Presented by:  Lee A. Ellingson, CRNA, MHSJamestown Regional Medical Center, Jamestown, ND

UND Student Presentations for 2014 NDANA Spring Meeting.pdf

Also known as “balanced analgesia,” this approach to pain management involves the use of more than one method or modality of controlling pain (e.g., drugs from two or more classes, drug plus nondrug treatment) to obtain additive beneficial effects, reduce side effects, or both.

Pain Control not significantly improved postop

Pain impairs wound healingPain increases hospital costsPain is debilitating / inhibits rehabilitation May transition to  chronic post surgical pain (CPSP) syndrome Patient satisfactionReimbursement (IPPS) tied to patient satisfaction survey:  HCAHPSA happy patient is the best marketing tool

Pain impairs wound healing: 33% longer healing time if pain score >8‐Etiology:  Increased adrenal stress response?

Pain increases hospital costs: Postop unexpected admissions 

Improved rehabilitation with physical therapy: e.g. TKA and Pregabalin

May transition to Chronic Postsurgical Pain (CPSP) 

Ketamine and other NMDA antagonistsLidocaine InfusionIV Tylenol (Ofirmev)Anti‐convulsants:  Pregabalin and Gabapentin

NSAIDS & COX‐2 inhibitorsAlpha‐2 agonistsNeuraxial blocks: intrathecal, epiduralRegional / Peripheral blocksLiposomal local anestheticsAlt Med:Music therapy, Aromatherapy, AcupunctureNicotine agonistsCannabinoids

Effective at preventing windup painDecrease intraop and postop opioid requirementsMay decrease Windup Pain  (CPSP)Mixed results in extensive literature although positivePersonally use often with chronic pain patientsRefer to past lecture by myself given at NDANA 

http://www.ndana.org/pdf/NMDAReceptorAntagonistslecture.pdf

Prolonged effect persists beyond serum level dropsAnalgesic‐Sodium channel block:   minor roleSuppression of inflammatory process: Decreased upregulation of proinflammatory cytokines‐ILsDecreased synthesis/release of Substance PPrevents hyperalgesia ( central and periph sensitization)

Stimulates secretion of antiinflammatory cytokine IL receptor antagonist

Decreased PainOpioid sparing effect postopDecreased PONVAnti‐inflammatory:Decreased Postop ileus Decreased hospital stay

Prolonged effect persists beyond serum level dropsAnalgesic‐Sodium channel block:   minor roleSuppression of inflammatory process: Decreased upregulation of proinflammatory cytokines‐ILsDecreased synthesis/release of Substance PPrevents hyperalgesia ( central and periph sensitization)

Stimulates secretion of antiinflammatory cytokine IL receptor antagonist

Abdominal Surgeries:  Marret (2008) Herroeder (2007)

Prostatectomy‐retropubic Groudine (1998)      

Lap Choley ?? Lauwick (2008)

Best option if postop epidural infusion not feasible: eg. Pt refusal, anticoagulation, infection, etc…

Loading dose: IV bolus of 2mg/kgMay give 1.5 mg/kg at induction (consider LTA dosage too)Supplement 0.5 – 1 mg/kg before incision

Continuous IV at 1.5 mg/kg/hr IntraopContinue usual anesthetic in additionReduce infusion 50% one hour from endTurn off 30 minutes from end

Consider reducing dose 50% in following:CHFHepatic compromise/abnormal LFTs

Cardiac Conduction Blocks:  ContraindicationsHigh Grade Blocks: eg. Sick Sinus SyndromeEspecially multiple Bundle Branch Blocks

Allergy to Amide Anesthetics: ContraindicatedDoes not seem to benefit in Orthopedic Surgery: eg. THASeizures/toxicity are rare due to protective effect of gen anest

Available in 2002 and studied in Europe. Used in 60 countriesApproved by FDA for U.S. in 201020 clinical trials with 1375 patientsOver 440 million doses given since 2002High safety profile and well tolerated

For patients > 2 years ageCost:  ~ $ 11.00‐13.00 / 100ml bottleRecent concerns in media only related to parturients and ADD

PO GI Absorption is variable First pass hepatic reduction decreases plasma levelRequires swallowing (difficult in peds, NPO, N/V, etc…)

PR May have prolonged time to peak: 60 ‐ 90 minutesRequires higher dose  30+ mg/kgCannot divide suppository: non‐uniform spread of drug 

Maximum plasma concentration at end of 15 min infusionPeak effect by 30 minutes or less:  Sinatra (2005)Low plasma protein bindingDistributed to all body tissues except fatHepatic metabolism with three pathways:

Glucuronide conjugationSulfate conjugation CYP2E1 oxidation

Duration: 4‐6 hoursMetabolites excreted in urine.  

