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nd
17
01
Leitlinie Diagnostik und Therapie des Descensus genitalis
S2e
S. Albrich, T. Aigmüller, C. Anthuber, D. Finas, T. Fink, C. Fünfgeld, B. Gabriel, F. Hetzer, K. Jundt, S. Kropshofer, M. Hübner, A. Kuhn, L. Logé, G. Naumann,
U. Peschers, T. Pfiffer, O. Schwandner, A. Strauss, R. Tunn, V. Viereck
Physiotherapie: U. Henscher, B. Junginger
GGGB 17.05.2017
Koordination: Kaven Baeßler Keine Interessenkonflikte
Systematischer Review
• Höchster Level medizinischer Evidenz
• Konkrete Fragestellungen
• Ausführliche Literatursuche in Pubmed, CINAHL, Pedro, etc.;
Einschluss von Abstracts ICS/IUGA/AUGS randomisierter
Studien
• mind. 1-Jahres-Nachkontrollen, mindestens 20 Pat.
• Qualitativ: kritische Bewertung
• Quantitativ: Zusammenfassung der Daten, eventuell mit
Metaanalyse
• Anatomischer Erfolg: POPQ-Stadium 0-1
Hymenal-
saum
Introitus
Traditionelle Gradeinteilung
ICS-IUGA Prolaps- Standardisierung Stadien
Stage 1
Stage 2
Stage 3
Stage 4
2. Grades „mäßig“
4. Grades „Totalprolaps“
1. Grades „klein“
3. Grades „groß“
- 1 cm
+ 1 cm
Baden-Walker- Half-Way-System Grade
Grade 4 Maximum descent
Grade 2 „hymen“
Grade 3 „half-way beyond hymen“
Scheiden- mitte
Normal: Level Spinae ischiadicae
Grade 1 „half-way to hymen“
Die drei wichtigsten Fragen bei der
„Interpretation“ der Leitlinie
1. Was sind die Ergebnisse?
2. Sind die Ergebnisse valide/stichhaltig,
zuverlässig?
3. Sind die Ergebnisse auf meine Patientinnen
und mein Setting übertragbar?
Eigenes Können (Angebot an Therapieoptionen)
Wünsche /Erwartungen meiner Patientinnen
Oxman et al. 1994, JAMA
Die neue Deszensus - Leitlinie
Mehr
• Diagnostik
• Aufklärung
• Konservative Therapie
• Evidenz
• Empfehlungen
Diagnostik Evidenzbasierte Empfehlung 2.E6
Evidenzgrad 3 Empfehlungsgrad 0
Ein systematischer Review von diagnostischen Tests zeigte, dass Anamnese und
klinischer Stresstest eine Belastungsinkontinenz in der Urodynamik gut
vorhersagen können (23, 24). Es fehlen Daten, die die Notwendigkeit einer
Urodynamik vor einer geplanten Deszensusoperation belegen. So kann auch eine
larvierte Belastungsinkontinenz bei ausreichend gefüllter Blase durch einen
Stresstest mit Prolapsreposition nachgewiesen werden.
P Vesical
P Abd
P Detrusor
Füllung
Husten
Evidenzbasierte Empfehlung 2.E7
Evidenzgrad 3 Empfehlungsgrad B
Die Zystourethroskopie am Ende einer Deszensusoperation wird zum
Ausschluss von intraoperativen Blasen- und Urethraverletzungen sowie
zum Nachweis der Ureterfunktion empfohlen.
