3, décédés sans complication avé-rée et donc non déjà comptés dans les complications). Ainsiles suites n’ont pas été simples chez 620 patients. La naturedes complications observées et leur mortalité sont détailléesdans le Tableau 4.

L’indice IMAGE de cette série est de 95 % (620 patientscompliqués – 34 patients décédés/620 patients compliqués)si l’on extrait du calcul les décès « attendus » pour focaliserl’indice sur les décès potentiellement évitables.

La morbidité était de 5,3 % (620/11 756) sur l’ensemblede la série, de 8 % (314/3952) dans le groupe chirurgie diges-tive et de 12 % (261/2225) dans le groupe chirurgie digestivehors appendicites aiguës non suppurées.

Des réinterventions ont été réalisées chez 2,5 % des patients(296/11 756), réintervention unique pour traitement de la com-

plication principale chez 222, unique pour une complicationassociée chez six et réinterventions multiples pour traitementde la complication principale chez 68 patients.

La mortalité était de 1 % (3/296) pour l’ensemble des réin-terventions et de 1,5 % (1/68) dans le groupe des réinterven-tions multiples.

4. Discussion

Dans cette série le taux brut de mortalité postopératoirevarie du simple au double (Tableau 3) selon que l’on comp-tabilise (73 décès) ou pas (34 décès) les interventions deconfort chez des patients en phase terminale et les interven-tions de la dernière chance, en urgence, chez des patients enétat de mort imminente (« non viables » [13]). Notre sérieconfirme celle de O’Leary et al. [5] où près de 50 % des décèsétaient jugés inévitables. Les autres études portant sur la mor-talité postopératoire après chirurgie générale sont très peunombreuses [2–4].

Ainsi, un des intérêts principaux de cette étude n’est pastant une mortalité globale basse par rapport aux séries publiées

Tableau 3Répartition des décès selon le type de complication postopératoire princi-pale

39 décès attendus :27 patients au stade terminal de leur cancer

7 stomies d’alimentation5 chambres implantables de confort15 laparotomies exploratrices sans geste possible

12 dans les heures suivant une intervention en urgence s’avérant êtreillusoire

– sans geste curateur possible5 infarctus du mésentère étendus

– collapsus irréversible malgré un geste curateur1 fécalome intrapéritonéal4 collapsus mixtes hémorragiques et péritonéaux2 syndromes hémorragiques avec fibrinolyse

34 décès non attendus :4 décès par complications chirurgicales pures ou médicochirurgicales

1 hémorragie cataclysmique sur drainage de fistule1 embolie après suture de veine cave inférieure (sarcome rétropé-ritonéal)1 abcès hépatiques multiples chez une patiente diabétique1 décès brutal inexpliqué à J5 d’une duodénopancréatectomiecéphalique

30 décès par complications médicales pures sans complication chirurgi-cale individualisée

13 troubles du rythme et/ou nécroses myocardiques3 complications thromboemboliques8 complications bronchopulmonaires2 hémorragies cataclysmiques par ulcère de stress4 divers

Tableau 4Mortalité selon le type de complications chirurgicales

Npatients

Ndécès

%

Complications chirurgicalesSaignement chirurgical 28 0Fistule anastomotique 36 1 2,8Abcès intrapéritonéal ou péritonite sans fistule 18 0Occlusion mécanique 15 0Biliopéritoine 7 0Infection 28 1 3,6Lésion urologique 7 0Autres 27 2Total 166 4 2,4Complications pariétalesHématome 96Sérome 43Abcès 80Désunion de cicatrice cutanée 8Éviscération 5Lésion d’un nerf 12Complication liée à une prothèse 9Autres 5Total 258 0 0Complications médicalesTrouble du rythme ou infarctus du myocarde 22 14 64Thromboemboliques 37 6 16Bronchopulmonaires 25 8 32Ulcère de stress 8 3 38Neurologiques 7 0 0Autres 78 10 13Total 177 41

NB : seules les complications médicales justifiant le transfert ou le maintiendu patient en unité de soins intensifs ou celles prolongeant l’hospitalisationont été prises en compte ce qui induit une sous estimation de leur nombre etune surestimation de leur gravité.

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(Tableau 5), que la nature même des décès (Tableau 3) quisouligne l’extrême sensibilité du taux de mortalité au type derecrutement et notamment à la prise en charge ou non despathologies cancéreuses évoluées et des urgences.

À côté des variables largement étudiées [12–16] que sontnotamment l’âge des opérés (Tableau 2) et le score ASA[12,15,16], les paramètres « urgence » [16] et « phases ter-minales » [13] sont à prendre en compte lorsque l’on envi-sage de comparer des équipes chirurgicales entre elles ouencore les résultats dans le temps d’une même équipe notam-ment si son type de recrutement s’est modifié.

Dans notre étude le score ASA, non colligé les premièresannées, a pu être déterminé à partir des données du PMSI,pour les 1242 derniers patients, opérés en 2001 et 2002. Larépartition selon le score ASA de ces opérés est superposable(Fig. 1) à celle du référentiel national [12].

