Le voyageur fébrile - ?· neuropaludisme) J0 J2 J4 J6 « Prise en charge et prévention du paludisme…

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    16-Sep-2018

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  • Professeur Fabrice SIMON Service de pathologie infectieuse et tropicale

    & Centre de vaccinations internationales HIA Laveran - Marseille 13013

    simon-f@wanadoo.fr & www.hia-laveran.fr

    Le voyageur fbrile

  • La fivre au retour de voyage

    Traquer la fivre et le voyage !

    Alerte Urgences ?

    Gravit, contagiosit

  • Urgence ?

    Fivre trs leve S. hmodynamiques Purpura S. respiratoires S. neuropsychiatriques S. hmorragiques Terrain sous-jacent

    Paludisme Hpatite grave Arbovirose Fivre hmorragique Mningite Infection cosmopolite grave

    Retour des tropiques = suspicion de paludisme

    Conditionnement, urgence diagnostique et thrapeutique

  • Isolement ou pas ?

    Selon le tableau pidmio-clinique

    Connatre les alertes sanitaires

    En pratique, Clinique : fivre + saignement ou diarrhe ou toux Retour dune zone risque dEbola, de MERS-Co Notion dhospitalisation dans un pays peu mdicalis (Inde,

    Maghreb)

  • Sources dinformation sur les pidmies

  • Trois types de fivre de retour

    Fivres de rsolution spontane mais consquence diffre Paludisme P ovale, P vivax

    Primo-infection VIH, primo-infection bilharzienne Fivre Q, borrliose tiques

    Fivres aggravatives Paludisme P falciparum

    Infections bactriennes dorgane +/- septicmies

    Amibiase hpatique

    Fivres de gurison spontane sans consquence clinique Infections virales communes

  • Top 10 des infections fbriles importes savoir voquer par les urgentistes

    Paludisme(s) Fivre typhode

    Diarrhe (turista) Amoebose hpatique

    Dengue Chikungunya (zika)

    Leptospirose Rickettsioses

    Primo-infection VIH Bilharziose aigu

  • Zones de transmission du paludisme !

  • Niveau de risque dinfection

    Infections

    lev

    Modr

    Faible

    Trs faible

    Gastroentrite aigu virale, entrite E. coli, infection respiratoire haute. Salmonelle, shigella, campylobacter, giardia, hpatite A, gonocoque, chlamydia, herps simple, dengue, Epstein-Barr, CMV, paludisme (sans prophylaxie), chikungunya Paludisme P. falciparum (sous prophylaxie), chlamydia, leptospirose, typhode, cholra, VIH, zika, hpatite E, hpatite B, syphilis, chancre mou, Lyme, bilharziose, tuberculose, ascaridiose, rougeole, anguillulose, larbish, rickettsiose, borrliose Lgionnelle, fivre jaune, rage, charbon, peste, trypanosomose, fivres hmorragiques virales, filariose, distomatose, diphtrie, mliodose, poliomylite, tularmie

    Incidence

  • Infection

    Tableau clinique et biologique

    Contamination

    Principales zones haut risque

    Mliodose

    Septicmie et/ou pneumonie extensive rapidement ltale

    Immersion en eau douce (aprs inondation)

    Asie, Antilles

    Leptospirose

    Fivre, myalgies, insuffisance rnale, mningite Dfaillance multiviscrale SDRA

    Immersion en eau douce, contact avec rongeur

    Zones intertropicales

    Lgionellose

    Fivre, toux, dyspne, confusion

    Inhalation darosols deau chaude

    Cosmopolite

    Fivre typhode

    Fivre en plateau, constipation initiale, leucocytose normale ou basse, puis tuphos, diarrhe

    Alimentaire, hydrique

    Afrique, Asie

    Fivre jaune

    Fivre aigu, rmission, puis aggravation secondaire par une hpatonphrite

    Piqre de moustique en rgion endmique chez un sujet non vaccin

    Afrique, Amrique du sud (Amazonie)

    Infections importes rares mais graves

  • Infection

    Tableau clinique et biologique

    Contamination

    Principales zones haut risque

    Encphalite japonaise, West-Nile

    Encphalite, mningite, syndrome de Guillain-Barr

    Piqre diurne de moustique en zone rurale, en saison pluvieuse

    Asie du sud-est

    Hantavirose

    Fivre hmorragique avec insuffisance rnale SDRA

    Contact avec rongeur, inhalation de djections

    Amrique du nord

    SRAS MERS-Co

    Pneumopathie bilatrale fbrile

    Arienne

    Asie Moyen-Orient

    FHV : Lassa, Ebola, Crime-Congo

    Syndrome grippal, saignements cutans, muqueux ou viscraux

    Contact avec malade atteint de FHV,

    Zone rurale ou forestire dAfrique, Asie, Amrique du sud

    Rage

    Encphalite avec hydrophobie ou arophobie, constamment ltale

    Morsure ou lchage par chat, chien, singe, chauve-souris

    Afrique, Asie, Amrique du sud

    Helminthose en phase dinvasion grave : bilharziose

    Fivre, urticaire, dyspne sifflante, vascularite crbrale, hmorragies sous-unguales en flammches, osinophilie

    Immersion en eau douce en rgion endmique

    Afrique

    Infections importes rares mais graves (2)

  • Qui ?

