Leitlinien in der Rehabilitation – Chancen und Risiken · Was sind Leitlinien? Grundgedanke: Handeln und Entscheidungen in der Rehabilitation sollen nicht nur durch individuelle

Leitlinien in der Rehabilitation –Chancen und Risiken

© Reha-wissenschaftliches Kolloquium in Bremen 2008

Franz PetermannZentrum für Klinische Psychologie und RehabilitationUniversität Bremen

Übersicht

� Ziele von Leitlinien

� Orientierung durch Leitlinien


� Probleme und Dilemmata von Leitlinien

� Wem nützen Leitlinien und brauchen wir sie?

Was sind Leitlinien?

Grundgedanke: Handeln und Entscheidungen in

der Rehabilitation sollen nicht nur durch individuelle

Erfahrungen und Traditionen begründet werden,


sondern auch durch Expertenurteil und wissen-

schaftliche Ergebnisse belegt sein.

Entwicklungsstufen bei Leitlinien

� S1 = Empfehlung einer Expertengruppe

� S2 = Leitlinien auf Grundlage formal bewerteter wissenschaftlicher Ergebnisse bzw. Konsensusnach Expertenkonferenz


nach Expertenkonferenz

� S3 = systematisch entwickelte Leitlinie auf Grundlage von a) Logik, b) Konsensus, c) Meta-Analysen (best evidence), d) Entscheidungs- sowie e) Outcome-Analysen

Ziele von Leitlinien

1. Optimierung der klinischen Praxis� Sicherstellung und Verbesserung der medizinischen/

psychosozialen Versorgung� Verminderung von Qualitätsschwankungen


� Einführung von Entscheidungshilfen in der Praxis� Verwendung als Prüfkriterien für die Qualität der

Rehabilitation� Förderung einer störungs- und problemangemessenen

Behandlung

Ziele von Leitlinien

2. Verbesserung der Kommunikation

� zwischen Forschung und Praxis

3. Ökonomische Zielsetzungen

� Bevorzugung von wissenschaftlich begründeten und


� Information der Öffentlichkeit

begründeten und ökonomischen Vorgehensweisen

� Vermeidung überflüssiger Maßnahmen und Kosten

Beispiel: Leitlinie der Deutschen Rentenversicherung zur Rehabilitationdes Diabetes mellitus Typ II

� 8 evidenzbasierte Therapiemodule (ETM):

– ETM 1 Diabetologische Basisschulung

– ETM 2 Ernährungsschulung


– ETM 2 Ernährungsschulung

– ETM 3 Spezielle Patientenschulungen

– ETM 4 Sporttherapie und Bewegungstherapie

– ETM 5a Psychologische Beratung und Therapie

– ETM 5b Umgang mit Alltagsdrogen

Beispiel: Leitlinie der Deutschen Rentenversicherung zur Rehabilitationdes Diabetes mellitus Typ II

– ETM 6 Entspannungsverfahren

– ETM 7 Information und Motivation

– ETM 8a Soziale und sozialrechtliche Beratung


– ETM 8a Soziale und sozialrechtliche Beratung

– ETM 8b Unterstützung der beruflichen Integration

– ETM 8c Organisation der Nachsorge

� geringere Behandlungsrisiken sowie Vermeidung unnötiger Maßnahmen

� optimale Beurteilung und Auswahl von Behandlungen durch den Patienten

Leitlinien: Hilfe für den Patienten


durch den Patienten� Rechtsanspruch auf Anwendung methodisch

gesicherter Behandlungsverfahren� Rechtsanspruch auf Information und Aufklärung

(informed consent)

Leitlinien: Hilfe für den Therapeuten

� Leitlinien als Hilfe bei schwierigen Entscheidungen� Erhöhung der fachlichen Kompetenz� positive Bewertungen, ein „guter Ruf“, finanzielle

Vorteile


Vorteile� rechtliche Absicherung von Therapieentscheidungen

(z.B. Prozesse im Fall von „Kunstfehlern“)

� Gewissheit über die optimale Nutzung von Mittelnauf wissenschaftlicher Grundlage

� gezielter Einsatz von finanziellen Mitteln, um möglichst viele Patienten optimal zu versorgen

Leitlinien: Hilfe für die Kostenträger


möglichst viele Patienten optimal zu versorgen� Leitlinien als Kontrollmöglichkeit durch den

Kostenträger oder die Gesundheitspolitik?

