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Leberdysfunktion beim Intensivpatienten

M. Bauer, a. Kortgen

Aufgrund der zentralen Rolle der Leber mit ihren vielfältigen Stoffwechsel- und Immun-funktionen führt eine Beeinträchtigung der Leberfunktion zu multiplen extrahepatischen Organfunktionsstörungen, die letztendlich in einem Multiorgandysfunktionssyndrom gipfeln. Vor diesem Hintergrund ist die Einschätzung einer vorhandenen oder sich ent-wickelnden Leberdysfunktion von ausschlaggebender Bedeutung in der Intensivmedizin.

Das (seltenere) Leberversagen im engeren Sinne, z.B. als Komplikation einer Hepatitis oder einer Vergiftung ist definiert durch die Trias • Koagulopathie, • Ikterus und• hepatische Enzephalopathie (HE), [O´Grady 1993, Polson 2005]

also durch das Zusammentreffen einer Störung der Syntheseleistung und der exkretori-schen Funktion der Leber, die durch eine extrahepatische Organdysfunktion kompliziert werden. Dabei grenzt das Auftreten einer HE das Leberversagen von anderen schweren Lebererkrankungen wie etwa einer akuten Hepatitis ab (Abb. 1) Letztlich sind die pathophysiologischen Manifestationen der Leberdysfunktion bei Schock und Sepsis (mit führender exkretorischer Dysfunktion), mehr oder minder schwer ausge-prägte Varianten dieses Krankheitsbildes. Umgekehrt lösen Stressereignisse, wie Sepsis oder Schock häufig eine Dekompensation einer vorbestehenden Leberzirrhose aus.

Abb. 1: Klassifikation der Leberdysfunktion und des Leberversagens in der Intensivmedizin. Das Leberversagen i.e.S. beruht auf einer Störung der Leberexkretions- und -syntheseleistung, klinisch diagnos-tiziert anhand des Ikterus und der Koagulopathie. Die hepatische Enzephalopathie grenzt dabei das Leberver-sagen von schweren akuten Lebererkrankungen, wie Hepatitiden, ab. Das Zeitintervall zwischen Ikterus und hepatischer Enzephalopathie gibt Hinweise auf die Prognose; subakute Verlaufsformen haben eine höhere Mor-talität. Der Ausschluss einer vorbestehenden Lebererkrankung, mit Dekompensation im Verlauf, ist von Be deutung für Diagnostik und Therapie. Insgesamt ist die akute Verschlechterung einer vorbestehenden Leber-erkrankung als häufig unterschätzte Problematik in der operativen Intensivmedizin anzusehen.

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Extrahepatische Organdysfunktionen, insbesondere die HE, die zur Definition des Leber-versagens herangezogen wird, und das hepatorenale Syndrom (HRS), gehen bei schweren Lebererkrankungen mit einer substanziellen Prognoseverschlechterung einher.Der Zeitraum zwischen Auftreten von Ikterus und HE unterscheidet das akute (Zeitraum < 2 Wochen) vom subakuten (Zeitraum > 2 Wochen) Leberversagen (Abb 1)) [Rifai 2003]. Eine andere Einteilung definiert ein hyperakutes (0-7 Tage), ein akutes (8-28 Tage) und ein subakutes Leberversagen (29-72 Tage zwischen Auftreten von Ikterus und HE) [O´Grady 1993].Darüber hinaus muss das Vorliegen einer präexistenten chronischen Leberinsuffizienz - eines chronischen Leberversagens - auf dem Boden einer Leberzirrhose mit akuter De kompensation der Leberfunktion, also das „akut-auf-chronische“ Leberversagen, vom akuten Leberversagen sui generis unterschieden werden, da Pathophysiologie und diagnosti-sches und therapeutisches Vorgehen, bis hin zur Indikationsstellung einer Listung zur notfallmäßigen Lebertransplantation, divergieren. Eine perioperative Verschlechterung einer vorbestehenden Leberdysfunktion muss als die typische und (häufig unterschätzte) Problematik in der operativen Intensivmedizin ange-sehen werden.

Pathophysiologische Aspekte der Leberdysfunktion

Funktionell und morphologisch lassen sich in der Leber verschiedene Zellpopulationen unterscheiden, die die vielfältigen Aufgaben der Leber im Intermediärstoffwechsel und als Filter- und Immunorgan erfüllen. Den mengenmäßig bedeutsamsten Anteil stellen die Hepatozyten, dar. Sie erfüllen neben Synthese- und Stoffwechselfunktionen (Harnstoff-synthese, Protein-, Glukose-, Lipidstoffwechsel, Metabolisierung von Xenobiotika usw.) wichtige Exkretionsleistungen (Bilirubin, Gallensäuren, Steroidhormone, Xenobiotika, wie Medikamente). Viele Schlüsselenzyme der genannten Stoffwechselwege erfahren im Rahmen der Reorganisation der Genexpression im Verlauf von Akutereignissen, z.B. eines Schockgeschehens oder eines septischen Krankheitsbildes, eine Modulation ihrer Aktivität. Neben Veränderungen im hormonalen Milieu scheinen hierfür adaptive Vor-gänge als Ausdruck einer Stressgenexpression, z.B. die „Akut-Phase“-Reaktion der Zelle verantwortlich zu sein. Beispiele hierfür sind die gesteigerte Synthese von C-reaktivem Protein und Fibrinogen (positive Akut-Phase-Proteine) bei parallel dazu verminderter Synthese von Albumin (negative Akut-Phase-Proteine). Diese Umstellung des Hepato-zytenstoffwechsels erfolgt unter dem Einfluss von Entzündungsmediatoren, die zum Teil von den organständigen Makrophagen der Leber, den Kupffer-Zellen, nach Phagozytose von Bakterien und deren Bestandteilen, gebildet werden. Die Kupffer-Zellen übernehmen damit eine Clearancefunktion und sind hierüber für die parakrine Regulation der Hepato-zyten mitverantwortlich [Bauer 2004]. Daneben ist die Regulation des zonalen hepatozellulären Stoffwechsels über den Sauer-stoffpartialdruck, insbesondere bei Schock von zentraler pathophysiologischer Bedeutung. Bereits unter physiologischen Bedingungen nimmt der Sauerstoffpartialdruck entlang der Sinusoide vom Portalfeld zur Zentralvene kontinuierlich ab. An den oxidativen Stoffwech-sel gekoppelte energieverbrauchende Prozesse sind in der Regel periportal im Bereich mit der höheren Sauerstoffspannung lokalisiert, während energieliefernde Prozesse in den Hepatozyten der Perizentralregion ablaufen, die bereits unter physiologischen Bedingungen nur grenzwertig mit Sauerstoff versorgt sind . Zu den ersteren zählen z.B. die Glukoneoge-nese und die Harnstoffsynthese, zu den letzteren z.B. die Glutaminsynthese.