Perioperatives Management
• Auf Darmvorbereitung kann verzichtet werden
• Auf Ureterschienen kann bei unkomplizierten Fällen verzichtet werden
• postoperative lokale Östrogensierung kann die Scheidenflora verbessern und Granulationsgewebe reduzieren, der Nachweis einer Reduktion von Netzerosionen fehlt jedoch
• Ein prä- und/oder postoperatives Beckenbodentraining kann durchgeführt werden, eine Verbesserung von Inkontinenz und Deszensus ist jedoch nicht eindeutig belegt
• Nikotinabusus ist ein Risikofaktor für Beckenbodenerkrankungen und erhöht Risiko für Netzerosionen beim Einsatz von synthetischem Implantaten
Konservative Therapie
• Beckenbodentraining LoE 1
• Pessare LoE 2
Beckenbodengymnastik im Internet
Beckenbodentraining bei Deszensus
Study or Subgroup
Braekken 2010
Ghroubi 2008
Hagen 2009
Stüpp 2010
Total (95% CI)
Total events
Heterogeneity: Tau² = 0.09; Chi² = 5.19, df = 3 (P = 0.16); I² = 42%
Test for overall effect: Z = 4.47 (P < 0.00001)
Events
11
5
9
2
27
Total
43
27
19
17
106
Events
18
14
20
13
65
Total
26
20
21
14
81
Weight
32.0%
20.5%
37.0%
10.5%
100.0%
M-H, Random, 95% CI
0.37 [0.21, 0.65]
0.26 [0.11, 0.61]
0.50 [0.31, 0.81]
0.13 [0.03, 0.47]
0.34 [0.22, 0.55]
Beckenbodentraining Control Risk Ratio Risk Ratio
M-H, Random, 95% CI
0.01 0.1 1 10 100
Beckenbodentraining kein Training
Evidenzbasierte Empfehlung 4.E4
Evidenzgrad 1 Empfehlungsgrad B
Ein gezieltes Beckenbodentraining (Cave: nicht Beckenbodengymnastik) sollte
zumindest bei kleineren Prolapsstadien (Stadium I und II) angeboten werden, um
Senkungssymptome und eine gleichzeitige Belastungsinkontinenz zu reduzieren.
Pessartherapie
Evidenzbasierte Empfehlung 4.E6
Evidenzgrad 2 Empfehlungsgrad B
Die Pessartherapie ist eine gute konservative Option, die angeboten werden sollte.
Ungeklärt ist, welches Pessar für welchen Deszensus am besten geeignet ist.
Vorderes Kompartiment
Vordere Plastik vs vorderes fixiertes Netz
Study or Subgroup
1.1.1 Anteriore Plastik vs anteriores Polypropylene-Netz
Altman 2011
Delroy 2013
Menefee 2011
Nguyen 2008
Nieminen 2008
Sivaslioglu 2008
Turgal 2013
Vollebregt 2011
Subtotal (95% CI)
Total events
Heterogeneity: Chi² = 3.97, df = 7 (P = 0.78); I² = 0%
Test for overall effect: Z = 10.41 (P < 0.00001)
Total (95% CI)
Total events
Heterogeneity: Chi² = 3.97, df = 7 (P = 0.78); I² = 0%
Test for overall effect: Z = 10.41 (P < 0.00001)
Test for subgroup differences: Not applicable
Events
96
17
14
20
40
12
5
33
237
237
Total
183
39
24
38
97
42
20
51
494
494
Events
33
4
5
5
14
4
1
5
71
71
Total
186
40
28
38
104
43
20
53
512
512
Weight
47.0%
5.7%
6.6%
7.2%
19.4%
5.7%
1.4%
7.0%
100.0%
100.0%
M-H, Fixed, 95% CI
2.96 [2.11, 4.15]
4.36 [1.61, 11.80]
3.27 [1.38, 7.75]
4.00 [1.67, 9.55]
3.06 [1.78, 5.27]
3.07 [1.08, 8.77]
5.00 [0.64, 39.06]
6.86 [2.91, 16.18]
3.46 [2.74, 4.37]
3.46 [2.74, 4.37]
OP mit Eigengewebe OP mit synthetischem Netz Risk Ratio Risk Ratio
M-H, Fixed, 95% CI
0.01 0.1 1 10 100
Favours vordere Plastik Favours Netz
Analyse mit selbst zugeschnittenen
Netzen
Re-Operationen
De novo Belastungsinkontinenz
8% 13%
De-novo Dyspareunie
Zystozelen meist mit apikalem
Aufhängungsdefekt verbunden
Bessere Ergebnisse mit Fixation im mittleren Kompartiment • Vordere Plastik+OP mittleres Kompartiment
• Vorderes Netz mit apikaler Fixierung
Evidenzbasierte Empfehlung 5.E1
Evidenzgrad 3 Empfehlungsgrad B
Wird eine vordere Scheidenplastik durchgeführt, scheint eine
gleichzeitige apikale Fixation das Rezidivrisiko deutlich zu senken.
