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Legionella y agua sanitaria
M. SabriàProfesor Titular de MedicinaUniversidad Autónoma de BarcelonaJefe Unidad Enfermedades Infecciosas Hospital Universitari Germans Trias i Pujol Badalona
Dimensionar del problema
Aspectos relacionados con la evaluacióndel riesgo
Algunas medidas de prevención eficaces
Europe (557 MIL INHABITANTS)8.2/1000000
Belgium (10.4)15.6/1000000
Denmark (5.4)19.1/1000000
The Netherlands (16.3)13.7/1000000
Switzerland (7.4)20/1000000 (1999)
Spain (41.1)23.8/1000000
Scotland 8/100.000 (1998)France (60.2)19.9/1000000
Bulgaria, Latvia, Lithuania, Poland, Slovakia>1/1000000
Turkey>0.1/1000000
INCIDENCE 2004
Source: www.eurosurveillance.org/em/v10n12/1012-226.asp
DIMENSIONAR EL PROBLEMADIMENSIONAR EL PROBLEMA
2 2 49 10
16
27
37 35 36
76
0,5 0,9 1,1
19
36 37
01020304050607080
92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02
Year
Rat
e/10
0000
0 h
CataloniaTotal Spain
57
Source: B.E.C i B.E.S.
MANDATORY 1987
LegionellosisCategory of Infection. EWGLI 2003-2004
NOSOCOMIAL: 656 casos declarados 7.2%TRAVEL: 1196 casos declarados 20.8%
OTHER CATEGORIES: 7314 casos declarados (71%)Community (43.6%)Not known (27.9%)Other (0.5%)
Agua sanitaria: 7.2% + 20.8% + 12% = 40%
Location Hospitals % With Legionella Isolated
United Kingdom
Quebec (CAN)
West Pennsylvania (USA)
Catalonia (SPAIN)*
40
84
15
20
70%
68%
60%
85%
Legionella pneumophilaserogroup 1
L.pneumophila,serogrouo 1-8
L pneumophilaserogroups 1-6
ESTUDIOS AMBIENTALES EN HOSPITALES
L. pneumophila sg 1L. pneumophila sg 2-14
* M. Sabria, M. Garcia, M.L. Pedro-Botet. Presence and Cromosomal Subtyping of Legionella in Potable Water in 20 hospitals of Catalonia. Spain.
Inf Control Hosp Epidemiol 2001;22:673-6
La vigilancia clínica de la neumonia nosocomial no es fácil
Tests para Legionella no se aplican sistemáticamente en todos los casos de neumonia nosocomial
No siempre es L. pneumophila sg 1
INFRADIAGNOSTICO.HOSPITALESINFRADIAGNOSTICO.HOSPITALES
Preguntas
¿Hacen vigilancia activa de las neumonías nosocomiales?
¿Disponen de tests para Legionella en su laboratorio?
¿Se aplican sistemáticamente a todos los casos de neumonía nosocomial?
M. Sabria, M. Garcia, M.L. Pedro-Botet. Presence and Cromosomal Subtyping of Legionella in Potable Water in 20 hospitals of Catalonia. Spain.
Inf Control Hosp Epidemiol 2001;22:673-6
0
24
68
10
1 2 3 5 6 7 8 9 10 11 13 14 15 16 17 18 19 20HOSPITALS
191993-1996
1997-2002
Cases of Legionnaire`s disease during 1993-1996 and 1997-2002 and use of Legionella urinary antigen in 20 hospitals in Catalonia.
Sabria M, Modol JM, Garcia M. Environmental Legionelosis and Hospital Acquired Legionella Infection. A Five Year Prospective Study in Twenty Hospitals
in Catalonia. Spain.Infec Control Hosp Epidemiol 2004;25:1072-6
Streptococcus pneumoniae (16) (14 definitive and 2 provable)
• Legionella pneumophila (7) (definitive)+
• Aspergillus spp. (7) (3 definitive and 4 probable)
• Pseudomonas aeruginosa (6) (2 definitive and 4 probable)
• Acinetobacter spp. (5) (probable)
• Enterobacterias (5) (1 definitive and 4 probable)
• Staphyloccus aureus (4) (1 definitive and 3 probable)
• Haemophilus influenzae (3) (probable)
• Others (3) (probable)
Legionella: From 5 hospitals
Sopena N, Sabria M and the Neunos Group. Multicenter Study of Hospital-Acquired Pneumonia In Non-Intensive Care Unit Patients.
