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Introduction
Historique
1976 : congrès de l’American Legion à Philadelphie : épidémie de
182 malades, 16% de décès (pneumonie)
1977 : MacDade isole une nouvelle bactérie par inoculation au
cobaye, Legionella pneumophila
Rétrospectivement, la bactérie est impliquée dans diverses épidémies
survenues dans des bâtiments, hôtels...
Situation actuelle
40 espèces de légionelles identifiées
Une dizaine responsable d’infections chez l’homme
Pathologie largement dominée par L. pneumophila
2000 à 3000 cas annuels en France, 5-10% des pneumopathies
Bactériologie de L. pneumophila
Morphologie, culture
– Petits bacilles Gram- polymorphes à bouts effilés,
faiblement mobiles
– Culture exigeante nécessitant des milieux spéciaux à base
de charbon et avec de nombreux facteurs de croissance
(cystéine, Fer, pH légérement acide..: milieu BCYE) ;
incubation à 37oC
– Colonies en 2 à 15 j, blanches avec reflets bleutés et aspect
typique de verre frité
Pouvoir pathogène
Généralités
Notion de terrain ++
Prédominance de L. pneumophila groupe 1 (et 6) dans la pathologie
humaine (> 80% des infections)
Autres légionelles, surtout chez les malades immunodéprimés
Maladie des légionnaires
1. Forme clinique classique
Pneumopathie aiguë grave
Incubation courte (2 à 10 j), début pseudo-grippal avec toux sèche
Fièvre élevée (39-40oC), dyspnée, jusqu’à détresse respiratoire
Pneumonie atypique extensive parfois associée à un épanchement pleural
Pouvoir pathogène1. Forme classique (suite)
Altération de l’état général, 25% de troubles neuroméningés
(céphalées, confusion mentale), troubles digestifs fréquents
(vomissements, diarrhée), troubles rénaux possibles (hématurie,
insuffisance rénale)
Pronostic: létalité entre 10 et 15% (jusqu’à 40% chez les ID)
2. Formes bénignes
3. Formes inapparentes
10% des cas (?)
Fièvre de Pontiac (MI)
Due uniquement à L. pneumophila groupe 1
Syndrome pseudo-grippal sans atteinte pulmonaire
Epidémiologie (1)
Habitat / réservoirs
Bactéries ubiquitaires de l’environnement
L’eau : rivières, lacs, égouts, réseaux
d’adduction, systèmes de climatisation, robinets
(60%), douches... sols humides, boues...
survie dans les amibes libres de l’eau et divers
protozoaires, dans des biofilms polymicrobiens
présence favorisée par des températures douces
(20-40oC)
Epidémiologie (2)
Transmission
Inhalation
Contamination accidentelle à partir d’aérosolsfortement chargés en légionelles (risque surtout si >103 bact./l)
Pas de contamination interhumaine ! pas de portage sain !
Facteurs de risque
> 50 ans, homme (2/3), été/automne, tabac/alcool, terrain ID
Principaux sites de contamination
10%
Hôtel
camping
5%
Voyages 1% Etbs
thermaux
11%
maison
retraite
54% Lieu
inconnu
19%
Hôpitaux
LÉGIONELLOSE : LA BELGIQUE
S'EXPORTE !