    O ?

    Quand ?

    Comment ?

    Fivre nue ou habille ?

    Lenqute tiologique au SAU

  • Anamnse : orientation tiologique

    Gographie Lieu Endmies Saison pidmies

    Chronologie Dure

    Date de retour Comportement Conditions de sjour

    Conduites risque Prophylaxie Vaccinations

    Prophylaxie antipalustre

  • Lieux du sjour

  • Affections cosmopolites : 50% des fivres au retour . infectieuses : urinaires, respiratoires, cutanes . noplasies, inflammations

    Incidence des maladies tropicales moindre avec le temps

    Retour

    M1 M2 M3 M4 M6 M12

    Cosmopolites

    Tropicales

  • Incubation ( dlai aprs retour)

    Rapp C, Debord T; Fivre du voyageur EMC 2011.

  • SPIRA A Lancet 2003; 361: 145969

    Des indices chercher

  • FIEVRE

    DIARRHEE

    ADENOPATHIES

    HEMORRAGIES

    ICTERE

    HEPATOMEGALIE

    SPLENOMEGALIE

    S. NEURO-PSYCHIQUES

    EXANTHEME TACHE NOIRE

    Fivre nue ou pas ?

    ARHTRITES

  • Bilan biologique en urgence

    NF avec recherche de paludisme ++++ CRP, transaminases, bilirubine, ionogramme, cratinine Selon la gravit clinique: gazomtrie + lactates Hmocultures (2 x 2 x 7ml) Tube sec pour srologie

    Recherche darbovirose selon le dlai Tube sec pour srologie si > 5 j dvolution clinique Tube EDTA pour PCR + culture si < 5 j dvolution

    ECBU, LCR, coproculture

  • FIEVRE

    LEUCONEUTROPENIE

    ANEMIE

    LEUCOPOLYNUCLEOSE

    THROMBOPENIE

    LYMPHOMONOCYTOSE

    HYPEREOSINOPHILIE

    Hmogramme, aide diagnostique

  • Mthodes directes Frottis sanguin Goutte paisse QBC-test

    (acridine orange)

    Seuil de dtection 100 200 HPM 20 HPM 5 HPM

    Diagnostic du paludisme < 2 heures

    Mthodes indirectes Dtection antigniques PCR (HRP2)

  • Srologies ?

    Bactriennes Parasitaires Virales Rickettsioses Amibiase (latex) Hpatites Brucellose Bilharziose VIH (AgP24) Leptospirose Arboviroses Fivre Q (J5) (Fivre typhode) (paludisme)

    En urgence ? Amibiase latex

    MNI-test

  • Fivre nue prcoce

    NFS + recherche de paludisme n1, CRP, transaminases, BU, hmocultures

    Paludisme Hyperleucocytose Infection pyogne, amibiase hpatique

    Hmogramme normal, ou leucopnie et/ou thrombopnie Paludisme pauciparasitaire ?

    virose ? bactrie intracellulaire ?

  • Paludisme Infections dun organe Bactrioses Amibiase hpatique

    Fivres Plus Fivre + ruption (rash, escarre)

    Fivre + atteinte crbrale Fivre + hpatite (> 5 x N)

    Fivre + osinophilie

    Fivres nues +/- leucopnie

    +/- thrombopnie +/- cytolyse < 5 x N

    +/- LDH

  • Typhode Foyers profonds

    PIVIH, autres primo-infections (virales, toxoplasmose)

    Typhode Foyers profonds

    Paludisme pauciparasitmique PIVIH et autres primo-infections

    (virales, toxoplasmose)

    Paludisme Infections patentes dorgane

    Amibiase hpatique Rickettsiose africaine tiques Borrliose SIDA

    Rickettsioses Bilharziose dinvasion

    Maladies inflammatoires Aucun diagnostic

    H4

    J4

    J7

    J21

  • Paludisme Plasmodium falciparum

    Incidence

    Gravit

    Rsistance

  • 27

    Fivre +

    Anmie

    Toutes espces plasmodiales

  • 28

    volution clinique naturelle de P. falciparum

    Formes svres

    pr-perniciosit

    R E A N I

    M A T I O N

    MORT

    S q u e l l e s 1ers signes

    Formes typiques, trompeuses ou ngliges

    Formes graves (accs pernicieux, neuropaludisme)

