205

In 2009 en 2010 is aan bedrijfsartsen en arbeids-deskundigen gelegenheid geboden om geduren-de één jaar in deeltijd aan het werk te gaan in eeneerstelijnsgezondheidscentrum. Dit was moge-lijk in het kader van ‘Sterk naar Werk – Ziek enmondig in de eerste lijn’ (verder afgekort totSnW). De initiatiefnemers van dit zorgvernieu-wingsproject, Welder en de NVAB, formuleerdenenkele voorwaarden waaraan ieder regionaal ini-tiatief moest voldoen:| meer aandacht voor het bevorderen van mon-

digheid en zelfregie in de begeleiding en be-handeling van cliënten;

| meer aandacht voor de factor arbeid en voorherstel van dagelijks functioneren in de eer-ste lijn;

| structurele borging van initiatieven.

Een gezondheidscentrum kon aan de slag zogauw een projectvoorstel dat aan deze voorwaar-den voldeed, was goed gekeurd door de landelijkeprojectorganisatie. Uiteindelijk kwam het zo totinitiatieven in vijftien regio’s.1

De evaluatie van SnW was deels gericht op deervaringen van cliënten. Dit gebeurde met be-hulp van een herhaald vragenlijstonderzoek eninterviews. De resultaten zijn overwegend posi-tief.1,2 SnW bereikt cliënten die gemiddeld watkwetsbaarder zijn en vaker zowel psychische alslichamelijke klachten hebben dan de cliënten dieop het spreekuur bij de arbodienst komen. SnW-cliënten bleken bij het eerste spreekuurcontactminder empowered en vroegen vaker hulp voor

problemen op het werk, om meer weerbaar enmondig te worden of te leren omgaan met stressen werkdruk. Bij een vervolgmeting na viermaanden waren zij doorgaans positief over hetverkregen advies. Zij hadden het gevoel beter teweten hoe ze hun problemen met betrekking totwerk of inkomen de baas kunnen worden. Hunscore op de vragen naar empowerment was nusignificant hoger. Een interessante observatiewas ook dat een deel van de SnW-cliënten geentoegang heeft tot arbeidsgeneeskundig advies bijeen arbodienst omdat ze geen betaald werk heb-ben of zzp’er zijn. Uit het onderzoek onder cliën-ten blijkt dus dat de bedrijfsarts en arbeidsdes-kundige in de eerste lijn een aantoonbare meer-waarde heeft.1,2 De evaluatie was daarnaast ge-richt op de ervaringen van de professionals die inSnW participeerden. Een van de evaluatievragenwas wat de begunstigende en belemmerende fac-toren zijn voor een succesvol verloop van eenSnW-initiatief. Dit artikel is gebaseerd op dit deelvan de evaluatie. Het is gericht op de vraag wataandachtspunten zijn voor een bedrijfsarts dieaan het werk wil in de eerste lijn.

M E T H O D E VA N O N D E R Z O E K

Het onderzoek berust vooral op herhaalde semi-gestructureerde interviews met sleutelfigurenuit de participerende gezondheidscentra. In elkeregio vond een start- en een slotinterview plaats.Steeds is geprobeerd om tegelijk met de bedrijfs-arts of arbeidsdeskundige, een huisarts en de pro-jectleider kennis te maken om de visie van de ver-schillende hoofdrolspelers vast te kunnen leg-gen. Het conceptverslag van de interviews werdvoor aanvulling en correctie voorgelegd aan degesprekspartners om de validiteit van de gege-vens te bevorderen.3,4

In vrijwel alle gezondheidscentra vond een start-bijeenkomst plaats. De meeste bijeenkomstenzijn door ons bezocht omdat ze een indruk gavenvan het draagvlak voor SnW onder de verschil-lende disciplines in het gezondheidscentrum.Daarnaast waren we bij diverse landelijke SnW-bijeenkomsten waar de stand van zaken per regiowerd besproken. Ook tussentijds hadden weregelmatig contact met de regio’s. Dit contactbetrof meestal praktische zaken zoals het vragen-

VO O R D E P R A K T I J K

J.W.J. van der Gulden,

W.H. van Suylekom en N.C.G.M. Donders

zijn werkzaam bij de afdeling

Eerstelijnsgeneeskunde van het

UMC St Radboud, Nijmegen.