Es sollte somit geprüft werden, ob ein gleichzeitiger Deszensus im
vorderen und mittleren Kompartiment vorliegt, um die anteriore
Scheidenplastik mit einer apikalen Fixation zu kombinieren.
Evidenzbasierte Empfehlung 5.E4
Evidenzgrad 3 Empfehlungsgrad 0
Auch beim Einsatz von synthetischen Netzen im vorderen
Kompartiment sollte eine gleichzeitige apikale Netzfixierung oder
Operation zur Sicherung des mittleren Kompartimentes erwogen
werden.
OR 0,68; 95%CI 0,54-0,85
OR 0,4; 95%CI 0,3- 0,6
Mehr Rezidive bei Levatordefekten
Evidenzbasierte Empfehlung 5.E2
Evidenzgrad 3 Empfehlungsgrad 0
Bei vorhandenen Levatordefekten (Avulsionen) scheint das Risiko für
eine Rezidivzystozele nach vorderer Plastik erhöht, so dass eine
vordere Netzeinlage diskutiert werden kann (70).
Hinteres Kompartiment
Vorderes Kompartiment
Evidenzbasierte Empfehlung 5.E8
Evidenzgrad 1a Empfehlungsgrad A
Der Einsatz von synthetischen Netzen im vorderen Kompartiment verringert die
anatomischen und subjektiven Deszensus-Rezidivraten, allerdings ohne positive
Wirkung auf die Lebensqualität. De novo Dyspareunie und Re-Operationen wegen
Netzkomplikationen und Belastungsinkontinenz sind jedoch häufiger im
Vergleich zur vorderen Scheidenplastik, so dass die Aufklärung insbesondere Re-
Operationen, chronische Schmerzsyndrome und Dyspareunie beinhalten soll.
Hintere Scheidenplastik
Evidenzbasierte Empfehlung 6.E2
Evidenzgrad 2 Empfehlungsgrad B
Die hintere Scheidenplastik als mediane Fasziennaht führt zu besseren
Erfolgsraten als die defekt-spezifische Faszienkorrektur und sollte bei
primärer Rektozelenkorrektur bevorzugt durchgeführt werden.
Hintere Scheidenplastik
Evidenzbasierte Empfehlung 6.E3
Evidenzgrad 3 Empfehlungsgrad 0
Auf die Vereinigung der Levatorenschenkel bei der hinteren Plastik
kann verzichtet werden, da sie nicht die Erfolgsrate im Vergleich zur
medianen Fasziennaht erhöht und hohe Dyspareunieraten
beschriebenen wurden.
Hinteres Kompartiment: Implantate
Evidenzbasierte Empfehlung 6.E4
Evidenzgrad 1b Empfehlungsgrad A
Auf den Einsatz von Xenograften (biologische Implantate) soll im
hinteren Kompartiment aufgrund fehlender Vorteile verzichtet
werden.
Evidenzbasierte Empfehlung 6.E5
Evidenzgrad 3 Empfehlungsgrad 0
Deshalb gibt es derzeit keinen Anlass, synthetische Netze
routinemäßig bei primären vaginalen Deszensusoperationen am
hinteren Kompartiment zu verwenden.
Mittleres Kompartiment
Sakrospinale Kolpopexie, vaginale oder laparoskopische Fixation an den Sakrouterinligamenten und die offene oder laparoskopische Sakrokolpopexie
• gute Evidenz mit Erfolgsraten in der Literatur von über 90%
• Entscheidung unter Beachtung der Befunde und Symptome, Comorbiditäten, Risikofaktoren, gleichzeitig geplanter totaler Hysterektomie, Wünsche der Patientin und Expertise der Abteilung
Mittleres Kompartiment
Evidenzbasierte Empfehlung 7.E8
Evidenzgrad 2 Empfehlungsgrad B
Der Uteruserhalt sollte bei entsprechender Indikationsstellung erwogen
werden. Insbesondere die vaginale sakrospinale Hysteropexie ist eine gute
Option, für die Sakrohysteropexie mit Netzinterposition und die Fixation an
den Sakrouterinligamenten liegen keine ausreichenden Langzeitdaten vor.