    J0 J2 J4 J6

  • Prise en charge et prvention du paludisme dimportation P. falciparum

    RPC 2007

    www.infectiologie.com

    Rfrence juridique

    Recommandations nationales

  • Tout signe de gravit

    Vomissements itratifs

    Parasitmie > 2% (ou 4% chez le sujet immun ou semi-immun)

    A discuter

    Situation de prcarit (pas de couverture social, ne peut pas

    avancer les frais, vit seul, risque de mauvaise compliance)

    Pathologies chroniques

    Terrain particulier

    Critres dhospitalisation

  • Tout signe de gravit

    Atteinte neurologique

    Atteinte respiratoire

    Atteinte hmodynamique

    Atteinte rnale

    Acidose mtabolique ou hyperlactatmie

    Anmie profonde demble

    Hypoglycmie

    Syndrome hmorragique

    Parasitmie > 4 % si non immun, 10 % isole si semi-immun

    Critres dappel/transfert en ranimation

  • Diagnostic de paludisme confirm Absence dautres anomalies cliniques ou biologiques significatives non expliques Absence dchec dun traitement antrieur Parasitmie < 2% Plaquettes > 50 000, hmoglobine > 10 g/dl, cratininmie < 150 micromol/l Absence de terrain risque (grossesse, sujet g, immunodpression, splnectomie, co morbidits) Patient entour, accessibilit au traitement, possibilit de consultation dans les 3 jours Traitement antipaludique dlivr lhpital avant dpart du SAU

    Critres de traitement en ambulatoire

  • Traitement du paludisme en 2015

    Paludisme non compliqu

    Maladie parasitaire anmie hmolytique fbrile

    Traitement antipaludique VO ou IV si besoin

    Paludisme grave Pf

    Maladie parasitaire anmie hmolytique fbrile

    Traitement antipaludique IV Artesunate (ou quinine avec DC)

    Maladie dysimmunitaire dfaillance organes nobles

    Mesures de ranimation

  • AMME 2012

    Traitement du paludisme P. falciparum non compliqu de ladulte

  • Artsunate, un grand progrs dans le traitement du paludisme grave

  • 2,4 mg/kg H0, H12, H24, H48, H72, H96 Respect de la procdure de prparation et dadministration

    Relais par antipaludique oral (privilgier une ACT) Surveillance des effets II : hmolyse diffre +++

    Artsunate 60 mg, MALACEF (ATU)

  • Artsunate non disponible quinine IV

    Base de perfusion 500cc de G10% + 2gNaCL + 1 gKCl par 6 heures Jamais de srum sal sans glucose + compensation pertes

    Quinimax (ampoule de 500 mg)

    Dose de charge de 16 mg/kg (pas de max) dilu dans 125 cc de G5% en 4 heures puis attendre 4 heures puis 8 mg/kg (pas de max) dilu dans 125 cc de G5% passer en 4 heures toutes les 8 heures

    Relais par artsunate ds que possible

  • Hpital dinstruction des armes LAVERAN (patients civils et militaires) Service de pathologie infectieuse et tropicale Pr Fabrice SIMON : 04 91 61 72 48 ; simon-f@wanadoo.fr Dr Philippe KRAEMER : 04 91 61 72 31 Dr Hlne SAVINI : 04 91 61 75 65 Secrtariat : 04 91 61 72 32 Service daccueil des urgences 04 91 61 71 64 Centre de vaccinations internationales et conseils aux voyageurs (sur RV, du lundi au vendredi) 04 91 61 73 54

  • Homme 25 ans

    Pas dantcdent

    Statut vaccinal rglementaire jour

    Prophylaxie par CQ-PG

    Sjour de 14 jours Djibouti

    Aucun problme sur place

    Cas clinique 1

  • Le jour de son arrive Fivre 395 mal tolre + cphale + vomissement Examen physique :

    Aucun critre de gravit Doute sur raideur mninge Ventre sensible mais dpressible

    NFS : 15.000 GB, 80 % N, pas de paludisme CRP : 25 mg/l LCR normal

  • Hypothses diagnostiques ?

    Examens complmentaires ?

    Surveillance clinique ?

    Attitude thrapeutique ?