Perfusionsstörungen als Pathomechanismus der Leberdysfunktion

Mit einem Anteil von etwa 25 % am Herzzeitvolumen gehört die Leber zu den am besten durchbluteten Organen. Die Vena portae stellt dabei normalerweise mit etwa 70 % den

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größeren Anteil am Gesamtleberblutfluss gegenüber der Arteria hepatica dar. Durch die bereits erfolgte partielle Desoxygenierung während der Passage des Magen-Darm-Traktes beträgt ihr Anteil am Gesamtsauerstoffangebot an die Leber jedoch nur etwa 50 %. Der Anteil beider Gefäße an der Leberperfusion kann jedoch im Rahmen der Nahrungsauf-nahme variieren: Der Fluss in der Pfortader ist wesentlich von der Durchblutung der unpaaren Bauchorgane (Splanchnikusorgane) und damit vom Widerstand in den dem Magen-Darm-Trakt vorgeschalteten Arteriolen abhängig. Die terminalen Pfortaderveno-len und die Leberarteriolen stehen unter der Kontrolle des autonomen Nervensystems. Auch intrinsische Faktoren sind an der Regulation beteiligt und führen bei Veränderungen des Pfortaderblutflusses zu entsprechend gegenläufigen Veränderungen des leberarteriel-len Blutflusses (hepatic arterial buffer response) und bei Erhöhung des Pfortaderdrucks zur Zunahme des mesenterialarteriellen Widerstandes (veno-arterial response). Unter pathophysiologischen Bedingungen scheinen diese Regulationsmechanismen erheblich gestört zu sein. Im Bereich der Mikrohämodynamik scheint ebenfalls ein Regulationsme-chanismus auf sinusoidaler Ebene durch reversible und graduelle Sinuskontraktion durch perisinusoidal gelegene Zellen zu bestehen. Bei regionalem Versagen dieser Mechanis-men kann unter pathophysiologischen Bedingungen ein funktioneller Shunt entstehen, der trotz ausreichendem globalem Sauerstoffangebot an die Leber zu lokaler Hypoxie der Hepatozyten insbesondere im Bereich der um die Perizentralvene gelegenen Hepatozyten, führt. Abhängig von der Art, Dauer und Intensität der Schädigung kann es zur Nekrose von Hepatozyten kommen. Zu dieser primären Schädigung der Hepatozyten gesellen sich in der Folge sekundäre Schädigungen durch Zytokine und zytotoxische Mediatoren und Entzündungszellen, die durch aktivierte Kupffer-Zellen gebildet bzw. angelockt werden. Die beeinträchtigte Endotoxin- und Bakterienclearance in Verbindung mit einer Störung des Komplement-Systems erklärt dabei maßgeblich das bei Patienten mit Leberdysfunk-tion beobachtete erhöhte Infektionsrisiko [Ashare 2006].

Leberdysfunktion und Pathogenese des MODS

Aufgrund der zentralen Rolle der Leber im Stoffwechsel mit den vielfältigen metaboli-schen Funktionen und den Exkretions- und Clearanceleistungen können aus der Leber-dysfunktion zahlreiche Beeinträchtigungen anderer Organsysteme resultieren, die zu weiteren Organfunktionsstörungen führen und letztendlich in einer Multiorgandysfunk-tion gipfeln können (Abb. 2). Zu diesen extrahepatischen Komplikationen gehören die HE, das HRS, das hepatopulmonale Syndrom, die hepatisch bedingte Kardiomyopathie, eine hyperdyname Kreislaufsituation, Störungen des Gerinnungssystems, aber auch weni-ger offensichtliche Dysfunktionen z.B. der Schilddrüse oder der Nebenniere.

Hepatische Enzephalopathie (HE)Die Störungen der metabolischen und exkretorischen Leistungen der Leber führen bei schwerer Organinsuffizienz zur Akkumulation neurotoxischer Substanzen, die an der Ent-stehung der HE beteiligt sind. Eine HE, die klassischerweise in vier Schweregrade (von leichten mnestischen Störungen bis hin zum Koma) eingeteilt wird (Tab.1), kann sowohl im Rahmen eines akuten Leberversagens als auch bei der chronischen Leberinsuffizienz auf-treten. Bei chronischen Lebererkrankungen kann auch eine subklinische HE mit verminder-ter Aufmerksamkeit und Konzentrationsfähigkeit bestehen, die durch pathologische psy-chometrische Tests nachgewiesen werden kann und als Stadium 0 bezeichnet wird. Treten bestimmte Faktoren hinzu, insbesondere eine gastrointestinale Blutung, die zu einer ver-mehrten Proteinbelastung der Leber führt, so kann sich eine manifeste HE entwickeln. Weitere auslösende Faktoren können z.B. hepatotoxische Substanzen und Medikamente aber auch Perfusionsstörungen der Leber sein. Die Interaktion der beschriebenen Faktoren, die typisch auch in der perioperativen Phase zusammenwirken können, triggern letztlich dann das komplexe neuropsychiatrische Bild [Bernal 2008].

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Abb. 2: Pathomechanismen der Leberdysfunktion beim kritisch Kranken am Beispiel Sepsis. NebenderschockbedingtenHypoxiekönnenEntzündungsmediatoren,wieTNFαoderToxineundtoxischeMeta-bolite zu Funktionsstörungen und Parenchymverlust beitragen. Daneben beeinträchtigen Entzündungsmediatoren und Hypoxie die Genexpression von Schlüsselenzymen des Intermediärstoffwechsels. Störungen der Partialfunk-tionen der Leber führen bei akuter oder „akut-auf-chronischer“ Verschlechterung der Leberfunktion zu vielfältigen extrahepatischen Organdysfunktionen, die letztendlich ein Multiorgandysfunktionssyndrom unterhalten können.