Morphine sparing effect:  33‐48% reduction  Sinatra (2005)Fast and Significant pain relief Inexpensive:Convenient 100 ml bottle premixedLow side effect / toxicity : liver dysfunction ‐ 2 per millionRare drug interactions:  Possible INR increase with warfarinSafe and very effectiveDoes not affect Vital Signs or blood chemistry

For Acute Pain:Nearly all surgical procedures: pre / intra / postopTonsillectomy – Since Toradol is avoidedLap CholeyMajor OrthopedicPediatrics: chronically undertreated pain otherwise

> 2 years age:  Used even in infants in other countries at dose range of 7.5 to 10 mg/kg (immature liver).  Off label 

Dosing: for QID regimenTypically dosed at 1GM Intravenous in 100 ml bottle Administer over 15 min Repeat 1 Gm at 6 hour intervals over 24 hoursAdjust dose to 15 mg/kg if < 50 kg or children ages 2 to 12.Reduce dose in geriatrics, CHF patients and hepatic dysfunctionMaximum daily dose is 75 mg/kg 

No anti‐inflammatory effectsHepatic toxicity rare except with acetaminophen overdose:Controversial use in alcoholicsToxicity even rarer in pediatrics:  Preferential sulfation metabolism over glucurondidation results in less hepatic stress

Consider other drugs that contain acetaminophen: percocet etc.

May consider INR monitoring if patient is on warfarin

3. Sinatra RS, Jahr JS, Reynolds LW, Viscusi ER, Groudine SB, Payen‐Champenois C. Efficacy and safety of single and repeated administration of 1 gram intravenous acetaminophen injection (paracetamol) for pain management after major orthopedic surgery. Anesthesiology. 2005;102:822‐831.

4. Atef A, Fawaz AA. Intravenous paracetamol is highly effective in pain treatment after tonsillectomy in adults. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2008;265:351‐355.

5.Memis D, Inal MT, Kavalci G, Sezer A, Sut N. Intravenous paracetamol reduced the use of opioids, extubation time, and opioid‐related adverse effects after major surgery in intensive care unit. J Crit Care. 2010;25:458‐462.

Anticonvulsant drug for neuropathic pain:  gabapentanoidLipophilic GABA analog   Gaining use over Gabapentin (Neurontin) & replaced Tegretol:

More potentLess adverse effects:Dose dependent absorption

Generates some reductions in postop acute pain: Clark (2012)

Reductions in CPSP significant:  Clark (2012)Available in 7 tablet dosages:  50‐300 mg  (~$3 / capsule)

Structural analog of Gamma‐aminobutyric acidNot functionally related to GABABinds to 21 units of presynaptic voltage‐gated calcium channelsReduces release of excitatory neurotransmitters: subst P, calcitonin, 

Antinociception Effects: Mediated by calcium influx inhibition in DRGPrevents hyperalgesia & central sensitization (windup)FDA approved for fibromyalgia, PHN, DPN, and periph neuropathic pain

AnticonvulsantAnxiolytic: with GAD and SADSleep modulating

Absorption: increases with increasing dose (linear)Faster than gabapentin  1 hour vs 3‐4 hoursBioavailability: 90% vs. Gabapentin 33‐66%

Peak plasma level at 3 hours: after 300 mg doseNo plasma protein bindingNo metabolism:  

Excreted unchanged in urine proportional to creatinine clearanceElimination Half‐life 5‐9 hours

No know clinical drug interactionsBinding 6x more potent than Gabapentin

Review of 14 RCTs with Pregabalin:  Baidya (2011)No significant change in 24 hour postop acute pain scores: however, Significant  opioid ‐sparing effectSignificant decrease in PONV (probably from less opioids)Significant decrease in opioid‐related adverse events (e.g. PONV )

Review of 11 RCTs with Pregabalin(3) and Gabapentin (8)  Clarke (2012)Studies examining incidence of CPSP (instead of acute postop pain)100% reduction in CPSP with Pregabalin (Only 50% with Gabapentin)Many flaws in 11 trials analyzed (e.g. size, ) but promising pooled effects

CPSP reduction after TKA:  Buvandendran (2010)Prospective, randomized, controlled trial: 240 pts in 2 Tx groupsPlacebo vs. 300 mg pregabalin preop and 14 days postop BID (50‐150 mg)Neuropathic pain screening at 3 and 6 months0% incidence of neuropathic pain in pregabalin group8.7% and 5.2% CPSP in placebo grp at 3 and 6 months respectively

Assessed secondary outcomes:    e.g.  knee range of motion

Arthroplasty: Knee  Bouvanendrum (2010)

Arthroplasty: Hip     Mathiesen (2008)

Abdominal Hysterectomy: Ittichaikulthol (2009)  CABG/Valve:   Pesonen (2011)

Spinal Fusion:  Reuben (2006)

Lap Choley (if inpt) Agarwal (2008)

Note:  All procedures have great potential for CPSP.  