De eerste auteur is ook werkzaam bij

de Arbo- en Milieudienst van de

Radboud Universiteit, Nijmegen.

CORRESPONDENTIEADRES

E-mail: j.vandergulden@elg.umcn.nl.

De bedrijfsarts in de eerste lijnLeren van de ervaringen van Sterk naar WerkJoost van der Gulden, Wouter van Suylekom, Nathal ie Donders

STERK NAAR WERK,

BEDRIJFSARTS IN

DE EERSTE LI JN,

SAMENWERKING

TBV 19 / nr 5 / mei 2011

lijstonderzoek onder cliënten, maar leverde somsook aanvullende informatie op. We presenteren in dit artikel de relevante bevin-dingen, bespreken deze kort in relatie tot anderonderzoek en trekken dan een conclusie over watdit betekent voor de bedrijfsarts die in de eerstelijn wil werken. Voor een uitvoerig beschrijvingvan het onderzoek wordt verwezen naar het eva-luatierapport.1

AC T I E V E B E T RO K K E N H E I D

VA N H E T G E Z O N D H E I D S C E N T RU M

I S E S S E N T I E E L

Een belangrijke voorwaarde voor succes blijktdat het initiatief tot deelname (mede) vanuit hetgezondheidscentrum komt en vooral dat de huis-artsen zich vanaf het begin betrokken voelen.Een voordeel bleek ook dat sommige gezond-heidscentra al eerder participeerden in vergelijk-bare samenwerkingsactiviteiten. Uit de litera-tuur is bekend dat positieve samenwerkingserva-ringen bijdragen aan de bereidheid mee te doenaan een nieuw samenwerkingsproject.5,6

Een bedrijfsarts of arbeidsdeskundige die zelf hetinitiatief neemt om in de eerste lijn te gaan wer-ken, begint op achterstand. In geval van SnWbetekende dit dat het langer duurde voor er eengoed projectplan lag, onder meer omdat de initia-tiefnemer veel werk alleen moest doen.In de fase dat gezocht werd naar een structureleborging van de SnW-activiteiten bleek opnieuwvan belang of het gezondheidscentrum nauwbetrokken was of niet. Was dit het geval dan boodbijvoorbeeld de manager van het gezondheids-centrum hulp bij het vinden van vervolgfinan-ciering. Dit bleek een niet te onderschatten voor-deel: de meeste bij SnW betrokken professionalshadden weinig ervaring met het schrijven vaneen subsidieaanvraag of een notitie bedoeld ommet bijvoorbeeld een zorgverzekeraar in gesprekte gaan. Uit de gepresenteerde bevindingen valt te leren

dat een bedrijfsarts die in de eerste lijn wil wer-ken, aansluiting moet zoeken bij een gezond-heidscentrum dat vanaf het begin de meerwaardeziet van de komst van deze nieuwe discipline.Vooral de huisartsen zijn hierbij belangrijk.

V E RW I J Z I N G E N KO M E N

N I E T Z O M A A R O P GA N G

Uit de interviews blijkt dat de huisartsen pas gin-gen verwijzen wanneer ze voldoende vertrouwenhadden in de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige alsnieuwe collega. Dit is niet onverwacht. Uit de lite-ratuur is namelijk bekend dat vertrouwen in deintegriteit en professionele competentie van deander een essentiële voorwaarde is voor professio-nele samenwerking.6-8 In de gezondheidscentrawaar de huisartsen vanaf het begin nauw betrok-ken waren bij SnW kwamen de verwijzingensneller tot stand dan wanneer het initiatief bij debedrijfsarts of arbeidsdeskundige lag. Het totaalaantal verwijzingen kwam daar ook hoger uit. In alle gezondheidscentra bleef het aantal verwij-zingen een punt van aandacht. Zeker in aanvangwisten de huisartsen niet goed welke cliëntenbaat zouden hebben bij verwijzing naar het ar-beidsgeneeskundig of arbeidsdeskundig spreek-uur. Uitleg daarover hielp om de eerste verwij-zingen tot stand te brengen. Gedurende het pro-jectjaar moest de bedrijfsarts of arbeidsdeskundi-ge steeds opnieuw contact leggen met de huisart-sen om de verwijzingen op gang te houden. Ditwordt verklaard uit het feit dat huisartsen eendruk spreekuur hebben en een veelheid aanandere taken. Ze herkennen werkgebonden pro-blematiek niet altijd en hebben ook andere ver-wijsmogelijkheden wanneer ze dat wel doen,zoals een psycholoog of de eigen bedrijfsarts vaneen cliënt.Ondanks hun hoge werkdruk waren de huisart-sen in de meeste gezondheidscentra geen voor-stander van een directe toegang tot het spreekuurvan de bedrijfsarts. Waar die mogelijkheid welbestond, maakten slechts enkele cliënten daargebruik van; vermoedelijk omdat cliënten nogniet goed weten wat de meerwaarde is van debedrijfsarts in de eerste lijn.Uit de evaluatiegegevens valt te leren dat verwij-zingen langzaam op gang komen en dat ruim tijdgereserveerd moet worden voor kennismakingen (herhaalde) uitleg. Dit was ook de ervaring inhet eerdere NVAB-project ‘de bedrijfsarts in deeerste lijn’.9