Dans notre étude, les opérés pour maladie maligne repré-sentaient 49 % (36/73) des décès postopératoires pour seule-ment 8 % des opérés (968/11756), montrant bien le poidsstatistique de ce paramètre, lié dans cette série à la présenced’une équipe de cancérologie prenant en charge l’accompa-gnement des fins de vie.

La surmortalité des interventions en urgence, bien connue[16], était ici masquée, en données brutes, par les appendi-cectomies, dont la mortalité est nulle. Elle apparaissait cepen-dant très nettement dans le sous-groupe chirurgie digestiveen urgence, une fois écartées du calcul les appendicectomiespour appendicite aiguë non suppurée. La mortalité était alorspratiquement multipliée par cinq. La proportion d’appendi-cectomies est toutefois très modeste dans cette série (16,5 %)au regard de celle rapportée dans les enquêtes épidémiologi-ques nationales, traduisant probablement l’anticipation dansnotre expérience d’une certaine rigueur dans les indications.

Les appendicectomies représentaient en effet, 43 % desinterventions de chirurgie générale et digestive pratiquées enFrance entre 1978 et 1982 [10], 34 % en 1980, et 15 % en1996 [11].

Ces éléments confirment que le taux brut de mortalité estun élément particulièrement difficile à interpréter [6,17,18].

Son seul avantage, en tant qu’indicateur, est son exhausti-vité puisqu’un décès est un paramètre administratif systéma-tiquement enregistré.

Son inconvénient majeur en tant que critère d’évaluationest, nous l’avons montré, son extrême sensibilité à différents

paramètres constitutifs du recrutement de chaque équipe etde chaque structure hospitalière [17,18].

C’est pourquoi ont été développés et largement expérimen-tés au sein des établissements du « Veterans Affairs », un« risk-adjusted mortality rate » [19], essentiellement fondésur l’appréciation a priori des données préopératoires, nonexempt de critiques d’ailleurs [20,21], et un « observed toexpected mortality ratio » [18] prenant en compte les décèsinévitables, validé a posteriori. C’est dans cette même logi-que que nous avons individualisé dans nos résultats les décès« attendus » et les décès « non attendus ». Ce concept peutêtre utilisé sous forme d’un rapport comme le ratio précité oubien d’une soustraction conduisant à la notion de « mortalitécorrigée » correspondant au nombre total de décès observésmoins les décès « attendus ».

La difficulté réside dans la définition de ce que l’on consi-dère comme « décès attendu ». Un contrôle a posteriori surdossiers par un groupe d’experts semble a priori objectif maiss’avère en pratique lourd au plan organisationnel, et d’unepertinence imparfaite [22]. La définition par les sociétés savan-tes d’un cadre nosologique, certes difficile à rédiger, permet-trait à chaque équipe de calculer elle-même sa mortalité bruteet corrigée.

En son absence, nous avons considéré comme « atten-dus » les décès apparaissant inéluctables malgré une inter-vention pourtant difficile à récuser, soit après intervention pal-liative ou de confort en phase terminale de maladiescancéreuses et sans relation directe évidente avec le gestechirurgical, soit survenant après interventions s’avérant êtreillusoires chez des patients en état de mort imminente(Tableau 3).

Un autre indicateur de qualité a été proposé : le taux deréintervention ou de retour au bloc non programmé [23]. Dansnotre série, le taux de réintervention, ainsi que la mortalitéaprès réintervention sont particulièrement bas [23], même sil’on ne s’intéresse qu’au sous-groupe de chirurgie digestiveréputée plus hasardeuse que le reste des interventions de chi-rurgie générale [10]. La particularité de ce critère est qu’ilexplore plus l’efficience du ou des opérateurs que l’effi-cience de l’ensemble de l’équipe médicochirurgicale.

Ce n’est pas le seul d’ailleurs car comme le confirme uneétude récente, le taux de mortalité est lui aussi fortement cor-rélé à l’opérateur. Il est inversement proportionnel au volumed’activité de l’opérateur et peu sensible au volume d’activitéde l’établissement dans lequel il exerce [24]. Une telle ten-dance semble se dégager de nos résultats tout en restant sta-tistiquement non significative.

L’étude de la morbidité, quant à elle, pose de nombreuxproblèmes notamment :• celui de la définition de ce qu’est ou n’est pas une compli-

cation [25,26] ;• celui de la subjectivité de la décision d’inscription ou non

de tel événement indésirable en tant que complication etdans quelle rubrique ;

• celui de l’exhaustivité du recueil.

