Le TDAH chez ladulte : Où en sommes-nous? Leila Ben Amor MD M.Sc. Pédopsychiatre Hôtel Dieu de Lévis Professeur Associée Département de Psychiatrie Université

Le TDAH chez l’adulte :Où en sommes-nous?

Leila Ben Amor MD M.Sc.Pédopsychiatre

Hôtel Dieu de Lévis

Professeur AssociéeDépartement de Psychiatrie

Université Laval

Plan de la présentation

Données épidémiologiques

Diagnostic et Symptômes

Échelles d’évaluation

Troubles concomitants Évolution & Conséquences

Introduction

• La recherche centrée sur le TDAH de l’ enfant

• Peu de connaissances sur l’évolution du TDAH: croyance FAUSSE qu’il finit par disparaître avec l’âge

• Études longitudinales récentes: persistence du TDAH chez les adultes (jusqu’à 80%)

Weiss et al., J Psych Pract, 2002

TDAH chez l’adulte: données épidémiologiques (1)

Étude longitudinale: Parmi les patients atteints de TDAH pendant l’enfance et devenus adultes:

plus de 65 %

ont signalé la présence d’au moins un symptôme de TDAH assez important pour entraver le fonctionnement

Weiss et al., J Psych Pract, 2002

TDAH chez l’adulte: données épidémiologiques (2)

• Études épidémiologiques antérieures:

prévalence de 1 à 6 %• Estimation actuelle :

prévalence ~ 4-5 %• Sex-ratio pour le TDAH

• Homme/femmes = 2:1 ou 1:1

(chez les enfants : ratio garçons/filles = 3-4:1)

Kessler et al., J Occup Environ Med, 2005; Resnick. J Clin Psychology, 2005

TDAH chez l’adulte:données épidémiologiques (3)

Kessler et al, Avril 2006

Prevalence and Correlates of ADHD in the United States: Results from the national Comorbidity Survey Replication

• Plus de 3000 patients interviewés• Basée sur le National Mental Health survey

TDAH chez l’adulte:données épidémiologiques (4)

• Analyse des données: TDAH présent dans 4% de la population adulte.

• Moins de diagnostic et de traitement chez les hommes

• Profil de l ’adulte avec TDAH: homme, séparé, et avec un emploi moins bon (comparé aux compétences)

• Co-morbités importantes dans tous les groupes de TDAH

Diagnostic du TDAH: critères diagnostiques Le DSM-IV

• Symptômes présents depuis au moins 6 mois, • entraînant une inadaptation (relative au niveau de

développement de l’enfant)

• Symptômes apparus avant l’âge de 7 ans

• Symptômes entraînant une gêne fonctionnelle dans 2 environnements différents (fonctionnement social, scolaire ou professionnel)

• Symptômes non mieux expliqués par un autre trouble DSM-IV, APA, 1994

Hyperactivité• Incapable de rester assis• Court ou grimpe partout

(situationest inapproprié ) les adultes éprouvent de l’agitation

• A du mal à se tenir tranquille ( jeux ou loisirs)

• Agit comme s’il était monté sur des ressorts

• Parle de façon excessive• Remue souvent les

mains/pieds ou se tortille

Impulsivité

• Se précipite pour répondre

• A du mal à attendre son tour

• Interrompt les autres ou impose sa présence

Critères du DSM-IV :Hyperactivité-impulsivité

DSM-IV, APA, 1994

Au moins six des symptômes suivants :

• Ne prête pas attention aux détails, fautes d’étourderie

• A du mal à soutenir son attention

• Difficulté à se conformer aux directives et à finir ses devoirs, tâches domestiques ou ses obligations professionnelles

• A du mal à organiser ses tâches ou activités

• Semble ne pas écouter quand on lui parle

• Évite les tâches nécessitant un effort mental soutenu

• Perd souvent des objets

• Se laisse facilement distraire

• A des oublis fréquents dans la vie quotidienne

Critères du DSM-IV : Inattention

TDAH chez l’adulte:Différences entre les symptômes du TDAH chez

l’adulte et chez les enfants :

• Inattention : les symptômes d’inattention surviennent plus souvent que les symptômes d’hyperactivité

• l’hyperactivité chez les adultes est souvent intériorisée, entraînant des sentiments d’agitation et de tension

• Symptômes d’impulsivité: sont moins courants, mais leurs conséquences sont plus durables

• Problèmes au niveau des fonctions exécutivesWeiss et al., J Psych Pract, 2002; Resnick. J Clin Psychology, 2005