I N B R E N G A N D E R E E E RS T E L I J N S

D I S C I P L I N E S B L I J F T O N D E R B E N U T

In het kader van SnW is vooral contact gezocht

206 TBV 19 / nr 5 / mei 2011

| Wie als bedrijfsarts in de eerste lijn wil werken, kan het beste aansluiting zoeken bij een groep huisartsen die al op voorhand openstaat voor samenwerking.

| Ook dan duurt het geruime tijd tot sprake is van een gestage stroomverwijzingen.

| De meeste bedrijfsartsen die participeerden in Sterk naar Werk zeggen met veel plezier te hebben gewerkt in de eerste lijn en hierveel van te hebben geleerd.

met de huisartsen. Met de andere disciplines inde eerste lijn gebeurde dit veel minder. Dit lijkteen gemiste kans. Veel cliënten met chronischeof complexe gezondheidsproblematiek komenbij een psycholoog, fysiotherapeut of praktijkon-dersteuner. Deze disciplines hebben doorgaansover een langere periode contact met een cliënten een afspraak duurt beduidend langer dan dievan de huisarts. De kans is daarmee groter datwerkgebonden problematiek wordt onderkend.Deze professionals zouden dus ook cliënten kun-nen verwijzen naar het arbeidsgeneeskundigspreekuur.

W E R K E N I N D E E E RS T E L I J N

V R A AG T E E N A N D E R E A A N PA K

In het spreekuur in de eerste lijn ligt het accentveel minder op verzuim en arbeidsre-integratiedan in dat bij een arbodienst. Ruim 40% van deSnW-cliënten verzuimde niet bij het eerstespreekuurcontact. Men kwam met vragen oversociale zekerheid of problemen op het werk, somsook omdat men de eigen bedrijfsarts niet ver-trouwde. Verschillende bedrijfsartsen verteldenons dat ze vooraf al een ruime spreekuurervaringhadden, maar dat ze in SnW-jaar veel hadden bij-geleerd. Dit betrof met name ook een manier vanwerken gericht op het meer mondig en weerbaarmaken van cliënten. Welder ontwikkelde eentraining rond communicatieve vaardighedengericht op empowerment. De deelnemers warenoverwegend positief over deze training.

V E E L O RGA N I SATO R I S C H E TA K E N

In de meeste regio’s bleek een ruim deel van deorganisatorische taken, zoals de contacten met delandelijke projectorganisatie en de activiteiten inhet kader van de evaluatie, bij de bedrijfsarts ofarbeidsdeskundige te zijn gelegd. Omdat dezeprofessionals maar één of twee dagdelen beschik-baar waren voor SnW, nam dit een relatief ruimdeel van de beschikbare tijd in.Wanneer een bedrijfsarts buiten het kader vanSnW in de eerste lijn wil gaan werken, zijn er nietvan dit soort verplichtingen. Maar wil men acti-viteiten ontwikkelen met een declaratiemoge-lijkheid bij een zorgverzekeraar of bijvoorbeeldeen gemeente dan moet men erop bedacht zijndat dit veel (niet-declarabele) inspanning enoverleg vraagt.