Chest 2005;127:213-9
One week of HAP active surveillance every two months for two yearsTotal: 3 months of HAP active surveillance
Algunos aspectos de cómo EVALUAR EL RIESGOAlgunos aspectos de cómo EVALUAR EL RIESGO
BIOFILM
amoebas
FASE ACUOSA
Vida social de Legionella
FASE ACUOSA
Acanthamoebae cysts remained viable after treatment with 100 mg/l chlorine (free and combined)for 10 min, as well as 80 degrees C, implying that conventional hyper-disinfection may be
insufficient for long-term control of Acanthamoebae-bound Legionellae in water distribution systemsStorey MV .
The efficacy of heat and chlorine treatment against thermotolerant Acanthamoebae and Legionellae. Scand J Infect Dis 2004;36:656-62
RIESGO ASOCIADO A LA INSTALACIÓN
RIESGO ASOCIADO AL MICROORGANISMO
RIESGO ASOCIADO AL INOCULO
RIESGO ASOCIADO A LA EXPOSICIÓN
• Disminución temperatura agua
• Reducion niveles Cl en sistema agua fria
RIESGO ASOCIADO A LA INSTALACIÓN
Equipos viejos Uso de material poco resistente a la acción agresiva de de cloro, temperatura o biocidas
Factores que favorecen la amplificación del inóculo de Legionella
• Estancamiento del aguaTramos ciegosAverias bombas de presiónValvulas antiretornoInterrupción circuito agua sanitaria. Obras
Factores que favorecen la formación de biofilm
Disrupción del biofilm
Au
• ¿ Aumento del flujo en épocas de hiperconsumo?
•¿Tratamientos de shock ?
Liu, Y.E. Lin, Stout JE, Hwang C, Vidic RD, Yu VLEffect of flow regimes on the presence of Legionella within the biofilm of a
model plumbing system. J Applied Microbiol 2006;437-442
Resultados:Flujo turbulento: Recuentos mas altosFlujo laminar: Recuentos intermediosAgua estancada: Recuentos mas bajos
Medición: Legionella libre y en biofilm
Intervención: Modelo experimental
Riesgo asociado al microorganismo
Oren INosocomial outbreak of Legionella pneumophila sg 3 pneumonia in a new Bone marrow transplant unit: evaluation, treatment and controlBone Marrow Transplantation 2002;30:175-9
Knirsh. An outbreak of Legionella micdadei pneumonia in transplant patients: evaluation. Molecular epidemiology andcontrol Am J Med 2000;108:290-5
Diederen BMCommunity-acquired pneumonia caused by Legionella longbeachae in an immunocompetent patientEur J Clin Microbiol Infect Dis 2005;24:548
• Legionella pneumophila sg 1 ?• Legionella pneumophila 2-15 ?• Legionella spp ?
• Legionella anisa ?Van der Mee-Marquet N.
Legionella anisa, a possible indicator of Water Contamination by Legionella pneumophila J Clin Microbiol 2006;44:56-59
COCULTIVO
(46 HORAS)
Riesgo asociado a la virulencia
% cytotoxicity
0
20
40
60
80
100
0 2 4 6 8 10log CFU/ml
OUTBREAK 11%
OUTBREAK 235%
GRUPO DE ESTUDIO DE LA LEGIONELOSISFundació Institut de Recerca en Ciencies de la Salut Germans Trias
UNIVERSITAT AUTÒNOMA DE BARCELONA
Administración del Centro Recursos
Mantenimiento Un problema nuevo: Legionella
Medicos (hospitales) Legionella existe
Agua Evaluacion microbiológica de Legionella spp
Riesgo asociado al inoculo. Análisis de Legionella
Decret 352. Generalitat de Catalunya.
En absència de casos de legionel·losi, la presència de legionel·la en un punt de consum obligarà a la revisió, neteja i desinfecció delselements afectats.
La constatació de més d'un 30% de punts de consum positius durant el mostreig periòdic de legionel·la obligarà a realitzarun tractament immediat de l'aigua sanitària calenta, segons l'annex 3 lletra b), i a la revisió del compliment de programes
de manteniment higienicosanitari, de neteja i desinfecció dels sistemes d'aigua sanitària freda i calenta,
M. Sabria, M. Garcia, M.L. Pedro-Botet. Presence and Cromosomal Subtyping of Legionella in Potable Water in 20 hospitals of Catalonia. Spain.
Inf Control Hosp Epidemiol 2001;22:673-6
MUESTREO
HIGH RISK AREA!No legionella!
