J. Roumy GIM CHU Bretonneau

37044 TOURS Cedex

Email : jerome.roumy@univ-tours.fr

L’échographie hépatique dans le

cadre de l’hépatopathie

chronique

Plan

  Rappels d’écho-anatomie du foie   L’échomorphologie hépatique et son environnement   Les éléments indispensables   Les variantes et les pièges   « Take home message »

Anatomo-physiologie du foie

  Macro-anatomie l  Organe intra-péritonéal qui occupe la loge sous-

phrénique droite l  Hypochondre droit l  Maintenu par des ligaments péritonéaux qui relient

le péritoine hépatique au péritoine pariétal l  Ces ligaments relient le foie au diaphragme par le

ligament coronaire, les deux lligaments triangulaires et le ligament falciforme (ligament suspenseur du foie qui contient le ligament rond, vestige de la veine ombilicale)

Macro-anatomie

Anatomo-physiologie du foie

  Contingent cellulaire l  L’hépatocyte l  La cellule endothéliale l  La cellule de Küpffer l  La cellule étoilée (ou cellule péri-sinusoïdale)

La segmentation hépatique

  La segmentation de Couinaud

Anatomie vasculaire hépatique

  Les vaisseaux hépatiques l  Le réseau porte

l  TP l  Branches portales

l  Le réseau artériel hépatique l  L’artère au niveau du hile l  Les branches droite et gauche

l  Le réseau veineux sus-hépatique l  La VSHD l  La VSHM l  La VSHG

Les éléments indispensables   Morphologiques

l  Taille/Volume l  Contours (face antérieure foie G : sonde superficielle) l  Échogénicité l  Présence de formations nodulaires

  Vasculaires l  Abaques ?? l  Tracés doppler normaux l  Détecter les anomalies

Elastographie l  Association avec Fibroscan™

Mesures  normales  

•  Taille  du  foie  (95  percen6le)  1.  Diamètre  long.  sur  la  ligne  mi  claviculaire  :  12.6cm  2.  Diamètre  antéro  postérieur  sur  la  ligne  médio  clav  :  11.3  3.  Diamètre  longitudinal  à  la  par6e  moyenne:  11.9  4.  Diamètre  antéro  post  à  la  par6e  moyenne  :  8.2  

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C Niederau, A Sonnenberg, JE Muller, JF Erckenbrecht, T Scholten, and WP Fritsch onographic measurements of the normal liver, spleen, pancreas, and portal veinRadiology 1983; 149: 537.

 

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VCI  

Hépatomégalie > 12 cm à G > 14 cm à Dt

Que mesure t’on?

Echo-morphologie : faut-il faire des coupes de référence?

  Segment I l  En AR de la bifurcation portale à D du sillon

d’Arentius autour de la VCI l  Bord D : origine de la branche portale D

  Segment IV l  N = 43 + 8 mm ; cirrhose = 28 + 9 mm * l  Entre VSH G et médiane l  Bord G lig falciforme l  Bord D axe de la fosse vésiculaire

*Lafortune et al. Radiology 1998

Le Doppler hépatique normal VP<12mm ; V : 10 à 20 cm/S à jeun (branches egmentaires) A Hep<5mm ; VSM<80 cm/s, 0,55<IR<0,65 VSH<5 mm à 2 cm ostium VCI ; flux triphasique

Le Doppler hépatique normal

•  Aspects normaux •  Triphasique : W

Onde  S  ;  systole  ventriculaire  (DA)    Onde  V  ;  transi6on    Onde  D  ;  remplissage  OD  (DV)    Onde  A  :  contrac6on  auriculaire  (SA)  

S    V    D    A  

Dans le cadre du bilan de l’HC

  Perte du caractère harmonieux des vaisseaux l  Élargissement du TP et des branches portales l  Trajet serpigineux artériel l  Modification des vitesses portales + artérialisation

  Démodulation des flux sus-hépatiques l  Conditions de mesure l  Évocateur de fibrose

  Recherche de dérivations vasculaires l  Reperémabilisation de la veine ombilicale l  Dérivations gastriques l  Dérivations spléno-rénales

•  VSH : aspects pathologiques •  Bi ou mono phasique

•  Insuffisance tricuspide, insuffisance cardiaque droite •  Valsalva, inspiration profonde •  Cirrhose