SA M E N W E R K E N I S E E N

P RO C E S VA N L A N G E A D E M

Na een evaluatie van vijf regionale projecten rondarbocuratieve samenwerking stelden Engels enanderen10 vast dat één jaar te kort is om een project

gericht op betere samenwerking tussen professio-nals goed van de grond te krijgen, te implemente-ren en te verankeren. Die indruk ontstaat ook uitde evaluatie van SnW. Na een jaar bleken sommi-ge huisartsen nog maar nauwelijks vertrouwdmet de verwijsmogelijkheid naar een bedrijfsartsof arbeidsdeskundige in hun gezondheidscen-trum. Wel waren de meeste huisartsen aan heteind van het projectjaar positief over de informelegesprekken met hun nieuwe collega. Ze zeggendaarvan geleerd te hebben hoe ze veel voorko-mende vragen van cliënten over bijvoorbeeldsociale wetgeving zelf kunnen beantwoorden.Engels en anderen10 constateerden ook dat de pro-jectervaring in een bepaalde regio moeilijk over-draagbaar is naar een andere. Het gaat niet sim-pelweg om het verspreiden van een blauwdruk ofprotocol voor een optimale aanpak. De lokalesamenwerking is in hoge mate afhankelijk vanhet tot stand komen van goede contacten enwerkafspraken tussen professionals uit verschil-lende disciplines. Zij moeten bereid zijn om opeen andere manier te gaan werken.10 Een essentië-le voorwaarde hiervoor is wederzijds vertrouwenen dat komt pas op basis van positieve ervaringentot stand.5-8 De evaluatie van SnW bevestigt dezewaarnemingen in eerder onderzoek.10

Wie als bedrijfsarts in een eerstelijnsgezond-heidscentrum wil gaan werken, moet rekeninghouden met een ruime kennismakingsperiodemet de andere professionals, waarin men elkaarleert begrijpen en waarderen. Dit kost onvermij-delijk de nodige tijd.

D I S C U S S I E E N C O N C L U S I E S

Vrijwel alle bedrijfsartsen en arbeidsdeskundigenzeggen veel plezier te hebben beleefd aan hunwerkzaamheden in de eerste lijn, mede omdat zehiervan het nodige hebben geleerd. Verschillen-den van hen vertelden dat ze ook de cliënten dieze bij de arbodienst zien op een meer empowe-rende manier zijn gaan begeleiden. Uit het onder-zoek onder cliënten blijkt dat het arbeidsgenees-kundig spreekuur in de eerste lijn een meerwaar-de heeft.1,2 In de eerste lijn wordt een kwetsbaregroep bereikt die voor een deel geen toegangheeft tot arbeidsgeneeskundig advies, en hetspreekuurcontact draagt bij aan de empower-ment van cliënten. Het is dus zeker de moeitewaard de mogelijkheden te verkennen om alsbedrijfsarts in de eerste lijn te gaan werken.Naast de genoemde aandachtspunten is een be-langrijke vraag hoe de zorg in de eerste lijn gefi-nancierd moet worden. De FNV bepleitte vorigjaar de komst van een onafhankelijke ‘werkne-mersarts’ die niet door de werkgever maar door

207TBV 19 / nr 5 / mei 2011

de zorgverzekeraar wordt betaald.11 De NVAB oor-deelde kritisch over de werknemersarts, maar ispositief over het idee de arbeidsgeneeskundigezorg deels te financieren uit de Zorgverzekerings-wet of een onafhankelijk fonds.12 Dit zou als bij-komend voordeel hebben dat arbeidsgeneeskun-dig advies dan ook toegankelijk wordt voor groe-pen die nu geen toegang hebben tot de bedrijfs-arts, zoals zzp’ers, studenten en mantelzorgers.13

Het zou bovendien een goede basis bieden voorde bekostiging van het werk van de bedrijfsarts inde eerste lijn.12,14 Vooralsnog moet echter naarandere oplossingen worden gezocht.

LITERATUUR1. Suylekom W van, Donders N, Gulden J van der. Sterk

naar Werk – Ziek en mondig in de eerste lijn. Verslagvan een zorgvernieuwingsproject. Nijmegen: UMC St Radboud, 2010.

2. Suylekom WH van, Donders NCGM, Gulden JWJ vander. Sterk naar Werk – aandacht voor arbeid en empo-werment in de eerste lijn. TBV 2011; 19: 196-203.

3. Maso I, Smaling A. Kwalitatief onderzoek: praktijk entheorie. Amsterdam: Boom, 1998.

4. Swanborn PG. Evalueren. Amsterdam: Boom, 1999.

5. Das TK, Teng BS. Trust, control, and risk in strategicalliances: an integrated frame-work. OrganizationStudies 2001; 21: 251-283.

