Leonforte20 Settembre 2008

Terapia della patologia broncostruttiva

Dr. Rosario Contiguglia – Responsabile Home Care Respiratoria ASL 5 - Messina

Global Initiative for Asthma (GINA)

INFIAMMAZIONE

Fattori di rischio

Iperreattività bronchiale Ostruzione bronchiale

Fattori scatenanti

Sintomi

STIMOLIALLERGICI

IPERREATTIVITA’ BRONCHIALE

STIMOLI NONALLERGICI

BRONCOCOSTRIZIONE BRONCOCOSTRIZIONE

IPERPRODUZIONE DI MUCO

IPERPRODUZIONE DI MUCO

EDEMA DELLA MUCOSAEDEMA DELLA MUCOSA

INFILTRATO INFIAMMATORIO

INFILTRATO INFIAMMATORIO

1975 1980 1985 1990 1992 1995 2000

BRONCHOSPASM

INFLAMMATION

REMODELLING

Bronchial asthma: evolution of therapy

Corticosteroidi inalatori

-short

Greening PauwelsShapiro

+CS

Trattamento farmacologico

Farmaci per il controllo dell’asma:

Glucocorticosteroidi inalatori

ß-agonisti a lunga durata d’azione

Antagonisti recettoriali dei leucotrieni

Glucocorticosteroidi orali

Metilxantine a lento rilascio

Cromoni

Terapia Farmacologica

Farmaci per il sollievo dei sintomi:

ß2-agonisti inalatori a rapida azione

Glucocorticosteroidi sistemici

Anticolinergici

Metilxantine ad azione rapida

Stabilire piani per il trattamentoa lungo termine dell’asma nell’adulto

Ad oggi, i glucocorticosteroidi inalatori sono i più efficaci farmaci per il controllo dell’asma e sono raccomandati per l’asma persistente ad ogni livello di gravità

Il trattamento a lungo termine con i glucocorticosteroidi inalatori riduce notevolmente la frequenza e la gravità delle riacutizzazioni

Stabilire piani per il trattamentoa lungo termine dell’asma nell’adulto

Un approccio progressivo a “step” alla terapia farmacologica è consigliato

Lo scopo è di raggiungere gli obiettivi della terapia con la minore quantità possibile di farmaci

La terapia regolare dovrebbe essere iniziata al più presto dalla comparsa dei sintomi per prevenire o limitare il rimodellamento

L’obiettivo primario della terapia antinfiammatoria di fondo dell’asma cronico dovrebbe essere la riduzione delle riacutizzazioni asmatiche

Allo scopo di prevenire le riacutizzazioni asmatiche è fondamentale ottenere il massimo effetto di broncoprotezione

La broncoprotezione viene raggiunta attraverso il controllo del processo infiammatorio bronchiale

Adattata da Lipworth BJ, Br J Pharm 2002; 54: 231-245

Approccio progressivo alla terapia dell’asma nell’adulto

Al bisogno:: ß2-agonisti a rapida azione q.o.

Farmaci di controllo:

Corticosteroidi Inalatori

giornalieri

Farmaci di controllo:

Corticosteroidi inalatori giornalieri

ß2-agonisti a lunga durata d’azione giornalieri

Antileucotrieni

Farmaci di controllo:

Corticosteroidi inalatori regolari

ß2-agonisti a lunga durata d’azione regolari

più (se occorre)

Quando l’asma è controllata, redurre la terapia

Monitoraggio

STEP 1:Intermittente

STEP 2:Lieve

Persistente

STEP 3: Moderato Persistente

STEP 3: Moderato Persistente

STEP 4:Grave

Persistente

RiduzioneRiduzione

Obiettivo: controllo dell’asma Obiettivo: il miglior risultato possibile

Possono essere considerati farmaci alternativi per il controllo ed il sollievo dei sintomi.

Farmaci di controllo:Nessuno -Teofillina-LR

-Antileucotrieni -ß2- agonisti orali a lunga durata d’azione -Corticosteroidi orali

• migliorano lo stato di salute < i sintomi < farmaci al bisogno, > tempi riacutizzazione

• Stimolano la clearance mucociliare

• Proteggono l’epitelio bronchiale dall’azione lesiva dei microorganismi patogeni

• Aumentano l’efficienza dei muscoli respiratori compromessa nella BPCO (30-37).