INTERPRETANDO RESULTADOSAREAS DE ALTO RIESGO
%
OBJECTIVO
< 30
INTERPRETANDO RESULTADOSHOSPITAL ENTERO
Inhalación
Duchas o Spas
Aspiracion
Higiene bucal con agua del grifo “Toilette” bucal con agua del grifo (pacientes en coma)
Gargarismos con agua del grifoUso de agua del grifo para equipos de terapia respiratoria
Lavados y/o administración de agua del grifo para nutricion parenteralPostizos dentales y agua del grifo
Riesgo asociado a la exposición “Por este motivo, beber agua contaminada con Legionella pneumophila
no supone ningún riesgo de contraer legionelosis, solo respirarla”
Ancianos con problemas de degluciónPaciente en coma
Pacientes sometidos a cirugia de cabeza y cuelloPacientes portadores de sondas nasogastricas
(aspiracion)
Pacientes inmunodeprimidos(inhalacion y aspiracion)
Cualquier individuo(inhalation and aspiration)
24.46Mouth secretion cleaning***
6.062Dental prosthesis**
42.414Enteral nutrition
45.515Nasogastric tube in place
36.312Orotracheal intubation*
Manoeuvres favouring aspiration
60.620Swallowing disorders
54.518Depression of consciousness
Intrinsic risk factors
M. SabriaAspiration as a mode of transmission of legionnaires
diseases in bedridden hospital patients(JAMA submitted)
Patients with HALD 122Bedridden patients:: 34
A A A
EQUIPO SANITARIO: EVITAR EXPOSICION AL AGUA
EQUIPO TECNICO: MANTENIMIENTO CORRECTO DE LAS INSTALACIONES
ADEMAS Y SI ES NECESARIO: DESINFECCION COMPLEMENTARIA
Sabria M, Yu VL.Hospital-acquired legionellosis: solutions for a preventable infection.
Lancet ID 2002;2:368.
ALGUNAS IDEAS SOBRE PREVENCIÓNALGUNAS IDEAS SOBRE PREVENCIÓN
EQUIPO SANITARIOEVITAR EXPOSICIÓN AL AGUA COLONIZADA
Agua bidestilada para:
Duchas con filtros (Unidades de trasplante)
Higiene bucal con agua del grifo “Toilette” bucal con agua del grifo (pacientes en coma)
Gargarismos con agua del grifoUso de agua del grifo para equipos de terapia respiratoria
Lavados y/o administración de agua del grifo para nutricion parenteralPostizos dentales y agua del grifo
EQUIPO TECNICO: MANTENIMIENTO CORRECTO DE LAS INSTALACIONES
Van der Mee-Marquet N. Legionella anisa, a possible indicator of Water Contamination by Legionella pneumophila
J Clin Microbiol 2006;44:56-59Stout J.
Legionnaires disease in a newly constructed long-term care facility.J Am Geriatr Soc 2000 48:1589
TRATAMIENTO SHOCKREVISION Y CORRECCIÓN
MEDIDAS GENERALES DE PREVENCIÓN
< 30% >30%
ESQUEMA GENERAL
Muestreo cada 4/6 meses
Medidas generalesMantenimiento correcto (esquemas simples)Agua caliente sanitaria > 50ºCAgua fría sanitaria: cloro
DESINFECCIÓN COMPLEMENTARIA
SISTEMICA
DESINFECCION COMPLEMENTARIA
FOCAL
FOCAL(espacios reducidos)
FOCAL(espacios reducidos)
Filtros en el punto de usoLamparas ultravioletaHipercalentamiento instantaneo
!Sin efecto residual!