Stadium Symptome

0 Keine

1 leichte mentale VerlangsamungEuphorie oder AngstAufmerksamkeitsdefizitverminderte Additionsrechenleistung

2 Lethargie, Apathieminimale zeitliche oder örtliche Desorientierungleichte Persönlichkeitsstörungverminderte Subtraktionsrechenleistung

3 Somnolenz bis StuporReaktion auf verbale Reize vorhandenDesorientiertheit

4 Komakeine Reaktion auf verbale Reize

Tab. 1: Hepatische Enzephalopathie: West Haven Kriterien.

Hepatorenales Syndrom (HRS)Das HRS zählt zu den schwerwiegendsten Komplikationen chronischer Lebererkrankun-gen, kann aber auch den Verlauf der akuten Leberdysfunktion komplizieren. Kennzeich-nend für das HRS ist ein funktionelles Nierenversagen auf dem Boden ausgeprägter Störungen der arteriellen Zirkulation hervorgerufen durch die Aktivierung verschiedener endogener vasoaktiver Mediatorsysteme: Die chronische portale Hypertension führt zu einer vermehrten NO-Bildung im Splanchnikusgebiet mit resultierender Vasodilatation und Kongestion. Daraus resultiert eine relative Hypovolämie im großen Kreislauf, die kon-

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sekutiv zur Aktivierung vasokonstriktorisch wirkender Mediatorsysteme führt. Parallel dazu scheint auch die cirrhotische Kardiomyopathie das Entstehen eines HRS zu begünsti - gen. Das HRS ist prinzipiell reversibel.Zu den Diagnosekriterien des HRS bei chronischer schwerer Leberinsuffizienz mit begleitender portaler Hypertension gehören die Zirrhose mit Aszites, ein Anstieg des Serumkreatinins auf >1,5 mg/dl und der Ausschluss anderer Ursachen für das akute Nie-renversagen, wie etwa eine Schocksymptomatik, die Behandlung mit nephrotoxischen Substanzen oder andere Nierenparechymerkrankungen. Das klinische Bild bessert sich dabei weder durch Flüssigkeitszufuhr (1,5 Liter NaCl 0,9 %) noch durch das Absetzen der Diuretika [Salerno 2007, Arroyo 2008]. Klinisch unterschieden werden das rasch progrediente HRS Typ I mit einer Verdopplung des Serum-Kreatinins auf > 2,5 mg/dl in weniger als 2 Wochen. Die Letalität wird mit über 60 % in 2 Wochen angegeben. Das HRS Typ II ist demgegenüber durch eine lang-samere Verschlechterung der Niereninsuffizienz meist über mehrere Monate hinweg gekennzeichnet.Eine prototypische Konstellation für die Entwicklung eines HRS Typ1 ist die Entwicklung einer Sepsis oder erforderliche Notfalleingriffe bei Leberzirrhose.

Cirrhotische KardiomyopathieIm Rahmen einer Leberzirrhose ist eine direkte Störung der kardialen Funktion anzuneh-men. Diese wird u.a. durch Gallensäuren und Zytokine hervorgerufen. Die Kreislaufsitua-tion ist zwar bei erniedrigtem systemischen Widerstand und erniedrigtem arteriellen Druck eher im Sinne einer hyperdynamen Zirkulation mit erhöhtem Herzzeitvolumen verändert; bei Normalisierung der peripheren Widerstände (z.B. nach Lebertransplan-tation) kann sich jedoch die Pumpleistung im Rahmen der Nachlasterhöhung verschlech-tern. Zusätzlich können Störungen des Erregungsablaufes, wie QT-Verlängerungen, be - stehen [Möller 2010].

Hepatopulmonales Syndrom und sekundäre pulmonale HypertensionIm Rahmen schwerer Lebererkrankungen bestehen häufig auch pulmonale Beeinträchti-gungen. Unter einem hepatischen Hydrothorax (häufig mit begleitenden Kompressions-atelektasen) versteht man die Flüssigkeitsansammlung (analog zur Aszitesbildung) in der Thoraxhöhle bei schwerer dekompensierter Leberzirrhose. Daneben entwickelt ein Teil der Patienten ein hepatopulmonales Syndrom, das durch eine arterielle Hypoxämie gekennzeichnet ist, die sich charakteristisch im Liegen bessert. Viel seltener, aber prognos tisch wichtig ist eine sekundäre pulmonale Hypertonie mit erhöhtem pulmonalar-teriellem Widerstand bei vorbestehender portaler Hypertonie, die sogenannte portopul-monale Hypertonie, mit histopathologischen Veränderungen der Lungenarterien (Media-hypertrophie, Intimafibrose und Proliferation der Adventitia) [Halank 2005]. Diese kann zu erhebliche Problemen, z.B. im Rahmen einer Lebertransplantation führen.

Diagnostische Einschätzung der Leberfunktion

Aufgrund der Vielzahl der Leberfunktionen ist eine Einschätzung nicht mit einzelnen Tests möglich; dies gelingt vielmehr erst durch Zusammenschau verschiedener Tests als Befundmuster. Traditionelle statische Tests wie z.B. die Bestimmung von Gerinnungsfak-toren oder der Aktivität leberspezifischer Enzyme sowie die Quantifizierung von Albumin oder Bilirubin stehen hierbei dynamischen Tests gegenüber, die die Leberfunktion anhand ihrer Clearanceleistung (z.B. Indocyaningrün (ICG)-Clearance), ihrer Fähigkeit zur Bil-dung von Metaboliten nach Verabreichung bestimmter Ausgangssubstanzen (z.B. MEGX (Monoethylglycinxylidid)-Test, [14C]-Aminopyrintest), der Syntheseleistung (z.B. Ami-nosäuren-Clearance-Test) oder der Quantifizierung der Eliminationskapazität (z.B. Galaktose) beurteilen (Tab. 2).

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Testtyp Parameter Informationsgehalt

Statische Tests: ALT, AST γ-GT,AP Bilirubin Albumin Gerinnungsfaktoren

hepatozelluläre IntegritätCholestaseExkretionsleistungSyntheseleistungSyntheseleistung

Dynamische Tests: MEGX-Test ICG-Clearance Aminosäuren-Clearance-Test

Metabolisierungskapazität Clearanceleistung Syntheseleistung

Tab. 2: Einteilung und Informationsgehalt gebräuchlicher Leberfunktionstests.

Statische Tests

LeberenzymeZur Beurteilung der Leber werden im klinischen Alltag die Aktivitäten von mehr oder weniger leberspezifischen Enzymen im Serum gemessen, die sich im Wesentlichen in zwei Gruppen einteilen lassen: Enzyme, die das Ausmaß der Störung der hepatozellulären Integrität widerspiegeln (z.B. Transaminasen), und solche, die Indikatoren für eine Cholestasesind(alkalischePhosphatase,γ-Glutamyltransferase).

