Legg ,ankel og fotlidelser

Tomm Kristoffersen

Overlege Fys. med. og rehab. OUS

Geilokurset 2016

Skjelettet

• Leggbenene – tibia og fibula

• Fotroten (tarsus) – talus, calcaneus,

naviculare, cuboid, cuneiforme

• Mellomfoten (metatarsus)

• Tærne (digiti pedis) – grunn-, midt- og

ytterfalang

Ligamenter • Lateralt

– Anterior inferior tibiofibular

– Anterior talofibular

– Posterior talofibular

– Calcaneofibular

• Medialt

– Deltoid

Muskulatur forside legg/ankel

• m.tibialis anterior (ekstensormuskel)

– løfter foten, inversjon

– U: Tibiahodet og ned langs tibia

– F: Knokene i indre fotrand

Muskulatur utside legg/ankel

• Leggbensmusklene

– Vender fotsålen utover/eversjon

– Går over i peroneussenen

– m.fibularis/peroneus longus

• U: Fibulahodet

• F: Fotsålens underside

– M.fibularis/peroneus brevis

• U: Yttersiden av fibula

• F: Fotsålens underside

Muskulatur bakside legg/ankel

• M.triceps surae: – Presser fotsålen nedover

– Går over i Achillessenen

– m.gastrocnemius • U: yttersiden og innersiden av

lårbensknokens bakside

• F: Hælknokens nedre halvdel

– m.soleus • U: Fibulahodet, på øvre 1/3 av

fibula og på tibias indre rand

• F: På hælknokens nedre halvdel, smelter sammen med senene fra gastrocnemius

Medialt tibiasyndrom Shin splint

• Aktivitetsrelaterte smerter i midtre og nedre tredel av mediale tibiakant

• Smertefulle og knudret fortykkelse over margo medialis.

• Scintigrafi kan vise økt opptak

• Røntgen kan vise kortikal fortykkelse

• MR kan avsløre en underliggende stressfraktur

Medialt tibiasyndrom

• Endring av aktivitets nivå/alt. trening

• Tøyninger og såle tilpasning ved overpronasjon

• Korreksjon av løpsteknikk

• NSAID ved en akutt tilstand

• Nedising etter aktivitet

• Vurdere kirurgi med fasciotomi etter 1år

Kronisk muskellosjesyndrom

• Aktivitetsrelatert smerte i aktuelle muskellosje pga økt trykk med parestesier distalt

• Muskulaturen palperes hard og smertefull etter aktivitet

• Før evnt. kirurgisk behandling MÅ diagnosen verifiseres med trykkmåling

Kronisk muskellosjesyndrom

• Tøyninger av muskulatur og muskelfascier

• Tverrfriksjonsmassasje hos fysioterapeut

• Tilpasning av treningsaktivitet/alternativ trening

• Vurdere fotsenger

• Fasciotomi ved vedvarende symptomer og positiv trykkmåling

• Suksessrate 60-80 %

Ruptur i m. gastrocnemius Tennislegg

• Ved eksentrisk kontraksjon

• Akutte smerter bak i leggen-som oftest skades medial buk av muskelen

• Lokalt synlig hematom og palpasjonsømhet

• MR for å kartlegge rupturens størrelse som er proposjonal med tiden det tar å komme tilbake i aktivitet

Ruptur i m. gastrocnemius

• PRICE metoden akutt

• Ikke NSAID pga økt blødningstendens

• Avlastning noe få dager

• Bevegelestrening på ergometersykkel

• Styrketrening

• Stor fare for reruptur pga arrvev

• De fleste bra etter 3-4 mnd.

Plantarfasceitt

• Smerter medialt under helen ved belastning

• Startsmerter

• Palpasjonsømhet medioplantart under fremre del av helen

• Positiv Silvferskiolds test

Disp. interne-eksterne faktorer

• Pes planus/cavus

• Stram triceps og hamstrings

• Økt pronasjon/

utadrotasjon i legg

• Anisomeli

• Revmatisme

• Overbelastning

• Fedme

• Sående yrke/hardt underlag

• Dårlig skotøy

• Løping/ ballett/aerobic

Plantarfasceitt

• Utredes med røntgen og MR

• Tiltak:

• Informasjon

• Relativ avlastning

• Tulis helkopper

• Tøyning/taping

• Ikke kortison injeksjon

• Trykkbølge usikkert

Plantarfasceitt-taping

Plantarfasceiit

Differentialdiagnoser:

• Entrapment av gren fra n. tib. post.

(tarsal tunnelsyndrom)

• Plantar fibromatose

• Skjelettsmerter

• Smertefull helpute

• Ruptur av plantarfascien

• Stressbrudd

Plantarfasceitt

• Prognose: 80% blir symptomfri innen

• 12 måneder med konservative tiltak.

• 75-90 % suksessrate etter kirurgi

• Prox. med. gastrocnemiustenotomi

ved positiv Silvferskiold test

Fot/ankel lidelser Mortons metatarsalgia

• Belastningssmerter fra

mellomfoten med utstråling til 3. og 4.tå

• Behov for å ta av sko

• Palpasjonssmerter mellom i 3. Spatium

• Mulders klikk

• Endret sensibilitet på 3. og 4. tå

Mortons metatarsalgia

• Diagnosen er i hovedsak klinisk

• MR med kontrast –mange falske positive

• Ultralyd –skille fra bursitt/synovitt

Behandling:

• Fotsenger med metatarsal tverrbue (pelotte)

• Brede sko

• Kortison injeksjon mot PM med dorsal innstikk

• Kirurgi etter 9-12 mnd.-80-90% suksess

• Amputasjonsnevrinom

Stressfraktur i foten

• Betydelig økt aktivitet

• Ernæringsforstyrrelser

• Uregelmessig mens.