<6 6-8 9-11 12-14 15-17 18-200

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ÂgeÂge

Évolution du TDAH en fonction de l’âge : Symptômes d’hyperactivité

= - 0,26 (- 0,34; - 0,18)

(Biederman (Biederman et alet al., AJP, 157, 2000)., AJP, 157, 2000)

<6 6-8 9-11 12-14 15-17 18-200

0.5

1

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ÂgeÂge

Évolution du TDAH en fonction de l’âge : Symptômes d’impulsivité

= - 0,26 (- 0,34; - 0,19)

((Biederman Biederman et alet al., AJP, 157, 2000)., AJP, 157, 2000)

<6 6-8 9-11 12-14 15-17 18-200

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ÂgeÂge

Évolution du TDAH en fonction de l’âge : Symptômes d’inattention

ß = - 0,25 (- 0,35; - 0,15)

((Biederman Biederman et alet al., AJP, 157, 2000)., AJP, 157, 2000)

Biederman et al. Am J Psychiatry. 2002 59(1):36-42.

Échelles diagnostiques

• Entrevue diagnostique Conners pour le TDAH chez l’adulte selon le DSM-IV (acronyme anglais : CAADID)

• Mini-entrevue neuropsychiatrique internationale

Spencer et Adler, Prim Psych, 2004

Échelles d’évaluationLa plus utilisée: échelle de Conners pour le TDAH adulte

• Différentes versions: la plus courante échelle à 26 items

• Chaque item est coté de 0 à 3 (pas du tout à très souvent)

• Le score se situe entre 0 et 78: • score plus élevé = dysfonctionnement plus marquée

• version que le patient remplit lui-même

Conners et al., Multi-Health Systems Inc., Toronto, 1998

Site WEB: www.caddra.ca

TDAH chez l’adulte :Troubles concomitants

• Comorbidité dans environ 70 - 87 % des cas• Troubles concomitants les plus courants :

- dépression, anxiété, trouble de la personnalité antisociale, trouble oppositionnel avec provocation et trouble des conduites

• Comorrbidité avec Abus de substances– Les plus courantes : l’alcool et le cannabis– Risque 3 à 4 fois plus élevé chez patients non traités– Risque accru si TDAH accompagné du trouble des conduites ou

du trouble bipolaire

• Taux plus élevés de tabagisme

Asherson. Exp Rev Neurotherap, 2005; Dodson. J Clin Psychology, 2005; Weiss et al., J Psych Pract, 2002Kollins et al., Arch Gen Psych, 2005; McGough et al., Am J Psych, 2005;

Wilens. Psychatr Clin N Amer, 2004; Biederman, J Clin Psych, 2003

Conséquences du TDAH chez l’adulte• Problèmes des relations interpersonnels

• Problèmes légaux: infractions au code de la route et excès de vitesse au volant (en rapport avec l’impulsivité)

• Problèmes liés à l’emploi:

› gardent moins longtemps leurs emplois› s’absentent de leur travail 13 jours/année en moyenne› Journées de travail perdues par année = 19 milliards de

dollars US

Weiss et al., J Psych Pract, 2002; Kessler et al., J Occup Environ Med, 2005

TDAH Pauvreestimede soi

TroublesAcadémiques

Relations

Tabagisme et toxicomanie

BlessuresAccidentsDe la route

Difficultéslégales

Occupationelles/vocationelles

EnfantsA

du

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Adolescents

Altération du fonctionnement

0 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60%

Tentative de suicide

CongédiementIncarcéra

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Blessures intentionnell

es

Abus de substances

MST

Grossesse à l’adolescence

Retard 1 année scolaire TDAH

Normal

Barkley RA. Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: A Handbook for Diagnosis and Treatment; 1998.Swensen AR. Manuscrit en cours d’élaboration, 2001.

Incidence en %

TDAH : Choix de traitementDeux grandesDeux grandes

classes de médicamentsclasses de médicamentsDeux grandesDeux grandes

classes de médicamentsclasses de médicaments

PsychostimulantPsychostimulantPsychostimulantPsychostimulant Non-psychostimulantNon-psychostimulantNon-psychostimulantNon-psychostimulant

Méthylphénidate• Ritalin®

• Concerta®

• Biphentin®

Amphétamines• Dexedrine® Spansule• Adderall® XR

Atomoxétine• Strattera®

Canadian Attention Deficit Hyperactivity Disorder Resource Alliance (CADDRA): Canadian ADHD Practice Guidelines, First Edition. Toronto, ON; CADDRA, 2006.