TransaminasenAlanin-Aminotransferase (ALT) und Aspartat-Aminotranferase (AST) stellen die diagnos-tisch wichtigsten Transaminasen dar. Sie kommen in unterschiedlicher Konzentration in verschiedenen Geweben vor: Hohe Konzentrationen von ALT finden sich lediglich in der Leber, während Herzmuskel, Niere, Gehirn, Pankreas, Lunge, Leukozyten und Erythro-zyten ebenfalls hohe Konzentrationen an AST aufweisen. Die ALT befindet sich im Zyto-plasma der Hepatozyten, während die AST zu 30 % im Zytoplasma und zu 70 % in den Mitochondrien lokalisiert ist. Die Höhe des Anstiegs der Serumaktivitäten von Amino-transferasen hat jedoch nur eine geringe prognostische Aussagekraft und korreliert unzu-reichend mit dem Ausmaß eventueller Leberzellnekrosen.

CholestaseparameterDie alkalische Phosphatase (AP) kommt in den meisten Organen einschließlich Leber, Knochen, Dünndarm, Niere, Plazenta und Leukozyten vor und wird als Indikator für Cholestase genutzt. Mäßig erhöhte Serumaktivitäten finden sich jedoch auch bei Hepati-tiden, Leberzirrhose oder Malignomen der Leber, sowie bei einer Vielzahl von Kno-chenerkrankungen, entzündlichen Darmerkrankungen und verschiedenen extrahepati-schen Tumorerkrankungen (z.B. Bronchialkarzinom, Hypernephrom).NebeneinemAnstiegderSerumaktivitätderγ-Glutamyl-Transferase(γ-GT)beiCholes-tase finden sich erhöhte Werte unter antikonvulsiver Therapie oder bei chronischem Alkoholkonsum.APundγ-GTeignensichzurVerlaufskontrollebeiLebererkrankungen,die mit einer Cholestase einhergehen, einschließlich der typischen Exkretionsstörung in der Intensivmedizin.

BilirubinDer überwiegende Teil des Bilirubins entsteht aus dem Abbau von Häm und wird albu-mingebunden zur Leber transportiert. Bilirubin wird enzymatisch mit Glucuronsäure zur wasserlöslichen Form (direktes Bilirubin) konjugiert und anschließend über die Gallen-wege in den Darm ausgeschieden. Dort erfolgt die Reduktion zu Urobilinogen, das par-tiell einem enterohepatischen Kreislauf unterliegt. Eine Hyperbilirubinämie kann prähepatischen (z.B. Hämolyse), intrahepatischen (Hepa-titis, Parenchymschaden) oder posthepatischen Ursprungs (Cholestase) sein. Diese Dif-

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ferenzierung der Ursachen des Ikterus gelingt in der Regel durch die Quantifizierung des relativen Anteils an direktem und indirektem Bilirubin in Kombination mit weiterer Enzymdiagnostik.

SyntheseparameterTypische Parameter zur Quantifizierung der hepatozellulären Syntheseleistung, die in der klinischen Routine bestimmt werden, sind die Serum-Albuminkonzentration und die Aktivität der Serum-Cholinesterase (CHE) sowie Globalteste der Blutgerinnung bzw. Bestimmungen der Einzelfaktoren. Diese Indikatoren charakterisieren das Ausmaß des Verlustes an Hepatozyten.

Konventionelle statische Parameter sind zu diagnostischen und differentialdiagnostischen Überlegungen oft hilfreich. Untersuchungen, in denen dynamische Leberfunktionstests mit den unterschiedlichen der hier aufgeführten statischen Laborwerte bei kritisch kran-ken Intensivpatienten korreliert wurden, haben ergeben, dass nur wenige biochemische Parameter eine prognostische Wertigkeit besitzen. Auch bei Patienten im septischen Schock zeigten sich statische Tests verglichen mit dynamischen Tests weniger sensitiv zur Beurteilung einer hepatozellulären Dysfunktion [Kimura 2001, Kortgen 2009a]. Statische Parameter haben dagegen Vorteile in der Bewertung der Prognose chronischer Leber-erkrankungen [Kortgen 2010].

Dynamische Tests

Dynamische Tests zur Beurteilung der Leberfunktion quantifizieren die aktuelle funktio-nelle Leberleistung zum Zeitpunkt der Bestimmung; sie beruhen auf der Fähigkeit der Leber bestimmte Ausgangssubstanzen zu metabolisieren und/oder zu eliminieren. Sie unterscheiden sich im Hinblick auf die Partialfunktionen der Leber und vor allem in Bezug auf Praktikabilität und Verfügbarkeit: So ist beispielsweise die Untersuchung der Aminosäureclearance zeitaufwendig und hat im klinischen Alltag auch wegen ihrer geringen Aussagekraft keinen Stellenwert. Geeignet für die alltägliche klinische Praxis sind die Bestimmung der Indozyaningrün-Elimination und der Mono ethyl glycin-xylidid(MEGX)-Test. Charakteristisch für alle dynamischen Teste ist ihre Abhängigkeit sowohl von der metabolischen Kapazität als auch vom Leberblutfluss, d.h. von der funk-tionellen Hepatozytenreserve.

IndozyaningrünclearanceIndocyaningrün (ICG) ist ein anionischer Farbstoff; der an Plasmaproteine bindet und rezeptorvermittelt exklusiv in die Hepatozyten aufgenommen und unverändert biliär sezerniert wird. Die Elimination einer Bolusinjektion folgt einer Kinetik erster Ordnung; die Geschwindigkeit der Abnahme der ICG-Plasmakonzentration ist proportional zur jeweiligen ICG-Plasmakonzentration. Die Messung dieser Plasmaverschwinderate von ICG (plasma disappearance rate of ICG, PDRICG) kann bettseitig, nicht-invasiv, transkutan mit Hilfe der Pulsdensitometrie, die auf dem Prinzip der Pulsoxymetrie beruht, erfolgen. Die gebräuchliche Injektionsdosis ist 0,25-0,5 mg/kg KG. Der Normalwert der PDRICG beträgt 18-25 %/min. Die Elimination des ICG ist abhängig von sinusoidaler Perfusion und Membrantransport.Die Elimination des ICG zeigte sich als guter prognostischer Marker in klinischen Stu-dien. So bestand in einer retrospektiven Untersuchung bei 336 kritisch kranken Intensiv-patienten eine gute Korrelation zwischen PDRICG und Letalität. Die PDRICG der Überle-benden lag im Median bei 16,5 %/min, die der im weiteren Verlauf verstorbenen Pa tienten bei 6,4 %/min. [Sakka 2002]. In einer prospektiven Untersuchung an Patienten mit schwerer Sepsis war eine PDRICG < 8 %/min mit einem schlechten Outcome assoziiert [Kortgen 2009a]. Eine erniedrigte ICG-Clearance hat auch prognostische Aussagekraft für die perioperative Letalität von Patienten mit Leberzirrhose, z.B. bei Leberresektionen

