Revue bibliographique

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Le travail de Kwan et al., plus large dans ses indications puisque n’excluant que les rectites radiques et les affections tumorales, portait sur 100 malades. La durée moyenne de suivi était de 16 mois (extrêmes : 4-47 mois). Il s’agissait de malformations vasculaires acquises classiques dans 74 cas, d’ectasies vasculaires antrales dans 26 cas et plus de la moitié des malades nécessitaient des transfusions. Dans ce dernier groupe de malades, l’hémoglobinémie passait d’une valeur moyenne de 7 g/dL à 11 g/dL et le recours aux transfusions, initialement de 2 unités par mois, n’était plus nécessaire. Plus de trois quarts des malades n’avaient plus besoin de transfusion. Chez les malades ne requérant pas de transfusion, le taux moyen d’hémoglobine passait de 11 g/dL (extrêmes : 6-14) à 12 g/dL (extrêmes : 8-16, P < 0,001). Aucune complication ne survenait.Même s’il ne s’agit pas d’essais randomisés, ces deux travaux montrent de manière convaincante, que la coagulation au plasma argon est une méthode efficace de traitement des malformations vasculaires acquises hémorragiques. Sa facilité de réalisation, sa diffusion large et sa morbidité faible en font sans conteste le traitement de première intention.

Le traitement endoscopique est efficace y compris en cas de traitement anticoagulant

Wolf AT, Wasna SK, Saltzman JR.Impact of anticoagulation on rebleeding following endoscopic therapy for nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage.Am J Gastroenterol 2006;101:1-7.

La question de l’efficacité de l’hémostase endoscopique se pose souvent chez des malades ayant une hémorragie digestive haute survenue sous anticoagulants. Ce travail rétrospectif a évalué les résultats du traitement hémostatique chez 233 malades pris en charge pour une hémorragie haute non secondaire à une hypertension portale. Les malades étaient repartis en deux groupes selon leur INR < 1,3 (N = 131) ou ≥ à 1,3 (N = 102). Le critère principal de jugement était le pourcentage de récidive hémorragique dans les 30 premiers jours et les critères secondaires étaient les besoins transfusionnels, la durée de séjour, le taux de recours à la chirurgie et la mortalité. Les deux groupes de malades étaient comparables, notamment en termes d’association à des antiagrégants ou à de l’héparine et de pourcentage d’hémorragies actives à l’endoscopie initiale. Les risques relatifs de récidive hémorragique étaient de 1,2 (IC95 % : 0,5-2,8) en cas d’INR entre 1,3 et 1,6, de 0,6 (IC95 % : 0,2-1,9) en cas d’INR entre 1,7 et 2 et de 0,4 en cas d’INR supérieur à 2,5 (IC95 % : 0,7-2,6). Les pourcentages de récidive hémorragique étaient respectivement selon l’INR de 20, 25 et 20 %. Il n’y avait pas de différence significative en termes de besoins transfusionnels, de durée de séjour, d’intervention chirurgicale à visée hémostatique ou de mortalité. Une anticoagulation modérée par antivitamines K ne réduit donc pas l’efficacité du traitement endoscopique des hémorragies hautes non liées à une hypertension portale et n’est pas associée à un risque plus élevé de récidive hémorragique.

L’hémostase endoscopique : ça s’apprend !!

Maiss J, Wiesnet J, Proeschel A, Matthes K, Prat F, Cohen J, et al.Objectif benefit of a 1-day training course in endoscopic hemostasis using the “compactEASIE” endoscopic simulator.Endoscopy 2005;37:552-8.

Ce très original travail franco-allemand a étudié l’intérêt de l’apprentissage des méthodes d’hémostase endoscopique

sur le modèle d’estomac de porc de l’université d’Erlangen qui sert au perfectionnement en endoscopie, notamment en France à Limoges et Angers. Le montage permet, sur un estomac isolé, de reproduire un modèle d’hémorragie par introduction dans la paroi digestive de l’animal d’un système de perfusion d’un liquide rouge. Deux à 3 étudiants étaient encadrés par un senior et l’évaluation était faite par ces derniers à l’aide d’une échelle allant de 1 à 10. Quatorze jeunes gastroentérologues nord-américains et 18 Français étaient évalués avant et après une journée de formation pratique aux différentes méthodes d’hémostase (injections, coagulation, clips et ligature élastique). Une amélioration significative de la qualité de tous les gestes d’hémostase était notée à l’issue de la formation. De plus, la pose de clips et la ligature élastique étaient faites dans un temps significativement plus court. Enfin, les résultats en termes d’hémostase étaient meilleurs après formation pour les injections, la coagulation et la ligature élastique. En revanche, ce n’était pas le cas pour les clips. Ce travail très intéressant montre que l’hémostase endoscopique s’apprend et qu’on peut se perfectionner. Elle montre également bien la difficulté de l’hémostase par clips qui est sans doute une technique dont les résultats sont très dépendants de l’opérateur. Le passage à l’homme augmentera encore la difficulté de ces gestes car en situation clinique les organes bougent…

Quels clips utiliser dans l’hémorragie ulcéreuse ?

Lin HJ, Lo WC, Cheng YC, Perng CL.Endoscopic hemoclip versus triclip placement in patients with high-risk peptic ulcer bleeding.Am J Gastroenterol 2006;101:1-5.

Les clips sont un des traitements modernes de l’hémorragie ulcéreuse. On dispose à l’heure actuelle de 3 types de clips commercialisés par les différentes firmes qui les fabriquent. La question de l’efficacité respective de ces différents matériels est essentielle. Dans ce travail, les auteurs ont comparé chez 100 malades ayant une hémorragie ulcéreuse les clips à usage unique, QuickClip® d’Olympus (HX-600-135) et les clips à 3 branches de Cook (Triclip®). Au décours du geste, tous les malades recevaient un même traitement par 40 mg de pantoprazole en perfusion 2 fois par jour. Les critères de jugement étaient le taux d’hémostase initiale et définitive ainsi que le taux de récidive hémorragique à 14 jours. Dans les groupes QuickClip® et Triclips®, il y avait respectivement 8 et 5 hémorragies en jet, 14 et 13 hémorragies par suintement et 28 et 32 ulcères avec vaisseau visible non hémorragique. Dans 15 cas de chaque groupe, l’ulcère était considéré comme d’accès difficile. Une hémostase initiale était obtenue par QuickClip® dans 47 cas et dans 38 cas avec Triclip® (94 % vs 76 %, P < 0,011). Le nombre moyen de clips posé était de 2 dans les 2 groupes (extrêmes : 1-5). Les taux de récidive hémorragique étaient respectivement de 29 % (Triclip®) et de 15 % (QuickClip®). Il n’y avait pas de différence en termes de besoins transfusionnels, d’intervention chirurgicale et de décès. Les 12 échecs du Triclip® étaient traités par QuickClip® avec succès dans 10 cas. Aucun des 3 échecs de QuickClip® ne pouvait être traité par le clip à 3 branches. Dans cette étude, le Triclip® n’est pas plus efficace que le QuickClip® pour l’hémostase des hémorragies ulcéreuses.

La ligature élastique supérieure à la sclérothérapie à la phase aiguë de la rupture de varices œsophagiennes

Villanueva C, Piqueras M, Aracil C, Gómez C, López-Balaguer JM, Gonzalez B, et al.