Tableau 5Mortalité postopératoire après intervention de chirurgie générale

Référence Caractéristiques Npatients

Mortalité%

Tavernier 2000 [3] Rétrospective 8700 1,1Bennett-Guerrero 1999 [4] Prospective 438 1,6Menke 1992 [15] Prospective ASA II 2937 0,6

Prospective ASA IV 9,3Andrus 1991 [29] Prospective 6241 1,1Healey 2002 [32] Prospective 1363 1,8Gillion 2004 Prospective 11756 0,6

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Car si les réunions de morbi-mortalité deviennent moins raresau sein des services, elles sont plus qualitatives et explicati-ves que quantitatives [2,27,28], et l’informatique n’estd’aucun secours si la saisie des complications n’est pas assu-rée avec une rigueur quotidienne [2,27–29].

Il apparaît donc intéressant de chercher un critère moinssensible au type de recueil des complications [26] et à uneexhaustivité souvent imparfaite [27].

Il apparaît également important, surtout dans une culturequi incite peu à publier les mauvais résultats [30] de chercherun critère plus valorisant que le taux de mortalité, ou que letaux de non succès d’une réanimation le « failure-to-rescuerate » [26].

Au demeurant ce qui reflète la qualité du travail médical,n’est pas tant le nombre total de décès que le nombre de décèsévités.

Plus on traite de patients lourds, porteurs de polypatholo-gies et plus on risque d’être confronté à des complications etdes décès. Mais si on étudie la proportion de décès évités oula proportion de complications n’aboutissant pas à un décèson a un reflet plus fidèle et plus valorisant du travail médical.

Le taux de complications et celui de mortalité ne sont pasaussi dépendants l’un de l’autre que l’on pourrait le suppo-ser, loin s’en faut [31].

L’important est donc bien le taux de complications n’abou-tissant pas à un décès ou encore la proportion de patients com-pliqués non décédés de leur(s) complication(s).

Ce rapport (Fig. 2), que nous avons appelé indice de mor-talité abaissée par une gestion efficiente des complications(indice IMAGE) a de nombreux avantages :• relativiser les problèmes de définition, de subjectivité et

d’exhaustivité du recueil des complications puisqu’il s’agitd’un rapport avec le même mode de recueil des donnéespour le numérateur et le dénominateur ;

• inciter cependant à plus d’exhaustivité pour augmenter lapart positive du numérateur ;

• être plus valorisant que le taux de mortalité, incitant doncà l’autoévaluation et à la publication des résultats ;

• réaliser, sans moyen statistique compliqué [17,19], de façonpresque rustique, un équivalent de « risk-adjustment » puis-que la mortalité est pondérée par le nombre de complica-tions rencontrées ;

• être, par là même, utilisable par des équipes réduitescomme outil d’autoévaluation ;

• innover en combinant dans un même indice deux des varia-bles les plus utilisées comme indicateurs de qualité dessoins [31] ;

• être peut-être un meilleur indice que chacune de ces varia-bles, prise séparément ;

• être utilisable pour comparer deux équipes entre-elles. Lacomparaison sera d’autant plus exacte que les services

auront adopté une même définition de ce qu’est une com-plication [25,26,32] et défini quels types de complicationssont retenus pour le calcul de l’indice. De même, nousl’avons vu plus haut, il peut être décidé de ne prendre encompte dans le calcul de l’indice que les décès non atten-dus ce qui permet de minorer les effets d’un recrutementde patients en fin de vie.

Cet indice a également ses limites. Utilisé seul il pourraitentraîner un défaut de prise en compte des complications nonmortelles, qui sont pourtant un marqueur de qualité des soins.Il pourrait également pénaliser les actes comportant peu decomplications, notamment pariétales (laparoscopies par exem-ple), pour lesquels un décès (embolie pulmonaire par exem-ple) serait insuffisamment pondéré par un trop faible nombrede complications postopératoires.

Il apparaît donc complémentaire des marqueurs de qualitédéjà utilisés, particulièrement intéressant pour ses avantages,exposés plus haut, et en ce qu’il incite à entrer dans un cerclevertueux d’exhaustivité du recueil des complications et dequalité de l’autoévaluation. Avoir un bon IMAGE, aide à don-ner une bonne image de son équipe. Un service aura ainsibon(ne) ou mauvais(e) IMAGE.

L’enjeu est de taille puisqu’entrer dans un programmed’assurance qualité structuré, (« National Surgical QualityImprovement Program »), a permis de réduire de 27 % lamortalité dans les établissements du « Veterans Affairs » [33]et que ce programme de démarche qualité semble exportableavec succès [34].

5. Conclusion

Notre étude montre qu’une démarche rigoureuse d’autoé-valuation est réalisable sur le très long terme, confirme que letaux brut de mortalité n’est pas un critère fiable pour évaluerl’efficience d’une équipe chirurgicale, suggère que le conceptde décès évités soit un reflet plus fidèle et plus valorisant dutravail médical, et permet de proposer un Indice de mortalitéabaissée par une gestion efficiente des complications posto-pératoires IMAGE = (nombre de complications – nombre dedécès)/nombre de complications, prenant en compte le tauxde complications n’aboutissant pas à un décès.

Remerciements

À l’ensemble de l’équipe médicale et notamment aux anes-thésistes réanimateurs de cet établissement.

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