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[Hemming 1992] und bei kardiochirurgischen Eingriffen [Watanabe 1999]. Aufgrund ihrer einfachen bettseitigen Bestimmbarkeit ist die PDRICG besonders auch zur kurz-fristigen Verlaufsbeurteilung und Therapiesteuerung geeignet [Kimura 2001, Kortgen 2009c]

MEGX-TestDer MEGX-Test stellt eine weitere Methode zur Beurteilung der Leberfunktion im Sinne einer dynamischen Testung dar. Hier wird die cytochromabhängige Metabolisierungska-pazität bestimmt. Der MEGX-Test basiert auf der hepatischen Konversion von Lidocain zu Monoethylglycinxylidid (MEGX). Wie alle dynamischen Testverfahren hängt auch dieser Funktionstest neben der metabolischen Kapazität der Leber vom hepatischen Blut-fluss ab.

Diagnostik extrahepatischer Manifestationen des Leberversagens

Die Entwicklung extrahepatischer Funktionsstörungen ist für Verlauf und Prognose des Patienten mit schwerer Leberdysfunktion bestimmend. Für die Diagnose Leberversagen obligat ist die Entwicklung einer qualitativen und/oder quantitativen Bewusstseinsstörung; allerdings ist der Beitrag einer Leberdysfunktion an der Entwicklung einer Bewusstseinstrübung im MODS schwer einzuschätzen. Weiterhin können als typische extrahepatische Manifestationen Störungen der Herz- und Kreislauf-funktion, der Nierenfunktion sowie des Gasaustausches auftreten, die entsprechend diagnostisch abgeklärt und symptomatisch therapiert werden müssen. Grundsätzlich steht heute als supportives Therapieverfahren für ausgewählte extrahepatische Kompli-kationen, wie die HE und das HRS, die extrakorporale Leberunterstützung zur Verfügung [Hassanein 2007].

Therapie des Leberversagens

Ein akutes oder ein „akut-auf-chronisches“ Leberversagen sowie die schwere Leberdys-funktion bei Sepsis oder nach Leberchirurgie bedarf einer intensivmedizinischen Be - handlung, wobei insbesondere die Prophylaxe und Therapie von Komplikationen im Vordergrund stehen.

Spezifische TherapieoptionenSpezifische Therapiemaßnahmen sind nur für wenige Ursachen des Leberversagens mög-lich; hierzu gehören die • die frühzeitige hochdosierte N-Acetylcystein-Therapie bei Paracetamolintoxikation, • die antivirale Therapie (z.B. Lamivudin bei Hepatitis B, Aciclovir bzw. Ganciclovir

bei HSV- oder CMV-Hepatitis) • die Gabe von Silibinin bei Amanita-Intoxikation• die TIPS-Anlage bei Budd-Chiari-Syndrom• die Gabe von Kortikosteroiden bei Autoimmun-Hepatitis• sowie die Entbindung bei schwangerschaftsassoziiertem Leberversagen.

Symptomatische und supportive Therapie

UlkusprophylaxeBei akutem und akut-auf-chronischem Leberversagen sollte zur Stressulkusprophylaxe eine Säuresuppression durchgeführt werden, da zum einen häufig eine Blutungsneigung bei schweren Gerinnungsstörungen besteht, zum anderen werden auch Magenschleim-hauterosionen im Rahmen einer Stauungsgastritis beschrieben.

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ErnährungDie Ernährungstherapie im akuten Leberversagen zielt auf eine Abschwächung der Kata-bolie und Aufrechterhaltung der Glukosehomöostase hin. Der Energiebedarf im akuten Leberversagen ist um 20 - 30 % erhöht. Zur Deckung dieses Bedarfes eignen sich Glu-kose und Lipide. Empfohlen wird häufig die Nicht-Eiweiß-Kalorien im Verhältnis 60-50:40-50 Glukose:Fett zuzuführen [Plauth 2009]. Hyperglykämien sollten dabei ver-mieden werden und gegebenenfalls mit zusätzlicher Insulingabe therapiert werden. Glu-koseaustauschstoffe sollten nicht angewendet werden, da sie eine hepatische Metabolisie-rung erfordern. Eine Eiweißrestriktion kann bei höhergradiger HE gerechtfertigt sein; bei schwerer Mangelernährung bei Patienten mit Leberzirhose hingegen werden bis zu 1,5 g Aminosäuren/kg KG/Tag auch für Patienten mit HE I/II° empfohlen [Plauth 2009]. Die Applikation verzweigtkettiger Aminosäuren konnte in einer Metaanalyse bei Patienten mit HE keinen Einfluss auf die Letalität zeigen [Als-Nielsen 2004]; die Gabe wir bei HE III/IV° aber als gerechtfertigt angesehen [Plauth 2009]. Aus pathophysiologischer Sicht erscheint der Einsatz entsprechend adaptierter Aminosäurelösungen mit einem höheren Anteil verzweigtkettigger und einem erniedrigten Anteil aromatischer Aminosäu-ren sinnvoll. L-Ornithin-L-aspartat, in hoher Dosierung (40 g/d) intravenös verabreicht, kann prinzipiell durch Steigerung der Harnstoffsynthese erhöhte Ammoniakspiegel sen-ken und den Verlauf einer HE günstig beeinflussen. Allerdings gibt es hierzu wider-sprüchliche Studienergebnisse. Möglicherweise ist der Effekt beim akuten Leberversagen geringer als bei chronischen Verlaufsformen [Kircheis 1997, Acharya 2009]. Das metabo-lische Monitoring sollte neben der regelmäßigen Blutzucker-Bestimmung mindestens eine Kontrolle der Laktat-, Ammoniak-, Harnstoff- und Triglyceridwerte umfassen. Auch der Elektrolythaushalt bedarf einer engmaschigen Überwachung; Hypophosphatämien sind bei der Paracetamol-Intoxikation aber auch beim „akut-auf-chronischen“ Leberver-sagen bei Alkoholabusus häufig. Beim „akut-auf-chronischen“ Leberversagen muss auch mit Vitamin-Defiziten gerechnet werden. Aus diesem Grund sollten, neben Spurenele-menten, wasser- und fettlösliche Vitamine substituiert werden [Plauth 2009]. Wann immer möglich sollte einer zumindest partiellen enteralen Ernährung der Vorzug gegeben werden.