Leitlinien und Reha-Konzepte

� Mini-Max-Modell: Eine minimale Anzahl krankheitsspezifischer Module soll zu einer optimalen Versorgung beitragen.

� Maxi-Max-Modell: Eine maximale Anzahl krankheitsspezifischer Module


Eine maximale Anzahl krankheitsspezifischer Module soll eine optimale Versorgung garantieren.

� Fallbezogenes Ideal-Modell: Patientenbezogen soll ein idealer Reha-Plan erstellt werden.

� Gruppenbezogenes Ideal-Modell: Ausgewählte Patientengruppen erhalten optimierte Gruppenangebote.

Grundprobleme von Reha-Leitlinien

� Nur einzelne Therapiemodule sind in ihrer Wirksam-keit empirisch belegt.

� Evidenzen aus der Akut-Medizin können nur begrenzt auf Reha-Medizin übertragen werden.

� Stationäre Rehabilitation versteht sich als Komplex-


� Stationäre Rehabilitation versteht sich als Komplex-Leistung.

� Interdisziplinär-orientierte Komplex-Leistungensind in ihrer Wirksamkeit modulspezifisch schwer empirisch prüfbar.

� Komplex-Leistungen basieren entweder auf Empfehlungen einer Expertengruppe (S1) oderdem Konsensus einer Expertenkonferenz (S2).

Problem 1:Begrifflichkeit und rechtliche Aspekte

� Begriff „Leitlinie“ ist nicht geschützt� Verwirrung durch ähnliche Begriffe wie „Standards“,

„Richtlinien“, „Empfehlungen“� Unklarheit über die rechtliche Verbindlichkeit von


Leitlinien

⇒ Forderungen: Verbindliche Kriterien für die Erstellung von Leitlinien und Leitlinien-Clearing-Verfahren zur Beurteilung und Auswahl von Leitlinien

Problem 2:Entwicklungsdefizite

� Mangel an tatsächlich auf empirischer Evidenz beruhenden Leitlinien (S3)

� Leitlinien-Erstellung auf der Basis von Konsens-Konferenzen


� zu viele Leitlinien erscheinen parallel � Bedrohung der Qualität der klinischen Praxis durch

fehlerhafte und widersprüchliche Leitlinien

⇒ Forderung: vermehrte Forschungsbemühungen

Problem 3:Kosten

� Die evidenzbasierte Erstellung von Leitlinien ist aufwendig und (kurzfristig) teuer

� pro Leitlinie entstehen Kosten von schätzungsweise bis zu 250 000 Euro


� zusätzlich Kosten für Aktualisierung� Unklarheit: Wiegen die Ersparnisse durch Leitlinien

die Kosten langfristig auf?

⇒ Forderung: Mehr Evaluation der ökonomischen Effekte von Leitlinien

Problem 4:Verbreitung und Akzeptanz

� Leitlinien sind bei Praktikern kaum bekannt oder unzureichend akzeptiert

� Ursachen: Unwissenheit, Unklarheit über Vertrauenswürdigkeit der Leitlinien, Verwirrung durch zu viele Leitlinien, persönliche Vorbehalte


zu viele Leitlinien, persönliche Vorbehalte� nicht angewendete Leitlinien nützen nichts!

⇒ Forderungen: Mehr Transparenz und akzeptanzfördernde Maßnahmen (z.B. Zertifikate, finanzielle Anreize)

Problem 5:Frage der Aktualisierung

� Unklarheit darüber, in welchen Zeiträumen Leitlinien aktualisiert werden müssen

� aufwendige Entwicklung kann dazu führen, dass Leitlinien bei Erscheinen schon wieder veraltet sind


⇒ Forderung: Klare Absprachen der Fachgesellschaften über Aktualisierungsregelungen

Dilemma 1: Evidenzbasierte Therapie oder Einschränkung der therapeutischen

Handlungsfreiheit

⇒⇒⇒⇒ Leitlinien sind Entscheidungskorridore, die Orientierung bieten, aber auch Raum für eigene Urteile lassen.