« Six cas de légionellose, dont un mortel, ont
été découverts chez des touristes. Tous avaient
séjourné dans un hôtel à Menen (Flandre
occidentale). Ce fait divers est intéressant pour
comprendre comment se déroule la maladie »…
Diagnostic biologique de la
légionellose
antigène
soluble urinaire
rapide, précoce
limite : Lp1
isolement de légionelles dans un prélèvement clinique
avant antibiothérapie et limite : lente, difficile
immunofluorescence directe
rapide, peu spécifique et peu sensible
séroconversion
tardive et
limite nombreux
antigènes
réactions croisées
CAS= pneumopathie associée à :
- confirmé isolement de Legionella (culture)présence d'antigène soluble urinaire augmentation du titre d'anticorps (x4) immunofluorescence directe positive
-Possible titre unique élevé > 256
CAS nosocomial
– certain : hospitalisation durant la totalité des 10 jours avant la date de début des signes cliniques
– probable : hospitalisation pendant une partie des 10 jours avant la date de début des signes cliniques
Définitions des cas
Dénombrement des
Légionelles dans l’eau
Norme NFT 90-431
1 Litre d’échantillon d’eau à
analyser (eau chaude sanitaire)
ou 500 ml pour les tours
aéroréfrigérantes
Ensemencement direct Concentration
Filtration de 1L ou 500 ml puis grattage
Ensemencement direct du
concentré sans traitementDécontamination de la flore
interférente
Traitement
thermique 30min
Traitement
acide 5min
Milieu sélectif GVPC avec L-cystéine
Recherche des Bactéries exigeantes en L-cystéine
sur milieu BCYE sans cystéine sur BCYE avec cystéine
Agglutination
Lectur
e tous
les 3
jours
pendan
t 10
jours
Traitement
H++Therm
Ensemencement directEnsemencement directEnsemencement direct
AUTRES TECHNIQUES
Recherche par PCR : norme NFT 90-471 :
– Détection et quantification de Legionella et ou
L.pneumophila par concentration et amplification
génique par PCR
Autocontrôle par ATPmétrie sur les circuits de
refroidissement :
ATP = indicateur de mesure des micro-organismes actifs
ATP + luciférine luciférase AMPP+PPi+oxyluciférine+lumière
Législation
Responsabilité de tout établissement recevant du public :
– Contamination par installations de climatisation
– Eau chaude sanitaire
Circulaire DGS 98/77& du 30.12.98 : recherche systématique si
pneumopathie chez un hospitalisé
Circulaire DGS 97 : eau stérile pour dispositifs respiratoires
Circulaire DGS 98 : garantir la qualité de l’eau aux points
d’usage, entretien régulier du réseau, autosurveillance de la
qualité de l’eau
Différencier l’infection nosocomiale de la communautaire (>10-
12jours d’hospitalisation)
– Si nosocomiale obligation d’indemnisation (OIV: office d’indemnisation
des victimes)
Législation (suite)
Pour tout établissement recevant du public : analyse 1fois/an
Tours aéroréfrigérantes : arrêté préfectoral
< 103 UFC Lsp /l
– Si >105 arrêt immédiat des tours
Population générale < 103 UFC Lp/l
Prévention obligatoire dans les hôpitaux :
– 2 points d’usage / tranche de 100 lits
– Minimum 10 Pvt /hôpital de – de 500 lits
Ballons d’eau chaude maintenus à 60°C
IL existe un réseau de surveillance des L acquises lors voyages : EWGLI
Textes législatifs 2010
Arrêté du 1er février 2010 relatif à la surveillance des légionelles dans les installations de production, stockage et distribution d’eau chaude sanitaire
Circulaire du 21 décembre 2010 relative aux missions des ARS dans la mise en œuvre de l’arrêté du 1er février 2010
Sont concernés : les ETS de Santé, ETS sociaux et médicaux sociaux, ETS pénitentiaires, hôtels, résidences de tourismes, campings, tout établissement recevant du public
Points d’usage à risque : points accessibles au public et produisant des aérosols d’ecs :
– Douches, douchettes, bains à remous ou à jets,
– Réseaux d’eau chaude sanitaire
Textes législatifs 2010 (2)
Circulaire du 27 juillet 2010 relative à la
prévention des risques infectieux et notamment de
la légionellose dans les bains à remous à usage
collectif
Guide des établissements touristiques (2010):
– Hôtels
– Résidences de tourisme
– campings
Notifications et signalements obligatoires
des légionelloses
La légionellose, maladie à déclaration obligatoire (MDO)
depuis 1987
– source : médecins et laboratoires
– signalement sans délai par téléphone à l’ARS
– interrogatoire du patient systématique par l’ARS
– notification à l'aide du formulaire ad hoc à l’ARS
centralisation à l’InVS des notifications
Signalements obligatoires des
infections nosocomiales
Le signalement des infections nosocomiales
– obligatoire depuis août 2001
– infections à signaler:
infections liées à l’environnement,
cas rare et particulier,
décès
MDO
un cas de légionellose nosocomiale est deux
fois à signalement obligatoire