  • Fivre + leucocytose au retour de ZT

    Infection cosmopolite infection dorgane plein, collecte ou non

    (poumon, tissu mou, amygdale, prostate, rein, appendice, sigmode, SNC)

    infection dorgane creux non drain (voies urinaires, sinus, vsicule, tube digestif)

    leptospirose

    Infection tropicale amibiase hpatique

  • Cas clinique 2

    Aix, service des urgences de lhpital CHPA

    Mai 2015

  • H, 39 ans Pas dantcdent notable, ni de maladie volutive Vaccination jour : DTP, VHB, VHA, TYP Retour dIndonsie sous Malarone

    A J-3 de son retour, fivre aigu croissante avec myalgies,

    cphales rtro-orbitaires Auto-traitement par paractamol inefficace Bilan sur place : pas de paludisme, NF : 5200 GB, Plq 120 G/L, CRP : 6

  • Vient au 6me jour de maladie : dbut de dfervescence, asthnie intense, ruption diffuse, toux modre, gingivorragies, douleur hypochondre droit, inconfort des mains et pieds

    Examen physique : 383 90/50, FC 105, GS = 15, saO2:95% AA ruption purpurique avec dme des extrmits Hypochondre D sensible

    NF : 3500 GB, Hb normale, Plq 80 G/mL, pas de paludisme CRP : 15, ALAT 4N, TCA 36 (tmoin 33), TP normal

    Cratinine 90 mol/L, ionogramme normal.

  • Conduite tenir ? Analyse clinique

    Prise en charge diagnostique

    Prise en charge thrapeutique

  • J5 permabilit capillaire J8-J10 rparation endothliale

    Thrombopnie priphrique hmorragies

    Hmoconcentration chute PA

    Hypoalbuminmie dmes, panchements sreux Extravasation des hmaties hypermie

    Dengue svre, pathognie

  • Critres cliniques dalerte J5-J6

  • Dengue, chikungunya, zika

    J 5 & remplissage vasculaire si besoin

    Diagnostic en laboratoire spcialis CNR arboviroses, 04 91 61 79 10 CHU Timone

    < 5 jours : PCR (TDR NS1 pour la dengue) > 5 j : srologie

    Risque dimplantation

    Signalement ARS

  • Homme 30 ans, humanitaire occasionnel

    Tabac : 20 PA, alcool : 2-3 bires/j, pas de FDR MST dclar

    Statut vaccinal : DTP+, VHB+, VHA+, TYP+, FJ+

    Sjour de 25 jours au Soudan

    Contact avec population soudanaise

    Aucun problme sur place, hormis diarrhe J7-J10 auto-

    traite par CIP-MTZ

    Cas clinique 3

  • A 20 jours de son retour Fivre 385 bien tolre + cphale Examen physique :

    Aucun critre de gravit Douleur modre hypochondre D Pas dautre signe clinique

    NFS : 5.000 GB, 50 % N, pas de paludisme CRP : 25 mg/l ASAT : 150, ALAT : 130, PAL : 310, TP normal

    chographie hpatique : HM modre, pas de collection, pas de dilatation

  • Hypothses diagnostiques ?

    Examens complmentaires ?

    Surveillance clinique ?

    Attitude thrapeutique ?

  • Fivre + cytolyse hpatique au retour de ZT

    Bactrioses Leptospirose, fivre Q, brucellose, salmonelloses

    Parasitoses, mycoses

    Toxoplasmose, amibiase hpatique, leishmaniose viscrale Virus hpatotropes

    VHA, VHE, VHB, VHC Fivre jaune

    Autres viroses EBV, CMV, HSV, VZV

  • Transmission fco-orale Pays en dveloppement ++ Rservoir animal

    Fivre + ictre diffr + cytolyse jusqu 20-30N

    Mortalit de 2 % 20 % sur terrain fragile : femme enceinte (T3), hpatopathie chronique

    Diagnostic srologique, PCR sur sang et selles

    Hpatite E

  • Homme de 25 ans Sjour en Thalande de 3 semaines avec des amis

    - stations touristiques - pas de chimioprophylaxie - piqres de moustiques ++

    Retour +12 j : fivre + ruption + pharyngite

    Cas clinique 4

  • Hypothses diagnostiques ?

    Examens complmentaires ?

    Surveillance clinique ?

    Attitude thrapeutique ?

  • Phase dinvasion = conflit hte-virus

    Diagnostic difficile ne pas rater

    Clinique non spcifique

    valeur aphtes, diarrhe, fivre >7j, candidose spontane

    Fentre srologique +++++: tests combins + rptition

    Traitement rapide mais pas urgent sauf complications

    Primo-infection VIH

  • 61

    Take home messages

    Infections cosmopolites & exotiques

    Fivre : gravit potentielle

    Mortalit : paludisme, sepsis svres

    Connatre le top 10

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