Les Abords VasculairesLes Abords Vasculaires

Hémodialyse

1. But et principe

2. La fistule artério-veineuse

3. Le pontage artério-veineux

4. Complications d’un abord vasculaire

5. Surveillance d’un abord vasculaire

6. Conseils à donner aux patients

7. Le cathéter veineux central.

La création d’un abord vasculaire doit faciliter un débit sanguin important pour assurer une épuration rénale efficace.

La création d’un abord permanent.• Fistule artério-veineuse « 1966 »• Pontage artério-veineux « 1969 »

La création d’un abord temporaire.• Cathéters fémoraux « 1961 »• Cathéters centraux jugulaires tunnellisés

« 1983 »

La fistule artério-veineuse est l’accès vasculaire le plus utilisé et de premier choix. Elle offre tout à la fois les débits sanguins les plus élevés, le taux de recirculation le plus bas, et l'incidence la plus faible des complications.

Une fistule artério-veineuse est obtenue par la création chirurgicale d’une anastomose entre une artère et une veine superficielle, pour obtenir un débit artérialisé.

L'emplacement standard pour la confection d'une fistule A-V est l'avant-bras non dominant des patients.

A ce stade, il est recommandé de ne plus utiliser ce bras pour prise de TA et ponction pour bilan sanguin.

les techniques et le choix de l'emplacement sont définis par l'équipe médicale et chirurgicale.

• Examen clinique (état du réseau veineux, variantes anatomiques pouls artériel ).

• Cartographie par écho-doppler avec mesure du diamètre des vaisseaux et du débit artériel.

• Choix du type de montage et de son implantation.

• Consultation pré-anesthésique obligatoire (Décret de Décembre 1994). Intervention sous anesthésie loco régionale ou générale.

(membre supérieur)

Sites de création

d’une fistule artério-veineuse

Anastomose

latéro-latérale

VEINEVEINE

ARTEREARTERE

Il va en résulter avec le temps:

•Une augmentation massive du débit et de la pression qui provoque une dilatation de la veine

•l’épaississement de sa paroi.

• un débit plus important de l'ordre d'un litre par minute et il sera possible de dériver 300 ml / min de sang dans le circuit extracorporel.

Sa maturité sera d’environ 3 à 5 semaines

anastomose

La veine, reliée à l’artère, se dilate et sa paroi devient plus

épaisse. On peut ainsi obtenir un débit sanguin suffisant

Les Pontages Artério-veineux

•Quand il n’est plus possible de réaliser cette anastomose de façon naturelle sur les veines propres du patient, il est nécessaire de réaliser la pose d’une prothèse avec un pontage en matériel synthétique.

Différentes prothèses sont utilisées

•Soit une veine du patient, veines natives.

•Soit une veine bovine modifiée

• Soit une prothèse en polytétrafluoroéthylène

(PTFE).

Pontage en boucle huméro-céphalique

Pontage rectiligne huméro-céphalique

Zone de ponction

anastomoseThrill

Surveillance et Complications Surveillance et Complications

des Abords Vasculairesdes Abords Vasculaires

Examen clinique, une fistule s’examine : Visuellement en terme de cicatrisation et

d’infection. Par la palpation (thrill) Par l’auscultation (le souffle)

Surveillance des pressions dans le circuit d’hémodialyse

Relevé des difficultés de ponction, des temps de compression.

Dans la mesure du possible il faut varier les points de ponction.

Infections Lavage soigneux du bras, désinfection (alcool, Bétadine, chlorexidine)Prélèvements, hémoculture

Hématomes Bénins (diffusion au retrait de l’aiguille)Importants dus à 1 ponction transfixianteSoit changer point de ponction, soit arrêt temporaire de la dialyse si trop important

sténose Diminution du débit artériel, augmentation de la pression veineuse Radiologie interventionnelle ou chirurgicale

Anévrysmes chirurgie

thromboses Occlusion complète de l’abord vasculaire, d’étendue variableFibrinolyse ou thrombo-aspirationDilatation ou pose de stentReprise chirurgicale de l’abord voire pose d’un cathéter

Vol vasculaire chirurgie

Oedeme du bras

Dopller = Sténoses

Le Stent est un filet tressé métallique de renfort, permettant de reconstruire un accès vasculaire défaillant pour la dialyse.

Angioplastie, Dilatation

Conseils aux patients Conseils aux patients

Ne pas dormir, si possible, en s’appuyant sur le bras de Ne pas dormir, si possible, en s’appuyant sur le bras de l'abord vasculaire.l'abord vasculaire.

Dès la confection de la fistule ou de la prothèse, les prises de Dès la confection de la fistule ou de la prothèse, les prises de

TA et de sang sont proscrites à ce bras. TA et de sang sont proscrites à ce bras.

Au moindre changement au niveau de la peau ou du thrill, Au moindre changement au niveau de la peau ou du thrill, venir immédiatement au Centre de dialyse. venir immédiatement au Centre de dialyse.

S’habiller de façon à n’avoir aucune constriction au niveau du S’habiller de façon à n’avoir aucune constriction au niveau du MS. MS.

Ne pas porter de poids trop lourds avec ce Membre Supérieur. Ne pas porter de poids trop lourds avec ce Membre Supérieur.

Ne porter ni montre ni bijoux au MS de la fistule ou de la Ne porter ni montre ni bijoux au MS de la fistule ou de la prothèse. prothèse.

Être prudent lors de travaux nécessitant l’utilisation des Être prudent lors de travaux nécessitant l’utilisation des matériaux dangereux (bricolage, jardinage, etc.) matériaux dangereux (bricolage, jardinage, etc.)

L'exposition solaire est déconseilléeL'exposition solaire est déconseillée. . Appliquer une crème Appliquer une crème hydratante régulièrement sur sa peau. hydratante régulièrement sur sa peau.

Les cathéters veineux Les cathéters veineux centrauxcentraux

Les cathéters veineux centraux sont utilisés dès lors que les autres techniques ne sont plus utilisables ou avant la réalisation d’une FAV.C’est-à-dire dans un contexte d’urgence.

les cathéters veineux centraux permanents ou de longue durée (>3mois) sont une alternative indispensable pour l’hémodialyse.

• Dans les cas d’insuffisance rénale aigüe.

• Lorsque le capital veineux est insuffisant ou épuisé.

• Comme solution d’attente en cas de thrombose de l’accès vasculaire périphérique.

Sites de pose

•La voie jugulaire interne est la plus utilisée.

•La voie fémorale conserve des indications en tant qu’accès vasculaire d’urgence.

pu

Cathéter simple flux

Pour un dialyse en urgence et ablation immédiate après la séance

Cathéters double flux

Le twin-cath (B Canaud 1983) cathéter permanent.

Twin CathTwin Cath

Le twin-cath (B. Canaud 1983) cathéter permanent est une solution d’attente, car les risques de thromboses et d’infections sont plus fréquents qu’avec les FAV.

La manipulation de ces cathéters doit toujours être réalisée dans les meilleurs conditions d’asepsie (masque, calot, blouse, gants et champs stériles)

Les cathéters non utilisés entre deux séance de dialyse sont toujours protégés et enfermés dans un pansement occlusif et étanche.Aucune manipulation n’est effectuée entre deux séance.

Attention : L ’utilisation de Bétadine® est proscrite pour la désinfection de certains cathéters siliconés »No Iodin »

Utiliser de la chlorexidine.