LEMBAR SKRINING RAWAT JALANNama Pasien :

Nama Ibu Kandung :

Tgl. Lahir/usia :Jenis Kelamin :

L/P

Kesadaran Ssadar penuhTampak mengantuk/gelisah bicara tidak jelasTidak Sadar

PernafasanNafas NormalTampak sesakTidak bernafas

Risiko JatuhRisiko RendahRisiko SedangRisiko Tinggi

Nyeri DadaTidak adaAda (Tingkat sedang)Nyeri dada kiri tembus punggung

Skala Nyeri

Batuk Tidak adaBatuk > 2 minggu

Keputusan Sesuai AntrianPoliklinik disegerakanIGD

Nama PetugasTanda Tangan

LEMBAR SKRINING RAWAT JALANNama Pasien :

Nama Ibu Kandung :

Tgl. Lahir/usia :Jenis Kelamin :

L/P

Kesadaran Sadar penuhTampak mengantuk/gelisah bicara tidak jelasTidak Sadar

PernafasanNafas NormalTampak sesakTidak bernafas

Risiko JatuhRisiko RendahRisiko SedangRisiko Tinggi

Nyeri DadaTidak adaAda (Tingkat sedang)Nyeri dada kiri tembus punggung

Skala Nyeri

Batuk Tidak adaBatuk > 2 minggu

Keputusan Sesuai AntrianPoliklinik disegerakanIGD

Nama PetugasTanda Tangan

Juknis Lembar SkriningLembar skrining rawat jalan adalah lembar yang digunakan untuk mendokumentasikan hasil skrining pasien rawat jalan untuk kriteria pasien dengan indikasi/kecurigaan terjadi penuruan kodisi fisik/keadaan umum. (sesuai SPO)

1. Isi kolom tanggal dan jam sesuai dengan tanggal dan jam dilakukannya skrining pasien

2. Isi kolom nama pasien dan nama ibu kandung sesuai dengan identitas pasien

3. Isi kolom tanggal lahir/usia sesuai dengan tanggal lahir pasien, jika pasien tidak membawa tanda pengenal (KTP) atau tidak tahu atau lupa maka isi usia pasien

4. Pilih jenis kelamin dengan cara lingkari salah satu L atau P sesuai dengan jenis kelamin pasien

Pada kolom kriteria skrining dibagi menjadi 3 (kiri, tengah dan kanan)

5. Isi kolom kesadaran dan pernafasan sesuai dengan hasil skrining visual dan verbal terhadap kondisi pasien

6. Isi kolom risiko jatuh sesuai hasil skrining terhadap pasien dengan kriteria skoring pengkajian ulanga. Risiko Rendah : tidak ada riwayat jatuh, tidak menggunakan alat batu untuk jalan/berdiri (tongkat/kruk), gaya berjalan normal, status mental baikb. Risiko Sedang : tidak ada riwayat jatuh, ada keluhan pusing+, badan terasa berat, gaya berjalan lemah (merasa sempoyongan/nggelier),c. Risiko Tinggi : ada riwayat jatuh, jalan merambat cenderung mencari pegangan, tidak ada alat bantu, gaya berjalan terganggu, pusing +++, vertigo/sempoyongan ++

7. Isi kolom nyeri dada. Tanyakan ke pasien sesuai dengan pilihan kolom yang ada dan isi sesuai dengan hasil skrining yang ditemukan.8. Berikan gambar skala nyeri (wongbaker) kepada pasien, tanyakan ke pasien seberapa tingkat rasa nyeri yang dirasakannya jika diukur dengan gambar tersebut. Kemudian berikan tanda centang (() dibawah angka pada gambar skala nyeri sesuai dengan pilihan pasien.

9. Isi kolom batuk sesuai dengan kriteria yang ada 10. Keputusan : a. Sesuai Antrian : Jika kolom yang terisi centangan disebelah kiri saja

b. Poliklinik disegerakan : jika ada kolom tengah yang terisi centangan c. IGD : jika ada kolom sebelah kanan yang terisi centang

11. Nama petugas : isi sesuai dengan nama petugas yang melakukan skrining

12. Tanda tangan : tanda tangan lembar skrining sesuai dengan kolom yang disediakan.

RS SITI KHODIJAH

SEPANJANG

Ikhlas dan Ihsan Dalam Pelayanan

Tanggal :

Jam :

(

(

Tanggal :

Jam :

RS SITI KHODIJAH

SEPANJANG

Ikhlas dan Ihsan Dalam Pelayanan