Arthroplasty: Knee Preoperative:  Pregabalin 150 mg PO   1 hour before (Some studies use 300 mg)Tylenol 1 Gm IVPB immediately before

Intraoperative:  (< 2ml fentanyl IV total)

Pre‐spinal sedation:  Versed and Fentanyl titrated Spinal: Bupiv with fentanyl 10‐20 mcgSedation: Propofol infusion with ketamine 1 mg/mlPosterior Knee Block by surgeon: Ketorolac, Ropiv, Clonidine

PostoperativeFemoral Nrv Blk: Ropivicaine 0.5% 20‐30 ml with 4mg decadronPregabablin 150 mg PO BID x2 days (reduced in extreme geriatric age and compromised renal function)COX 2 inhibitors / Ketorolac / Opioid PCA per surgeon orders

Also trialling use in other surgeries:  

Other Uses:Tl Hip Arthroplasty: combined with IV Tylenol, spinal and IT MorphineOpen Abdominal surgeries: e.g hysterectomy, colectomy…Chronic Pain and “Pain Contract” patients

More common in 300 mg dosing although mildTypically last only first 24 hours ‐ transientAdverse Effects:Dizziness/headache: not statistically signifSedation: not statistically signifVisual disturbance:  Significant & Most common side effect

Reduce dose according to decrease in creatinine clearance:  reduce dose 50% if CLcr < 60 ml/minUse with caution in ambulatory surgery due to side effectsIf pt is on gabapentin (Neurontin) do not add gabapentinEducate Rehabilitation staff and Floor RNs about potential blurred vision and dizziness during first 24 hours postopMust be comfortable with patient swallowing clear liquid with pill one hour preop

Develop & implement  procedure‐specific, evidence‐based pain management protocolsMore effective communication between disciplinesMore effective communication with non‐clinical bodies: administration, insur companies, regulatory grps, govtIncrease public awareness of pain mgmt possibilities“the most immediate solutions to improving the quality of pain management may be at an organizational level.”

Baidya,D. et.al.  Pregabalin in acute and chronic pain.  Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology.  Vol.27.Issue 3.  July‐Sept 2011.  Pp.307‐14

Baley,K. , Michalov,K., Kossick, M., McDowell, M.  Intravenous acetaminophen and intravenous ketorolac for management of pediatric surgical pain: a literature review.  AANA Journal.  Vol.82, No.1, February 2014.  Pp.53‐64

Buvanendran,A Chronic Postsurgical Pain:  Are we closer to Understanding the Puzzle?  Anesthesia & analgesia.  Vol. 115.  No. 2.  August 2012  pp. 231‐2

Buvanendran,A. et.al.  Perioperative oral pregabalin reduces chronic pain after total knee arthroplasty: a prospective randomized, controlled trial.  Pain Medicine.  Vol.110, No. 1.  January 2010.  Pp.199‐207

Buvanendran,A. Multimodal analgesia for perioperative pain management.  International Anesthesia Research Society.  2011 Review Course Lectures. 

Clarke,H. et.al. The prevention of chronic postsurgical pain using gabapentin and pregabalin: a combined systematic review and meta‐analysis.  Anesthesia & Analgesia.  Vol.115, No.2.  August 2012. Pp. 428‐42

Groudine,S et.al.  Intravenous lidocaine speeds the return of bowel function, decreases postoperative pain, and shortens hospital stay in patients undergoing retropubic prostatectomy.  Anesthesia & Analgesia.  1998; 86:  pp235‐9

Herroeder,S. et.al.  Systemic lidocaine shortens length of hospital stay after colorectal surgery: A double blinded, randomized, placebo‐controlled trial.  Annals of Surgery.  Vol.246, No.2.  August 2007.  Pp.192‐200

Joshi, G. , Kehlet, H.  Procedure‐specific Pain Management:  The Road to Improve Postsurgical Pain management.  Anesthesiology.  V. 118.  No.4.  April 2013.  pp. 780‐82

Lauwick, S.   et.al.  Intraoperative infusion of lidocaine reduces postoperative fentanyl requirements in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy.  Canadian Journal of Anaesthesia.  Vol.55.  no. 11.  November 2008.  Pp. 754‐60

Macrae,W.  Chronic post surgical pain: 10 years on.  British Journal of Anesthesia.  Vol.101 no.1. April 2008.  Pp.77‐86

Ofirmev package insert. San Diego, CA. Cadence Pharmaceuticals, Inc.  2010

Reddi,D. Curran, N.  Chronic pain after surgery: pathophysiology, risk factors and prevention.  Postgraduate Medical Journal.  Feb 2014.  90:  pp222‐227 

Sinatra,R. et.al.  Efficacy and safety of single and repeated administration of 1 gram intravenous acetaminophen injection for pain management after major orthopedic surgery.  Anesthesiology.  Vol.102, No.4.  April 2005.  Pp822‐31  

White,P, Kehlet,H Improving Postoperative Pain Management:  What are the unresolved Issues?  Anesthesiology, V.112 No.1,  January 2010 pp 220‐225

Vigneault, Louise, et.al. Perioperative intravenous lidocaine infusion for postoperative pain control: a meta‐analysis of randomized controlled trials.  Canadian Journal of Anaesthesia.  2011   58:22‐37

Yardeni,I et.al.  The effect of perioperative intravenous lidocaine on postoperative pain and immune function.  International Anesthesia Research Society.  Vol. 109, No. 5.  November 2009.  Pp 1464‐1469

Zhang.J et.al.  Efficacy of pregabalin in acute postoperative pain: a meta‐analysis.  British Journal of Anaesthesia.  Vol106.No.4.  Feb 2011.  Pp.454‐62