Descensus genitalis
mit und ohne Belastungsinkontinenz
International Consultation on Incontinence Tokyo 2016
Committee 15: Pelvic Organ Prolapse Surgery
Deszensus und symptomatische
Belastungsinkontinenz
Vordere Scheidenplastik
Kumulative Erfolgsrate für Belastungsinkontinenz: 48% Colombo 2000, Hviid 2010
Vordere Scheidenplastik und
suburethrales Band
• Erfolgsrate Belastungsinkontinenz: 95% (83/87)
• Erfolgsrate bei zweizeitigem Vorgehen: 89% (47/53)
Borstad 2010, RCT
Empfehlung Deszensus und
symptomatische Belastungsinkontinenz
Evidenzbasierte Empfehlung 8.E5
Evidenzgrad 2 Empfehlungsgrad B
Frauen mit symptomatischer Belastungsinkontinenz und Deszensus kann eine
gleichzeitige Operation gegen die Belastungsinkontinenz angeboten werden.
Deszensus und
larvierte Belastungsinkontinenz
Vordere Scheidenplastik bei larvierter Belastungsinkontinenz
• Postoperative Kontinenz: 49% • 3 RCTs
Schierlitz et al. , Meschia et al., Wei et al.
Larvierte Stressinkontinenz- prophylaktische suburethrale Bandeinlage
bei vaginaler Deszensusoperation
• Postoperative Kontinenz: 82% • 3 RCTs
Schierlitz et al., Meschia et al., Wei et al.
Larvierte Belastungsinkontinenz-
+ suburethrale Bandeinlange
Erfolgsrate 49% (61/125) 82% (95/116)
Evidenzbasierte Empfehlung 8.E3
Evidenzgrad 1a Empfehlungsgrad A
Bei larvierter Belastungsinkontinenz sollte über die Möglichkeit
einer gleichzeitigen suburethralen Bandeinlage im Rahmen der
vaginalen Deszensuschirurgie gesprochen werden.
Larvierte Belastungsinkontinenz
Einzeitiges vs zweizeitiges Vorgehen
Einzeitig
• Plastiken + TVT: 83/87, 95%
Zweizeitig
• nach 3 Monaten TVT: 47/53, 89%
• 27/94 (29%) waren kontinent nach vorderer Plastik
und lehnten TVT ab
Borstad et al. 2010
Kontinente Frauen
mit Descensus genitalis
De novo Belastungsinkontinenz
8% 13%
Belastungsinkontinenz objektiv:
9/134 (7%) ohne Burch 11/116 (9%) + Burch
Belastungsinkontinenz subjektiv:
63/155 (41%) ohne Burch 38/147 (26%) + Burch
Brubaker et al. 2008, Care Studie
Study or Subgroup
Brubaker 2008
Costantini 2010
Total (95% CI)
Total events
Heterogeneity: Tau² = 0.41; Chi² = 3.94, df = 1 (P = 0.05); I² = 75%
Test for overall effect: Z = 0.07 (P = 0.94)
Events
38
9
47
Total
147
31
178
Events
63
5
68
Total
155
31
186
Weight
60.0%
40.0%
100.0%
M-H, Random, 95% CI
0.64 [0.46, 0.89]
1.80 [0.68, 4.76]
0.96 [0.35, 2.62]
SCP+Burch SCP Risk Ratio Risk Ratio
M-H, Random, 95% CI
0.01 0.1 1 10 100
Favours experimental Favours control
Evidenzbasierte Empfehlung 8.E2
Evidenzgrad 2 Empfehlungsgrad B
Eine gleichzeitige Burch-Kolposuspension kann bei Sakrokolpopexie zur Prophylaxe einer
postoperativen Belastungsinkontinenz zusätzlich angeboten werden.
Sakrokolpopexie
De novo Belastungsinkontinenz
Shared decision making
„Partizipative Entscheidungsfindung“
• +- Inkontinenz
• +- Uterus +- Adnexe
• +- Netzaugmentation
• Optionen
• Erfolgsraten
• Individuelle Faktoren
• Risikofaktoren Rauchen, Adipositas, Voroperationen,
Arbeit, Levatordefekte
• Wünsche, Prioritäten, Ziele der Patientin