LaktuloseDie Gabe von Lactulose dient der Ansäuerung des Darminhaltes und der Beschleuni - gung der Darmpassage. Durch Erniedrigung des pH-Werts im Kolon wird die Ammoniak-Bildung durch Supprimierung ureaseproduzierender Bakterien reduziert und die Resorp-tion des Ammoniaks durch Bildung schlecht resorbierbarer Ammonium-Ionen vermin-dert. Laktulose kann zur Therapie und Prophylaxe einer HE eingesetzt werden [Prakash 2010].

Prophylaktische Antibiotikagabe und Selektive DarmdekontaminationDurch selektive Darmdekontamination (SDD) kann bei Leberinsuffizienz die Häufigkeit der Infektion mit Keimen der Darmflora reduziert werden, bei gleichzeitiger systemischer Antibiose konnte jedoch kein zusätzlicher Nutzen der SDD gezeigt werden. Im Rahmen einer gastrointestinalen Blutung sollte eine prophylaktische Antibiotikagabe erfolgen [Soares-Weiser 2004]. In den klinischen Studien wurden mit unterschiedlicher Therapie-dauer (1-10 Tage) Fluorchinolone und Amoxycillin/Clavulansäure, allein oder in Kombi-nation, aber auch Cephalosporine, Imipenem/Cilastatin wie auch schlecht resorbierbare Antibiotika zur enteralen Applikation im Sinne einer SDD verwendet. Eine Überlegenheit eines Regimes konnte in einer Metaanalyse nicht gezeigt werden [Soares-Weiser 2004].Die Gabe vorwiegend nicht-resorbierbarer Antibiotika kann auch einen positiven Einfluss auf den Verlauf einer HE haben. Rifaximin ist hier möglicherweise die vielversprechendste Substanz aufgrund der geringen Nebenwirkungsrate [Prakash 2010, Bass 2010].

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HirndrucktherapieDie Therapie bei erhöhtem Hirndrucks in der Folge eines akuten Leberversagens umfasst die Maßnahmen, die auch bei anderen mit einem erhöhten Hirndruck einhergehenden Krankheitsbildern empfohlen werden. Durch die kontinuierliche Infusion einer hyper-tonen Natriumchloridlösung konnte in einer prospektiv randomisierten Studie an 30 Patienten mit akutem Leberversagen und HE III/IV° der intrakranielle Druck gesenkt werden. Die Inzidenz eines erhöhten intrakraniellen Drucks wurde reduziert [Murphy 2004]. Insgesamt ist die Evidenz aller Maßnahmen für Patienten mit Leberversagen gering.

GerinnungstherapieZum Bild des akuten Leberversagens gehören definitionsgemäß Gerinnungsstörungen. Dabei sind die Faktoren ebenso vermindert wie die Inhibitoren der Gerinnung. Begleitend zur verminderten Synthese, die durch die reduzierte Kapazität der Hepatozyten bedingt ist, entwickelt sich häufig ein erhöhter Verbrauch der Gerinnungsfaktoren im Sinne einer disseminierten intravasalen Koagulopathie und eine Hyperfibrinolyse. Obwohl keine kontrollierten Studien vorliegen, wird deshalb zur Prophylaxe insbesondere der intrazere-bralen und intraabdominellen Blutungen eine Substitutionsbehandlung durchgeführt. Angestrebt werden dabei Quickwerte von über 20 %. Bei invasiven diagnostischen und therapeutischen Interventionen (z.B. Aszitespunktion, Anlage einer Sonde zur Hirndruck-messung) sollten höhere Werte angestrebt werden; auch eine Thrombozytopenie bzw. Thrombozytopathie kann hier von klinischer Bedeutung sein.Rekombinanter aktivierter Faktor VII (rFVIIa) kann im Leberversagen die Prothrombin-zeit innerhalb einer Stunde normalisieren und konsekutiv Blutungskomplikationen redu-zieren. Dies gelingt auch bei Koagulopathien, die trotz kontinuierlicher FFP-Gabe per-sistieren. Insbesondere bei Gefahr einer Volumenüberladung stellt rFVIIa eine Alternative zur alleinigen FFP-Gabe dar.

N-AcetylcysteinDie hochdosierte N-Acetylcystein(NAC)-Gabe stellt bei der Behandlung der Paraceta-molintoxikation eine spezifische Standardtherapie dar. NAC führt zur Rekonstitution der hepatischen Reserven an Glutathion. Für den Erfolg der Therapie ist ein frühzeitiger Beginn wichtig [Bernal 2010]. Auch beim nicht Paracetamol-induzierten Leberversagen kann die frühzeitige, hochdosierte Therapie mit NAC die Überlebensrate nicht-transplan-tierter Patienten erhöhen [Lee 2009].Glutathion ist generell von ausschlaggebender Bedeutung zum Schutz der Hepatozyten vor toxischen Radikalen. Daher wird auch in der Therapie der Leberdysfunktion bei Sepsis von einzelnen Arbeitsgruppen die mehr oder weniger hochdosierte Verabreichung propagiert. In einzelnen Studien konnte eine Verbesserung der Sauerstoffextraktionsrate und der Splanchnikusperfusion bei Patienten mit Sepsis gezeigt werden [Rank 2000].

VasopressorenEntsprechend der pathophysiologischen Konzepte zum HRS werden Vasopressoren bei dieser zentralen Komplikation des Leberversagens empfohlen, um die Vasodilatation im Splanchnikusgebiet zu vermindern. Die längerfristige Anwendung von Vasokonstriktoren kann beim HRS den Krankheitsverlauf positiv beeinflussen. Dies ist insbesondere bei gleichzeitiger Anwendung von Albumin gezeigt. Am besten evaluiert ist hier die Therapie mit Terlipressin [Gluud 2010] aber auch mit Noradrenalin, können wohl ähnliche Resul-tate erzielt werden. Auch zur Therapie der Ösophagusvarizenblutung werden Vasokonstriktoren, v.a. Terli-pressin verwendet. Terlipressin kann jedoch den zerebralen Blutfluss und intrakraniellen Druck bei Patienten mit akutem Leberversagen erhöhen [Shawcross 2004] und sollte daher bei höhergradiger HE und akutem Leberversagen zurückhaltend eingesetzt werden.