• Tidligere stressfrakturer

• Osteopeni/osteoporose

• Dårlig fysisk form

Stressfraktur i foten

• Aktivitets relaterte lokale smerter

• Hvilesmerter

• Lokal palpasjonsømhet/

hevelse

• Røntgen –normalt i starten

• MR

Stress fraktur i foten

• Korrigere evnt. risikofaktorer

• Relativ avlastning over 4-8 uker

• Alternativ trening

• Til ortoped vurdering :

• Talus,naviculare,prox. del 5. metatars,basis 2. metatars,ant. tibia cortex

• Mediale malleol

• Til DXA(bentetthetsmåling måling:

• Stressfraktur uten økt aktivitet

• Residivernde stressfarkturer

• Osteoporose i familien

• Spiseforstyrrelser

Arthrose

• Talocruralledd

• Subtalarledd.

• 1. MPT ledd

• Startsmerter

• Økte smerter ved økt aktivitet

• Hevelse

• Palpasjonsømhet i leddspalten

• Redusert bevegelighet

• Røntgen

• CT hvis det går mot kirurgi

Subtalarledds-

artrose. Rtg

Arthrose- behandling

• Paracetamoel/NSAID

• Endre aktivitet

• Godt skotøy/gummisåle

• Rullesåle for å endre belastning på leddet

• Stiv såle ved hallux rigidus

• Intraarticulær kortison injeksjon

• Kirurgi med arthrode/protese hvis ikke smertene kommer under kontoll

Akutte ligamentskade i ankel

• Smerte og hevelse lateral med nedsatt bevegelighet

• Positiv skuffetest ved TFA skade

• Positiv talar tilt hvis også CF er skadd

• Utelukk brudd-Ottawa regelen

• PRICE +NSAID

• Funksjonell opptrening etter 1- 2 dager

• Evnt. tilpasse ortose/ teiping

• Tilheler innen 6-8 uker

• Syndesmoseskade

• Bruskskade

Funksjonell ankel instabilitet

• Residiverende distorsjoner

• Instabilitets følelse på ujevnt underlag

• Nedsatt nevromuskulær kontroll

• Positiv fremre skuff (TFA)

• Positiv talar tilt(TFA+CF)

Funksjonell ankel instabilitet

• Diagnosen er klinisk

• Evnt.MR

• Trening med dynamiske øvelser i lukket kjede

• Nevromuskulær trening

• Ortose/teip ved utsatte aktiviteter

• Konservativ beh. 50 % suksess

• Øvrige vurdere kirurgi

85-95 % suksess

12 ukers rehab.

Syndesmoseskade

• Max palp.øm like prox. for leddspalten

• Smerter ved utadrotasjon og dorsalekstensjon

• Smerter ved kompresjon av tibia og fibula proximalt i akuttstadiet

Syndesmoseskade

• Diagnosen er klinisk

• Røntgen av ankel pluss hele fibula (rotasjonsfraktur)

• MR

• Kirurgi ved totalruptur

• Part. ruptur kan beh. med funksjonell trening

• Initialt imobilisering

i Walker som smertelindring inntil 2 uker

Kronisk akillestendinopati

• Hyperpronasjon

• Alder

• Inflam.leddsykdom

• Hyperkolestrolemi

• Skotøy

• Miljøfaktorer

• Økt aktivitet

Kronisk akillestendinopati

• Lokale smerter

• Hevelse

• Nedsatt funksjon

- Midtporsjon

- Paratendinopai

- Insersjonstendinopati

• Diagnosen er klinisk

• Ultralyd med Dopler viser patologiske kar

• MR

Behandling:

• Eksentrisk trening i

12 uker

• Ortose/helinnlegg

• Endre aktivitet

Kronisk akillestendinopati

• Tøyning av triceps sure

• Skleroserende

beh. med Polidokanol

• Kirurgi

Achillesseneruptur

• Oppleves som et smell bak i leggen med tap av evne til å plantarflektere ankeleddet

• Umiddelbar hevelse og smerte i området

• Diagnosen er klinisk med positiv Thompson test

• Skadet fot henger mer ned ved inspeksjon fra siden i mageleie

• Evnt. us. med ultralyd eller MR

Acillessene ruptur

• Operativ behandling ved totalruptur

• Gips en kort periode etterfulgt av ortose

• Kan belaste etter 2 uker- av etter 6 uker.

• Fysioterapi med vekt på leddbevegelighet og styrke

• Forsiktig med tøyninger da den vanligste komplikasjon er for lang sene og redusert kraft i frasparket

Haglundshel Post.cal.tuberkel impingt.syndr.

• Palpasjonsøm tumor som er erytematøs og hoven i øvre dorsolat.del av calcaneus

• Klinisk diagnose

• Røntgen

Haglundshel

• Tilpasning av fottøy for å unngå lokalt trykk

• Utblokking av sko/uten helkappe

• Evnt. kirurgi- 80% bra resultat men lang rehabiliteringstid opp til 1 år

Ervervet calcaneovalgus/tibialis posterior insuffisiens

• Akutte smerter rundt

mediale malleol ved belastning

• Instabilitet

• Halting

• Nedsunket medial bue

• Overvektige kvinner

Ervervet calcaneovalgus

• Økende plattfot

• Svekket inversjonskraft

• Too many toes sign

• Klarer ikke etbens tåreis

• Fotsenger

• Opptrening ikke mulig

• Kirurgi med senetransposisjon

Takk for oppmerksomheten