Les  VSH  

Recherche de nodules

  Faut-il le rappeler?   Savoir chercher des nodules « mal placés »

l  Le dôme l  La région sous-capsulaire

  Nodules de régénération/dysplasiques   CHC

l  Dépistage des nodules<30mm l  Caractérisation (+PCUS) l  TDM+IRM

Les variantes anatomiques

  Les variantes parenchymateuses l  Hypertrophies segmentaires l  Les surnumérations

  Les variantes vasculaires l  Les agénésies l  Les surnumérations l  Les hypertrophies

Les variantes anatomiques = pièges

  Lobe de Spiegel = hypertrophie du I   Agénésie du IV congénitale (sénile)   Hypertrophie du foie gauche (languette allant jusqu’à la rate)   Hypertrophie du VI (lobe de Riedel)

Lobe  de  Riedel  développé  aux  dépens  des  segments  VI  et  V.    

Variante  anatomique  fréquente  

Les variations vasculaires

  Variations arterielles l  Fréquentes l  3 artères embryologiques (AMS, TC et ACS), 1

persiste l  Une artère hépatique droite

l  Naissant sur le bord droit de l’AMS l  Située en arrière de la veine porte dans le pédicule

hépatique l  Une artère hépatique gauche

l  Naissant de l’ACS l  Pénètre dans le foie par le sillon d’arentius

Art  hépa6que  

Art  hépa6que  moyenne  :  TC  Art  H  gauche  :  naissance  CS  Art  H  droite  :  naissance  AMS  

Foie  total  Foie  gauche  Foie  droit  

Les variations vasculaires

  Variations vasculaires l  Variations des branches portes

l  Trifurcation portale (gauche, antérieure droite et postérieure droite)

l  Glissement de la branche postérieure de la veine porte droite naissant de la veine porte sous le hile

l  Naissance de la branche antérieure de la veine porte droite à partir de la branche gauche de la veine porte

l  Absence de branche droite de la veine porte

Varia6ons  mineures  du  système  porte    

Trifurca6on  du  TP  7,8%  

Naissance  de  la  veine  sectorielle  post  dt  du  

TP  5,8%  

Naissance  de  la  veine  sectorielle  ant  Dt  du  TP  

2,9%  

Naissance  d’une  veine  accessoire  pour  le  III  

Absence  de  tronc  

principal  à  Dt  

Les variations vasculaires

  Variations vasculaires l  Variations des veines sus-hépatiques

l  Nombreuses l  Dédoublement de la VSHM ou de la VSHG l  Dilatation des VSH accessoires (secteur postérieur

du foie droit) l  Dilatation des veines de spiegel ou hypertrophie

des veines du lobe caudé

8%   3%   6%   9%   19%  

Varia6ons  des  VSH  

Quizz

Hépatite C génotype I

La stéatose

•  Macro  vésiculaire    • Alcool,  obésité,  nutri6on  parentérale,  shunt  intes6no  jéjunal,  malnutri6on,  diabète,  cushing,  dysthyroïdie,  hyperlipidémie  +++  

• Asymptoma6que  

•  Micro  vésiculaire  :  • Désordre  mitochondriale  aiguë  • Douleurs,  vomissement  ,  IHA,  décès  possible  • Stéatose  aiguë  gravidique,  infec6on  virale,  intoxica6on  médicamenteuse  

Stéatose  

•  Ilots  de  foie  sain  dans  de  la  stéatose  :  

• Localisations préférentielles : •  périvésiculaire, pré-hilaire (segment IV), •  au niveau du segment I

•  périphérie du foie, sous-capsulaire.

• En faveur • Formation nodulaire hypo échogène •  Pas de retentissement sur les structures vasculaires

•  Pas de modification des contours du foie

L’exploration limitée

  Mauvaise appréciation du volume hépatique   Obésité   Stéatose absorbante   Compte-rendu limité

Take Home Message

  Morphologie hépatique (seg. I & IV)   Exploration totale plutôt que coupes de référence   Exploration vasculaire : perméabilité des vaisseaux et recherche de dérivations   Signes d’HTP Elastographie   Etre utile à l’hépatologue