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AlbuminDie Therapie mit Albumin bei Patienten mit Lebererkrankungen erscheint in bestimmten Fällen gerechtfertigt. So ist die Volumenexpansion mit Albumin begleitend zur Durchfüh-rung einer großvolumigen Parazentese sinnvoll, um die Begleiterscheinungen der Para-zentese mit arterieller Vasodilatation, Stimulation der vasoaktiven Systeme und akuter Verschlechterung der Nierenfunktion abzumildern oder zu verhindern. Hierzu werden 8 g Albumin/l Aszites bei Parazentesevolumina von mehr als 5 Litern empfohlen. Auf künst-liche Kolloide sollte verzichtet werden [EASL 2010]. Bei spontan bakterieller Peritonitis, die häufig Auslöser eines HRS ist, konnte die Appli-kation von Albumin zusätzlich zur Antibiotikatherapie mit Cefotaxim in einer randomi-sierten Studie das Auftreten einer schweren Nierendysfunktion von 33 auf 10 %, die Krankenhausmortalität von 29 auf 10 % und die 3-Monate-Mortalität von 41 auf 22 % senken [Sort 1999]. Auch beim HRS selbst wird Albumin in Kombination mit Vaso-konstriktoren empfohlen [EASL 2010].

Transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt (TIPS)Der TIPS ist ein interventionelles Verfahren zur Senkung des Pfortaderhochdrucks. Unter radiologischer Kontrolle wird mit einem Stent eine Verbindung zwischen einer Lebervene und einem Pfortaderast geschaffen. Im Gegensatz zu entsprechenden chirurgischen Ver-fahren ist der TIPS mit einer geringeren periinterventionellen Mortalität verbunden. Ein TIPS kann bei therapierefraktärem Azites sinnvoll sein. Er birgt aber die Gefahr der Entstehung oder Verschlechterung einer hepatischen Enzephalopathie.Die Anlage eines TIPS schließt eine Lebertransplantation nicht aus; er kann vielmehr als Überbrückung bis zur Verfügbarkeit eines Organs dienen.

Extrakorporale Leberersatztherapie

Extrakorporale Leberersatzverfahren verfolgen prinzipiell zwei Therapieziele: Zum einen den Ersatz der Entgiftungsfunktion, zum anderen kann man durch „Bioreaktoren“, die homologe oder heterologe Leberzellen enthalten, die Funktion des Leberparenchyms global zu ersetzen versuchen. Es wird allerdings angenommen, dass die Entgiftung mit-tels extrakorporaler Verfahren am bedeutsamsten ist, da die Akkumulation toxischer Substanzen zu einer weiteren Verschlechterung der Leberfunktion und zur Beeinträchti-gung anderer Organsysteme im Sinne einer endogenen Vergiftung („toxic liver syndro-me“) führt.Letztendlich ist die Therapie darauf ausgerichtet, die Zeit bis zur Bereitstellung eines Organs zur Transplantation oder im Idealfall bis zur Erholung der erkrankten Leber zu überbrücken.

In einer Metaanalyse der Cochrane Library wurden Studien verschiedenster extrakorpo-raler Verfahren seit 1973 untersucht. Bei inhärenten methodischen Limitationen konnte beim akuten Leberversagen keine Reduktion der Letalität nachgewiesen werden, während beim „akut-auf-chronischen“ Leberversagen durch den Einsatz extrakorporaler Leberun-terstützungsverfahren die Letalität verringert wurde. Insgesamt wurde die HE günstig beeinflusst [Liu 2004].

Isoliert maschinelle VerfahrenBei den rein maschinellen Verfahren steht die Unterstützung der Entgiftungsfunktion der Leber im Vordergrund. Hierfür wurden zunächst klassische Entgiftungsverfahren wie Hämodialyse, Hämoadsorption oder Hämoperfusion evaluiert, die keine Verbesserung der Prognose zeigen konnten. Neuere Verfahren haben insbesondere die Elimination der albu-mingebundenen Substanzen („Leberdialyse“) zum Ziel.

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Albumindialyse

Molecular Adsorbent Recirculating System (MARS)Bei diesem Verfahren der extrakorporalen Leberunterstützung werden zur maschinellen Reinigung des Blutes von toxischen Substanzen die Methoden der Hämodiafiltration, der Adsorption und der konventionellen Hämodialyse miteinander kombiniert. Das Patien-tenblut fließt zunächst durch einen Filter mit einer Polysulfon-Hohlfasermembran. Als primäre Dialysatflüssigkeit dient Albumin-Lösung, die proteingebundene Toxine aus dem Blut aufnehmen soll. In einem Kreislauf zirkuliert das Albumin über einen Aktivkohle-filter und einen Anionenaustauscher und wird so regeneriert. Zur Elimination wasserlös-licher Toxine enthält der Albuminkreislauf einen weiteren konventionellen Dialysefilter. Aufgrund der Porengröße der MARSFlux-Membran werden Substanzen mit einem Molekulargewicht von größer 50 kDa nicht entfernt. Unter anderem sinken so die Spiegel von Bilirubin, Gallensäuren, mittel- und kurzkettigen freien Fettsäuren, aromatischen Aminosäuren, Kupfer sowie von wasserlöslichen Stoffen, z.B. Kreatinin, Harnstoff und Ammoniak.AuchZytokinewieTNFαundInterleukin6werdenreduziert.EskanneineVerbesserung der Dysfunktionen von Gehirn, Niere, Kreislauf und Leber resultieren [Mitzner 2009].Eine neuere Metaanalyse belegt das Dilemma des Verfahrens. Obwohl schon Tausende Patienten behandelt wurden, identifizierten die Autoren lediglich 4 randomisierte, kon-trollierte Studien mit insgesamt 67 eingeschlossenen Patienten. Die Analyse der Daten zeigte keinen Überlebensvorteil beim akuten und „akut auf chronischen“ Leberversagen (Relatives Risiko: 0.56; Konfidenzintervall 0.28 – 1.14, p=0,11 [Khuroo 2004]). Derzeit laufende Studien zur Albumindialyse sind von ihrer Power eher nicht geeignet hier die Datenlage fundamental zu verbessern.