• Migliorarano la capacita’ ventilatoria.

broncodilatatori

infiltrazione cellule infiammatorie/

activazioneedema della mucosaproliferazione cellularedanno epitelialeinspessimento

membrana basale

Broncocostrizioneiperreattività

bronchiale IperplasiaRilascio di

mediatori infiammazione

Sintomi/riacutizzazioni

LABA ICS

disfunzione del muscolo liscio

infiammazione delle vie aeree/rimodellamento

L’Asma è una malattia caratterizzata da due componenti

ICS+beta2 agonisti long term

• Mostra benefici aggiuntivi rispetto ai singoli componenti.

• L’associazione in un unico erogatore migliora compliance

• Rapido miglioramento dei parametri respiratori e dei sintomi

• Tali effetti sono > a quelli osservati con i singoli componenti.

• < la frequenza delle riacutizzazioni

• < del 43% le riacutizzazioni piu’ gravi che richiedono il trattamento con steroide os nei pz funzionalmente piu’ compromessi (FEV1< 50% del teorico) (38-40).

ICS+beta2

Modificata da P J Barnes

Interazione sinergica c.i. – b2

Effetto del b2 sui recettori del glucocorticoide

Recettore del glucocorticoide

ß2-recettore adrenergico

Effetto anti-infiammatorio Broncodilatazione

B2 g actingcortisone

Effetto del cortisone sui ß2-recettori adrenergici

Pazienti non controllatidai corticosteroidi per via inalatoria (CSI)

Pazienti non controllatidai corticosteroidi per via inalatoria (CSI)

Aumentare la dose di CSI

Aumentare la dose di CSI

Aggiungere LABA

Aggiungere LABA

AggiungereLTRA

AggiungereLTRA

LABA= Beta Agonista a Lunga Durata d’Azione; LTRA = Antagonista dei recettori dei leucotrieni

Adattato da Bjermer L et al., Respir Med 2000; 94:612-621.

Global Strategy for Asthma Management and Prevention: NHLBI/WHO Workshop – 2002. Aggiornate 2003. www.ginasthma.com

Adattata da Bousquet J et al J Allergy Clin Immunol 2001;108(suppl 5):S147–S334; Sibbald B, Rink E Thorax 1991;46:895–901; Leynaert B et al J Allergy Clin Immunol 1999;104:301–304; Brydon MJ  Asthma J 1996:29–32.

Fino all’80% di tutti i pazienti asmatici ha la rinite allergica

Tutti i pazienti asmatici

Farmaci antiasmatici raccomandati Step 1: Adulti

Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione q.o, in uso occasionale.

Farmaci antiasmatici raccomandati Step 2: Adulti

Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione q.o, in uso occasionale.

Farmaci antiasmatici raccomandati Step 3: Adulti

Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione q.o, in uso occasionale.

Farmaci antiasmatici raccomandatiStep 4: Adulti

Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione q.o, in uso occasionale.

Come trattare le riacutizzazioni

1. Somministrazione ripetuta di ß2-agonisti

a rapida insorgenza d’azione con dosaggio

in relazione alla gravità

2. Nei casi più gravi, terapia con corticosteroidi per

via sistemica ed ossigenoterapia

3. Frequente monitoraggio, con valutazione della

funzione respiratoria

Nuove frontiere terapeutiche

Anticorpi anti-IgE (bloccano interazione IgE-mastociti e basofili):

1. attenuano la risposta precoce e tardiva delle vie aeree in dotta da allergeni

2. Sopprimono l’accumulo di eosinofili nelle vie aeree

3. Consentono la riduzione dei C.I.4. Hanno discreta tollerabilità per via

sistemica

Nuove frontiere terapeutiche

Antagonisti specifici delle citochine Inibitori selettivi inducibili dell’ossido

nitrico sintetasi Terapie geniche (vaccini anti DNA)

DIVERSI TIPI DI EROGATORI

SPRAYDISTANZIATORE

TURBOHALER

Il paziente asmatico può fare sport, anzi è fortemente

consigliabile!

IL BAMBINO ASMATICO HA UNA VITA NORMALE?

SI!Però deve:

-PORTARE SEMPRE CON SE’ IL VENTOLIN SPRAY (nello Zaino)

-Fare un lungo riscaldamento (di 30 minuti) prima di iniziare uno sport.

L’esercizio fisico può agire da fattore scatenante per l’asma:durante lo sforzo, infatti, si tende a respirare di più con la bocca e quindi viene a mancare la funzione di filtro, riscaldamento ed umidificazione dell’aria che svolge il naso.

La respirazione orale porta ad una riduzione dell’umidità relativa dell’aria (aria dalla bocca 60-70%, aria dal naso 80-90%).

SPORT VIETATI AL PAZIENTE ASMATICO

IMMERSIONI SUBACQUEE

MOTOCICLISMO DELTAPLANO