Urteile lassen.⇒⇒⇒⇒ Leitlinien können für alle,

auch für erfahrene Therapeuten, eine Hilfe in der Praxis darstellen.

Pro:Leitlinien können speziell zu dem Zweck entworfen werden, um bei unklaren oder komplexen Fällen Anhaltspunkte zu geben! Beispiel: Diabetes mellitus mit einer affektiven Störung

Dilemma 2: Konkrete Empfehlungen oder mangelnde Anwendbarkeit in der Praxis


Störung Contra:

Nicht für alle möglichen Sonderfälle, Ausnahmen und Komplikationen können Leitlinien entworfen werden.

⇒ Leitlinien „fesseln“ an feste Diagnosen und bekannte Störungsbilder, können aber in unklaren Fällen zur Entscheidungs-findung beitragen!

Dilemma 3: Qualitätssicherung oderBehinderung von Innovationen

Pro:Leitlinien können die Forschung auf einem Gebiet auch fördern. Regelungen zur Aktualisierung von Leitlinien beugen Erstarrung vor.


Contra:Therapieverfahren, deren Wirksamkeit noch nicht empirisch bestätigt ist oder Therapieverfahren, die sich einer empirischen Überprüfung ganz oder teilweise entziehen, werden durch Leitlinien deutlich benachteiligt!

⇒ Leitlinien „fesseln“ an empirisch gut prüfbare Verfahren!

Dilemma 4: Ökonomisierung der Behandlung oderIndividualisierung des Angebotes

Pro:Leitlinien tragen dazu bei, den Patienten die nachweislich wirksamsten Behandlungsmöglichkeiten zukommen zu lassen.

Contra:


Contra:Gefahr des Verlusts von vielleicht wirksamen Therapie-verfahren, die (noch) nicht empirisch überprüft oder nicht (einfach) überprüfbar sind – obwohl sie im Einzelfallhilfreich sind.

⇒ Leitlinien „fesseln“ an ökonomische Verfahren!

� Leitlinien nützen den Patienten, zu deren Störungsbild empirisch überprüfte Therapieverfahren vorliegen.

� Leitlinien helfen Patienten, sich über für ihre Probleme geeignete Behandlungsverfahren zu informieren.

Wem nützen Leitlinien? Patienten-Perspektive


� Bei Sonderfällen, Komplikationen, Komorbiditäten können Leitlinien nur eingeschränkt angewendet werden.

� Kurzfristig verursachen Leitlinien hohe Kosten.� Einsparungen durch Leitlinien (z.B. Verzicht auf

überflüssige Maßnahmen) werden erwartet, sind jedoch noch zu belegen.

Wem nützen Leitlinien? Kostenträger-Perspektive


� Selbst wenn gesicherte Leitlinien kurzfristig die Kosten steigern, werden sie langfristig Ressourcen optimaler nutzen.

Wir brauchen Leitlinien!

� Es gibt Hinweise darauf, dass Leitlinien für einen Teil der Patienten und für bestimmte Gruppen von Behandlern deutliche Vorteile bieten.

� Trotz der Nachteile und Begrenzungen: Leitlinien sind die Grundvoraussetzung für die Verbreitung und Anwendung


Grundvoraussetzung für die Verbreitung und Anwendung evidenzbasierter Behandlungsmethoden.

� Wer wissenschaftlich begründete Therapie fördern will, kann auf Leitlinien nicht verzichten.

Wir brauchen gut gesicherte Leitlinien, selbst wenn wir darauf noch länger warten

müssen.

� Anwendung von Leitlinien nur in den Fällen, in denen

eine Evidenzbasierung besteht.

� Abklärung der rechtlichen Verbindlichkeit

Wir brauchen jedochauch gute Rahmenbedingungen!


� Förderung der Verbreitung und Akzeptanz von

Leitlinien

� Förderung von Wirksamkeitsstudien

� Ressourcen für Kliniken, um Leitlinien zu erfüllen.

Weiterführender Hinweis

� Petermann, F. & Winkel, S. (2006). Leitlinien in der Psychotherapie: Chancen und Grenzen. Zeitschrift für Psychiatrie, Psychologie und Psychotherapie, 54, 35-51.


54, 35-51.

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