Single Pass Albumin Dialysis (SPAD)Bei einer SPAD wird herkömmliche Dialysierflüssigkeit mit Humanalbumin angereichert auf eine Zielkonzentration von z.B. 4-5 %. Als Filter wird ein high-flux Polysulfon-Filter verwendet. Dadurch können wie beim MARS albumingebundene Stoffe eliminiert wer-den. Das Albumin wird hier nicht regeneriert, sondern verworfen, passiert den Dialysefil-ter also nur einmal. Zu diesem Verfahren sind derzeit nur in-vitro Studien, Kasuistiken sowie eine retrospektive Untersuchung publiziert. Die retrospektiven Daten deuten auf eine vergleichbare Elimination zumindest von Bilirubin mit MARS und SPAD hin [Kortgen 2009b].

Fraktionierte Plasmaseparation und Adsorption - PrometheusBeim Prometheus-System wird zunächst das Plasma durch einen albumindurchlässigen Filter separiert und anschließend in einem Sekundärkreislauf über einen Adsorber gelei-tet. In diesem Sekundärkreislauf findet zusätzlich eine konventionelle Dialyse statt. Auch mit diesem System können Albumin-gebundene Substanzen wie Bilirubin und Gallen-säuren neben wasserlöslichen Stoffen eliminiert werden. Verglichen mit MARS liegen für das Prometheussystem weniger Daten vor.

Bioartifizielle Verfahren („Bioreaktoren“)In den letzten Jahren wurden von verschiedenen Arbeitsgruppen bioartifizielle Systeme entwickelt, die Kulturen von unterschiedlichen isolierten Leberzellen verwenden. Schweinehepatozyten sind hierfür leicht verfügbar, tragen aber das prinzipielle Risiko der Übertragung von Viruserkrankungen und einer immunologischen Antwort auf die Fremdantigene. Menschliche Tumorzelllinien können einfach kultiviert werden, haben aber schlechte metabolische Eigenschaften und bergen das Risiko der Übertragung von Tumorzellen. Primäre menschliche Zellen, die die Erfordernisse der metabolischen Ka - pazität am besten erfüllen, sind zurzeit nicht in ausreichendem Maße verfügbar.

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Die verwendete Leberzellmasse in den evaluierten Systemen reicht in der Regel bis maximal 500 g, also ungefähr einem Drittel der normalen Leberzellmasse eines Erwach-senen. In einer prospektiv randomisierten Multizenterstudie wurde das HepatAssist System, ein auf Schweinehepatozyten basierendes System an 171 Patienten mit fulminantem und subfulminantem Leberversagen bzw. primärem Transplantatversagen nach Lebertrans-plantation untersucht. Die 30-Tage Überlebensrate betrug für das gesamte Patienten-kollektiv 71 % für die HepatAssist-Gruppe und 62 % für die Kontrollgruppe (Cox Regression: Risk Ratio: 0.67; p= 0.13). In einer Subgruppenanalyse der Patienten mit fulminantem und subfulminantem Leberversagen zeigte sich ein signifikanter Unter-schied nach Adjustierung für verschiedene Einflusseingrößen (Cox Regression: Risk Ratio: 0.56; p = 0.048) [Demetriou 2004].

Lebertransplantation

Für Patienten mit schwerem akutem Leberversagen mit, an Scores gemessen, sehr schlechter Prognose stellt die Lebertransplantation oft die einzige Möglichkeit dar, die Überlebenswahrscheinlichkeit zu verbessern.Die Indikation zur Lebertransplantation ist dann gegeben, wenn die Wahrscheinlichkeit des Spontanüberlebens gering ist. Grundlage für die Organzuteilung bei Patienten mit chronischen Lebererkrankungen stellt heute der MELD-Score dar. Eine frühzeitige Kon-taktaufnahme mit einem Transplantationszentrum muss erfolgen, um den günstigsten Zeitpunkt für eine Transplantation nicht zu verpassen.

Zusammenfassung

Für die Diagnose des Leberversagens i.e.S. maßgeblich ist, neben Koagulopathie und Ikterus, das Vorliegen einer hepatischen Enzephalopathie (HE). Dabei muss das „akut-auf-chronische“ Leberversagen bei vorbestehendem Leberparenchymschaden vom aku-ten Leberversagen ohne vorbestehende schwere Leberschädigung abgegrenzt werden. Gerade das „akut-auf-chronische“ Versagen muss als typisches Problem der operativen Intensivmedizin angesehen werden.„Dynamische“ Tests, wie Clearance-Bestimmungen, dienen der Beurteilung des aktuellen Funktionszustands der Leber im Hinblick auf die untersuchten Partialfunktionen sowie die Durchblutungssituation zum jeweiligen Untersuchungszeitpunkt und eignen sich gut zur kurzfristigen Verlaufs- und Therapiekontrolle. Traditionelle „statische“ Tests sind dagegen weniger sensitive und träge reagierende Parameter für die Beurteilung der Leber-funktion und eignen sich besser zur Prognosebeurteilung chronischer Lebererkrankungen, insbesondere im Rahmen von Scoresystemen.Eine kausale Therapie des akuten Leberversagens ist nur bei einigen Ursachen möglich, muss aber, wenn indiziert, umgehend begonnen werden. Die weitere Therapie ist auf die Verhinderung und Therapie der Komplikationen des Leberversagens ausgerichtet. Neue Behandlungsoptionen der für Verlauf und Prognose mitentscheidenden extrahepatischen Komplikationen der schweren Leberinsuffizienz wurden mit zunehmendem Verständnis der Pathophysiologie der Leberdysfunktion evaluiert, wie z.B. die Therapie des HRS mit Albumin und Vasopressoren. Die Lebertransplantation bleibt für den Patienten mit absehbar infauster Prognose das Therapieverfahren der Wahl. Im Kontext der knappen Organressourcen und langer War-tezeiten auf den Lebertransplantationslisten gewinnt die extrakorporale Leberunter-stützung zunehmend an Bedeutung zur Behandlung der extrahepatischen Organkompli-kationen und zur Überbrückung der Zeit bis zur Regeneration der Leber oder bis zur

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Verfügbarkeit eines Organs zur Lebertransplantation. Die Verfügbarkeit der Leberdialyse hat in einigen Zentren dabei auch zum Einsatz im Rahmen eines MODS geführt. Diese Indikation ist im Sinne der evidenzbasierten Medizin nicht belegt und sollte nur in Stu-dien erfolgen.

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