Médicaments de 1re intention pour le TDAH (enfant)

AGENTS DE 1AGENTS DE 1rere INTENTION – à longue durée d’action INTENTION – à longue durée d’action

Nom commercialNom commercial(Nom générique)(Nom générique)

Forme Forme posologiqueposologique Dose initialeDose initiale

Calendrier Calendrier d’adaptation d’adaptation posologiqueposologiqueTous les 7 jours*Tous les 7 jours*

Dose quotidienne Dose quotidienne maximalemaximale(enfant de 40 kg ou (enfant de 40 kg ou moins)moins)

Adderall® XR(sels mixtes d’amphétamine)

gélules de 5,10,15, 20, 25, 30 mg

10 mg le matin ↑5 mg 30 mg

Concerta®

(chlorhydrate de méthylphénidate)

comprimés de 18, 27, 36,54 mg


Strattera® *

(chlorhydrate d’atomoxétine)

capsules de 10, 18, 25, 40,60 mg

0,5 mg/kg/jour 0,8 mg/kg/jour à la3e semaine1,2 mg/kg/jour à la5e semaine

1,4 mg/kg/jour ou100 mg/jour (la dose la moins élevée des deux)

Biphentin®


capsules de 10, 15, 20, 30, 40, 50, 60 mg

10 mg le matin ↑ 10 mg 60 mg/jour ou 1,0 mg/kg/jour


*atomoxétine tous les 10 jours ou bien tous les 14 jours pour des raisons pratiques

Médicaments de 2e intention pour le TDAH (enfant)

AGENTS DE 2AGENTS DE 2ee INTENTION/D’APPOINT– à courte ou moyenne durée d’action INTENTION/D’APPOINT– à courte ou moyenne durée d’action



Calendrier d’adaptation Calendrier d’adaptation posologiqueposologiqueTous les 7 joursTous les 7 jours


Dexedrine®

(sulphate de dextro-amphétamine)

comprimé de 5 mg 2,5 mgle matin et à midi

↑2,5 mg(ajouter une dose à 16 h)

30 mg

Dexedrine® Spansule*(sulphate de dextro-amphétamine)

capsules de 10, 15 mg


Ritalin® (chlorhydrate de méthylphénidate)

comprimés de 10,20 mg

5 mg le matin et à midi

↑5 mg(ajouter une dose à 16 h)

60 mg

Ritalin® SR†


comprimé de 20 mg 20 mg le matin ↑20 mg(ajouter une dose à 14 h)

60 mg


*L’action de Dexedrine® Spansule peut durer de 6 à 8 heures.†Ritalin® SR peut couvrir la période du midi, mais l’expérience clinique semble indiquer un effet comparable à celui des agents à courte durée d’action

Médicaments de 3e intention pour le TDAH simple chez l’enfant

AGENTS DE 3AGENTS DE 3ee INTENTION - Emploi non homologué dans le TDAH en cas d’échec INTENTION - Emploi non homologué dans le TDAH en cas d’échec thérapeutiquethérapeutique



Calendrier Calendrier d’adaptation d’adaptation posologiqueposologiqueTous les 7 joursTous les 7 jours


Apo®-imipramine*

comp. de 10, 25, 50, 75 mg

25 mg ↑25 mg 150 mg

Wellbutrin® SR(bupropion)

comp. de 100, 150 mg

100 mg le matin

Ajouter 100 mg au coucher

200 mg

Canadian Attention Deficit Hyperactivity Disorder Resource Alliance (CADDRA): Canadian ADHD Practice Guidelines, First Edition.

Toronto, ON; CADDRA, 2006.

*Tofranil est déconseillé en raison de formes posologiques inadaptées. L’imipramine est parfois utilisée si des troubles de l’humeur coexistent avec les symptômes du TDAH. L’imipramine est métabolisée en désipramine, agoniste noradrénergique efficace.

Étiologies

Étiologie: génétiques (80%)

Facteurs de l’ environnement

(20%)

Recherche: Neuro-imagerie

Le TDAH réduit la qualité de vie

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Qualité de vie globale

TDAHSujets exempts de TDAH

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* * p < 0,001 p/r aux patients atteints du TDAH

Brod et al.,Qual Life Res, 2006

QDV = Qualité de vieCas diagnostiqués de TDAH et cas possibles de TDAH = 989 sujetsSujets témoins = 346

Documents

Le TDAH chez ladulte : Où en sommes-nous? Leila Ben Amor MD M.Sc. Pédopsychiatre Hôtel Dieu de Lévis Professeur Associée Département de Psychiatrie Université