DESINFECCION COMPLEMENTARIASISTEMICA
DESINFECCION COMPLEMENTARIASISTEMICA
Medidas de SHOCK
Shock térmicoShock cloro DESINFECCION CONTINUA
Agua sanitaria caliente 60º C PasteurizacionCloración continua
Hipoclorito sódicoDioxido de cloroMonocloraminas
Cu/Ag Ionization
MEDIDAS DE SHOCKTérmicoHipoclorito sódico
DESINFECCION COMPLEMENTARIASISTEMICA
DESINFECCION COMPLEMENTARIASISTEMICA
EFECTO TRANSITORIODETERIORO INSTALACIONES
DISRUPCIÓN BIOFILM
MEDIDA DE EMERGENCIA
S. Ragull, M.L. Pedro-Botet, M. SabriaChoque termico como medida de control de un brote de legionelosis hospitalaria
Med Clin (Barc) 2006;127:211-3
DESINFECCION COMPLEMENTARIASISTEMICA
DESINFECCION COMPLEMENTARIASISTEMICA
Desinfección continua Eficacia en LABEficacia en CAMPO Eficacia CLINICA
Agua sanitaria a 60ºC ( C)
Pasteurización (C)Peiro EF. Evaluation of the effectiveness of the Pastormaster method for disinfection ofLegionella in hospital water distribution system. J Hosp Infect 2005;60:150
Cloración continuaHipoclorito sódico (X)
Dioxido de cloro (C)
Srinivasan A. A 17 month evaluation of a chlorine dioxide water treatment system tocontrol Legionella species in a hospital water supply. Infect Control Hosp Epidemiol2003;24:575
Monocloraminas (A-B)
Cu/Ag Ionization (A)
Los grados de recomendación se han basado en la escala de la “Agency for Healthcare Research and Quality”
EFICACIA EN EL LABORATORIO
IONIZACION Cu/Ag
Time, month0 1 2 3 4 5 6 7 8
Perc
ent L
egio
nella
Pos
itivi
ty
0
20
40
60
80
100
Cu2+/Ag+>0.4/0.04Test building
Control building
(Liu, et al, 93)
System Off
EFICACIA EN ESTUDIOS AMBIENTALES CONTROLADOS
0
2
4
6
8
10
12
14
Cu/Ag ionizationimplementation Cu/Ag increase dosification
1 9 9 8 1 9 9 9 2 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 2 2 0 0 3 2 0 0 4
EFICACIA EN SITUACIONES ENDEMICAS DE Legionelosis
67% 15-24%25-76%
Modol JM, Sabria M, Pedro-Botet ML.Impact of the Cu/Ag ionization system on nosocomial legionellosis in a university hospital.
Clinical Infectious Disease 2006 (in press)
PERCENTAGE OF POSITIVE POINTS
MONOCLORAMINAS
CunliffeInactivation of egionella pneumophila by monochloramina
J Appl Bacteriol 1990;68:453-9e
FlanneryReducing Legionella colonization in water systems with monochloramine
Emerg Infect Dis 2006;12:58853 edificios 60% vs 4% (Cl vs MC)
MooreIntroducion of monochloramine into a municipal water system:impact on colonization
of building by Legionelal sppAppl Environ Microbiol 2006;72:378
96 edificios 19.8% vs: 6.2% (Cl vs MC)
KoolEffect of monochloramine disinfection of municipal drinking water on risk of
nosocomial Legionnaires diseaseLancet 1999; 23: 272
LAB
CAMPO
CLINICA
1. Limpieza2. Niveles: Cu 0.3- 0.4 ppm y plata 0.03-0.04 3. Apertura periódica de los puntos de consumo 4. pH
1. Aumenta niveles plomo en agua sanitaria2. Menos actividad que hipoclorito sódico sobre E. coli3. Poca actividad sobre mycobacterias atípicas
IONIZACION Cu/Ag
MONOCLORAMINAS
CONCLUSIONES
Dimensionar el problema (de infección por Legionella) La incidencia real de legionelosis no se conoce debido al INFRADIAGNÓSTICO de la enfermedad
Evaluación del riesgo (de infección por Legionella)La evaluación del riesgo de legionelosis no es un problema exclusivamente ambiental y la
presencia de Legionella en el agua debe interpretarse con mucho rigor científico.
El porcentaje de puntos de uso positivos es una aproximación racional al conocimiento del grado de contaminación de un edificio y al riesgo real de legionelosis
Los filtros y la ionización Cu/Ag han demostrado ser eficaces para la desinfeccióncomplementaria local y sistémica respectivamente. La monocloramina podria ser una buena
alternativa al hipoclorito sódico para la desinfeccion sistemica de AFCH y ASC
Prevención (de infección por Legionella):
En hospitales colonizados por Legionella spp es prudente usar agua bidestilada para aquellasmaniobras que impliquen un riesgo de aspiración
M.L. Pedro-Botet, I. Sanchez, M. Sabria et al.Impact of copper and silver ionization on fungal colonization of hospital potable water: implications for patients with hematologic malignancies
(en desarrollo)
Hongos filamentosos 71/117(60.6%) (12 hospitales) Alternaria sppCladosporium sppPenicillium sppFusarium sppAspergillus spp
Fundacio Recerca GermansTrias i Pujol
M.SabriaM.Sabria
CLINICAL TEAM
M.L. Pedro-BotetN. SopenaM. Esteve
J. M. Mòdol
CLINICAL TEAM
M.L. Pedro-BotetN. SopenaM. Esteve
J. M. Mòdol
LAB DIVISION
M.Garcia-NuñezSonia Ragull
Inma SanchezAnna SagristàNuria AmartriaMikel GoiburuLaura Millares
Anna Soler
LAB DIVISION
M.Garcia-NuñezSonia Ragull
Inma SanchezAnna SagristàNuria AmartriaMikel GoiburuLaura Millares
Anna Soler
www.legionella-online.orggeleg@legionella-online