6. Hout T van den, Gulden J van der. Risicoperceptiebepaalt de bereidheid tot samenwerking. In: GuldenJWJ van der, Nauta AP (redactie), Naar een betere zorgvoor zieke werknemers. Afstemmen van behandelingen werkhervatting. Houten: Bohn Stafleu vanLoghum, 2008.

7. Nauta N. Een vertrouwenskwestie? Over het samen-werken van huisartsen en bedrijfsartsen. Proefschrift.Heerlen: Open Universiteit, 2004.

8. Nauta AP, Grumbkow J von. Samenwerking en ver-trouwen tussen huisartsen en bedrijfsartsen. TijdschrHuisartsgeneeskd 2001; 18: 97-101.

9. Nauta AP, Weel ANH. De bedrijfsarts als extra voorzie-ning in de eerste lijn. Onderzoeksverslag. Utrecht:NVAB, 2007.

10. Engels JA. Tigchelaar AP, Gulden JWJ van der.Arbocuratieve samenwerking: procesevaluatie vanvijf regionale samenwerkingsprojecten. TijdschrGezondheidswet 2003; 83: 148-154.

11. Hartveld L. A changing role of occupational doctors?Amsterdam: FNV, 2010.

12. Rodenburg P. Past de werknemersarts in Nederland?Med Contact 2010; 65: 843.

13. NVAB. De bedrijfsarts: dokter en adviseur. Positio-neringsnota. Utrecht: NVAB, 2007.

14. Gulden J van der. Zorg voor zieke werknemers.Tijdschr Gezondheidswet 2010; 88: 146-147.

208 TBV 19 / nr 5 / mei 2011

Een verzuimgesprek

Na langdurige uitval wegens darmkanker isJudith alweer een hele poos aan de slag. Zij werktvier dagen. Zij moet er wel op letten dat ze vol-doende fit blijft om aan het werk te blijven. Zevindt haar werk leuk en heeft een goed contactmet haar leidinggevende.

Het afgelopen jaar heeft ze vier keer verzuimd.Daarom is ze opgeroepen voor een gesprek metde rayonmanager. Er ontspint zich het volgendegesprek:Manager: Je bent het afgelopen jaar vier keer ziekgeweest. Dat is te veel. Hoe ga je dit omlaag bren-gen? Judith: Ik weet niet of ik dat kan. Ik heb twee keerbloedverlies gehad, dat is een alarmsignaal dat dekanker terug kan zijn. Ik heb een rectoscopiegehad: daar zagen ze alleen bloedende aambeienen die zijn behandeld. Ik ben toen twee keer eendag ziek geweest vanwege het onderzoek en deingreep. De derde keer moest ik een groot darm-onderzoek ondergaan. Daarbij mag je een paardagen alleen maar een heel vieze drank drinken.Daar word ik misselijk van en ik kan die vloeistofamper binnenhouden. Als ik moet braken, moethet onderzoek uitgesteld worden. En die vierde

keer was een week griep met koorts. Ik zie eerlijkniet hoe het verzuim omlaag kan.Manager: En toch moet het omlaag! Ik snap trou-wens niet waarom je niet gewoon bent afgekeurddoor UWV. Kun je niet gewoon een dag mindergaan werken? Dan zitten wij niet steeds met diekosten.Judith: Ik kan niet minder werken, want dan kanik mijn huur niet betalen. Ik ben kostwinner. Enik doe mijn werk toch goed? Ik heb me wel vierkeer ziek gemeld maar ik heb in totaal maar tiendagen verzuimd.Manager: Toch zijn vier ziekmeldingen te veel.Nogmaals, ik vind dat het omlaag moet. Hetmoet me wel van het hart dat je erg defensiefbent. Je bent niet echt bereid om mee te denken.

Verzuimgesprekken geven inzicht in de aard vanhet verzuim. Werkgever en werknemer kunnenvermijdbaar verzuim samen aanpakken. Ook bijof na kanker. Zoals bij elke chronische ziekte is dewerknemer soms niet op het werk: voor onder-zoek, voor behandeling of omdat het gewooneven niet gaat. Niet alle werkgevers snappen dat.

Ria Sandbrink

P R A K T I J K P E R I K E L